ある内科医の独り言

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• 医師の需給

  厚生労働省が「医師の需給に関する検討会」で当面の医師確保対策に関する中間報告書を策定した。医師過剰であると見込んでおきながら医師不足を認めざるを得なくなったわけだが、今後どういった方策をとるのかが注目される。僕は行政サイドの人間ではないのであくまでも現場の一個人として話しておきたいのだが、今回の報告書での『医師の専門化や患者の専門医志向による医師の不足感に加え、臨床研修制度の必修化や開業医の増加などの影響で、特定の地域、診療科の医師不足が深刻と判断した』という内容は、そこそこに的を射た表現と思った。お役所もこうした事実をつかんでいるなら早く何とかしてくれよ～というのが現状なのだが、何ともしてくれないのがまたお役所なのであまり期待はしていない。さて、患者さんが専門医志向を持っているということはこうした報告からみても確かなのだが、それは結局「全国どこにでもそれなりの数の専門医が同じ密度で配置されていて、必要に応じ24時間適切な専門医療を受けられる」ということに他ならない。実際にはそんなことは夢のような話で、専門家はもちろん臨機応変に何でも診てくれる医者はもっと少ないのが現実だ。最前線で泥にまみれて働く医師はきつい・汚い・危険、といわれる３Ｋの職種の一つだろうと思われるが、それでも患者さんが回復し、お互いに喜び合い満足できるものであるからこそ継続できている。どうすれば患者さんが喜んでくれるのか、その方法を暗中模索しているのが現在の医療なんだろう。コンビニ化すればいいのか、高度専門化とするのがいいのか、何でも診てくれる前述とは反対の一般家庭医化するのがいいのか、安ければいいのか、高ければいいのか……。問題解決へ向かうには当然矛盾を乗り越えて進んでいかなければならない。しかし高度情報化された現在は矛盾点だけが突出し、先走りになっているように思う。医療側も患者さんもお互い痛み分けの精神が必要なのだろうけれども、社会はそうは見てくれない。医療という「仁術」を誰がこんな風に失墜させたのか。本当は「お互い様」なんだろうが、模範解答なら「行政と医者」なのだろうか……。少し寂しく思いながら、今日のニュースを見た。

  2005.07.21

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• 100階建てのビルを建てるには……

  100階建てのビルを建ててみようと考えてみる。土地も材料も金も人手も全てある。あとは着工を待つのみだ。あなたなら次にどうするか。勿論、基礎を作り鉄骨を組み上げ順番に完成させていくはずだ。つまり100階建てのビルを建てるのにも順番がある。世界一高いビルといわれる台北の「TAIPEI 101」だって最初から最上階が付いていたわけではない。エジプトにあるピラミッド群だって最初から頂上があったわけではないだろう。何にでもいえることだろうが、これは臨床研修にも当てはまる。ブラックジャックよろしく、卒業したてで完璧なオペをこなすなんて無理だ。頭に内蔵すべき知識を詰め込みながら手技も覚えていかなくてはならない。それも簡単なヤツからだ。採血や注射に始まり、糸の結び方やカテやカメラの操作の仕方……無限にありそうな手技を全て覚えることは無理だが、それでも自分のできる範囲はこなしていかなくてはならない。そうした勝ち得た知識や手技を駆使しながら次に経験を積む。こればかりはある程度の年数がかかることが容易に推測できるだろう。患者さんへの挨拶から始まり世間話や医療相談、トラブりそうな患者さんや病院事務との折衝などなど……これも全てを難なくこなすことは無理だろうが、それでも責任が自分に及ぶ以上自分なりに対処していかなくてはならない。「医者なんて一生勉強だよ」とよく言われるのだが、別に医業に限ったことではなく、持てる知識や技術を駆使して仕事にあたる以上、どんな職でも一生勉強に違いない。研修制度が義務化されすでに一年以上がたつ。制度は義務化されてもその受け止め方やこなし方といったスタイルは十人十色でまちまちだ。さっきのビルの話に当てはめれば２階建ての民家を建てるのが精一杯だったり、50階くらいまで建てたのに途中で投げ出してしまったり、途中で倒壊してしまったり……。そんな中、いきなり100階建てのビルを建てようとする研修医がいたりすることもある。彼らの特徴は「理想主義」だ。100階建てのビルはイデアとして捉えられ、永遠普遍で理想的な雛形として存在している。建て方など知ったこっちゃない。感覚や経験より先に、理性でビルを見ているので傍目に見ればビルが建つのかどうかすら怪しい感じがプンプン臭ってくる。しかし彼らは真剣だ。100階建てのビルの建て方は知らないけれども、いつも心の中には100階建てのビルがある。そのビルは研修医によっては「無医村での赤ひげ先生」であったり「助産施設の創設」であったりする。おもしろいのはこういった研修医は大学教授や学界の重鎮などアカデミックな立場を望まないことが多いということだ。100階建てのビル、すなわち最終目標が明確なことはすばらしい。だが、やはり建て方を知らなければどうしようもないこともまた事実だ。赤ひげ先生は立派だけれども、イデアさえあれば誰でもなれるわけではない。どこをどうはき違えたか、半ば病院を飛び出す形で出て行ってしまった研修医が２名ほど。どこかで頭をぶつけて帰ってくるのか、それとも立派になって帰ってくるのかはわからないが、何となく順番を無視しすぎているような気がする。いま、この２人に必要なのは釜ヶ崎の炊き出しや怪しげなワークショップに参加することではなく、病院で患者さんと真剣に向き合い、知識を蓄え手技の向上を図ることではないのだろうか。何にせよ「千里の道も一歩から」だ。自分のすべきことを間違いなくこなすことがどれだけ難しいか、振り返ってみなければわからないのが少々悔しいが、それを後続に伝えることはできる。義務化された研修が終わればはいお終い。世の中そんなに甘くないんだよ、と件の２人につぶやいてみる……。

  2005.07.15

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• 疑いのまなざし

  先日、京都の宇治川病院で注射ミスのため刑事で１年の禁固刑（控訴中）が言い渡された後、その後民事で2億5000万円という高額の支払いが命じられた裁判が報じられた。まだ若い被害者の今後を考えれば致し方ない判決なのかもしれないが、かなり厳しいものであることは確かだ。刑事裁判の判決後に記者会見した父は「周囲でも医療事故は多い。医療関係者の危機感を強めるためにも、もっと厳しい判決が必要」と訴え、母も「禁固１年で責任を果たせると思わないで」と憤ったようだ。両親にしてみたら死刑判決でも気が済まないだろうし、10億積まれたって怒りが収まるとは思えない。しかし法律に則った裁判であるにせよ全て病院側の責任というのもどうかという気がしないでもない。この事件、ご存じの方も多いと思うのでここで詳細は割愛するが、塩化カルシウムと塩化カリウムを取り違えて誤注したのが原因ということらしい。塩化カリウムの急速な静脈内投与は致死性不整脈を引き起こすことは医療関係者なら誰でも知っている事実で、あってはならない間違いだし、その後の対応もお粗末なものだったというからこうした判決が出たのだろう。しかし、こうした事件をはじめ最近の事案は医療関係者にとってかなりシビアなものとなってきていることは医療関係者はもちろん、一般の方々でも思われているはずだ。そして医者や病院をつるし上げればそれでいいのだ、という残念な風潮が一部にあることも否めない。診療という契約においては病院や医療者側は最善を尽くさねばならないのは当然だし、不測の事態にも備えなければならない。しかし、そうした不測の事態に備えすぎたあまり医療という本業をおろそかになっていることはないだろうか。技術はどんどん進歩していくのに、一方で萎縮していく医療サイドがある。『診る』ことをやめてしまった病院すらある。最近あちこちで報道されている産婦人科医や小児科医の減少・不在はこうした萎縮も一因にあるものと思われる。訴訟沙汰になる確率は産科や整形外科が比較的多く、特に「安全で当たり前」と思われる産科はその傾向が強い。それでも先陣を切って最前線で働くドクターたちがいる。自分の可能性を信じ、社会の良心を信じ、自分の持てる力をひたすら社会に還元しようとする。疑うことは簡単なことだ。しかし、疑いのまなざしから見えるものはほんのわずかでしかない。疑いのまなざしで見られた医療は、同じようなまなざしで患者さんたちを見始める。僕の上司は昔こういった。『患者はすべてクレーマーと思え』と。冷戦にも似たこうした関係はお互いのためにならないことは誰にでもわかるだろう。全幅の信頼を寄せることができる人物が少なくなってきているのは確かだろうが、それでも信じることから始めなければ何も改善しない。前述のドクターたちはそうした『患者さんを信じる』ことから始めているドクターなのだと思う。医療に対して厳しい目が向けられ逆風が吹き荒れる中でも、何とかその風を捕らえ前に進むことのできる、そういったドクターになりたいと、ふと思った。

  2005.07.13

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• 大学研修組は「負け犬」か？

  昨年春に始まった臨床研修制度に関し大学病院の人気がイマイチらしい。厚生労働省のアンケートによると、この制度に則って研修している医師の半数近く、43%が大学病院での研修に「満足していない」と答えている。一方、一般病院では23%だったという。まぁ、満足できる研修かどうかを客観的に判断することは比較的難しいが、いずれにせよ大学病院で研修するヤツは「負け組」みたいにとらえられているような印象だ。満足しない理由の最たるものが「待遇・処遇が悪い」だったそうで、これは今に始まったことではなく昔からの体質だと思われる。こんな結果ばかり見ていると大学病院の不人気さにさらに追い打ちがかかりそうだが、大学病院の魅力というのは確実に存在する。僕が大学病院で研修し働いていた頃は市中病院へ出るのが夢だった。朝早くから夜遅くまで、雑用の繰り返しでどう見ても理想の医師像とはかけ離れた生活を送らねばならなかった頃、早くから市中病院へ出ている同僚がうらやましかった。比較的規則正しい勤務、大学とは比べものにならない高給、症例数の豊富さ……。そして最高にうらやましかったのが「外来」だった。多くの患者さんと出会い、自分で診察して判断し、治療するという一連のプロセスが体験できるのも市中病院ならではのことだった。しかし実際に市中病院へ出て働く身になってみると、これはこれで結構しんどいことが判明した。規則正しいと思っていた勤務は患者さんの状態や都合でいくらでも不規則になり、高給かと思いきや意外にも薄給だったり、症例数が多いと思っていても寝たきりの老人ばかりだったりで「隣の芝は青い」を実感することになった。そして大学病院を離れて初めて良くも悪くも大学の「アカデミズム」に気づかされることになったのだ。高度に専門化された大学病院には圧倒的な数のスタッフがいる。「三人寄れば文殊の知恵」というように自分でわからなければみんなで相談すればいい。自分のミスに気づいてくれるスタッフがいるかもしれない。また自分の些細な成果を大きく取り上げてくれるスタッフやチャンスにあふれているかもしれない。「無給助手」という一般企業では信じられないような役職があるのも大学だからであって、言い換えれば名誉職だろうが、実際に研究し後輩を指導していかねばならずどこかの社長みたいに椅子にふんぞり返っているだけでは到底つとまらない。今回のアンケートでは大学病院に否定的な見解が目立ったが、10年前に同じようなアンケートを採ったとしても今回とあまり変わらなかっただろうと思う。一生懸命勉強してきたことを実地で生かすことができるのは確かに一般病院だろう。満足度が高いことも容易に推測できる。だがしかし、大学病院で研修をしているからといって悲観することはない。アカデミズムを体感し、自らその歯車の一つとなり、実際に患者さんを扱う機会は少ないかもしれないが、それでも大学病院を必要としている患者さんたちがいる限り、胸を張って研修すればいい。だいたい、今回の臨床研修制度導入の経緯は「研修医の満足度を向上させる」ものではなかったはずだ。専門バカを減らし幅広い疾患に対応できるようにし患者さんへの還元を計る、そういった目的であったように思う。今の研修制度がうまく機能していないとすれば、それは患者さんへ負のフィードバックがかかったときのはず。すでに地方では医師不足という患者さんに対してのサービスの低下が指摘されつつある。満足できる研修を積むことも大事だが、その先に誰が待っているのかを考えれば市中病院だろうと大学病院だろうと関係ないような気がする。研修終了後の研修医を待っているのは他の誰でもなく、病に苦しむ患者さんだということを忘れないでほしいと思う。

  2005.07.06

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• ５５歳で医学部受験、その先には……

  たまにはタイムリーな話題でも。先日、５５歳の主婦が群馬大学医学部を受験し他の受験生よりも得点が上回っているにもかかわらず不合格になった件が報道された。試験は公平でなければならないが、当然のことながら競争であり、この主婦はその競争で他の受験生よりもいい記録を残したということは確からしい。試験が競争である以上、上位の者は当然しかるべき待遇を受けるべきでありこの主婦が不合格となったことは非常に残念といわざるを得ない。大学の懐の狭さを露呈するものであり、各地で糾弾されても甘んじて非難を受けるべきだろう。本来大学は他の学校と違い、門戸を大きく開き、学びたい者を受け入れ、助成し、社会へ貢献する人材を育成するという使命を帯びている。にもかかわらず、大学が定めたルールに則って勝ち上がってきたこの主婦を門前払いするのはこうした使命を放棄していると受け取られても仕方ないだろう。こちらでも言及されているように廃校はともかく、何らかの措置が講じられることを期待したい。……だが、しかし。大学の懐の狭さだけを非難していてもこの問題が解決するとは思えない。受験規定に年齢上限などがないなど、規定の甘さももちろんあるだろうが、今回の主婦が大学を提訴するといった行動も今ひとつ理解できない。彼女はいったい何を考えて医学部を受験しようとしたのか。いろんな事由が考えられるだろうが、いずれにせよ普通に入学し６年後に卒業したら還暦を超えている。卒業してもさらに２年の研修期間が課せられていると仮定すれば（６年後の研修制度などわかったもんじゃない）実際に独り立ちが許されるのは６３歳くらいと考えられる。２年の臨床研修を経た６３歳の医者がいきなり開業するとは考えにくい。勤務医の選択をするなら病院にもよるだろうがすでに定年または定年に近い。研究職という手もあるだろう。保健所などの勤務もあるだろう。しかしいずれも定年制を敷いているところが大半だ。僕の発想が貧困なだけで、もしかすると年齢など関係なく自由に働ける現場があるのかもしれない。しかし、いずれにせよ周りの人間がセカンドライフを送ろうかとしている時に、これから先どうするつもりでいるのだろう。主婦が学力的に優秀であるのは間違いない。しかし身体の加齢は誰にも等しく訪れることもまた事実だ。働くことのできる残りの期間は他の受験生と比較して大幅に短く、医療現場で必要とされるニーズに応えられる機会は少ない。今回の主婦の件は色々と考えさせられる。大学担当者の「年齢が問題となった」という非公式な説明の仕方にも問題があるだろうが、やはり提訴するのはどうかと思う。医学部受験へ向けたエネルギーや、大学を提訴するというエネルギーがあるのならもっといい形で社会に貢献してほしいと思う。きっと立派な仕事ができる主婦に違いないのだから。

  2005.07.02

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• どうやったらおいしいフグを安全に食べられるのか

  フグの話ばかりで申し訳ないのだが、フグはうまい。季節はずれだがテッチリやてっさはもちろん、唐揚げやひれ酒などは冬の味覚の代名詞である。そんなフグを我々が食するとき、「毒に当たって死ぬ」と考えることはほとんどない。「毒に当たって死ぬ」かもしれないという知識は持ち合わせているのに、まさか自分が当たるだろうなどとは思わない。ご都合主義というか、平和ぼけというか、いずれにせよ生きるか死ぬかの選択を常に迫られているような状況でないことは確かだろう。それに対し先人は多大な犠牲を払い尊い知識を得た。まず最初にフグを食した人は後世まで称えられるべきだろうが、残念がら誰が食したのか僕は知らない。きっと見た目とは裏腹にめちゃくちゃうまかったのだろう。あっさりしていて、それでいてモチっとした食感が食べる者の心も体も満たしてくれる。「フグに感謝(^^)v」とか思いつつ食べていたであろう姿を想像するとほほえましい。しかしそんな状態も一変する。同じように食した仲間たちが次から次へと息を引き取ってしまったのだ。感覚麻痺や頭痛・吐気・嘔吐が出現し、その後息もできなくなり哀れに死んでいく仲間。落命は免れたものの、重い後遺症を引きずっていかなければならなかった者もいたはずだ。生き延びた者は考えた。「いったい何が原因なのか」と。同じようなフグを並べ、いろいろなところを食し、おいしい部位やしびれる部位、死んでしまう部位などを「経験的に」選り分けていったに違いない。「フグは食いたし命は惜しし」とはそうした経験則を得ていく中での金言であり、おいしいが死ぬかもしれないというジレンマを端的に表現した言葉といえる。医療の歴史も同じような道筋をたどっている。それは経験を語り継ぐ中で培ってきた法則であり、中世以降ようやくある程度の体系を持って語られるようになった。解剖学や病理学などは全て貴い犠牲の上に成り立つ貴重な学問なのだ。「どうやったらおいしいフグを安全に食べられるのか」という疑問と「どうやったら病気を治すことができるのか」という疑問は本質的には何も変わらない。机上の計算だけでは語ることのできない生身の人間である以上、この疑問はつきることはないだろう。先日も書いたが、より完璧に病気を治そうという努力こそが今の医療レベルを築きあげている。だれも最初から危険な行為をしようとしているわけではない。危険な行為だったが、結果はよかったなんてことはしょっちゅう経験する。逆にまた、安全と思われる行為でも結果が伴わなかったということもあり得るのだ。結果が全てではないにしても、最終的に患者さんが判断するのは「結果」でしかない。今こうしておいしいフグが食べられるのも、先人たちの貴い犠牲のおかげ。それと同様に、今こうして無事に病気が治るのも先人たちの貴い犠牲や汗や涙の結晶であることを忘れてはならないだろう。我々が行う病理解剖などもこうした貴い犠牲を無駄にすることなく、次へと生かせるようにする知識のまとめなのだ。一見完全に思えるような医療の現状において自分だけ・あなただけは大丈夫、なんてことは約束はできない。しかし我々もプロである以上、病魔に対してあなたとの共闘を高らかに宣言し、行動するだろう。でも最後に一つ覚えておいてほしい。もしかするとあなたが最初の犠牲者になるかも知れない、ということを。そのときは、ごめんなさいm(__)m

  2005.06.30

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• 兵士の信条

  アメリカ陸軍には"Soldier's Creed"と呼ばれるスローガンがあるらしい。以下引用。Soldier's CreedI am an American Soldier.I am a Warrior and a member of a team. I serve the people of the United States and live the Army Values.I will always place the mission first.I will never accept defeat.I will never quit.I will never leave a fallen comrade.I am disciplined, physically and mentally tough, trained and proficient in my warrior tasks and drills. I always maintain my arms, my equipment and myself.I am an expert and I am a professional.I stand ready to deploy, engage, and destroy the enemies of the United States of America in close combat.I am a guardian of freedom and the American way of life.I am an American Soldier. 〔日本語訳〕兵士の信条私はアメリカの兵士です。私は戦士でありチームの一員です。私は合衆国国民に仕え、陸軍の大儀に生きます。私は常に任務を最優先します。私は決して敗北を認めません。私は決して諦めません。私は倒れた戦友を決して見捨てません。私は肉体と精神共に強靱に鍛え上げられ、戦士の任務と訓練において鍛錬され、熟達します。私は、自身の武器、装備、そして自分自身の整備を怠りません。私は専門家であり、プロフェッショナルです。私は派遣の準備に備え、白兵戦においてアメリカ合衆国の敵と戦い、滅ぼします。私は自由とアメリカの生活を守る守護者です。私はアメリカの兵士です。……医者の世界なんて軍隊と似たようなものだ。少なくとも僕が研修を受けていた頃はそうだった。上級医師の命令は絶対で、逆らうことなど許されなかった。答えは「はい」一つしかない。患者さんのことならともかく「タバコ買ってこい」だの「メシ買ってこい」だのどう見てもただの使いっ走りでしかないこともあったが、それが僕を苦しめるということはあまりなかったように思う。むしろ苦しめられるのは患者さんの病気のことであって、上級医師のお使いの程度とは比較にならないほどだった。上級医師がタバコを吸えなくても困らないが、患者さんが治ってくれないのは困りものだからだ。そのあたりは上級医師もわかっていて、オーダーをこなす順番は患者さんが最優先だった。優先順位としては患者さん＞勉強＞雑務＞タバコ、ぐらいだったろうか。目指すべきものは同じ、という一体感や連帯感がそこにはあって、だからこそ厳しい上下関係でもついていけたのだと思う。総制服化や個を滅するかのような姿勢は批判されることが多いのだが、三人寄れば文殊の知恵と同じでみんなで力を合わせた結果は満足の得られるものであることが多い。研修制度が義務化されて研修医は以前のような研修医ではなくなった。親分子分というよりはむしろお客さんに近くなり、個性を大切にされるが故の弊害も出てくるかもしれない。大工さんや刀鍛冶その他諸々の「職人」といわれる職業においては今なお徒弟制度が根強く残っているが、これも技術や知識を確実に後継へと伝えるためには最適の方法だと洗練されてきたものだからだ。病魔と闘うということは戦争と同じことだ。スタンドプレイに走る者は真っ先に敵の餌食になるだろう。かといって退いてばかりでも勝ち目はない。軍隊と同じように個にして全、というスタンスが意外にも勝利を勝ち取るキーワードのような気がする。ちなみにウチの病院は兵士の絶対数が足りず苦戦している。腕利きのスナイパーばかりを擁して「一発必中」を目指しているようだが成果は今ひとつという気がする……orz。

  2005.06.27

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• 告知を受ける側

  仕事柄、そして近年のIC（インフォームド・コンセント）の流れに伴い病名を告知するシーンはかなり多い。軽症から重症まで告知の内容は多岐にわたるが、なんにせよ患者さん自身の状態を適切に理解してもらうのは非常に大切なことで、その後の診療結果にも大きな影響をもたらす。僕は基本的に悪性疾患であってもなくても本人に告知する方針をとっているが、中にはどうしてもわかってもらえない患者さんもいることは確かだ。凡そ齢80歳を過ぎたような老夫婦に難解な医学用語は通じるはずもなく、かみ砕いて説明しようとしても限界がある。説明に追われっぱなしとなるわけにもいかず、とりあえず回を重ねて理解を得るしか方法はない。また、教育の問題もある。コモンセンスと思われている事項でも、教育されていなければどうしようもない。病院は教育現場ではないのだから、そうしたノウハウもない。おまけに各患者さんの理解度はまちまちで、その理解度に応じた説明が常に求められる。こちらが「このあたりはわからないかな」と思っている事項でも意外によく理解していたり、はたまたその逆のケースがあったりするなど理解度を定量的にとらえられない以上、そうした行き違いは起こる。病気と教育なんて関係ないかもしれないと思われるかもしれないが、意外に密接に関係しているものだ。病院へやってくる患者さんの中には明らかに無知が引き起こしたとしか思えないような病気の場合も多い。また、生活保護を受けているような低所得層である場合もあり、病院にかかりにくい状況になっているなど事態は悪循環をたどる。明治政府が最初に掲げた政策は「富国強兵」と「殖産興業」であったというが、こうした文明開化後の基本教育の行き届きが防ぎうる病気を減らす原因になったことは確かだと思う。もちろん単に教育だけ受ければ病気にならないというわけではないが、それでも自分自身の体がどうなっているかを知るにはある程度の教養や素養が必要だろう。告知を受ける側の理解度、というのは新聞記事でもあまり語られないようだが、医療者側と患者さんとの関係においては切り離すことのできないものではないかと思う。余命半年以内の患者への告知が46％らしいが、正直そんなことにはあまり関心がない。大切なのは告知率が100%であるかどうかではなく、告知を含めた患者さんの受け入れ具合や、その告知が本当に理解してもらえたのかどうか、ではないかと思うのだ。

  2005.06.23

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• 調べなければ良かったかも

  毎年この時期になると健康診断で異常を指摘された２次検診目的の患者さんたちの受診が増える。ほとんどは胸部や胃部異常影であったり、高脂血症や高血圧・糖尿病などの生活習慣病を指摘されてやってくる。こういった場合のパターンはおおむね決まっていて、胸部異常影なら胸部CTを撮影したり胃部異常影なら内視鏡をしたりするなどの方策がとられる。こうした検査は「精査」と呼ばれるのに対し、健康診断などの検査は「スクリーニング」と呼ばれる。平たくいえば「ふるいがけ」だ。実際に２次検診をするにあたって胃カメラだけ、とかCTだけ、なんてことはほとんどない。たいていはそこに採血やエコーのような検査を「付加」する。これは決して病院を儲けさせようといった下心でやっているわけではない（中にはそうした下心系の病院もあるとは思うけれども）。「精査」目的で来ている以上、より精度の高い検査を行うには複数の検査を組み合わせていくべきだという合理的？な理論に基づいているからだ。そんな中、やめておけば良かったと思う検査に出会うことがしばしばある。たとえば１次検診で胃透視での異常を指摘された患者さんがいたとしよう。もちろん内視鏡は行うが、採血やエコーも当然のようにオーダー。希望があれば下部消化管内視鏡や腹部CTなんかも行ったりする。本来は異常があれば順次検査を追加していくのが望ましいんだろうけれども、忙しい患者さんにしてみれば「１日で全部の検査を」となったりするから無視するわけにもいかない。で、本題。結局胃カメラには何の異常もなかった。軽い表層性胃炎ぐらいだ。エコーも軽度脂肪肝ぐらいで特記事項もない。CTでも同じような所見だった……。しかし、腫瘍マーカーが中等度の上昇を示している。やはり何かあるのかもしれない……。不安はつきない。その結果、MRIやなんやかやの追加検査がさらにオーダーされる。患者さんの負担や不安も大きい。治療している側だって気になって仕方がない。膵臓癌だったらどうしよう、もしかすると胆管癌かも……。しかし検査は何も答えてくれない。異常なし、ただそれだけだ。結局「高CEA血症」みたいなあるんだかないんだかわからないような病名をつけて一旦終了する。しかし奥歯に物が挟まったような後味の悪さは例えようがない。これで半年後ぐらいの定期フォローで何か病気が見つかればまだしも、こんな病名のまま５年も10年も外来へ通ってくる患者さんには気の毒としかいいようがない。『症状がないんだから放置しても問題ない』とも考えられるが、『症状が出てきた時点では遅すぎる』とも考えられる。結果論でしかないのだが、ふとしたお節介？で追加した検査に振り回されっぱなしの自分も情けない。早期発見のためにアンテナの感度を上げるのも大事だけれども、感度が良すぎるのもどうなんだろう。『調べなければ良かったかなぁ』と思うことは意外にあるものなのだ。

  2005.06.22

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• 安全神話が崩れるとき

  安全神話、という言葉は安全なときには使われない不思議な言葉の一つだ。安全神話が語られるとき、それは「崩壊」という形容を以て語られるのが常だからである。安全神話の対象としては新幹線や学校など数多くのものがあげられるが「水と安全はタダ」という日本の存在自体もその対象であることには間違いない。日本は安全だ、犯罪も少ない、経済大国だ、水も美味しい、季節感もある……。しかし、そうした安全神話を裏切るかのような報道が連日続いている。先日のJR福知山線の事故でもそうだったが、我々が「安全で当たり前」と思っている電車で事故が発生したことは記憶に新しい。たまにある人身事故などではなく、一度に多くの人命が犠牲になる「まさか」の事件だった。医療現場でも同じことがいえるだろう。医療は安全で当たり前、病気や怪我は治って当たり前、お産も安全で当たり前……。そうした絶対的な安全を前提として病院にやってくる患者さんたちは後を絶たない。我々が安全である、と信じるに足るにはそれなりのサービスや歴史に裏付けされた事実が必要だ。「過去50年、一度も事故などない」とか「事故が起きる確率は交通事故よりも低い」とか、まぁ具体的にはつかみきれないけれども何となく感覚的・抽象的に安心できるものであればそれを信用するのが常だろう。その「安全」のエビデンスは誰が生み出したものなのか。当然のことながらメインは安全を提供する側になる。新幹線しかり、JRしかり、日本国政府しかり……。様々な工夫や努力を凝らした結果つかみ得たそうした安全神話を守り抜くのはたやすいことではないはずで、だからこそ企業や政府は日夜努力しているのだろう。しかし、ここ最近の安全神話の崩壊は既知の報道のように単に企業努力が足りない、と斬ってしまうには問題点も多いのではないだろうか。安全の評価は需要と供給の間柄で決まる。安全の需要が喚起されればそれに呼応するように安全が供給される。安全でなかったからといって供給する側だけを責め続けていても限界があると感じるのはそう難しくはない。安全を要求する側にも評価の一端をになっているという自覚が必要だと思われる。「目的地へ早く」「列車増発を」「美味しい水を」「犯罪のない町を」これらはいずれも安全を希求するものだ。希求するレベルが上がり、それに応じれば応じるほど安全神話は揺るぎないものとなり現在に至る。しかし希求するレベルが応じることのできるレベル以上になればいとも簡単に安全神話は崩壊する。こうした安全神話の崩壊の裏には「安全だと思っていた」「１時間に20本の列車が当たり前だと思っていた」「犯罪とは無縁だと思っていた」……など当たり前と思えるレベルが高くなりすぎているようにも思える。あたかも空気のようになってしまった「安全」はいったい誰のためにあるものなのだろうか。医療現場も含めて絶対「安心」とは言い切れない現在、安全を享受する側にも意識改革が求められているように思える。何事も疑ってかかった方がいい、となると疑心暗鬼で世知辛くなるが、空気のような安全がどうしてその地位を勝ち得たのか一度再考しておく価値はあるだろう。100%など存在しない世の中にあって、100%で当たり前と考えられている安全神話。おとぎ話のようにはいかなくなってきているようだ。

  2005.06.20

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• マンパワー

  なんか、yamakaw先生とかザウエル先生みたいな立派な先生にちょっとリンクを張っていただいたようなので緊張気味。さて、前回も書いたように医療資源は明らかに有限だ。物的資源に事欠く場合もあれば人的資源に事欠く場合もあり、そのシチュエーションは様々だが、現在あちこちで取りざたされている医療問題のほとんどは人的資源の有限性に起因しているのではないかと考えている。医師は国家が認定する資格職である。従って認定されなければ医業を行うことはできない。しかも認定にあたっては原則として医学部を卒業した者（医師法第3-11）でなければ試験を受けることができないため、当然受験資格を持つ人間は限られてくる。これがよく比較に出される司法試験とは異なる部分で、裏を返せばその年に医学部に入学した人数がほぼそのまま医師になりうる人数ということになる。つまり医師数のコントロールは医学部入学者数のコントロールをすれば事足りてしまう。実際には医師国家試験に合格せず、ひたすら浪人を続ける方や、合格したものの直接資格が必要ない職についたりする場合もあったりで、皆さんが思い浮かべるような「現場のお医者さん」はこうした人数よりも１割くらいは少ないと見積もった方がいいような気がする。きっと厚生労働省とか、そうしたお役所関係が統計を取っていると思うのでググってみるのもよいかもしれない。お役所はなんと言っているのか興味がないけれども、僕の周りでは医師数が足りているとはとても思えない。次から次へと来る患者さんに対して疲労困憊する同僚の先生たち。テレビドラマでは「じゃ、お先に～」なんてシーンがあるかもしれないけれども現実はそんなことは全くなし。患者さんが来ると言えばじっと辛抱して待ち続けることが本分だと先輩に教えられてきたしそうしてきたが、待てど暮らせどなしのつぶてという患者さんもいたりする。病棟を回診すればいったい何冊あるんだろうというカルテの山、山、山。おまけに季節柄か医療要否意見書なんていう保護申請の書類や、退院してからも各種生命保険や公的保険の書類書き、退院サマリーや入院サマリー。近医へかかるなら紹介状が必要だし、時には難病申請もしなくてはならない。月初めには病名チェックのための分厚いレセプトの束が目の悪い僕をさらに痛めつけ、書痙になってしまうんじゃないだろうかというくらい理由書や顛末書なんかも書かされる。これが患者さんにとって必要なものだと頭ではわかっていても、直接患者さんを診ているわけではなく充実感も乏しい。書類だけで患者さんが治るなら楽な稼業に違いない。書類一つをとってみてもこんな感じだ。ましてや外来や入院患者さんを目の前にしてできることなど限られてしまっている。研修医の頃は体力や気力、そしてひとかけらの良心を信じてがんばっていたが、研修医を終え市中病院へ放出されるとそうしたがんばりも衰え、惰性が原動力となっている自分に気づくようになった。チーム医療？そんな夢のようなマンパワーなどここにはない。外科のようにみんなで手術をするといった「団体競技」がないためか、内科は「個人競技」に走る嫌いがある。僕の周囲ではこうした傾向がさらに加速してしまっているのだろうが、ほぼ行き詰まってしまっているこの環境ではチーム医療など夢のまた夢となってしまっている。たとえば５名の内科医がそれぞれ10人ずつの入院患者さんを診ていると仮定する。合計50人だ。この50人を5名の「内科チーム」で診るとすれば、計算上の労力としては1:10と先の完全主治医制と変わりないかもしれないが、実際の感覚としては1:9ぐらい、あるいはもっと少ないものになる。少なくとも大学でICUやHCUをしていた頃はそんな感じだった。病院を統廃合しマンパワーを集結させればいいのは十分にわかっているのだが、しがない一内科医ではどうすることもできない。ただただ激動する医療情勢の波にもまれ海の藻屑と消え去っていってしまうような気さえする。こうしたマンパワーを効率よく運用するための指針作りは本来行政の仕事ではないかと思うのだが、いろんな権益が絡み合っているなかではそうたやすくもいくまい。病院を批判するのはたやすい。医師を批判するのもたやすい。そして病院や医者をつぶすのに力業など必要ない。ちょっとばかり足下をすくえば、あっという間に信用はガタ落ちになり勝手につぶれていく。しかし覚えておいた方がいい。あちこちで喧伝されるような批判ばかりでは医療情勢はちっとも良くならないことを。別に「褒めまくれ」というわけではないのだが、病院にしても医師にしても「誇り」や「自信」が欠けているのは確かだと思う。いくら技術が進んでも、最終的に患者さんと関わるのは一人の人間である。細分化された医療になってもそれは同じこと。ヒトを治すのは結局ヒトであり、決して機械ではない。ヒトによってしか治し得ない病気に最適なヒトの力をどう配分していくのか。自分なりの答えなど見つかりそうもないが、それでも探そうと努力はしてみるつもりだ。

  2005.06.14

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• 電子カルテ

  アナログとデジタルの狭間で約１年以上前から導入が予定されていた電子カルテが、紆余曲折を経て来月から導入される予定となった。当初は５月の連休明けを予定していたので、２ヶ月近い遅れとなった。導入に際しての構成部会の一員だったため、毎度のように会議にかり出され色々と検討を重ねてきたが、結論から言えば「まだまだ使い物にならない」というのが率直な感想だ。電子カルテは厚生労働省も積極的に導入を勧奨しており、あちこちの病院で導入する事例が増えている。ユーザーの声はなかなか聞こえてはこないが、賛否両論あり判断に迷う。ウチの病院は病院向けシェアとしてはそこそこ大きなパイを持つメーカーのものだが、それでも実際に稼働するまでには（まだ稼働してはいないが）数え切れないほどの難題が山積みとなった。詳細な問題は各病院で色々と違うとは思うのでここでは省略するが、まず困ったのがサブシステムとの連携である。電子カルテは電子カルテソフト単体で稼働するわけではない。薬局や検査室、レセプトなど複数のシステムと協調しながら稼働する仕組みになっている。そうしたシステムと連携がとれなければ電子カルテの存在意義がなくなってしまう。その他にも今まで使っていたオーダリングシステムからのデータ移行や、画像や心電図など今までアナログだったメディアをどのようにデジタル化していくのかが問題となった。ジタバタしていても導入が決まっている以上それに従うしかないが、パピルス以降の紙の文化（正確にはパピルス紙は「紙」ではないらしいが）がすぐにデジタルへと置き換わってしまうとは到底考えられない。電子ブックの普及率を見てもそうだろうと思う。いずれにせよ今後電子カルテはさらに柔軟度を増し、よりアナログに近づく方向へと進化するだろう。しかし現在起きつつある混乱が患者さんの不利益とならないようにするためには、職員はもちろん病院やシステム開発に携わる人すべてが一丸となって努力するしかないように思う。

  2005.06.06

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• 医療資源はどう使うべきか

  リソースリソース、日本語で言えば資源に当たる。石油資源などの枯渇が騒がれて久しく省エネなどといった言葉が生まれたが、こういった言葉があること自体、あらゆる資源は無尽蔵ではないことを示している。そしてそれは医療についても同じことがいえる。医療を行う上での資源は限られており、その資源をどれだけ有効に使うかが我々の責務であることは当然だろう。最近、あちこちのブログで「切り捨て」というような言葉が散見されるようになった。確かに最前線で命を削って働いているんじゃないかと思われる重労働の中、こうした言葉が出てくるのも十分に理解できる。現場の医師は限られた資源を最大限に利用しようとするし、患者さんもそれを期待している。しかし現実にはなかなかうまくゆかない。有り余る医療資源とやらが本当にあるのかどうかは知らない。僕の周りには薬も機材も恐らく必要にして十分にある。しかし人的資源となると足りてはいないのが現状だ。医者というのはお人好しが多いのか、目の前の患者さんを放っておくことができない人種が多い。お節介焼きともとれるが、時にこの性格が裏目に出ているように思う。先日の「トリアージ」の件でも述べたが、もっとも多くの資源を使わねばならないのは赤だ。黒は確かに赤よりも重傷の場合があるかもしれないが、資源を注ぐべき対象ではない。頭の中ではわかっていても、目の前にいる患者さんは病気や怪我に苦しめられている。そんな状態を天秤にかけて「切り捨て」ることなどなかなかできないが、それでも切り捨てが必要なときは確かに存在するだろうし、医療資源をより有効に生かすためにはそれも致し方ないことなのかもしれない。医療者は平等でなくてはならない。これは古来から語り尽くされている規範である。しかしこれほどまでに医療が高度化・細分化している現在、その規範が守りきられていないのが現状だろう。決して守らなくていいといっているのではない。需要がある以上、供給する義務もあるだろうし、医師法第４章第19条にも正当な事由がなければ診察診療を断ってはならないと定められている。しかし何よりも「治したい」という一念が現在までの医療を牽引してきた大きな原動力でなかったかと思うのだ。救急車一つとってもそうだが、最近色々と騒がれる事件や嘆きの中にはこうした資源の有用性が問題となっているような事案が多いように思う。元はといえば、患者さんの状態は「不平等」なのにそこに「公平な医療を」という概念を持ち込もうとしているからややこしいことになっているのではないか、と思えるのだ。治したくても治せない、治してもらいたくても治してもらえない、そんな状況をどうやって理解し受容するのか。医療を行う側、受ける側ともに考え続けていかねばならない深い話題である。

  2005.05.31

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• 薬と病気と患者と医者と

  田舎の病院で内科をチンタラとやっていると、どうしても処方が多くなる。別に「今日の治療薬2004」みたいな薬辞典の本に載っている薬をすべて暗記しているわけでもなく、使い慣れた薬や使ってみたら良さそうな薬などその判断は僕の一存にあるわけで、リスクファクターなどがなければ必然的に数種類の薬で済ませてしまうことが多い。たとえば高血圧なんかにしてもCaブロッカーはもちろん、ACE/ARB/α･βブロッカー/利尿剤など薬効分類だけでもずいぶんの数があり、さらに同効薬でもいろんなメーカーから発売されているので数え上げ出すときりがなくなってしまう。結局使い慣れた薬や売れ筋の薬を使うようになってしまうのも納得いただけるだろうか。こうしてみると「今日のおかずはキンピラにしておきますね」みたいな感覚で薬を処方しているように思われるかもしれない。しかし一応医家向けの薬品には違いないので取り扱いには注意していただきたい。僕もその旨を十分患者さんに伝えているつもりなのだが、それでも薬の誤用や誤飲は後を絶たない。『薬を倍量飲んだ』とか『飲むのを忘れた』なんかはまぁ対処できうる範囲なのだが、『まちがって１週間分飲んでしまった』とか『１週間飲んでません』なんてことになってくると色々面倒になってくる。前者はともかく後者の場合、飲まなくても体調が維持できているんだったらそれでいいのでは？すなわちせっかく処方したが無駄だったのか……orzと自己嫌悪に陥ってしまうこともある。まぁ、こうした薬の誤用誤飲はありふれた光景なので特にお話しするまでもないのだが、やっかいなのが以下の２つだ。１．他人の薬を飲むこれはヤバイ。できれば避けてほしい。なんせ何を飲んでいるのかわからないからだ。「同じような薬だから」と思って家族や友人の間で薬が行き交うようだが、実は全然違う薬という場合もある。また飲み合わせがだめだという場合もあるだろう。薬はあくまでもその人の病状を診て処方しているので、決して他人の薬を安易に飲むことはやめていただきたい。責任とれません。２．誤用する違う病態で飲んでしまう薬というのはまま経験する。たとえば、風邪を引ひいて頭が痛かったときに近所の病院で自分に処方された薬。「痛み止め」と薬袋に書いてあったのだが結局使わずに治ってしまった。しかし最近おなかが痛くなってきたのでしばらくこの「痛み止め」とやらを飲んでいたのだが一向によくならない。どうしたものか……。頭痛に対して処方される薬はNSAIDなどの消炎鎮痛剤が一般的だが、腹痛には抗コリン剤などの鎮痙剤が処方されることが多い。同じ「痛み」であるにせよ頭痛と腹痛は違う病態なので効果がない。潰瘍などの病気であればむしろ悪化する場合すらある。特に西洋薬などの特化した薬品にはこの傾向が強い。むしろ漢方薬などの方が意外に効いたりする。いずれにせよ、薬というのはその人の病状などをみて一応「プロ」が判断し処方するものだ。いちいち病院に行くのはめんどくさいと思うかもしれないが、薬で体をこわすことほど勿体ないことはない。薬なんて飲まなくても治る病気だったのに体や病気にあわない薬を飲んだせいで命を落とすなんてばからしい。ここは一つ、押し入れの中にしまってあるような怪しげな薬の処分をおすすめしておきたい。皆さんもこうした薬の一つや二つは持っているだろうから。

  2005.05.26

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• 救命率

  田舎の公立病院でも心肺停止の患者さんは結構やってくる。たいていは救急車での来院だが、蘇生する率はかなり低い。以前はDOA（Dead on Arrival【来院時死亡】）といわれた病態だったが、近年は蘇生率も上昇しCPAOA（Cardio Pulmonary Arrest on Arrival【来院時心肺停止状態】）と呼ぶようになった。ウチの蘇生率ではDOAのほうが似合っているのかもしれないが……。原疾患は様々だが、やはり心血管系が多くしかも高齢者が格段に多い。ACLS（Advanced Cardiovascular Life Support）やBLS（Basic Life Support）が近年各地で講習されているにもかかわらず、なかなか蘇生率の向上をみない。理由はいろいろあるだろうが、そのうちの一つは地理的条件だろうと思っている。救急車が到着するまで15分なんてこともザラだからだ。15分もあれば最低限必要な蘇生術は行えるだろう。かといって山奥に住む２人暮らしの老夫婦宅へ救急車が3分で到着なんてことはあり得ない。もちろん、こうした老夫婦がBLSなどを体得しているとも思えない。物理的にどうしようもない壁はこんな田舎では日常茶飯事なのだ。時々テレビなんかでやっている「救命病棟２４時！」みたいな特番で繰り広げられるERの日常とウチのERとの日常にはいったいどれくらいの温度差があるのだろう。救命率を上げるのは簡単なことではない。個人はもちろんのこと地域全体で、社会全体で考えていかねばならないからだ。そういった意味では都会の方たちは恵まれているのかもしれない。急なCPAに対していったい何ができるのかを、個人でも考えておいた方がいいだろう。消防署や各地のグループが開催する救命講習にでておかれることをおすすめしておきたい。適切な初動こそが救命率を上げる最善の方法なのだから。

  2005.05.24

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• ブラックジャック

  久しぶりに熱い記事をみた。六星　蒼氏の「医療に成功報酬制を」という一文である。成功報酬制で真っ先に思い起こしたのが手塚治虫のブラックジャックだったから今日のタイトルもそのようにしてみた。特に深い意味はない。六星氏の文章はかなり辛辣で、医療とは何かを経済的観点から鋭く切り込みを入れている。僕は六星氏みたいにきちんとした意見を持って文章を書くほどの能力は持ち合わせていないのだが、それでも読む者に何かを考えさせるものがある。僕は氏の文章が正論であるとは思わないのだけれども、やはり医療に対する報酬についてはきちんと検討すべきだと思っている。それは先日のニュースにも取り上げられた「救急車の有料化」や「混合診療の解禁」とも通じるものがあるからだ。僕の場合は報酬を受け取る身（もちろん払う場合もあるが）なので少し見方が違うけれども、医療経済とは何かを考え直す時期にきているのは確かだろう。すべての国民が等しく同程度の医療を受けることができる、それ自体はすばらしい概念だろうが財政面からみてもかなり無理があるのは誰の目にも明らかだ。日常的な診療をしているサラリーマン医師としては「どれだけ患者さんを診ても同じ給料だよなぁ」という感じがぬぐいきれない。夜中に20人の救急患者さんを診ても、一人も来ない平和な当直だったとしても給料は一緒だ。すべての給料を成果主義的にするのは問題だけれども、基本給＋αのαの部分ぐらいは成果主義的にしてもいいのではないだろうかと思う。結局は人間の体を直接相手にする仕事だから、不確実でもありその治療に対する報酬をどのようにして決めればいいのかは非常に難しい。すぐに成功報酬制が取り入れられるとは考えにくいけれども、現在の日本において予算のかなりのウェイトを占める医療費は何とかして減らしていかねばならないだろう。今後、診療が成功したときの金額とそうでないときの金額に差がついたとしても仕方ないだろう。しかし成功報酬制度は医療者へのいっそうの努力を促す警鐘であると同時に、患者さん自身にも直接関わってくる重要な問題だ。患者さんにも不利益が生じる可能性は十分にある。医療とは何か、単に倫理面だけのきれい事を論じていても始まらない。その「医療」とやらで生活している人々が想像以上に多いことは容易に想像がつくだろうが、病気やけがというのは結局は人の不幸である。その不幸を飯の種にしなければならないというのも、案外つらいものなのだ。

  2005.05.17

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• 法律と制度の谷間で

  先日、全盲の男性が医師国家試験に合格したものの臨床研修規定がハードルとなっているという一件が報じられた。ご存じの通り昨年から臨床研修規定が盛り込まれ、医師国家試験に合格した後も２年間の臨床研修を受けなければ診療行為ができないと規定された。つまり臨床研修を受けなければ医師免許を持つただの人、という感じだ。今までは医師免許があるだけで医療行為を行うことができ、保険医登録すれば保険診療を行うことができる仕組みになっていた。もちろん、医師免許を持っているものの日常診療など行わない基礎医学や臨床検査医学・病理学などの道に進むこともできる。しかしこうした基礎研究だけに身を投じる人はごく少数で、アルバイトがてら民間病院の夜間診療や当直などを片手間にしているドクターも少なからずいることだろう。医師免許を持っていて、臨床の道に進みたいのだが研修規定のハードルが高くなりそれが困難になった。ということで厚生労働省も「制度の“谷間”といえる。相談に乗りたい」と対応を検討するようだ。医師法には以前「絶対的欠格条項」があり、全盲などの障害者に対しては医師になることを認めていなかった。近年の差別主義撤廃運動に乗じて医師法も改正され、こうした欠格条項から全盲などの規定がはずされたのだがその後の臨床研修規定にまでは頭が回らなかったらしい。いかにもお役所、といった感じだ。全盲の医師がいたって何も問題はない。もちろん、できることは限られるだろう。しかし医師という職業が法律で厳密に規定されたものであることを考えるならば、そうしたハンディキャップを背負っている方たちに対してもきちんと定義しておくべきだった。欠格ありとするならなぜ欠格なのか、欠格無しとするならどうやってハンデを乗り切るのか、そうした微々細々に至る部分まで定義しておかねばなるまい。今回の報道では、この全盲の医師が法律や制度という波の合間に漂ってしまっているというのが正直な印象だった。法律が生み出した問題は法律で解決すべきだし、そうすることで医師の定義を見直さねばならないなのならそれも当然のことだろうと思う。

  2005.05.16

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• 不完全

  WEB版毎日新聞のサイエンス欄に「胃がん：内視鏡検査で見落とし２割　福井県立病院調査」という記事が掲載された。福井県立病院における84～95年の12年間の88535件を調査したらしい。これだけの件数の症例を詳細に検討した調査はみたことがないし、実に有意義かつ今後の検査に警鐘を鳴らすものだと思われる。1201件中343件、単純計算だと28%程度になる。この見落とし率２割が高いとみるか、低いとみるかは様々な考え方があり一概にはいえないだろうがおそらく世間一般にみれば「高すぎる！！」というのが正直なところだろう。だいたい「見落とし」という言い方がすでに否定的な見解を示しているのであって２割の見落としが仮に５分になったとしても「高い」とみる人は多いだろう。実際に内視鏡をしている身としては耳が痛い話なのだが、やはり見落としは少なからず存在する。これは厳然たる事実であり、見落としがないという内視鏡の先生がいるのなら是非教えてほしいと思うくらいである。結局はその見落としの「フォロー」が大事なのであって、患者さんの状況によって検査を頻回にしたりほかの画像診断や採血などの補助的診断を組み合わせ診断していくことが必要とされている。明らかな病変はともかく、早期胃癌など微妙なものは一度の内視鏡だけで診断できることは少ない。今回の調査では「３年内の発症」を見落としと定義しているのでこういった割合になるだろうが、毎年同様の検査をするようにすればこうした割合はぐっと減ることになる。患者さんにとっては信頼できない医者が多すぎるのかもしれないが、我々医療者も単に手をこまねいてボーッとしているわけではない。この「見落とし率」とやらをどのようにして下げていくことができるのか、を真剣に追求しているのだ。今回の調査結果に関し担当医師は「２割を超える見落とし率は内視鏡検査が胃がんの発見方法として完ぺきではないことを示している。３年間隔では、検査の間にがんが生じる可能性もあるので、リスクに応じて間隔を短くした方がいい」と話しているが、完璧な検査など存在しない。我々の行う検査や治療がいかに不完全で完成されていないものかを認識し、その欠点をどのようにして補っていくべきかを考えなければならない。そういった意味で患者さんに対して安易に「大丈夫」とはいえないのだ。良くも悪くも。僕がネガティブ思考だからだろうか……。

  2005.05.13

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• 因果

  先日、旭川医科大学で泌尿器科に入院した80歳の男性が死亡したという事件が毎日新聞に報じられた。腎不全で入院後次第に状況が悪化、低分子ヘパリン（記事には『低分子ペパリン』とあるが、これは誤字である）を4.2倍量投与した後死亡した、とするものだ。現在の記事では若干柔らな表現になっているものの、Yahoo!のトップページに載った頃はあたかもクスリの過剰投与で患者が死んだ、という印象を与える記事だった。記事からではどのような状況か推測するしかないが、おそらく何らかの基礎疾患に腎不全を併発、感染症も併発しその後DIC（播種性血管内凝固症候群）・MOF（多臓器不全）になったものと思われる。過剰投与されたとする低分子ヘパリンはDICの治療に用いることもあるどこにでもあるふつうの薬剤だ。DICの成因や治療に関しては成書を参考していただきたいが、基本は原疾患のコントロールである。亡くなられた患者さんはDICを併発するほどの相当シビアな状態であったと考えられるが、何もせずにヘパリンだけを投与することは考えられないので当然感染症などの原疾患に対しては適切な処置を施されていたものと考えられる。まぁ、真実は一つしかないし、この事件に関し誰が悪いのかを断定することはできない。ただ、ヘパリンが過剰投与されたという医療者側の過失は大きく報じられるのに対し、どうしてこういう報道がなされたかを掘り下げる論調はみられない。DICというのは致死率も決して低くなく感染症の最終段階といったとらえ方だから当然ありとあらゆる治療を施すべきであり、こんなことでいちいち新聞に取り上げられてしまったらERなんかでやっているエビデンス無しの治療なんかどうなってしまうんだろうと萎縮してしまう。さすがに4.2倍はいき過ぎだとしてもオーバードーズで使っているクスリなんて結構あるからだ。仮にこのヘパリンが過剰投与されたことで死んだとするなら、ヘパリンが過剰投与されなければ死なずにすんだのだろうかと問いかけてみたい。もうすでに亡くなってしまった患者さんが生き返るわけはないのだから可能性の大小が論じられるだけなのだろうが、こうしたDICにおける治療での「薬剤と死因」という因果関係というのはあっさり報じられるものではないと思うのだ。複雑な病因が様々に絡み合っている以上、単に「ヘパリンの過剰投与で患者が死亡」と断定しそうな先の論調は公正さが重視されるマスメディアとしてはお粗末な印象だった。仮に医療の素人であるとしても、その記事が社会、特に患者さんに与える影響の大きさは推して知るべきだろう。いい加減な報道とまではいえないにしても、こうした報道によって患者さんが傷つき、我々医療者側も傷つく現状を知ってほしい。医療を萎縮させている原因の一つにマスメディアの過剰報道があることは忘れてはいけない。

  2005.05.06

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• 一般内科は流行に乗り遅れているのか？

  ここ最近、いろんな病院（特に大学病院）で分野別診療を掲げるようになってきた。今までは例えば第一外科（白い巨塔での財前先生の医局だった）とか第二外科（同じく今津先生の医局だった）とか、それだけでは何を診ているかわからなかった外来が消化器外科や呼吸器外科などと臓器別に細分化され誰でもわかるようになってきている。これ自体は歓迎すべきことであり、少なくとも各科にわたる垣根を低くしていることは事実だろう。最近の流行はもっぱら臓器別だ。「お腹」と一言にいっても食道・胃・小腸・大腸はもちろん、肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓……いろんな臓器が含まれている。さすがに「胆嚢外科」みたいな超細分化した看板を掲げているところはないと思うが、個人的なプロフェッションとして胆嚢の外科手術ばかりを手がけている人もあるに違いない。これがトレンドなんだから仕方ないのだろうが、臓器別専門家というのは必ずしも名医ではない。幅広い教養の上に立つ専門家はすばらしい。世間一般の方の認識はそうした専門家だろう。しかし専門外のこととなるとお手上げになってしまう専門家が多いということは知っておいた方がいい。あらかじめ断っておくが、専門家を否定するつもりはない。専門家の力を借りなければどうしようもない局面は非常に多く、僕も平身低頭（いいすぎかもしれないが）して患者さんをお願いするのには慣れてしまった。無事に治療がうまくいって患者さんが外来に戻ってきてくれたときなどは、もうその専門家の先生の影を踏めないと思ってしまうくらい尊敬していたりする。しかし、専門バカという言葉があるように専門外は素人レベルである先生方も中にはいらっしゃるのだ。こうした事態を知ってか知らずか患者さんは専門家の門を叩く。まぁ、いくら専門外でも多少なりとも心得はあるはずだから患者さんにはなかなかわからないだろうし、自分もそうした点を隠そうと努力するからなおさら露見することはない。しかし、別の専門家となると話は別だ。お互いが「けっ、こんなことも知らんのか」と思いながら患者さんを押しつけあう。あからさまな罵倒はしなくても心の中ではバカにしきっている。まぁ、僕も同じ渦中の人間だから人ごとではないのだけれども。先日もこんな患者さんがあった。数年前に心筋梗塞を発症、幸い一命は取り留めたものの徐々に心不全が進んでいた患者さんがいた。数ヶ月前にも心不全が悪化し大学病院へ入院、加療されていた。そんな中、自宅で意識をなくしているのを発見されウチに救急来院。すでに意識はなく胸部レントゲンやその他の検査もかなりの心不全を疑わせる所見だった。循環器内科に入院していたが入院から３日後、「肝機能が悪化している」とのことで僕のところへ紹介状がやってきた。一応僕は消化器内科医の端くれということになっているので一通りの所見をとり検査をしてみたところ、うっ血肝からくる肝機能悪化だと考えられた。まずすべきは心不全の治療であり、肝機能悪化は二次的なものだろう、と。しかし循環器内科の主治医は「心臓よりも肝臓が問題だ」と一歩も譲らず結局内科へ転科となった。入院してからいったいどんな治療をしていたのか調べてみると単に点滴していただけ。わずかながらの利尿剤が申し訳程度に追加されていた。採血してみるとCRPなどの炎症反応もジャンジャンあがってきていた。血小板は減り、肝機能も悪化の一途をたどっていた。肺炎も併発していた。しかし抗生剤も何も投与されていない、中心静脈路もとられていない、どう見ても怠慢だろうと思われる杜撰さだった。心不全の悪化、重症肺炎の併発、DICの併発……肝臓どころの話ではなかった。とりあえず急いで治療体制を見直したが時すでに遅く、それから１週間で患者さんは亡くなった。まだ50歳代の若さだった。この循環器の先生を責めるつもりはないが、いくら何でも度が過ぎていると思った。残念ながら年長の先生なので何も言えずに引き下がったが「専門家」なんてどこまで信用していいのかよくわからなくなった。木を見て森を見ず、その言葉がぴったりの事件だった。確かに木がなければ森は存在しない。しかし、森があってこその木であることを我々は忘れかけているような気がする。流行に乗り遅れた一般内科なんて流行らないのかも知れないが、それでも最後の良心を信じたい。一般内科で良かったと思える日は来るのだろうか……。

  2005.04.27

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• 「黒」のトリアージ

  もうご存じのことかと思うが、今朝JR福知山線での衝突事故が発生。今現在死者は50名を数えた模様だ。こうした大災害はそうしょっちゅう発生するものではない。台風などとは違い、予告もなくあっという間に大多数の人々が災禍へ呑まれてしまうのだからその悲惨さは大変なものとなる。こうした災害現場には多くの消防士や救急救命士、医師や看護師などが駆けつけ負傷者の救出に当たる。こうしたときの鉄則がSRMと呼ばれるものだ。SRMは「Search」「Rescue」「Medical assist」の頭文字であり、負傷者を捜し出し、救出し、医療行為を行う手順をいう。今回の事件でもまず負傷者を捜し出すことが第一義であったはずだ。こうした捜索活動に我々のような素人が参加しても却って足手まといになることは目に見えている。ここはお節介を控えて自分の本領を発揮できるように努めなければならない。実際に救出された負傷者を選別する作業が「トリアージ」と呼ばれるもので、同時多発的な負傷者が発生した場合、傷病者の緊急度や重症度に応じて適切な処置や搬送を行うために傷病者の治療優先順位を決定することをいう。トリアージには４段階がありそれぞれ色分けされている。重症者は赤、軽症者は緑、などだ。そのなかに「黒」のトリアージがある。区分０、黒色のタグだ。これは「死亡または救命活動によっても明らかに生存の可能性がないもの」と定義されている。別に医師だけが判断できる基準ではなく、それなりの知識を持っている方ならば誰が判定してもいい。緊急事態だから医師がいるかどうかさえわからない状況だからだ。死んでいるのなら「黒」だということはわかっても、まだ息のある人間に「黒」のトリアージタグを付けることはかなり後ろめたい感じがする。もちろん、ここは心を鬼にして任務を遂行せねばならないのだから何とかやってみるだろうが、後で後悔することしきり、に違いないだろう。医療資源は限られている。スタッフも物資もあらゆるものは有限だ。そのリソースを有効に活用するためには誰かが犠牲になることは仕方がない……理由としては至極まっとうであり反論の余地もない。どっかのスーパーヒーローでも出てきてみんなを助けてくれるならそれに越したことはないが、目の前の現実は変えようがない。なんとなく割り切ったふりをして実は割り切れていない自分が歯がゆくて仕方がない。僕に何らかの力があればそのリソースとなりうることもできるのだろうが、ざんねんながら平々凡々の内科医ではどうしようもない。つらさを感じる瞬間だし、もっと努力しないといけないと感じる瞬間でもあったりするのだ。それぐらいに生死を扱う判断は難しい。

  2005.04.25

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• どくちるは偏差値70の夢を見るか？

  年度が変わり、あちこちで歓送迎会が開かれる時期となった。新しく来られたDr.はもちろんだが、Ns.は病棟や外来間を異動するため、なじみの顔が出そろうことが多い。そんなわけで固定メンツになって飲み会が開かれるようになってくると幹事役も自然と決まり街へ繰り出すことになる。田舎の病院だが、車で15分も行けば居酒屋が数軒、軒を並べている。そんな一角で昨日飲み会があった。１次会は飲めや歌えの大騒ぎ。最近のDr.は律儀なのか頼みもしないのに酒をあおってくれる。若さ爆発！といった感じだった。古参人員は寄ってたかれば病院の話。どこそこの患者さんはいい人だったとか、最悪だったとか。Dr.やNs.の話もばんばん出る。こうしたときにみんなが一体になれる話題は大抵が悪口だから、質も悪い。そんなこんなで夜更けとなり、歩いていける近くのカラオケへ。今日は重症もないし、何かあってもベテランのDr.が留守番をしていてくれるはずなので安心して歌に精を出した。今時の歌は余りよく知らないけれども、学生からあがったばかりのNs.さんやDr.はさすがに選ぶ曲も幅が広くて、60年代のフォークソングなんかをちんたら歌っている僕なんかとは比べものにならないくらいエネルギッシュだった。気を取り直してバラードで攻め続けてみるが、下手をすると一気に場が盛り下がってしまうので酒もほどほどに緊張する。どうせなら適当に飲んで歌って...といきたいところだがそれを許さぬ性分らしく、何とか一曲歌い上げた。で、結果がこちら。元々音痴ではない口のようなのだが、録音して聴き直すほど熱心でもないため実際に自分の歌がどうなっているのかはよくわからない。何とか偏差値70を目指したいが、どうにかならないだろうか……。

  2005.04.14

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• 職業

  ランドセル素材製造のクラレが毎年行っている2005年版 新1年生の「将来、就きたい職業」、親の「就かせたい職業」が発表された。この報告によると男の子女の子ともに医師は「将来、就きたい職業」の５位以内には入っていない。「就かせたい職業」では男の子で３位、女の子で５位のようだ。最近は「末は博士か大臣か」ではないらしい。夢は大事だ。職業意識をもつことは小学校１年生には難しいと思うが、いずれにせよ憧れが高じたものなのだから、大きな問題はない。それよりも親と子でこれほどまでに差があるアンケートもそんなに見かけない。親は安定志向を、子供はとにかく憧れを優先する傾向が見られるから仕方ないのかも知れない。世間の荒波にもまれ、そうそう簡単にスポーツ選手になどなれないことがわかれば次点の憧れへとランクを落としていくしかないからだ。ランクを落とした先、どこで自分に満足できるかがポイントだろうが、就職時に抱く思いはどんなものなのだろうか。「職業に貴賤無し」という。社会に役立つ職業であれば中身は問わない、とするものだ。そうしてみると子供の希望する職業も親の希望する職業もみな社会に役立ちそうなものばかりだ。ベスト１が「ニート」だったらどうしようかと不安に思っていた矢先、こうした答えが解答されたところに一抹の安心を感じた。

  2005.04.08

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• 人柄か肩書きか

  今は研修医制度が変わってしまったので多少違うかも知れないが、僕が研修を始めた頃は何となくいきたい科があり、その科を軸にすえてローテートしていた。幸い、ウチの大学病院はスーパーローテート方式だったので今の研修医制度とあまり変わらない研修医生活を送っていた（Uminの習熟度評価とかはなかったけれど）。２年の研修時期が終わると大抵の同級生は何かしらの医局へ「入局」となる。もちろん民間病院へいきなり就職する同級生もいなくはなかったが、ごく少数だった。入局、というイメージは関係者以外にはわかりづらいかも知れない。看護師さんでさえよくわかっていない人が多いのだから、医局制度というのはドクターを中心とするごく一部の人にしかわかってもらえないようだ。簡単に言うと医局とはショッピングセンターのテナントみたいなものだ。大学病院というショッピングセンターがあり、その中にはいくつものテナントがある。２年かけてそのテナントをいくつか回り、最後に自分の希望するテナントに就職する、といった感じだ。就職試験はある場合もあるが、あったとしても形式だけの場合も多くほとんど無いに等しい。どこも人不足でそんなことはいっていられないからだ。ショッピングセンターは大学病院や総合病院と呼ばれ、各テナントはそれぞれの店舗面積を有する。大きな医局は大きな面積を持つし、小さな医局はそれなりだ。大学病院の場合テナントには「教授」と呼ばれる社長がいて、一番下っ端は皿洗いやお茶くみから始まる平社員だ。テナント同士での小競り合いもあり、その規模を拡張しようとあちこちに社員を派遣し始める。派遣された社員は公立病院や民間の小中規模病院へ出向し、社長に気に入ってもらえるよう実績を積むべく仕事に励む。うまくいけばその病院に支店が開設され、後続の社員が続投としてやってきたり増員されたりする。逆に環境が悪かったり、実績が伸びなかった場合は支店を引き上げることとなる。病院の事務長は支店を引き上げてもらうと困るから何とかして引き留めようとする。そうした中で、先に報道されるような贈収賄事件などが起こるのだ。いずれにせよ我々勤務医は所詮、派遣社員に等しい立場だ。いかにして出向先と出向元の機嫌をとりながら自分自身満足いく仕事や生活を送れるかが焦点となる。小市民的な発想で恥ずかしいのだが、今までで得られた経験からいわせて頂くと「寄らば大樹の陰」的な発想がいいのかも知れない。もちろん、自分の人生に疑念を差し挟むことなく自分で自分の道を最初から切り開けるだけの実力と自信があるなら、どんな医局でも病院でも立派に働いていけるだろう。しかし、いくら理想を並べ立てても新年度にはあちこちの病院で「どこの医局に属していたか」が話題になる以上、この問題はそう簡単に解決しなさそうに思うのだ。人は中身、なんだろうけども。

  2005.04.06

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• 情報の保護と秘密主義

  ４月１日から個人情報保護法が施行されるようになった。あちこちで個人情報の使用目的や情報保護に努めていることを明記する宣言が散見されるが、なんとなくにわか作りで、イマイチピンとこない。個人情報というのは、住所や氏名を含めた個人にまつわる情報と定義されるらしいのだがその扱う内容によって様々な解釈が存在し現場が混乱している。医療機関も例外ではなく、プライバシーをどこまで保全すべきなのかまだまだよくわかっていない。特に問題とされているのが告知問題だ。病気に関する情報は、本人の同意なくして家族にさえ伝えることができない、ということになるらしいのだがすべての情報を患者さんに伝えない方がいい場合もあり、非常に難しい。一応、「生命に危機を及ぼす場合などの例外を除き」という但し書きがつくのだが、例外そのものが定義されない以上、結局は現場の判断にゆだねられている。情報保護というのは重要なことには違いないが、保護しすぎてしまうと秘密主義に陥ってしまう。重要事項は秘密にすべきなのは当然だが、一方で情報がないとどうしようもないという場合も出てくるだろう。先日もNHKで放送された「関西クローズアップ」（残念だが過去の番組情報は得られない）で大学の席次表について表示すべきか否かを検討した、という報道がなされた。ストーカー行為を未然に防ぐため席次表の非公開を検討した、というものだった。結局席次表に関しては現状のまま経過を見るということになったようだが、こうした話はちょっと度が過ぎているように思わないだろうか。確かに個人情報は大事だ。これは間違いない。しかし、隣に座っている人間が誰かもわからないなんてもっと恐ろしいことじゃなかろうか。近年各地で報じられているコミュニティーの不在、コミュニケーションの欠如というものはこうした過剰な保護から起こってきているように思われる。個人情報を過保護する以上に、こうした個人情報を悪用させない法整備を速やかに進めるべきだろう。他人の銀行口座や携帯電話が当たり前のように売買されている以上、こうしたいたちごっこが続くはずだ。個人情報保護法運用の過熱ぶりに、何となく危険なにおいを感じてしまうのだが杞憂なのだろうか……。

  2005.04.05

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• 技術習得への道

  田舎に住む人ならほとんど誰でも持っている普通運転免許証。身分証明書代わりに使えるので便利なのだが、この免許証を取得するにあたってほとんどの人は自動車学校へ通ったことと思う。第一段階から第四段階まで車の構造や道交法、実技だなんやかやとクリアしてきた末に取得できたものだろう。もちろん、いきなり免許センターで取得したという強者もいるだろうが、実技試験があるかないかの違いだけで免許自体には何の区別もない。僕は第一段階でいきなり落第してしまうぐらい免許取得には苦労した。第三段階・第四段階はスムーズだったものの、免許センターでの筆記試験で不合格になったことさえある（このときは89点で不合格だったが翌日は無事に合格できた）。どのような過程で免許を得たにせよ、免許にはそうした経歴は記録されているわけでもなく、国が発行するれっきとした免許だからたとえ人に言えないような苦労の末に取得したものであったとしても堂々と振る舞えばいい。そこで皆さんにお尋ねしたいのだが、自動車学校での教習中、あちこちにぶつけてしまったことはないだろうか。大破はさすがにないだろうが、ポールにこすったとか縁石に乗り上げたとか、そうした小破は結構あるように思う。しかしそうした小破を乗り越えていくことで大破を未然に予防しているとも考えられる。ポールにこすったことが恐怖に感じられれば、今後ポールに対して細心の注意を払うことになるだろう。縁石に乗り上げたらそれを避ける努力をするであろう。大きな声では言えないが、医師になってからの技術もそんなものだ。ちょっとした失敗は誰にだって必ずあるものだし、医師になってから技術的に失敗したことがないという人がいれば、疑ってかかった方がいい。点滴の針一本を刺すにしても、一発で入らなかったからといってそれがすぐ失敗だとは思えない。人が人に対して行う行為である以上、完全なものはないからだ。東京医大での心臓外科の話が騒がれるようになって久しいが、こうした「トレーニング」に関する失敗はどこにでもある。この40歳台のドクターがどのような人物だったのかは知る由もない。彼を弁護するつもりもないが、今までにそれなりの件数をこなしてきてそれなりの成果を上げていたようだし、今回の一件で一転、批判されてばかりいるのもおかしな話だと思う。こうした問題が露見するとすぐに一部の人権派が「患者をモルモットにしている」とか「実験台だ」などと声を荒げて主張し出すが、犠牲のないところに技術の成長はあり得ない。失敗という代償を払わずに技術だけが進歩する方法があるのなら是非教えて頂きたいものだ。前にも話したかも知れないが、僕はよく「フグ」の話をする。フグという魚は大変美味しく冬場の食材の代名詞でもあるが、一方でテトロドトキシンという煮ても焼いても消えることのない猛毒を持つ魚でもある。この猛毒部位を除去するために先人たちは自らの体をなげうってまで、そのおいしさを後世に伝えている。フグの「この部分はＯＫ」「この部分はＮＧ」という線引きは今までにフグで命を落としたであろう多大な犠牲の上に成り立っているのだ。そしてその美味しい部分だけを現在の我々は享受することができる。問題は不幸な結果を否定することではなく、不幸な結果に終わった場合でも最小限の被害で食い止められるか否か、だと思っている。その被害は患者さんにとっては甚大な問題であることは十分推察できるのだが、「完全」といえる技術がない以上不幸な結果は食い止めることができないのだ。モルモットでいい、などと容認するつもりは全くないが、失敗や犠牲なしの技術取得もまたあり得ない。現代科学の進歩からすれば医療は完全とも思えるような錯覚を感じさせるが、人が死ぬことすら避けられない医療なんて、所詮は不完全なものだということをわかってほしいのだ。いいわけがましいとは思うけど。

  2005.04.04

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• 治るも八卦、治らぬも八卦

  これほどまでに情報化社会が発達し、現代科学が席巻する世の中にあっても「占い」の類はそんなことなどお構いなく人気を集めている。むしろ、多少科学的な外殻を被せてみせることでより「当たる」と謳う占いも少なくない。さすがに病院で占いに頼って診断を下したり治療したりすることはないのだが、なかには頼りたくなるような患者さんも存在する。むしろ教科書で説明できてしまうようなクリアカットな患者さんは少なく、ただ何となく「何の病気だろう」と思いながら経過を見ている患者さんの方が圧倒的に多い。これは僕に限ったことではないらしく、他の先生方もその多少の差こそあれ同じようなものらしい。決して医者の怠慢でも何でもなく、ただ純粋に「なぜ」「どうして」という疑問だけがひたすら続くのだ。もちろんこうした疑問を解決すべく色々な検査をしてみたり、文献を調べてみたりするのだが、それでも解決にはほど遠い患者さんが多い。そうした患者さんに対してまず行わねばならないことは症状の緩和である。痛みに対して鎮痛剤を、熱に対して解熱剤を、吐き気に対して吐き気止めを……。こうした対症療法を繰り返していくうちに症状自体が収まってしまうことは日常良く経験する。結局原因は不明だったが症状が無くなったので良しとする、みたいな感じだ。ずいぶんいい加減な様に思われるかも知れないが、これはこれでれっきとした治療だと僕は思っている。もちろん、病気に対し何ら考えを巡らせることもなく闇雲に対症療法を行っていいというわけではない。背後に存在する病魔に睨みをきかせつつ引き取って頂くのがセオリーであり、医師・患者双方にとっていい結果をもたらすものなのだ。FUO（不明熱）とよばれる内科医を困らせる疾患群がある。大抵が２週間以上続く微熱以上の発熱を主訴に受診・紹介されてくるのだが、FUOの原因はわからないまま治ってしまうことも多い。一応、教科書的には感染症・悪性腫瘍・膠原病が多いとされるが、原因がわからないうちに治ってしまったものの病名はいっそくじ引きで決めてしまってもいいかもしれない。いずれにせよ、我々の仕事は病名付けではない。病気の本体に迫りつつ、目の前の患者さんをどれだけ楽にしてあげることができるのか、それこそが医師の仕事ではないのだろうかと思っている。検査自体を否定するつもりはさらさらないが、患者さんそっちのけで検査に走りすぎている医師が多いのも事実だ。そういった医師にこそ是非「あみだくじ」を。

  2005.04.02

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• 失職

  いろんなごたごたが続いた後、今勤めている病院を去ることになった。普通ならば次の就職先が決まっているはずなのだが、残念ながら移入教授によって医局組織が大きく変革された今となっては完全な尻切れトンボ状態と化してしまい、完全に無職になってしまった。失業保険もすぐに下りるわけでもなく、しばらくは微々たる蓄財を食いつぶしていく日々が続きそうだ。医師になってもうそろそろ10年を迎えようかとするこの時期に、まさか失職してしまうなど思いもしなかったことだから結構辛い。同期の奴らは普通に仕事をしているというのに、なぜ僕だけが……という思いがよぎる。長々と病院や患者さんに不満をぶつけていた僕にとって、いざそうした不満の対象から見放されてしまうことがこんなにも切ない思いをするものだとは思いもしなかった。今まで診てきた患者さんたちには迷惑以外の何物でもないだろうが、せっかく今まで習得した技術や知識がこれからは全く生かすことができないのかと思うと、自分のアイデンティティーにさえ疑問を差し挟むようになってしまう。神が与えた天罰なのか、休暇なのか。いずれにせよ、人や仕事のありがたみというのは失ってみるまでなかなか実感できないもののようだ。幸い、嫁さんはいつもの仕事を続けているのですぐに困ることはないだろうが、それでも稼ぎがなくなった僕にとってできることは家事ぐらいのものか。掃除や洗濯、食事の用意などは一人暮らしが長かったこともありそれほど苦にはならないが現役をすでに退いてしまった僕にはまた新たな課題となる。いい加減なものばかり作っていたら嫁さんに怒られそうだし、昼間っから大の男がブラブラしているなんてご近所に顔を合わせることも難しい。ウチのマンションはただでさえ戸数が少ないのでみんな顔見知りみたいなものなのだ。今日は朝から天気がいい。布団を干し、洗濯をし、掃除が一通り終わったところでこの日記を書き始めた。もう「ある内科医の独り言」ではない。これからは「ある(元)内科医の独り言」にタイトルを変更するつもりだ。相も変わらず陳腐な文章しか書けないが、そこは一つ温かく見守ってやってほしいと切にお願いしたい次第である。まぁ、エイプリルフールだし。

  2005.04.01

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• 生か死か、それが問題だ

  すでにご承知の通り海の彼方の国、アメリカでは尊厳死を巡って議論が渦巻いているようだ。科学技術の進歩により生命を維持させることができるようになった今、その維持を続けるかどうかという問題は決して彼女だけに限ったことではなく、世界の至る所で起こっている問題でもある。今回の事件では対立しているのは主に夫と両親ということになるのだが、大統領が声明を発表するなど政治が介入する異常な事態になっている。もちろん、ブッシュ大統領はキリスト教信者をバックグラウンドに持つ保守派の代表なのだから、宗教心相まって政治を動かしているというのが本当のところだろう。接戦をしのいで大統領再選を果たした以上、支持層には当然報いるはずだからだ。日本ではちょっと考えられないほどの事件なのだが、この問題の本質はいったい何なのだろうかと考えさせられる。単に生命維持をやめるかどうか、そんな単純な問題なのだろうか。僕には当事者の事情など知るよしもなく、単にマスメディアの報道を見聞してしか判断する材料がないので何とも言えないのだが、生命倫理とは政治や宗教が複雑に絡んでくるものなのかも知れない、としか思いようがない。僕が仕事をしていてもこうした生命維持の問題は常につきまとっている。今までに何人もの患者さんにセントラルラインをとり、呼吸器をつけ、心マをしてきた。しかし宗教や政治が介入するなどということは経験したことがない。それよりも、ただ目の前にいる家族がどうにかして助からないのかと思う素直な気持ちが渦巻くだけだった。我々はそれに応え、家族も納得し治療は続く。しかし回復の見込みがないと判断されるような状況になれば、自然に経過を見ることも多いのだ。一種の敗北感に包まれ、もう数日か数時間か……、そんななか家族はいったい何を考えているのだろうか。本人の意思が確認できればそれに従うのが当然だと思われるが、そうした意思表示がないときには家族の判断が優先される。家族の意向が生死を分ける重要な分岐点であることには間違いない。生命とは、家族とはいったい何なのだろうか。動物としての人間ではなく、高度な知的生命体として存在する人間には生命に対する価値観が多様化している。絶対な正解はないが絶対な不正解もない。その狭間で揺れ動く本人・家族・社会。教科書では決して教えることのできないこの迷いを断ち切るには、僕自身がもっと研鑽し、本人・家族とともに力を合わせるしかないように思う。たとえそれが死期を早めることになったとしても……。

  2005.03.31

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• 信じるべきもの

  猛威をふるったインフルエンザもそろそろピークを越えたかと思われるようになった。例年にない遅いスタートであったが、それにしてもタミフルなどのノイラミニダーゼ阻害薬の効果はめざましいものがある。インフルエンザは普通の風邪とは症状が大きく違うことが大きく、39度を超える発熱や全身の関節痛など本人にとっては苦痛以外の何者でもない症状がこうしたクスリを早期に内服することにより速やかに軽減してしまうことは良く経験される。今はこうしたクスリで当たり前のように治療してしまうインフルエンザも、数年前までは保存的治療しかなかった。かろうじてパーキンソン病に用いる塩酸アマンタジンというクスリがＡ型のインフルエンザに効くらしいということだったが、タミフルのような劇的な効果は望めなかった。このインフルエンザの治療を大きく進歩させたのがインフルエンザ迅速診断キットだ。各社から何種類か発売されているが、田舎開業医の先生方にもおいてあるところを見るとおいていない病院を探す方が難しいのかも知れない。電源などは不要だし検体採取後30分もすれば判定できるため重宝されている。そのためか患者さんも当たり前のように検査をのぞみ、果ては「タミフル頂けませんか？」とくる。実際に診療していると困ったことが起こる。それは検査結果が思ったように出なかった場合だ。臨床症状からはインフルエンザを強く疑うが検査では陽性と出なかった場合なんかがそうだ。検体の採取方法が悪かったり、検査する時期によってこうした偽陰性が経験されるのだが、自分の所見と検査が食い違った場合どちらを信用すればいいのかずいぶん悩む。もちろんこうした所見の食い違いはインフルエンザに限ったことではない。どんな病気でも起こりうることなのだが、他の病気との違いは「考える暇がない」ということだ。時間があれば他の病気を疑ったり病歴をとったり、あるいは他の検査を追加するなどして病気を絞り込んでいくことができる。しかしインフルエンザの迅速診断ではそうはいかない。患者さんはただでさえ辛がっているし、できれば検査結果が出るまでの30分ですら惜しいと思っているはずだ。これ以上待たせておくには忍びない。結局のところ僕は自分のとった所見を信用することにしタミフルを処方することが多いのだが、それでも他の疾患が否定できないためのどの奥に何か引っかかったような気がして気持ちが悪い。後でさらに重症化して救急車で運び込まれてきたりはしないだろうか、何か他の疾患を併発しはしないだろうか……。考えれば考えるほど気になり当直の時などおちおち寝てはいられない。素早く検査ができることは患者さんにとって朗報であることには違いない。しかしその陰で今まで経験し得なかったジレンマが噴出してきたのもまた事実だ。結局のところ患者さんに念押しするしかないのが辛いところだが、検査の進歩というのは学生時代に習った理学所見や病歴聴取をどんどん置いていってしまっているような気がしてならない。そのギャップを埋めることができるのは結局自分自身しかないのだが……。

  2005.03.24

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• 患者さんの行方を捜す

  患者さんが行方不明になることがある、と聞けば入院患者さん（ナースやドクターが手分けして大声で患者さんの名前を呼びながら町中を白衣で歩き倒す、見たこともない光景だ）のことを思い浮かべる方が多いだろうと思うが、ここでは外来患者さんの話を書きたい。外来患者さんが行方不明になる、といっても失踪とか誘拐とかそんな深刻な事件ではない。外来というのは普通最低でも再診として２～３回は来てもらうようにしているので、その再診にお見えにならない患者さんを行方不明になったと称している。例えば高脂血症や高血圧など慢性疾患で病院との縁が切れない患者さんは月に１～２度外来へ定期的にやってくる。２～３年もすればあっという間にカルテの厚みは増し、検査所見や行き来する紹介状などが貼り込まれていく。そうした患者さんがふと立て続けに外来を受診しなくなってしまう場合は、可能な限りこちらから連絡を入れるようにしている。お節介かも知れないが、気になるのだ。特につきあいが長く、かつそこそこに親しくなった患者さんの場合はそうだ。しかし、初診で来たような患者さんの場合はそうではない。軽い感冒症状ならともかく、重症で入院を勧めているのに患者さんの都合で外来での検査や治療を続行する場合は当然慎重に経過観察せねばならない。入院してくれたら患者さんが存在することが自ずとわかるのでこちらも管理が楽になるのだが、外来の場合は病院へ来るか来ないかは患者さんの意思任せとなってしまう。こうした患者さんが次回約束の来院日時に現れなかった場合、気づくことができればいいが大半は多くの初診患者さんに埋もれてしまい気づくことができない。良くなってくれていればいいのだが、その逆だった場合は不安な気持ちとなる。患者さんのチェックを行おうにも何十人といる患者さんの動向を気にかけてばかりはいられないのが実情だ。そうした行方不明の患者さんに気づくのは大抵が「紹介元からの照会」であったり、「症状が悪化して救急車で運ばれてきた場合」であったり、「救急車で他院へ搬送されそちらの主治医からの照会」であったりロクなことがない。病院との縁切りは、やはり主治医と患者さんとが合意した上でないと難しいものなのだ。病気を放っておくというのは決して進められる行為ではないが、そうした患者さんを忘れ去ってしまう我々にも問題があるのだろう。細かなチェックを積み重ねていくしかないのだろうが、どこまでチェックすればいいものかわからないでいる。

  2005.03.19

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• 納得

  人が病気にかかってしまい、病院の世話にならざるを得ないとき立場的には当然弱者となる。弱い立場に立っている以上、受け入れざるを得ないことが多いのは確かだ。クスリを飲まねばならない、入浴してはいけない、病院に通わなくてはいけない、入院しなくてはいけない、手術しなくてはいけない……。こうした弱者に課せられる義務は当の本人や家族にとって大きな負担になる。もちろん、病院もこの義務を絶対としているわけではない。治療を受ける受けないや入院するしない、は基本的に患者さんの自由意志に基づくものだから「～すべし」だけではなく「～という方法もある」など患者さんに選択の余地を与えるような説明をしているはずだ。極論としては「治療しない」という選択肢もあるわけだから、病状に対するこちらの見解と対策を示した上で本人に決めて頂くのが最善となる。しかし現実問題としてこうしたきれい事ばかりではない。多くの患者さんを流れ作業的に診ているといちいちこうした選択肢をあげていられないのも事実だからだ。さすがに入院となるような患者さんや重症と思われるような患者さんは十分な説明を行うよう努力しているが、外来で診ているような糖尿病や感冒の患者さんなどはそうした説明などほとんど行えていない。僕は内科なので基本的な治療は内科的治療となる。外科の先生方のように切ったり貼ったりできないので生活指導や内服薬を中心とした治療になるのだが、生活指導はともかく内服薬は十分トラブルの元になる。軽いじんましんのような副作用から、ショックになってしまうような副作用までそりゃ数え上げればきりがないほどの副作用について説明はなかなかしていられない。メジャーな副作用や重篤な副作用についてのみ説明するのだが、それでも十分とは言い切れない。最後の殺し文句は「何かあったらすぐに病院に来てください」だ。これを言っておくのと言わないのとではその後の応対が大きく変わる可能性があるからだ。その日のカルテの最後にもそうした再来についての説明をしたことを記入するようにしているのだが、それでも何かことが起これば十分ではないのだろう。結局100%安心できる説明などあり得ない。先に述べたように病気になった段階ですでに弱い立場に立っている以上、安心できるはずもないからだ。そこで重要になってくるのが患者さんやその家族との信頼関係になる。その信頼関係によって説明の方法や内容も変わり、あやふやになってしまう点は否めないが最終的に患者さんが納得する方向に説明するわけだから今までのお互いの関係をチェックしながら話すこととなる。知って間もない状態なら十分な説明が必要とされるし、お互いに相手の状況を分かり合えるまでに至っているならそれほどの説明は不用となる。単に期間をとればいい、という問題でもないのが不思議なところだ。インフォームド・コンセントが叫ばれるようになって久しいが、通り一遍のマニュアル的な説明をする前に、その説明によって双方が納得できる関係にあるのかどうかを検討する必要性があるだろう。妙なマニュアル偏重主義では自己満足に浸っていると捉えられかねない。患者さんが納得することも必要だが、自分自身をも満足させられる説明ができる、そうした関係を築くことができるのがこの職業の醍醐味だと思っている。

  2005.03.17

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• どこまで調べたら……

  内科一般なんて看板を掲げて診療しているといろんな患者さんがやってくることになる。外来を受診する患者さんはもちろんだが、他科から紹介されてくる患者さんも侮れない場合が多い。ちょっとした風邪くらいならまだしも、「原発巣精査」なんて目的で紹介された日にはたまらない。例えば先日の93歳の男性患者さん。近所の整形外科から右半身の不全麻痺との診断でウチの整形外科へ紹介されてきた。CTでTh7（第７胸椎）近傍に腫瘍性病変が認められた。もちろん、画像だけではこれが何であるかは診断できないからCTガイド下で生検するという。で、「おそらくこれはメタ（転移性病変）だろうから原発巣を内科で検索してくれ」とやってきたのだ。はぁ……。調べるって何を、といった感じだ。93歳のおじいちゃんだよ、もう十分長生きじゃないか。確かにCEA（腫瘍マーカー）は若干高い。整形外科からは「特に消化管を中心に」という申し出があるので胃カメラと大腸カメラ、腹部エコーに腹部造影CTまでを一通りオーダーした。日常茶飯事の出来事とはいえ、この原発巣を調べることにどれだけの意味があるのだろうか、と思ってしまう。極端にいってしまえば死亡診断書の主たる死因が明らかになるだけではなかろうか、と。原因がわからなければどうしようもない場合がある。しかし原因がわかったところでどうしようもない場合もあるのだ。わからなければ結局全部調べてしまえばいい、その後で対処できるものには対処を、ということなのだろう。検査を拡大適応することに本当に意味があるのかどうか、未だによくわからないでいる。すべての検査を否定するつもりは毛頭無い。何も症状のない人でも初期の癌が見つかることだって往々にしてあるのだし、それゆえに命を落とさずに済んだ人も多い。しかし年に１度の定期健診でも進行癌が見つかることだってあるのだ。このあたりは言葉は悪いが「運・不運」の問題のような気がする。その運不運にどれだけの労力と時間とお金とをかけるのか、個人の考え方は様々だろう。一寸先は闇だろうが、闇をおそれてばかりでは何も進まない。その場だけの医療だけではなく、そこに人生という不可逆的かつ大きな流れを意識できるかどうかが肝要なのかも知れない。

  2005.03.16

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• あなたは何を研修するのか

  もう３月も後半だ。後１ヶ月もすれば新人の医者が研修を始める時期となる。当然だが研修には課題がある。「～ができるようになる」みたいな目標だ。小学校の課題授業じゃないんだからもう少しおおらかに考えてあげてもいいようなものだが、そうはいかないらしい。確かにこうした目標をクリアすることで経験を積み、一人前の医者になっていくことは理解できる。漠然とした目標では研修を進めることができないからだ。しかし、いくら目標を達成しようともそれができるから一人前の医者ということにはならない。それが難しいところだ。すべての技術や知識は患者さんのためにある。僕は研修医時代に上司からそう教えられてきた。ヒポクラテスの誓いみたいに重々しくはなかったが、研修を成し遂げていく上で必要かつ十分な原動力になっていたように思う。自分の持てる知識を最大限に活用し、手を動かし、足を動かし……五感五体のすべてを使って患者さんに当たるものだと思っていたのだ。これからの研修中には様々な経験があることだろう。外科系を回れば手術手技や術後管理、内科を回れば診断学や処世術（笑）、救急を回れば応急処置や過酷な労働条件……どの科にいってもそれなりにエキサイティングだろうし、時にきつく、時に楽しく感じるものだ。失敗も多いはずだ。しかしその失敗も最初のウチは上司がかばってくれるかも知れないが、そのうちにかばってくれなくなる。自分で判断し自分で処置した以上、その結果に応じて賞賛や批判を自分自身に受けることとなる。患者さんのため、と思った努力は患者さんだけではなく自分にも返ってくるのだ。その結果の受け止め方が、これから先の糧になっていく。研修時代は何でもできるスーパーマンになろうとしがちだ。しかし、実際にはスーパーマンなんていない。「（中途半端に）何でもできる医師」というのは「何もできない医師」とほとんど同義だと思って間違いない。中途半端にできてしまうからこそ、処置や判断が不完全になる。つまり、評価も中途半端なのだ。本当に望まれるのは「何でもできる医師」よりはむしろ「判断を誤らない医師」だろう。目の前の患者さんが自分の手に負えるのかどうか、負えなければ誰に診てもらうのが最善なのか、それを瞬時に判断できる医師こそが望まれているような気がするのだ。病院で働いているとプライドが許さないのか最後まで患者さんを抱え込む医者や、逆にどう見ても専門的な治療が必要なのに状態が悪いというだけですぐに投げ出してしまう医者なんかに出会う。その結果、バリバリの心不全の患者さんでも「心臓は動いていますから循環器的には問題ないです」なんて平気でのたまう医者が出てくるのだ。患者さんはあなたのおもちゃではない。一人の人間なのだ。判断に間違いがあってはいけないが、すぐに訂正し修正できさえすれば大きな問題にはならないことが大半だ。間違っても妙なプライドに固執し、左右される医者にはなってほしくない。研修目標が定められ、その達成に向かって努力することはすばらしい。でもできればその努力とともに、常に自省する姿勢を身につけてほしい。IVHができるようになった、ナート（縫合）ができるようになった、そんなちっぽけなことを自慢していても患者さんのためにはならない。むしろIVHができるようになったから気胸や乳糜胸に気をつけなければいけないのだし、それ以前に目の前の患者さんがIVHを必要とするのかどうかを的確に判断できないといけないのだ。現場での判断は難しい。時間をかけていい場合もあれば、ものの10秒で決めなければならないこともある。あなたの判断で患者さんの生死が決まるとするならば、それこそが最大の研修目標であることには違いない。木を見て森を見ない研修ではなく、森を見ながら木を見る医者になってほしいと切に願う。

  2005.03.15

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• 救急車

  救急車が有料化の方向で検討されているらしい。まぁ、年間480万件以上の出場回数があるらしいので当然だが費用もずいぶんとかさんでいることだろう。重症の患者さんを運ぶのに救急車は必須のアイテムだ。普通の車と違い、赤信号でも突っ走り続ける。最高速は80km/h位とさすがにパトカー並みにはいかないが、普通車で行くことに比べればうんと早く着く。距離にもよるが、20～30km圏内ならかなりの時間短縮が見込める。逆に1km圏内なら自家用車で来る方が早い。救急車の中には色々な設備が整えられているが、自家用車にはそれがない。赤色灯の有無や、車内の広さなど色々な違いがあるのは当然だが、救急で患者さんを引き受けるとどう見てもこうした設備を持つ救急車の必要がない人たちも多く見かける。タクシー代わりに使っている訳ではないと信じたいが、救急車が到着した途端すたすたと歩いてくる患者さんなんかは、まずその状況からして軽症と思ってしまう。医師には「視診」という大切な技法がある。読んで時の如く「視て」「診る」わけだ。パーキンソン病の特有な歩行や、甲状腺機能低下症の特有の顔貌など数え上げればきりがない。裏を返せばさわらなくてもわかる病気がある、ということだ。しかし救急要請はそうはいかない。基本的に電話の応対である以上、声でしか判断できないからだ。要請した人が「重症だ」「救急車が必要だ」と判断する以上、救急隊は現場へ向かい、適宜病院搬送せざるを得ない。このように救急要請は誰が要請を判断するのか、それが正当な判断だったのか、など非常に難しい問題を抱えている。脳梗塞で声が出なくなった人を「いたずら」と放置し続けた消防署が告発された一件もあった。また、救急車をタクシー代わりに使い続けた人が逮捕されるという事件もあった。救急車が本当に必要かどうかなんて僕たちでも見極めるのは難しい。ここまでは無料、ここからは有料なんて線引きはいったいどうするのだろう。線引きをしさえすれば解決となる問題ではないだけに、今後の展開が注目される案件である。

  2005.03.14

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• 今さらながら「患者様」

  去年の夏にも書いたのだが「患者様」という慣れない呼称がある。会議や会報などことあるたびにこうした奇異な言葉を聞いたり書かれたりするのでその根源はいったい何なのかずっと気になっていたが、どうやら2001年に厚生労働省に所属する医療サービス向上委員会が発表した「国立病院等における医療サービスの質の向上に関する指針」らしい。この指針によると、患者に対する言葉遣いや応対の仕方を改めるため当時の国立病院に「患者の呼称の際、原則として、姓（名）に『様』を付ける」ことを求めている。もともとは姓や名に対して『様』をつけるよう指導があったものが、いつのまにか一人歩きし『患者様』になったようだ。先に挙げたように今では随所に見かけるこの奇異な言葉はいったいどのように受け止められているのだろうか。先日亡くなった国語学者、金田一晴彦氏はその著書【日本語を反省してみませんか】でこう記している。『…（前略）…言葉を丁寧な形にしても、けっして丁寧な意味にならないという例はほかにもある。病院へ行くと、「患者さま駐輪場」「患者さま待合室」と書かれていることがある。「患者さま」といわれるのは何となく落ち着かない。なぜなら「患者」という言葉自体がすでに悪い印象を与えるため、いくら「さま」をつけてもらってもうれしくない。「病人さま」「怪我人さま」「老人さま」など、いくら頑張っても敬うことにならないのである。「ご来院の方」「外来の方」などというように変えた方がいいと思われる。』 なるほど、だから気になるのかと納得するのは僕だけでは無かろう。さすがは希代の金田一氏だけあって問題の本質を見事に言い当てている。お役所から指導があったというだけで何の疑問も持たず受け入れること自体、非常に憂うべき事態なのだ。医療サイドー患者関係を真剣に考えているのなら、まず呼ばれる相手の立場に立ち、思索せねばならない。形骸化した呼称を良しとして使い続ける関係者が多い病院はこの問題と同じように「右にならえ」「寄らば大樹の陰」と他の問題も十分な思索を重ねぬまま処理していくことだろう。こうした病院はこの先長くはない。患者さんとのよりよい関係が生まれるよう努力するのが我々の努めであり、義務なのだ。その過程においてのみ安心できる医療が構築されるのだと思っている。

  2005.02.28

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• 熱意を感じるとき

  医師国家試験が終了したようだ。ちりんさんを始め、その他の受験生の皆さん、お疲れ様でした。毎年少しずつ改変される国家試験だが、内容はもちろん僕が受けたときは２日間であったものが現在は３日間あるらしい。２日間でも大変だったのに３日間とは……。単に知力だけではなく体力も十分に問われうる試験になっているようだ。さすがに面談や実技などはないようだが、今後ますます複雑化する試験に実技が導入されても決して不思議ではない。卒業後の進路もこの間から臨床研修が義務化されたのと同様に、学生さんたちの教育もずいぶん様変わりしている。僕は大学病院につとめていないので学生さんたちと接する機会はないが、それでもたまにウチの病院に学生さんたちが見学にやってくることがあり、そのときは案内役を仰せつかっている。いろんな学生さんたちがやってくるのだが、仕事の合間をみて適当に相手をしていると学生さんたちから愛想を尽かされてしまい、その後がやりにくくなる。そのため学生さんたちがくるときは事前に仕事を分散し、学生さんに集中できるように準備を整えることにしている。学生さんたちの希望はもっぱら「実務の流れ」だ。実際に患者さんがやってきて理学所見をとり、検査をし、処置をする。その一連の流れは大学病院ではなかなかお目にかかれないものなのだ、という。確かに大学病院って一点豪華主義みたいな感じの見学だったなぁ……と遠い昔を思い出し、その徹は踏まないように案内を心がけている。最近は希望者も少しずつだが増えているようで嬉しい反面、仕事が終わらなくなりそうな気配がしている。処置などを見学する学生さんたちの目つきは真剣だ。僕みたいにヘラヘラしている学生さんたちなんていない。外の病院に見学に来るぐらいだからモチベーションが高い学生さんが多いのは当然なのだが、この学生さんたちも後何年かすると僕のようにぼやくようになるのかなぁ……と思うとちょっと悲しくなる。しかし希望や夢といった、今では人前で話すことが恥ずかしく思われるものを再確認できる場なので僕としても逆に「教育されている」感じが心地よい。患者さんのクレームや病院の不合理さ、仕事のしんどさ……。こうしたマイナス面ばかりを取り上げモチベーションが下がりきっている僕には、こうした学生さんたちの熱意が何よりありがたい。「若いことっていいことだ」と年寄り臭く思える科白もこのときばかりは本当なのだ。今まさに夢に向かって進もうとしている学生さんたちには、ちょっとおじさんになってしまった僕のような愚痴るだけの医者ではなく、患者さんと真剣かつ親しくつきあう「いいお医者さん」と言われるようなお医者さんになってほしいと思うのだ。

  2005.02.22

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• 確認

  先日、OnLine版の読売新聞で『救急で「死亡確認」の女性、生きていた』と報じられた。河川敷に倒れていた女性のもとへ救急隊員が駆けつけ、その場で「死亡」と判断し変死体扱いで警察署へ届け出たものの、その後鼓動が確認され病院へ搬送されたというものである。死亡診断書を発行できるのは医師と歯科医師に限られた行為なのだが、死亡そのものを確認するのは医師に限ったことではない。例えば道ばたに腐乱死体を見つけたとき、呼ぶべきものは医師ではなく警察である。誰がみても明らかな死体はともかく、微妙な位置にある死体は意外に多い。圧倒的に多いのが孤独死だ。死後数日も経っていれば死斑や死後硬直、腐乱臭などもしてくるし判断は容易だが、死後まもなくといった場合は難しい。119番へ電話するのか110番へ電話するのか……。それにより対応も違うからだ。119番へ電話すれば、救急隊員が駆けつけ「息がありそう」なら病院へやってくる。中には病院に到着した段階ですでに死斑が出ている場合もあったりするので、そういった場合は「死体」を運んでいることになる。そして救急隊員が駆けつけたとき「死亡のようだ」と判断されれば警察へ連絡し、警察医による死亡確認が行われる。救急車に医師が同乗してその場で確認できればいいが、なかなかそうもいかない。今回のケースは厳寒の中、倒れていた女性であったため仮に医師が同乗していても「死亡」と判断されたケースであったと思われる。いわゆる仮死状態だ。こうした仮死状態を「死亡したもの」と判断されてしまうケースは世界各地でも報告されている。葬儀中に生き返っただとか、埋葬前に棺桶から声がした、なんていう笑えそうもない話しが結構ある。おそらくその中には生き返ったものの埋葬されてしまったり荼毘に付されてしまったりして本当に「死んで」しまった人たちも少ないながらあることだろう。生死の境をさまようボーダーライン上の人が「生きているのか」「死んでいるのか」を判断することは非常に難しい。慎重さを求めなければいけないのは当然なのだが、今回の件では慎重であったとしても結果として間違えてしまった。いずれにせよ無事に病院へ収容されて何よりだった。あとは彼女が元気になることを祈るだけだ。

  2005.02.21

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• 氷の「目」

  最近は公私共々忙しく、あまり精神的に安定していない。嫁さんが遠方へ入院したこともあり、病院と連日往復するだけで４時間以上かかってしまう。勿論、仕事はそうしたプライベートな事項にはお構いなく、今までと同様にやってくる。減免してやりたくても、して欲しくてもスタッフがいない。さすがに患者さんには減免していただくわけにはいかないので内部で何とか肩代わりをせざるを得ない。まぁ、どの病院でも同じようなものなんだろうが長引くと心身共に参ってしまう。自分は努力しているのに仕事もうまくいかず、プライベートもうまくいかない。報いの方向が悪循環となっているようだ。どこかで断ち切らないと、と思いつつそのきっかけがつかめない。世の中にはいろんな悪循環があるが、ほんのわずかなきっかけで解決してしまう悪循環も少なくない。「目」とでもいうのだろうか……。昔、スナックでバイトをしていたときのことだ。大きな氷の固まりをアイスピックで細かに砕いていくのだが、ただ闇雲にガツガツやっていても思ったような氷にはならない。そんなときにオーナーがやってきてこう言った。「どくちるくん、氷には『目』がある。この目をうまく探してピックを当てていけばきちんと思ったように氷が砕けるよ」と。オーナーに教えてもらいながら氷の目を探す日がしばらく続いた。そのうち何となく「目」らしきものがわかるようになってきた。氷の弱点、とでもいうのだろうか。その点を突くと確かに氷は砕けやすくなった。一見堅くて大きな氷でも「目」を探すことができればたやすく砕くことができる。ただそれだけのことなのだが非常に勉強になった。『困難は分割せよ』という。困難を氷に喩えれば、困難の「目」を見つけられればたやすく分割できるようになるのかもしれない。今僕が陥っている？公私共々の困難もどこかに解決の糸口があるような気がしている。氷と違ってなかなか探すのは難しいのだけれども。

  2005.02.19

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• マイナスイオン

  マイナスイオン関係のグッズが売れている。商品はこんなド田舎など至る所で売られている。ドライヤーやエアコン、空気清浄機、冷蔵庫……最近はパソコンまでマイナスイオンらしい。さて、科学を少しでもかじったことのある方ならこの「マイナスイオン」をどう理解しているのだろうか。陰イオンではなさそうだし、オゾンでもなさそうだ。しかしどうやら空気中に存在し「自然にはたくさんある」「都会にはプラスイオンが多い」「気分が安らぐ」「血液がさらさらになる」など色々な効果が謳われている。パンフレットはもちろん、最近では様々なメディアもこの「マイナスイオン」を書き立てているので名前を知らない人はいないだろう。しかし具体的にマイナスイオンを説明できる人は皆無に近い。一部の先生方が「……だからマイナスイオンは体にいいのだ」と説明してくれるのだが、検証する手段も曖昧でエビデンスと言うにはほど遠い。ものが売れない不況に時代にこうしたブームに便乗しとりあえず「マイナスイオン」と銘打てば商品が売れる、というメーカーの理論もわからなくはない。しかし消費者が「健康」を求めて購入している以上、曖昧な理論でうやむやにしてしまうことだけは避けてほしい。もともとは「あるある大事典」のような一般消費者向けの番組でマイナスイオンが取り上げられブームになったと聞くが、海のものとも山のものともわからないような仮想物質をあたかも科学的に認知されているかの如く報道している姿勢には疑問を感じざるを得ない。マスコミやメーカーが反論するように消費者が満足さえすればそれでいいのかもしれない。消費者だって選り好みで買っているわけだし、マイナスイオンを選ばない手段も用意されている。それでも先に挙げたように「マイナスイオン効果を期待させて」買わせるのは納得がいかないように思うのだ。それならいっそ、パンフレットに「マイナスイオンが何であるのかは現在の科学ではまだはっきりとした結論が出ておりません」くらいの断り書きを入れておいても良さそうだ。健康に関心を持つことはいいことだが、もう少し科学的にやってもらいたいよなぁ……とマスコミの皆さんにお願いしておく。

  2005.02.18

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• 不養生　その２

  不養生から１日経った。色々な方から励ましのメッセージをいただいたせいか、今日は比較的調子がいい。風邪薬の一気飲みと栄養ドリンクが効いたのか....。栄養ドリンクなんて気休めと思っているのだが、なんせだるいのだ。「わらにもすがる思い」とでもいうのか「鰯の頭も信心から」というのか、なんにせよ飲まずにはやっていられないのだ。もちろん休息が一番なのだが、さらに効果を期待する一品としてお勧めしておきたい。市販の中には何千円もするものもあるようだが、そこまではいかずとも500円硬貨で買えるくらいのものでちょうどいい。ただし、効果がみられるのは急性期に限る感じがするので慢性化した風邪なんかには効果が薄そうだ。成分表示をみるといろいろあるようだが、カフェインなんかも効いてそうだ。タウリンやローヤルゼリーなどよく耳にする成分は薬理学で習わなかったからなのか効果のほどがよくわからないのでパス。栄養ドリンクをいろいろ調べてみるとこんなサイトが。TVCMでジャンジャン宣伝している超メジャー品からどこに行けば売っているんだろう？と思われる一品までその数は300種類を超える。詳細なレポートがついているものもあり、栄養ドリンクマニアにはたまらないサイトのようだ。くどくて申し訳ないが、一般的な感冒に対する最大の治療は「休息」である。水分をとり、十分休養し、決して無理をしない。これを２～３日守るだけでもずいぶん早く治るような気がするのだが....。「かかったかな？」と思ったらぜひ養生につとめてほしい。風邪は万病の元、この言い習わしは真実であるのだから。

  2005.02.16

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• 不養生

  風邪をひいたらしい。朝起きると悪寒が走った。皮膚の感覚がいつもと明らかに違う。少し鋭敏になったような、痛くはないのだがなんとなくピリッとした感覚に覆われている。熱っぽさもあったが頭痛や関節痛はない。体の重心が足元にあるような感じのまま起き上がった。しまった、この間の3連休ほとんど休めなかったせいか…。しかしいまさら悔やんでも仕方がない。こういうときは休息に限る。同じような患者さんにはこうした決まり文句を言うのだが、さすがに休んではいられない。外来があるし、病棟には重症患者さんもいる。昨日吐血した患者さんの容態も気になるし、簡単に休むわけにはいかない。仕方がないので、手元に常備してあるありったけの薬を倍量程度飲んでみる。市販の感冒薬も一緒にだ。どう見ても推奨される養生ではないが、とにかく早く治さないといけない。通勤途中のコンビニで「効きそうな」栄養ドリンクを買って飲んでみた。ケチってしまうと効果が薄そうなので、ちょっと奮発してみた。背に腹は変えられない。病院に着きしばらくするとさっきまでの倦怠感はだいぶ薄らいできた。しかし体が重いのは相変わらずだ。外来はほうほうの体でこなしたが、こんなときに限って入院患者さんが多くなる。とりあえず3人ほど入院していただいたものの、こっちが入院したいくらいだ、とは言えず何とかこなしきった。しかし午後になると再び悪寒が。だるさもさらに加速している。病棟の入院患者さんを回診してみるが、患者さんのほうが元気なくらいで「先生、顔色悪いよ」と気遣っていただく始末。何とかラウンドし終わって、日ごろならコーヒーでもすすって一服するのだがその足で外来に降り、横になった。結局2時間ほど横になって、家に帰ってきたもののやはりだるさは続く。解熱剤を飲んでいるせいからか症状がマスクされてしまっている。風呂に入り、家中の暖房を最大にして同じように薬をチャンポンかつ大目に飲み栄養ドリンクも一緒にあわせて飲んだ。これから寝るのだが、明日は早朝から仕事だ。医者の不養生とはよく言ったものだ。どう見ても長生きできなさそうだ。日野原重明先生なんかはどうしてあんなに元気なのだろう。ちょっとは見習っておかないとな、と思いつつ不健康な環境にある自分を呪ってしまった。

  2005.02.15

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• 多忙

  2月になってから急に忙しい日々が続いている。別に普段と変わりないといえばそれまでなのだが、やはり忙しくなっていることは変わりない。ひとつにスタッフの不足がある。医局問題やなんやかやでなかなかスタッフの増員がかなわないので、その場にいるスタッフでしのいでいくしかない。それにしても月に4回の36時間労働はかなり厳しすぎやしないか。これだけですでに144時間も働いてしまっている感じがするのだが...。そりゃ確かに暇な当直もあろうが、忙しい当直も当然にありむしろ暇なほうが圧倒的に少ない。こんな劣悪な労働環境下で働き続けるのもしゃくなのだがムラ社会において実力や熱意などは最後のほうの評価のようだ。近年、小児科医が少なくなってきているという現状が報告されている。拘束時間や初期対応など小児科ならではの煩雑さが敬遠されているからだと思うが、数の減少は小児科医に限ったことではない。毎年同じだけの人数が卒業し医師になるはずなのになぜかしらどこもかしこも「人員不足」というのだろうか。適材適所、という以前に絶対的数が足りていないんじゃないかと思える。昨年から導入された新たな研修医制度により、この数の不均衡はさらに加速しているように思える。いったい誰のための医療なのか、いくら考えてみても答えは出てこない。医師たるもの患者さんのために献身的にならねばならないのは当然かもしれないが、献身的になってしまった結果医師数が減少していく...。ジレンマを抱えて進んでいる医療という世界はこれから先どうなってしまうのだろうか。自分の人生をも見直さなければならない日がやってきそうな気がして不安な毎日を過ごしている。

  2005.02.12

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• 転院、ということ

  病院を変わることを転院というが、一般には入院中の患者さんに対して使う言葉のように思う。外来患者さんの場合は転医という場合が多いように思うのだが、まぁ言葉の定義はここではさておき、転院について書いてみたいと思う。僕の勤めている病院は主に二次救急を担当することになっている。これは建前で、実際には風邪引きから集中治療が必要な患者さんまでいろんな患者さんがやってくる。二次救急というのは主に入院が必要な患者さんをみていく場であり、外来通院で大丈夫な救急は一次救急と呼ばれる。二次で手に負えなければさらに高度な医療施設を持った三次救急病院へ、ということになる。たとえばウチの病院には透析設備が簡易でしか備えられていないので、白血球除去などの高度な透析や維持透析を要する場合は三次救急病院へ移って頂くことになる。先日、一人暮らしの急性胆嚢炎のおじいちゃんが入院してきた。発熱や疼痛、画像および採血などの炎症所見などから内科的治療の対象になるものと思われた。すぐさま絶飲食とし、抗生物質の投与や補液など保存的加療を開始した。発熱は徐々にではあるが低下し、採血の結果も同様に改善してきた。しかし疼痛は相変わらず残存し、いつ回診しても苦悶用の表情であった。鎮痛剤などでいったん改善するものの、すぐにまた疼痛を訴える、そういった繰り返しだった。生理食塩水の筋注で改善するなど詐病っぽいこともあったが、痛みは本人にしかわからない苦痛であるから対処は難しかった。入院して１週間後、飛行機で２時間ほどフライトしなければならない遠方に住んでいるという家族がやってきた。家人に病状を説明し、現在までの経過や今後考えられる病状などを話した。いったんは納得した家族だったが、その後急に「三次病院へ転院させてほしい」と言われてしまった。病状の経過からすればウチの病院でも十分に対処できる状態であると思われただけに少々ショックだった。結局市内の大病院の消化器担当の先生と電話で話し転院を快諾して頂いた。家族とのコミュニケションが足りなかったからなのか、単に家族の心配がそうさせたものなのか、どちらとも付かぬ後味の悪さだけが残ってしまった。いったい僕の役割は何だったんだろう、そう思えることが最近多い。別にそのおじいちゃんにこだわっているわけではないのだが、医療上の正当な理由でならともかく「家族の希望で高次病院へ搬送」というのはなんとなく違和感がある。中途半端な二次病院ってこんなものかなぁ、と思いつつ第２第３のおじいちゃんが出ないことを祈っている。

  2005.02.03

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• 少なくない

  患者さんに病状の説明をする機会は多い。そんな中、少しややこしい検査や処置が必要になればその分説明時間を多く割く。時間に関してはどのドクターでもだいたい同じだろうが、説明の仕方というのはドクターによって全く異なるものと思っていい。たとえば「少なくない」と「多い」を挙げてみよう。一方は二重否定でやんわりと肯定するのに対しもう一方は肯定的な書き方だ。検査や処方の副作用一つをとってみても「このクスリは副作用が少なくありません」といわれるのと「このクスリは副作用が多いです」、内容はほぼ同じでも相手に与える印象は格段に違うはずだ。文面を棒読みするわけではなく、かといって適当に話を流してもいけない。いわゆる「話の芯」に沿って色々と枝葉をつけながら必要かつ十分に説明すべきものなのだが、実際にはそんな時間はない。細かなところは端折ってしまうことも多い。さらに説明を聞く側のインテリジェンスも重要だ。インテリジェンスレベルが高い患者さんはそれなりに高度な説明を要求されるし、逆であれば何とかわかってもらえるよう説明しなければいけない。必要なのは「患者さんにとって」理解できたかどうかであり、型どおりの説明だけではどうしようもないことは明白だ。僕が診療する中、他のドクターの説明を聞く機会はそう滅多にあるものではない。逆に僕の説明を他のドクターが聞くこともない。これは医者同士の不文律みたいなもので、診療する側される側双方の合意が得やすい反面、客観的かつ公平な機会を損なってしまっている。こうした説明を含め情報をみんなで共有すればいい、といわれる方もおられるだろうが「船頭多くして船山に上る」ということわざ通り、あまりにも色々な意見が入り組んでしまっては治療の方向性が見いだせない。結局は患者さんの判断が最優先されるわけだから、患者さんが「これでいい」と納得してもらえればその過程は傍目から見て多少おかしくても、それが正しいように思う。治療を受ける側がどうすれば治療や検査に納得してもらえるのか、それを考えるのは治療する側である。しかしお互いの組み合わせが千差万別である以上、臨機応変に対応していかなければどうしようもない。通り一遍の説明だけを済ませて満足している若いドクターをたまに見かけるのだが、やはり心許ない。「多い」「少なくない」、そんな些細な言葉でもその場の雰囲気や患者さんによって使い分けられれば最高だと思う。相手に応じて言葉や内容を変えるだけの語彙力や態度、それこそが機智であり相手を納得させ、安心させられる重要なファクターの一つだと思うのだ。

  2005.01.25

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• 医師や医療に何が求められているのか

  昨今の医療情勢は厳しい。ちょっとした出来事でも取り上げられて大騒ぎになる始末だ。先日の女医HP事件なんてその典型だろう。262,687人（H14年12月31日現在）の医師がいればマスコミに取り上げられてしまいそうな医者は一人や二人で済むはずがない。だからといって悪いことをしてもいい、という擁護はもちろんできないが少なくとも医者も普通の人間だということはわかっておいた方がいい。患者さんと接しているとわかるのだが、中には病院や医者に過剰なほどの期待を抱いて受診する方が意外に多いことに気づく。「過剰」の定義は難しいが、少なくとも僕たちが知り得る医学的常識の範囲から外れていることが殆どだ。たとえば10日で治ってしまう糖尿病とか、後５年は大丈夫という末期癌の患者さんとか、どう考えてみてもそれは難しいだろうと思われるような症例が圧倒的だ。しかし医学的常識は一般の方の常識ではないのだから患者さんだけを責めることはできない。そうした誤解を解くことも僕たちの仕事の一つには違いないからだ。医学のプロである医師と、それを享受する患者さんは必然的に立場が決まってくる。しかし単に医学知識があるなしだけではなく、そこには「個人」としての医師と患者さんの関係が密接に絡んでいる。最近声高に言われている「対等な医療」というのは簡単なようでいて実に難しい。医師の怠慢から父権的医療に走ってしまうこともあれば、患者さんの病識のなさからくる迷惑医療までその種類は千差万別だ。個人的に良好な関係を築いた上で医学的知識をある程度公平に共有し、患者さんが目の前の医師や医療にに期待し、医師もまた患者さんにこうあってほしいと願う行為がシンクロするなんて早々滅多にあることではない。一体患者さんたちは何を医療に期待しているのだろうか。医師に寝るな飲むな歌うな、みたいな十戒を守り続けろというのだろうか。夜中の２時や３時でもニコニコしながら外来診療にあたったりすればそれで満足なのだろうか。表面的なサービスを提供することだけが医療の目的ではない。しかし表面的なサービスも必要であることは間違いない。医者をたたけばほこりが出る、だから叩いてしまえというような風潮が社会全体に深く根を下ろしすぎて見えなくなっているとしたら恐ろしいことだ。病気になった側、病気を治す側双方ともに納得できる行為とは、いったい何なのだろうか。

  2005.01.17

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• 感染性胃腸炎

  感染性胃腸炎、とりわけ『ノロウイルス』が最近のトレンド？らしい。福山市で施設入所中の老人が相次いで死亡したと報じられ、その原因が『ノロウイルス』と断定されるやいなや、ここ数日の外来は『ノロウイルスではないか』という問い合わせや受診が相次いだ。まぁ、胃腸炎症状をメインとするウイルス性の胃腸炎は別に珍しくも何ともない。この時期には流行病の一つとして念頭に置いておかなければならないありふれた疾患だからだ。しかし実際には原因を同定できずに、あるいは同定しないうちに治癒してしまうことが多い。ウイルス性の胃腸炎でいちいちPCRなんか出していたらコストや日数もかかり、それこそ大変だ。基本的には絶食などの消化管の安静や補液・整腸剤程度で経過を見れば十分な病気だし、１週間以上かかるケースにはあまりお目にかからない。しかしメディアの力は偉大なもので、『ウイルスを調べなくても大丈夫でしょうか』という念押し組が後を絶たない。まぁ、調べること自体は悪いことではないんだろうがいちいち調べるのは大変だということをわかって頂きたい。たまに『調べてくれなければもういい！』と逆ギレされる場合もあるようだが、そうしたことのない様に丁寧懇切に解説に努めてはみても、同じような相談や受診ばかりだ。メディアさんにはぜひ「様子を見る」（←このへんは後日また改めて書きたいと思うネタなのだが）のも大事なことだということを伝えて頂きたいものだ。先に挙げたような保存的療法で様子を見て改善がなければ次策を考えるのも一つの手段なのだから。しかし、老人や子供など抵抗力の弱い患者さんはこうしたありふれた病気でも命に関わることがある。やはりおかしいなと感じたらなるべく早く対処することが肝心だ。臆病すぎるのも問題だが、高をくくってしまうというのも賢明な策ではない。日頃の健康管理の成果が問われる時期にさしかかっているのだから、この時期の暴飲暴食は慎んでもらいたいなぁ、と思う今日この頃である。

  2005.01.13

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• 遠ざかる死

  少し前の話になって申し訳ないが、昨年末にスマトラ沖で大地震が発生しインド洋沿岸では甚大な津波被害が発生した。連日ニュースでも報じられているが日本人はもちろんのことリゾート地であることも加わり各国の外国人観光客の被害も多いようだ。もちろん地元住民の被害はいうに及ばず、15万人以上の人々が死亡したとみられると報じられている。ASEAN主催の緊急首脳会議も開かれ各国が緊急援助を表明し、松井秀喜やヨン様など各界の著名人たちがこぞって寄付を申し出ている。復興にはまだまだほど遠いだろうが、今の立場では見守ることぐらいしかできないのも現実だ。さて、今回の一件で疑問に思ったことがいくつかあったのだが、その中の一つが『死体』だ。お食事中の方には申し訳ない。15万人以上もの人が死んだと報じられるがそれらしい死体は放映されることがない。放送規定の規制コードに引っかかっているものなのかも知れないが、死体を含んだ惨状を報じないことが果たしていいことなのだろうか。もちろん、賛否両論あろうが15万人以上もの人が死んだと報じている割には現実味がわかない。テレビなんてこんなもんさ、と言い切ってしまえばそれまでなのだがあまりにもきれい事で片づけてはいやしないだろうか。病院では毎日のように人が死んでいく。眠ったように死んでいく人もあれば、厳しい形相をして死ぬ人もあり、その死に方は様々だ。事件や事故で死ぬ人はさらにバリエーションに富むだろう。僕たちは学生の時に死体解剖をさせて頂いた。『屍は生きる師なり』と教えられてはみたものの、初めてみる「モノとしての死体」だったのだ。しゃべらず、息もせず、ただ机の上で固まって横たわっている死体は当時の僕には非常に衝撃的だった。しかしこうした実習を通じて何となく死体というものはこういうものなんだ、と納得できる部分も増えていった。死体を通じて生きた人を見る、そうした考え方が何となく芽生えてきたからかも知れない。これが『屍は生きる師なり』ということなんだろう。人の死とは、生とは、いったい何なのだろうか。なぜこの時代に、この国に、この家庭に生まれてきて、死んでいかねばならないのか……。誰にも答えることはできないのに現実として今自分はここに生きて存在している。生を語るには死だけがわかればいいというものではない。しかし死体は多くを語ってくれる。その人の年輪が刻み込まれているかのように。きれい事ではすまされない現実があるのならば、それを受け止めていく努力が必要なのではないだろうか。たとえば広島の原爆記念館からあのむごい惨状を伝える展示品や写真がなくなってしまえば訴求力は半減することだろう。今ある生の対極、今ある平和の対極、そうした負の部分を知ることがよりよい生を営んでいく原動力の一つになるような気がしてならない。

  2005.01.11

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• 今年も先行きは暗いのか

  年が明けた。この年末年始はなんだかんだいいながら病院に行っていたのであまり休んだという記憶がない。まぁ、医者なんて休みがなくて当たり前らしいからあまり深くつっこまないようにしておく。病院は4日から始業しだしたが、患者さんの出は思ったより鈍く去年までのような『外来大混乱』には至らなかった。学校や会社が休みのところも多く、病院も休んでいるからだろうという思いこみもあったのかもしれない。例年この時期になると感冒様症状を訴えて来院する患者さんが圧倒的に多くなる。いわゆる『風邪』だが、風邪という病気は有って無いようなものだ。上気道炎や気管支炎、鼻炎などそれらしい名前を総称していうので質が悪い。『風邪症候群』という場合もあるが、患者さん自体が『症候群』の定義すらわからない場合がほとんどなので内輪だけでの使用にとどめた方が良さそうだ。結局、『とりあえず内科へ……』ということで内科へやってくる。診察や検査をしてみると肺炎や咽頭炎、中には心筋炎だったりする人もいて結構バラエティーに富んでいることに気づく。結局専門科に振り分けてはみるのだが、そこへ至るまでの労力がかなりの負担だ。僕は主に消化器を中心とした診療をしているが、病院では一般内科を標榜せざるを得ずもはや『何でも内科』になってしまっている。肺炎や心筋炎がわかったとしても専門科が引き継いで診てくれるかどうかはわからない。「心臓は動いている」とか「呼吸状態は大丈夫」とか信じられないような理由で院内の専門科からあっさり内科へ帰ってきてしまうことも多く、それがさらにストレスを助長させてくれる。同僚の先生方の悪口をいいたいわけではないのだが、愚痴らずにはいられない。でもやはり医者は年功序列。年の差や経験の差を盾に威圧されれば萎縮してしまうしかない。行き場のないストレスと患者さんを抱えつつ、今年も仕事が始まった。恐らく今年も同じような状況だろう。状況が悪化することがあっても好転することはなさそうだ。今年は人事も大きく変わるようだ。相変わらずの医者不足にさらに追い打ちをかけられそうなので、残ったスタッフでそれだけのことがやっていけるのかを検討していかなければいけない。場合によっては診療規模を縮小せざるを得ないだろう。今の院長や事務長がどの辺まで事情を知っているか知る由もないが、病院の崩壊というのはこうした些細なことから始まっているような気がする。患者さんにとってもスタッフにとっても『よい病院』とするには今まで以上の努力が必要なようだ。自分のもてるだけの力を尽くすしかない、そう思いつつストレスの渦中へ舞い戻っている。

  2005.01.04

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• この一年を振り返って

  年末はさすがに師走というだけのことはあり、忙しい毎日だった。年末には近隣の開業医の先生方から「今のうちに入院を」という入院ラッシュが控えていたからだ。担当になってしまえば結局年末年始も回診があるわけで、休みらしい休みなどはない。まぁ、患者さんにしてみれば年末も年始もないわけだから当然なのだろうが、毎年のことになると正直イヤになってしまう。文句を言っても始まらないし、かといって文句を言わずに我慢することもできないのでいつかこんな環境を抜け出したいと思いつつ今日も出勤してきた。病院は相変わらずの混雑ぶりで、とても院長や事務長が言うほどの赤字とは思えない。まぁ、そんなことは知らずに患者さんはやってくるのだからそれも致し方ないことか。今年はまだ暖冬なだけに患者さんが少ないだろうと思っていたが、ここ数日の急激な冷え込みで体調を崩している患者さんが多いようだ。皆さんも是非体調管理には気を配ってほしい。振り返ればこの一年、色々なことがあった。父親が死んだのも大きな出来事だったし、義父が後を追うように病死したのも少なからぬショックだった。親と呼べる人を相次いで二人もなくした悲しみは想像することもできなかったが、先の震災やこの間の津波、さらには過去最高個数の台風上陸で家族を一度になくした方がたくさんいることを考えると、父親の一人や二人はどうってこと無いのかも知れない（笑）仕事も順風満帆とは言えず、かといって逆境にあえいだ毎日でもなかった。当たり前のように仕事をこなし、ただ黙々と働くだけの自分しか思い出せない。この一年の進歩など無いに等しかった。時間という感覚が薄らいでいるのかも知れない。そうした感覚を振り返るための年末だったんだろうが、先に書いたように仕事の連続だ。時節の変わり目を感じられなくなっている自分が情けなく思うし、どうにかしてこの感覚を維持していたい。時間という字は「時」の「間（あいだ）」だ。ある一点から別の一点までの「間（ま）」を端的に表してはいないだろうか。そうした時の流れ、時流に身を任せつつ泳いでいけるような自分になりたいと思うし、そう努力したいと思っている。過ぎ去ってゆく時間は永遠に取り返せない。しかしその時間の中にしか存在できない矛盾を知ることが来年からの自分に役に立つことなんじゃないかと思うのだ。

  2004.12.31

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