明日天気になぁーれっ～天使になった赤ちゃん～

看護師をしていた私は、このニュースを見てドキッとした。

そのニュースの詳細は。。。。

（引用）
県循環器病センター（市原市鶴舞、龍野勝彦センター長）の女性患者が栄養剤をチューブから肺に注がれ死亡した事故で、２看護師がマニュアルにある確認作業の「胃液検査」で胃液の吸引を確認していなかったことが４日、同センターの調査でわかった。２看護師は別の作業で挿入確認をしており、同センターも看護師の行為にミスはないとしている。ただ、栄養チューブの挿入ミスによる死亡事故は県内を含め全国で発生しており、医療関係者からは「レントゲン検査など厳密な確認をすべきだ」との指摘が出ている。【森禎行】
　◇センター長「医師に相談すべき事案」
　センターによると、入院中の女性患者は先月３１日午後４時半ごろ、２０代の女性看護師が抜けていたチューブを挿入し、別の４０代の女性看護師が午後６時すぎから２度にわたり栄養剤と水を計約７００ＣＣ入れた後、心肺停止となり間もなく死亡。その後、レントゲン写真で、チューブが気管に入っていたことが判明した。
　センターのマニュアルでは、胃への挿入確認は（１）胃液を吸引（２）空気を送り込んで音を聴診器で確認――の２点を管の挿入と栄養剤注入の際に行うとなっている。センターは２日の記者会見で、空気音の確認を根拠に「胃への挿入をマニュアル通り確認した」と述べた。ただ、龍野センター長は毎日新聞の取材に対し、胃液の吸引が確認されなかったことを認め、「胃の周壁に管が挟まり胃液が吸えないことがあり、空気音を重視する場合がある」と説明している。
　栄養チューブは高齢者を中心に広範に使われているが、０１～０２年にかけて挿管ミスが続発。日本看護協会は０２年８月に「胃液や気泡音が確認できない場合は他の医師や看護師に確認し、レントゲン検査が必要な場合もある」と注意を呼びかけた。しかし、同協会によると、その後の０３～０４年にも計４件の死亡事故が起きているという。
　医療事故の再発防止に取り組む弁護士らで構成する「医療事故情報センター」（名古屋市、会員５８２人）は「挿管の確認が、あいまいな場合にはレントゲン検査をしっかり行うことが事故防止につながる」と確認作業の厳格化を訴えている。
　同センターでは現在、入院患者の半数弱がチューブで栄養を取っている。龍野センター長は「レントゲン検査は一般的ではないが、今回は医師に相談すべき事案だった。今後看護師と医師の連携など再発防止策を話し合っていきたい」と話している。


（引用終わり）


それは私が看護師をしていた頃にもドキッとする場面に遭遇したことがあるから。。。

それは土曜日の昼間。。。

経管栄養（栄養チューブを胃の中に注入して栄養剤や薬を注入する行為）のチューブが抜けている患者さんがいて当直の先生に頼んで入れてもらった。

当直の先生は忙しかったのか、ささっと入れて去っていったが、チューブの気泡音
が変に外に漏れていておかしいな。。。と思ってその先生が去った後すぐに自分でも
胃チューブの気泡音を確認。。。

ゴボゴボ。。。。。。。。。

ん？？？？？

胃に当てた聴診器には直接に音は聞こえない。。。

もしかして。。。。。

もう一度肺に聴診器を置いて確かめる。。。

ゴボゴボゴボ。。。。。。

やっぱり気管に入ってしまってる(T_T)

そしてもう一度電話して私はむかついたので
「気管に入っていたのでもう一度入れなおしてください！！」

といってすぐに来てもらった。

本当に医療現場では、そんなひゃっとする事故が多いのは現状。。。

実際に私も体験した事は多くある。。。

でもこの事件は、初歩的なミスから起こってしまった事件。。。

でも実際に胃液の吸引では確認できなかった事が多かった。。

でもその前に看護師が胃チューブを挿入すべきではないのかなって私は思う。。

実際に働いているとそんな事も言ってられないのが現状だけど、看護師は何でも屋さんと思っている医師が多すぎるから。。。。

看護師を辞めたけど、医療系のことについては考えていかないといけないなーと思う今日この頃σ(o･∀･o)

また気になるニュースがあれば書いていきます♪

そうしないと何も分からなくなっちゃうからね(￣∇￣；) ﾊｯﾊｯﾊｯ