じゅびあの徒然日記

誰しも一度は書いてもらったことのある、医者のよく作成する書類に「診断書」がある。

まず代表的なのが、休職や休学のための診断書。
「●●の疾患により、向後約×週間、自宅での休養加療を要する見込みである」というような内容のもの。

他には、保険会社から入院給付金を受け取ったりするための入院証明書兼診断書、障害年金や自立支援、介護保険など公的扶助を受けるための診断書などがある。
これらはたいてい、保険会社や役所に所定の書式がある。

任意後見のための診断書というのは、正式な鑑定書の前置きみたいなもの。
鑑定が必要である、ということを申し立てる申請書の一部という意味合いだ。

診断書の種類は様々だがどれにも共通することは、患者さんの利益を守るための書類であること。
先の某市職員のように、診断書で続けて休み何年も勤務していない、というのは一般的な感覚では言語道断だが、基本的に医者と言うのは患者さんの利益を守る立場だから、書かされてしまった医者の気持ちというのも、理解できなくはない。

私たちは患者さんの利益を守る目的で診断書を作成しているつもりなのだが、精神科の診断書により、結果的に退職に追い込まれてしまう患者さんも多くあることには、心を痛める。

通常、患者さんの職場から診断書を要求される場合というのは、休職に絡む場合がほとんど。
多くの職場が「完全によくなってから出勤してもらわなければ困る」と言ってくる。
かなりの患者さんが、その言葉に凹んでしまう。自信を持てなくなってしまうのだ。
精神科疾患がよくなった、とは、「普通に勤務できて」初めて言える。
勤務の内容や、多忙さにも差があるので、正直、出勤させてみなければ、分からない。
無理ないところから勤務を始めるのも、リハビリだったりする。
復職について、厳しい職場も多い。
要求に従って復職の診断書を書くと、「本当に仕事をさせて、普通にやれるんだろうな。オマエが責任取るんだろうな。また休んだりしないだろうな」と半分脅されることすら、ある。
それを言われたら、確信は持てない。
精神科の診断は、何かの検査で値がいくつだからもう大丈夫とか、画像上何かの所見がなくなったから大丈夫、と言えるものではない。
寛解しても、また元と同じストレス下に置かれたときに悪化しない保証はないし、かといって新しい環境下へというのも、別のストレスがかかる。
ここらあたりで一区切りだろう、というところで、職場に少しずつ戻してみる、しか判断のしようがない。
復職の診断書を書いても、勤務先の関連病院で認めるまでは、復職させないという職場もある。
そちらの判定日に合わせて、あと厳密に数日分休職の診断書を書き直せ、などと言われると、こちらもせつない。
復職可能って私は言ってるのに、復職させないのはそっちだし、数日分の診断書を帳尻あわせに作ることで、金銭的負担を負うのは患者さん本人。

初診でいきなり3ヶ月の休職の診断書を書いて、患者さんをクビにさせてしまった医者もいることを以前に書いた。
教科書的には、「うつ病では最低3ヶ月の休養が必要」とある。
医者自身は3ヶ月ポンと休んでも、職をそれで失うことは少ない。
たとえ今の職場を退職することになっても、大学医局の世話で、他の病院の働き口を探してもらえばよいだけだから。
一般企業で、3ヶ月くらい休養してもクビにならなかったのは、バブルの頃の話。
現在はごく一部の大手優良企業と公務員を除いては、「3ヶ月休みます」と書類を出したら「じゃあ、辞めてください」と言われるところがほとんどだ。
いきなり長期の診断書を切ってしまう医者を見ると、「世間知らずだなあ」と思う。
患者さんの利益を守るための診断書で、解雇させては元も子もない。

「休め」と指示するのは簡単だ。書類を作るのも簡単。
だが、外来患者さん本人がどうしても休みたくない、諦めきれないとおっしゃる場合、私は休職勧告にとどめることにしている。
休職期間に給料が入らないことも、最終的に職場が復職を認めるかどうかも、私は保障してあげられない。
私の休職勧告を振り切って勤務を続けた患者さんの場合、たいていはやはり続かず、1週間ほどで「先生、やっぱりダメでした」と言ってこられることが多いので、それを待つことにしている。
無理に休職の診断書を作っても、本人が休まないと決めていたら、そんな診断書は提出しないわけで、患者さん本人を通り越して病院が職場に連絡することもない。
腰を据えて療養に専念していただくには、いい意味の「諦め」も必要だと思う。

患者さんの利益を守る目的の診断書だが、先の某市職員のような、「あれ?」「おいおい」と思う依頼もちょくちょくある。

いきなり外来に酒臭いままやってきて「俺は今日とても仕事に行く気がしないから病院へ来た。何する気にならないのはうつ病だ。診断書を書け」と言った患者さん(正確には患者さんではない)。
こちらは「素面のときにいらっしゃってください」と丁重にお断り。

何の仕事をしてもイヤになってしまい続かない若い方が、生活に困って生活保護を受給しようとしたら、病気で働けないという診断書をもらって来いと役所で言われたから、書いてください、といきなり初診でおっしゃる。
...何の仕事をしても続かないと、私たちの払っている税金で養ってもらえるのですか?
働ける身体があるのですから、働いてください。

知的に障害があるが、そこそこ生活していてどこでも継続して治療を受けていない患者さん。
障害年金をもらいたいから、その診断書だけ、書いてもらいたいとおっしゃる。
...一度お話を聞いただけで、日常生活レベルの判定は出来ませんので、診断書作成を希望されるなら、ある程度の期間、通院してください。
ご家族のお話からだけ、診断書を作成したら、どれだけでも重度の障害と書けてしまう。

ロクに通院しないで、あちこちで診断書だけ書いてもらって、継続して障害年金を受給し、パチンコ、ギャンブル、夜遊び、水商売などにつぎ込んでしまっている患者さんもあった。
そういう方が来られた時は、「とにかく正直に」記載する。
予め「診たとおり、ありのままに記載をします。それで、通るかどうかは、役所が決めることですよ。診断書自体の料金は、8000円かかりますが、書いたから、必ずもらえるというものではないですよ。いいですね?」と説明して作成する。
あの方は、それっきり現れないので、多分私の診断書で認定取り消しになったのだと思う。

訳の分からないうちに高額の羽毛布団を買わされて、内容証明も送らず返品してしまい、口座から月賦だけが引き落とされる、司法書士に相談したら、病院へ行って認知症だから任意後見が必要と診断書を書いてもらえば助けられると言われたので、来ました、というおばあちゃん。
もしそういう可能性があるのなら、ある程度入院していただいて、症状や日常生活の様子を診させてもらわなくてはなりませんよ、それにね、一人で来院されても困るのですよ、と長時間かけて説明したが、なかなか理解してくれない。
「とにかくすぐ書いてもらいなさいと司法書士の先生が言っていたから、書いてくれないと困る」
「それなら、私はどうしたらいいんですか?どうしろって言うんですか?」の一点張り。
これだけ理解が悪いと、確かに認知症の可能性があるが、今度は「訳の分からないうちに入院させられた」「お金を騙し盗られた」とおっしゃりかねないのだから、きちんとした身内の方と来ていただかなくてはこちらとしても手の出しようがない。

入院患者さんですら、保険金目的でだらだらと入院しているんだろうな、と思われる方がいる。
入院保険金との収支を計算すると、どう考えても、入院すればするほど儲かる。
任意入院(患者さんの同意による入院)しているとは言うものの、連日、外出外泊。
何しろ、ほとんど院内にいない。社保や国保を使って、ホテル代わりのご利用か。
交際相手と出かけて夜遅くまで帰ってこなかった人、酔っぱらって帰って来た人もいる。
注意されても、そのせいでストレスが溜まった、死にたくなったと看護師に逆ギレ。
一番凄かった患者さんは、主治医が非常勤であまり院内にいないのをいいことに、外泊と称して1週間海外旅行に出かけていたので、主治医権侵害を承知の上で、院長に私から退院を進言した。
見て見ぬフリで黙っていられないこの性格が災いして、そちらの主治医とは気まずくなったが、常識的にありえないと思ってくれる人のほうが多いだろう。他の患者さんにも示しがつかない。

外泊した日は、入院費が安くなるが、保険会社からの入院給付金日額はそのまま。
いざ退院すると、何通もここ数年で加入したと見られる外資系保険会社の入院証明書が届き、なるほど、と思う。
自分のところの入院と無関係な既往歴は、それが元で告知義務違反になると可哀想なので普段は必要以上に書かないようにしてあげているが、常識外れな方には、やはり心理的にきっちりと書いてしまう。

生活保護も問題がある。生活保護を受けている人だと医療費自己負担はゼロ。
もちろん、生活保護を受けている人にも平等に医療を受ける権利があるが、現実はそんなきれいごとばかりではない。
退院させられそうになると死にたくなっただのなんだの、ごねる患者さんは実際、いる。
生活保護費が底をつくと、運賃無料の救急車を呼んで夜中に来て入院を希望し、「もうダメ」「動けない」「助けて」「死んでしまう」とてこでも動かない常連さんもいる。
帰宅させようにも、夜中で公共交通機関はストップ。タクシー代もない、帰れない、とごねる。
冷暖房完備3食昼寝付きの入院をしておいて、生活保護費でパチンコをしてちゃ、ダメでしょ。
それで、保護費が口座に入る日になると、「よくなったので退院したいです」はないでしょ。
しまいにちょっと診断書とは、話がずれた。