見たまま、感じたまま、思ったまま

結局この間の患者さんは、独り暮らしだったせいかいつ電話してみても電話が留守電で、家族の人もそこには住んでないので電話には出てこない。
留守電に吹き込むのも間抜けなのでそのままにしているが、結局真相はわからないのかな。
近所の人が来たり、身内がまた診察しに来たりすれば（うちに、恨みを持ってなければの話だけど）わかるかも知れないけどね。


今日は、4月からの診療報酬改定で最も腹の立つ改訂の事を書こう。
みんなもネットで色々流布しているので知っている人も多いと思うけど、今度の改訂で「外来管理加算」が5分以上の診察をした場合にしか算定出来ないことになった。
だから、5分前に診察室を出ようなんてアホな書き込みがネットで飛び交っている。

まず、外来管理加算とは何か？
これは非常にわかりにくいものである。
医科診療報酬点数表から原文を引用してみよう。

「入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びにリハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、麻酔及び放射線治療を行なわず、計画的な医学管理を行なった場合は、外来管理加算として、所定点数に52点を加算する。」

どうです？？わかります？
分かりやすく言えば、外来の再診患者において、検査や処置をしなかった場合に算定できる点数と言うことだ。
何かをしたら算定できる点数ならわかるけど、何もしなかった場合に算定できる点数・・これが医療費の摩訶不思議なところである。

一応、計画的な医学管理を行った場合と言うしばりがあるけど、そんなん具体的な事は何も書いていないし、無計画に医療行為をするはずがないので通常医療機関ではのべつまくなしに算定しているのが普通である。

これは僕の推測であるけれど、恐らく昔と比べて診療点数がどんどん削られて行く過程で、医師会員を納得させるために、それならこの点数をやるから・・って感じで生まれた点数じゃないだろうか？
例えてみれば・・基本給と手当みたいなものね。
基本給は減らすけどその分手当をあげるから、給料の総額の減少は少しね・・と言う感じ。
ただし手当だからちゃんと仕事してないとあげないよ、いつでもカットするよ～って感じかな。
分かっていただけましたか？

この点数自体、昔から色々な問題を含んでいる。
例えば耳鼻科のドクターなどはこの点数に恨みを持っている人も多いだろう。
実際に何かの処置をしたとすると、その処置の点数が外来管理加算より低い事も多いのだ。
だから、医師側にすればわざわざ手をかけて処置をしたのに点数が低く、患者側からすれば、何もして貰ってない場合に点数（＝支払い）が高くなると言う矛盾を含んでいるのである。

まあ、その矛盾はおいておいて。

この曖昧な点数に目を付けて、これをカットしようとしたのが今度の改訂である。
表向きは、懇切丁寧な医療を提供する為と言う事になっているが、現実にはこの加算が取れなくなる場合がかなりあるだろうと言うのを見越しての時間制限なのである。

4月からは患者の診察室滞在時間が5分以上ないとこの加算が算定出来なくなった。
カルテには、診察に要した時間を記録しないといけなくなった。
診療の内容と言うのは単に時間で区切れるものなのか？
短時間で無駄の無い診療をして多くの患者さんを診察するのも高度な医療ではないか。

例えば・・1人5分の診察とすれば1時間に診察できるのは12人である。
単純計算して診療時間が7時間なら84人まで、1日に100人も診察しているような医療機関には早速チェックが入るに違いない。

薬だけの患者さんには請求できなくなる。
ところで・・薬だけの患者さん・・と言うのは本当は居ないはずなのだ。
建前は、診察せずに投薬すると言うのは医療行為違反なのである。
しかし、現実は違うだろう。
受付で薬だけと言って診察室に入ってこない患者さんは居る。
医者に聞いても居るとは言わないだろう。まずいから。
でも、患者さんに聞いてみたら良い。診察せずに薬だけ貰ったことがありますかと。
（うちの診療所の話ではないと書いておこう）

そんな患者は診療を断ればいいじゃんと思うかもしれないが、結局誰かがその患者さんを診療しないといけないでしょう。いつかはその患者さんをきちんと啓蒙しないといけないけど、実際入ってこない人になかなかその機会は無いのだろうと思う。国保や社保の人にやって欲しいとさえ思う。

少し話がずれたが、そういう患者さんにも現実には外来管理加算は請求されている。
そうでないと、医療費の高い人と安い人が出来て患者さんはみんな診察室へ入ってこなくなる。
今後はどうなるか？
そういう患者さんには当然請求出来なくなる。
診察室へ入ってきた患者さんも、時計を睨みながら「先生、もうすぐ5分ですので失礼します」と言う人が出てこないとは限らない。
医者の方も、何とか5分は診察室に居て貰うように綱引きが始まるだろう。
単位時間に診療できる患者さんの数は減少し、待ち時間も増えるかも知れない。

医者と患者が医療費の高い低いの為に時間を気にしながら診察する・・これは医療の崩壊とちゃうのか？？
医者と患者の信頼関係に根本から横やりを入れようとするものである。
どう考えても、現場を知らないアホの官僚が、机上の計算ではじき出した物としか思えない。


なんでこんな事が起こるのか？
それは医療費の全体の枠が決まっていて、それがあまり増えてないからである。
今度は近年まれにみるプラス改訂と言われているけれど、プラスになったのは救急や小児科、産科などだけであり、そのプラスになった分の財源をどっから引っ張ってくるかと言うところから考えだされたのが今回の5分戦術ではないかと思う。

医療費が高いと言うが、たかだか30兆円、パチンコ産業のあがりと同程度である。
先進国の中では最も低い部類だ。
人間が長生きするようになり、医療が高度になっていくのだから医療費が増えるのは当然なのである。その国の医療費はその国の文化文明の発達の程度に比例するとも言われているぞ。
それでも財政が苦しいと言うのなら、新型の戦闘機や軍艦を買うのを止めて、無駄な道路を造るのを止めれば幾らでも財源は出るのだ。

個人的に言わせて貰えれば、こんなわかりにくい外来管理加算なんて必要ない。
撤廃して貰って構わない。
その分、再診料、初診料などの診察料に組み入れてそっちを上げて欲しい。
いや、診察料と言う言い方自体が紛らわしいので、受診料と言う言葉に代えて欲しい。
そしたら、診察してないのになんで診察料払わないとあかんの？と言う患者も居なくなるだろう。
時間で料金を区切ろうなんて愚かな発想は止めろ。
それはそもそも医療行為を商行為としてみなしてるじゃないか。
診察していると、1分でも適切な医療を提供できたと思う場合もある。
また30分以上話をして説明をしても徒労に終わったとどっと疲れる時もある。
どっちも同じ点数と言うのは不思議な気がするが、現実には5分、10分、15分などと時間料金にすることはナンセンスなので、短いも長いもあるかも知れないけど料金は同じ、それを1日でトータルすれば何とかバランスが取れるだろうと言うのが現実の路線だ。

さて、もうすぐ4月。
皆さんはストップウオッチを片手に診察室へ入っていきますか？