医療報道を斬る

　できるだけ注意することはできますが､「不注意」することはできません｡また､人間の注意力には限界がありますから､絶対にミスをしないように注意し続けることもできません｡「不注意」で片付け､ミスの原因を個人の注意力の欠如としてペナルティーを課すやり方では再発防止は図れません｡本人も「なぜ間違ってしまったのか分からない」というのに､刑罰を与えても得るものは何もありません｡

　再発防止のためには､ミスの起こりがたいシステムを構築するべきなのです｡具体的には､確認リストと指差呼称の採用やダブルチェックなどです｡また、間違いやすい指示を出さないことも重要です。

　実を言えば、点滴に用いる輸液ポンプは小数点以下の精度はありません。ですから、うちの病院で使っている輸液ポンプには小数点以下の設定はありません。おそらくほとんどの輸液ポンプも同様だと思います。その状況で小数点以下の指示が出れば、桁を間違うことはありそうですね。小数点以下の指示自体がミスの一因と言っても良いと思います。

速度１０倍で栄養剤を点滴　業過致死容疑、書類送検
2010年6月18日 提供：共同通信社



　警視庁府中署は１７日、誤って通常の１０倍の速度で栄養剤を点滴し、患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院（現・都立多摩総合医療センター）の女性看護師（２２）を書類送検した。

　同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ間違ってしまったのか分からない」と供述している。

　送検容疑は昨年６月１１日午後、末期がんで入院していた男性患者＝当時（７９）＝に栄養剤を点滴した際、速度の数値を「毎時２５・３ミリリットル」と入力しなければならないのに、小数点を入れずに「毎時２５３ミリリットル」と誤って１０倍の速度を入力。そのまま投与し、患者を死亡させた疑い。

　この点滴は本来、投与に４８時間かかるはずだったが、５時間弱で終了。患者は終了直後に容体が急変し、２日後に亡くなったという。

　同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。

　ところで、この記事を読んで､一般の方は何が起きたのか分かるのでしょうか｡普通の輸液であれば､毎時２５３ミリリットルの点滴速度は死につながるようなものではありません｡おそらくは高濃度のブドウ糖の入った高カロリー輸液だったのでしょう｡そうだとすれば、10倍の速度で投与すれば､致命的な高血糖を起こしても不思議はありません｡

　ほとんどの読者は一般の方なのですから､読んで分かるような記事を書いた方がいいと思うのですが、記者はどういうつもりでこの記事を書いたのでしょうか｡そもそも､この記事を書いた記者自身が､自分の書いた記事を理解しているのでしょうか｡