医療報道を斬る

　炭酸ガスのボンベと酸素ボンベの取り違えについては以前にも書いたのですが、今回の事例は対処していながら利便性のために落とし穴にはまったということのようです。

酸素と間違え二酸化炭素、患者重篤…神戸の病院
読売新聞 7月20日(水)22時13分配信

　神戸市立医療センター中央市民病院（神戸市中央区）は２０日、手術を終えた８０歳代男性に酸素ではなく二酸化炭素を吸引させるミスがあったと発表した。

　男性は一時心肺停止に陥り、重篤という。

　同病院によると、男性は腹部大動脈瘤(りゅう)切迫破裂で１３日夜から１４日未明にかけて緊急手術を受けたが、術後、集中治療室（ＩＣＵ）に運ぶ際、麻酔科医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、人工呼吸器に数分間接続した。

　酸素ボンベと二酸化炭素ボンベはほぼ同じ大きさで、酸素は黒、二酸化炭素は緑で色分けされている。

　北徹院長は「ご家族には大変申し訳ない。医療事故調査委員会を設け、原因究明や再発防止に努める」と謝罪した。

　こうした事故は実は何度も起きていて、ボンベの色がJIS規格で、医療ガスのアウトレットや麻酔機のガスの表示色が国際規格と、統一されていないことが一番の原因だと思っています。炭酸ガスのボンベの色は緑で、麻酔機の酸素のダイアルも緑なのです。今回のケースのように、疲労困憊していれば、ついうっかりと間違えてもおかしくありません。

　規格は医療側ではどうしようもありませんので、炭酸ガスのボンベに酸素の流量計がつかないように、多くの施設ではヨーク弁のついた医療用ガスを採用するようになりました。これで酸素の流量計がつかなくなって、酸素と炭酸ガスの取り違えは起こりにくくなったはずなのですが、今回の事例では、それでも起きてしまったということのようです。

　今回の手術は腹部大動脈瘤の手術ですから、心臓血管外科の領域です。手術室も心臓血管外科の手術を行うことに決まっている部屋を使ったのでしょう。

　心臓の手術では、血管内に空気が入る空気塞栓を防ぐために、術野に炭酸ガスを流すことがあります。そのためにはボンベにつながる流量計が必要で、心臓血管外科手術を行う部屋には流量計付きの炭酸ガスボンベがあったのでしょう。流量計さえあれば、記事では「人工呼吸器」とされているジャクソンリース回路（PDF）に繋がってしまうので、このような事故が起こりえます。

　事故を防ぐために酸素の流量計がつかないようにしたのに、必要があって工夫して流量計をつけ、結局事故が起きてしまった。様々な伝聞情報を総合すると、今回の事例はこのような出来事だったようです。

　私の勤務先であれば心臓血管外科用の炭酸ガスボンベは大きいので、たとえ酸素と間違えても患者の搬送用に使うことはありません。この病院でも大きさを変えていれば防げていたのかも知れませんね。