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元旦早々いやなニュースが飛び込んできました。抗生剤を投与する代わりに筋弛緩剤を投与した死亡事故が起きたのです。元々は mixi のニュースで知ったのですが、沢山のコメントがありました。リスク管理のずさんさを指摘するまっとうなコメントもありましたが、多くは当事者をなじるものでした。でも、それでは再発の防止は出来ないのですよね。
「マキシピーム」と「マスキュレート」では全然違うという意見もありましたが、やはり語感は似ています。また、見かけも画像を見ると、雰囲気がよく似ています。ここは改善の余地がありそうです。 また、院内のシステムにも問題があります。投与して死亡する可能性のある薬剤は厳重に管理し、どうしてもその薬剤が必要な場合にのみ払い出す制度とすべきです。通常は筋弛緩剤は鍵のかかる金庫で保管し、他の薬剤とは一線を画すことが常識だと思いますが、この病院の保管体制はどうだったのでしょう。 更に、患者に投与する場合、患者に取り付けたバーコードで患者の確認をし、薬剤側のバーコードで薬剤を確認し、指示通りの薬剤であるかも確認します。指示と異なっていれば自動的に警告を出します。 人間のチェックはいい加減なもので、複数のチェックをするほど他人を当てにして、自分のチェックがおろそかになります。間違いの入り込みにくいシステム、たとえ間違いが起きても被害が最小限になるようなシステムが必要です。 以下のような事故を起こした病院はどのようなシステムを採っていたのでしょうか。注意力が散漫で良いとは言いませんが、製薬会社や病院のリスク管理がしっかりしていれば防げた事故なのではないかという気がしてなりません。 筋弛緩剤を誤って投与、患者死亡 大阪府立の医療機関 お気に入りの記事を「いいね!」で応援しよう
Last updated
2015.01.01 15:59:41
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