医療報道を斬る

[医療] カテゴリの記事

全399件 (399件中 151-200件目)

< 1 2 3 4 5 6 7 8 >

• ご主人の気持ちはありがたいが

  　「妊婦死亡事故」でググルと、この間の墨東病院の事例が沢山ヒットします。でも、多くの医師は、初めから墨東病院が引き受けても結果は同じだったと考えているはずです。患者が亡くなったことは不幸なことではありますが、原因は脳出血という病気であり、何らかの事故によるものではありません。　当事者が不満に思うのであればよく分かります。でも、第三者には正確で冷静な対応を求めたいものです。今回の事例では当事者だけが冷静で、メディアは例によって「妊婦死亡事故」「受け入れ拒否」「たらい回し」のオンパレードです。メディアの論調には疲弊しながらも頑張っている医療従事者への敬意もねぎらいの気持ちもありません。　東京都内で8つの医療機関から救急搬送を断られた妊婦（36）が3日後に脳内出血で死亡したことを受け、彼女の夫（36）が27日に厚生労働省で記者会見を開いた。その会見内容を知った人々が感銘を含め、ネットで様々な意見を述べている。　テレビ等の各種メディアでは、最終的に妊婦を受け入れた都立墨東病院を非難する例が目立っていた。同病院側が一度は受け入れを拒否したことや、「総合周産期母子医療センター」という指定を受けていながらも、産婦人科医の減少のために受け入れ態勢が整っていなかったからだ。また、石原慎太郎東京都知事（76）や舛添要一厚生労働大臣（59）が、責任の所在を互いになすり付けあったことも報道に拍車をかけた。　しかし、当の男性は、病院側を始めとする医療現場や行政を責めるどころか「妻が浮き彫りにしてくれた問題を、力を合わせて改善してほしい。安心して赤ちゃんを産める社会になることを願っている」「何かが変われば『これを変えたのはおまえのお母さんだよ』と子供に言ってあげたい」などとコメント。　また妻が亡くなる日に、医師や看護師が保育器に入ったままの赤ちゃんを妻の腕に抱かせてくれたおかげで、親子水入らずの短い時を過ごせたというエピソードを披露。「墨東病院の医師も看護師も本当に良くしてくれた。彼らが傷つかないようにしてほしい」と話した。　ネットでは、「なんて立派な人なのだろう、こういう人のためなら今から産科目指して勉強し直そう、この惨状を放ってはおけない！」「病院を訴えてやるだの賠償責任だのいう人が多い中で、奥様を亡くされたのにここまで言える方はいないと思います」などと男性の対応を称える声が多く見られた。　また、「医療崩壊は、国民全体で力を合わせて解決すべき問題だと思います」「安心して産める世の中になってほしいです」などと医療現場の改善を願う声も多く見られた。10月29日　08時27分　アメーバニュース　たとえ病死だとしても、ご遺族からすれば初めから万全の医療を受けたかっただろうと思います。その無念さはよく分かります。その気持ちを抑え、医療従事者への敬意とねぎらいの言葉すら表し、冷静なコメントを残した患者のご主人には、心からの敬意を表したいと思います。　でも、ご主人の希望とは裏腹に、やはり産科医療は崩壊するでしょう。これだけ大騒ぎになっているのに、無理をしないで済む勤務態勢を構築しようと言う議論にならないようでは終わっています。当直ではなく、交代性勤務にするべく予算をかけなければ解決しないでしょうが、とても無理だと思われます。

  2008.10.31

  コメント(4)

• フェイルセーフ

  　医療は命を扱うものだから、些細なことで死を招くことがある。一方、人間は誤りを犯しやすい性質を持っているので、きちんとした過誤を防ぐシステム無しには安全を構築できない。こんな事故を見ると、医療安全システムが機能していればと残念でならない。麻酔薬を誤投与　女性患者、意識戻らず　山梨県立中央病院 記事：毎日新聞社　【2008年10月25日】 医療ミス：麻酔薬を誤投与　女性患者、意識戻らず--県立中央病院　／山梨　県立中央病院（甲府市富士見１、山下晴夫院長）は２４日、県内に住む５０代の女性患者に点滴したところ、薬剤の種類を誤ったため、女性が一時心肺停止に陥ったと発表した。女性は蘇生し、治療を受けているが、意識が戻る可能性は低いという。　同病院によると、女性は１０月２日、下腹部の痛みを訴えて診察を受け、虫垂炎と腹膜炎と診断された。翌３日に入院し、虫垂の切除手術を受けた。１５日になって腹部の痛みを訴えたため、担当の３０代の外科医が鎮痛剤を追加投与しようと麻酔科医に鎮痛剤の名を聞いた際、本来投与すべき「フェンタニル・ドロレプタン」を、手術時の全身麻酔に使う「フェンタニル・アルチバ」と聞き間違えた。病室で使用する薬ではなかったため、薬局が看護師に確認し、看護師も外科医に確認したが、外科医はそのまま投与してしまったという。投与には１年目の研修医も立ち会った。　投与から約２０分後に看護師が病室を訪れた時には女性は心肺停止状態だったという。　誤投与された麻酔薬「フェンタニル・アルチバ」は、呼吸が止まってもおかしくない量だったという。山下院長は「薬局でも病棟でも防げなかったことに問題がある。病院全体の責任」と謝罪した。【沢田勇】 　アルチバは、麻酔に使用する強力な鎮痛作用を持つ麻薬である。呼吸と循環への抑制効果が強く、血圧は低下し、呼吸も止まる。人工呼吸を行った上で使用する薬だ。術後鎮痛のために病棟で使うような薬ではない。　問題点はいくつもある。まず、言い間違いや聞き間違いは誰にでもある。やはり文書での伝達など、より誤りにくい伝達手段を執るべきだったのだろう。本当はその前に、自分が投与しようとしている薬くらい知っておくべきだが。　また、せっかく薬剤師が気がついていながら、そのまま危険な行為が行われてしまった。医師に意見を言いにくい雰囲気の病院だったのだろうか。私の勤務先であれば、私の処方に問題がありそうなときには、薬局から直接私に電話がかかってくる。重大な誤りがあったことはないが、些細な誤りを正して貰ったことはある。医師に意見を言いやすく、医師の方も他職種の意見を聞く雰囲気があれば防げた事故ではないだろうか。　一番良いのは、このような危険なことが出来ないようなシステムにすることだ。指示はコンピュータ入力により行い、使用する部署や目的なども入力するようにする。問題があるような入力は受け付けないようになっていれば、ミスのしようがない。アルチバは、麻酔科医が手術室で麻酔目的に使う事だけが認められる決まりで支障はないだろう。

  2008.10.27

  コメント(3)

• 一時的には無理も利くが

  　多くの医師は患者の命を救おうとしている。だから、必要だと思えば、精神的にも肉体的にもボロボロになるまで働いてしまう。第三者がそれに気づいて、強制的に休ませなければ、悲劇の起こることもある。小児科医自殺：遺族が２審も敗訴　東京高裁が請求棄却 毎日ｊｐ 　９９年にうつ病になり自殺した小児科医、中原利郎さん（当時４４歳）の遺族が「月８回の宿直など過剰勤務が原因」として、立正佼成会付属佼成病院（東京都中野区）を経営する立正佼成会に賠償を求めた訴訟で、東京高裁（鈴木健太裁判長）は２２日、請求を退けた１審・東京地裁判決（０７年３月）を支持し、遺族側の控訴を棄却した。　１審は過重労働を否定したが、高裁は「業務が大きな負荷を与えた」として過重労働とうつ病の因果関係を認めた。ただ、病院側の責任については「精神障害を起こす恐れを具体的に予見できず、安全配慮義務を怠ったとは言えない」と判断した。　今年、小児科医になった原告で長女の千葉智子さん（２６）は記者会見で、「医師が守られない判決で残念。患者さんの命を守るには医師の心身の健康が必須だと実感している。同じ思いをする家族が二度と出ないように願っています」と語った。川人博弁護団長は「判決はうつ病との因果関係を認めたのに、病院側の責任を否定した。使用者責任が問われず、今後、過重労働が拡大しかねない」と批判した。　中原さんの自殺を巡っては、東京地裁の別の裁判で、労災と認めた判決が確定している。【銭場裕司】 　日本では医師を交代性で働かせるシステムはほとんど無く、入院患者への夜間の診療も、救急医療も、昼間普通に働いている医師に丸投げする。日常的に急患を受けている病院では、常勤医が減れば、残った医師は不眠不休で働くことになる。　今回の判決では、病院には医師の労務管理をする義務はなく、勝手にボロボロになるまで働いた医師が悪いと言うことのようだ。でも、医師が「もうこれ以上働けない」と自分の裁量で急患を断れば、どのようなことになるか目に見えている。ぎりぎりの状態で働いているときに、「それでも医者か」と言われるのは、耐えられないだろう。　前回エントリのミラーサイトのコメント欄には、病院や医師を糾弾するブログのＵＲＬが紹介されている。いつもどのような状況で救急医療を行っているのか考えたことも無い人たちが、何も知らないまま拳を振り上げるのであれば、逃げるほか無いだろう。一度救急医療を完全に放棄した方が良いと、本気で思う。　裁判は最高裁まで行くのだろう。中原医師のご家族と支援の方々には、心からのエールを送りたい。

  2008.10.25

  コメント(0)

• コストをかけるつもりなんて無いのだろうな

  　自衛隊の本業は国土防衛です。災害派遣などの仕事をすることはあるものの、本業の機会は未だありません。それでも多額の予算を費やして、自衛隊は運営されています。　救命救急活動を除いた消防署の消火部門も、自衛隊ほどではありませんが、出動するより待機の方がずっと多いはずです。それでも、やはり税金を使って運営されています。　一方、救急医療は自前で運営しなければなりません。実際に救急医療を担うのは、他の仕事を免除されて救急のために待機している医師ではありません。通常の業務をしながら、休日や夜間は当直という名の救急医療をさせられている医師なのです。　本当に救急医療を充実させたいのであれば、自衛隊や消防署と同じように、救急医療のためだけに待機している医師を配置しなければなりません。当然、それなりのコストがかかります。でも、国防や消火活動に予算を使えるのであれば、救急医療にだって予算をかけられるはずです。脳出血に「対応できぬ」と７病院が拒否し、妊婦が死亡 記事：読売新聞 　【2008年10月22日】　脳出血を起こして緊急搬送先を探していた東京都内の妊婦（３６）が、七つの医療機関から受け入れを断られ、出産後に死亡していたことが２２日、わかった。　いったん受け入れを断り、最終的に対応した都立墨東病院（墨田区江東橋）は、緊急対応が必要な妊婦を受け入れる病院として都の指定を受けていた。都は詳しい経緯を調べている。赤ちゃんは無事　都などによると、今月４日午後６時４５分ごろ、江東区に住む出産間近の妊婦が頭痛や吐き気などを訴え、同区内のかかりつけの産婦人科医院に運ばれた。医師は、墨東病院に電話で受け入れを要請したが、同院は「当直医が１人しかいないので対応できない」と断った。医師は引き続き、電話で緊急対応が可能な病院を探したが、「空きベッドがない」などの理由で、同院を含め計７病院に受け入れを断られた。　医師は約１時間後、再び墨東病院に要請。同院は別の医師を自宅から呼び出して対応し、同９時３０分ごろから帝王切開で出産、同１０時ごろから脳出血の手術をしたが、妊婦は３日後に死亡した。赤ちゃんは無事だった。　墨東病院は、母体、胎児、新生児の集中治療に対応できる「総合周産期母子医療センター」として１９９９年６月に都が指定。　同センターに関する都の基準では、「産科医を２４時間体制で２人以上確保することが望ましい」とされている。しかし、同病院では、産婦人科の常勤医が２００４年に定員の９人を割ってから、慢性的に不足しており、現在は、４人にまで減っていた。　そんな中、当直も担当していた非常勤産科医が６月末で辞め、７月以降は土日、祝日の当直医を１人に縮小しており、妊婦が搬送された４日は土曜日だった。　都の室井豊・救急災害医療課長は「搬送までの時間と死亡との因果関係は不明だが、もう少し早ければ、命が助かった可能性も否定できない。産科の医療体制が脆弱(ぜいじゃく)だった点は問題で、早急に対策を取りたい」として、受け入れを断った他の病院についても、当時の当直体制など、詳しい事情を聞いている。◇［解説］産婦人科の「緊急」指定病院なのに…　妊婦の救急搬送を巡っては、奈良県の大淀町立大淀病院で一昨年、出産の際に意識不明になった女性が、１９病院から受け入れを断られ、搬送先の病院で死亡した例がある。この悲劇が繰り返された。　読売新聞社は、１６日の医療改革提言で、救急たらい回し解消のため、２４時間、どんな患者も受け入れる救急病院「ＥＲ」（救急治療室）を全国４００か所に整備することを求めた。都立墨東病院は、妊産婦や新生児の緊急治療を行う総合周産期母子医療センターに指定されているうえ、ＥＲでもあるが、産婦人科の当直医が１人だけで、１回目の受け入れ要請を断らざるを得なかった。産科の医師不足が影を落とした形だ。　医師不足対策には、病院同士が協力し、医師を拠点病院に集める「集約化」を進めることが重要だ。　大阪府泉佐野市と貝塚市の両市立病院では、ともに産婦人科の当直医が１人体制だった。そこで今春から、夜間は貝塚病院の医師が泉佐野病院に出向き、同病院の当直を２人にして救急体制を強化した。貝塚病院産婦人科は当直医を置かず、婦人科手術を引き受ける。　病院が役割分担し、広域で産科救急を支える仕組みを早急に整えるべきだ。　（医療情報部　山口博弥） 今回の事例を教訓として、どのような対応策をとるつもりなのかで今後の医療の方向が決まるような気がします。体制の不備を反省し、予算をかけて万全の体制を構築すべく努力するのであれば建設的な方向となるでしょう。断らざるを得なかった病院をバッシングして事足れりとするのであれば、お先真っ暗です。　東京でこのような事態が起こるのですから、すでにお先真っ暗と言えるのかも知れませんが。

  2008.10.22

  コメント(4)

• 強制配置？

  　医者が「おひとよし」であったことは間違いないが、そのために奴隷だと思われているようだ。僻地で不便な思いをしながら働く義理はないと思いながら、そこで暮らすひとのことを思えばこそ、頑張って働いてきた。自由経済のもとでのことなのだから、本来なら好待遇で迎えられてもおかしくないのだが、医療だけはガチガチの統制経済なので、待遇は決して良くはない。規模が小さい分、人員も少ないので、休みも自由時間もなく働くことになる。かつては、住民の感謝だけを生き甲斐に留まっていたのだろう。　今では、夜中も休日もなく働くことが当然だと思われている。それどころか、夜中だろうが休日だろうが、何で専門医がいないのだと糾弾される。結果が悪ければ医療ミスだと責められ、場合によっては刑事被告人だ。　医師のモチベーションの続かない環境になれば、医師が僻地から逃散するのは当然のことだ。医師計画配置に前向き…厚労省医療課長「よい規制」 　厚生労働省の佐藤敏信医療課長は１８日、秋田市内で講演し、医師の計画配置について「結論から言うと、計画配置をする考えはある。よい規制だ」と導入へ前向きな考えを示した。　佐藤課長は、医師の計画配置には、職業選択の自由や官僚統制などを理由に批判があるとしながらも、「今はハコ（病床数）の規制があるのに、人の規制はできない」と現状に疑問を投げかけた。講演後の質疑に答えた。　医師の計画配置を巡っては、読売新聞は１６日に発表した医療改革の提言で、医師不足解消を図るため、若手医師を地域・診療科ごとに定員を定めて配置するよう求めている。（2008年10月19日 読売新聞） 　16日の記事というのは見ていないのだが、ちょうちん記事を書いて、それを厚労省がヨイショする、下手な芝居のような気がするのだが考えすぎだろうか。　それはともかく、こんな事が上手く行くとはとても思えない。もちろん、国家権力が本気で力任せにやれば、配置までは出来るだろう。でも、若手が役に立つのは、その上の指導医がいるからだ。実際にこんな制度が出来れば、若手医師の教育はおろそかになるし、医師という職業の人気はなくなるし、レベルの低下は免れない。　「レベルなんかどうでも良いから、医師が来てくれるだけでよい」とか、「結果がどうあろうと、決して文句なんか言わない」というような、昔のようなコンセンサスがあるなら、これほどの医療の崩壊はなかっただろう。でも、医師も患者も、もう昔には戻れないよね。　（しばらく更新が滞っていましたが、南の島でリフレッシュしていました）

  2008.10.21

  コメント(4)

• 死者に鞭打つようだけど

  　今までにもフェンタニルの不正使用は何例かあった。ふらつくくらいで多幸感があるようには思えないが、酒の酔い方も人それぞれなので、やめられない人もいるのだろう。もちろん犯罪行為で、許されることではない。　まあそれでも、フェンタニルなら命まで落とす可能性は少ない。でも、レミフェンタニルは別だ。呼吸抑制や循環抑制が強く、患者に投与するときにも微量注入装置を使って１時間あたり数mlという精密な投与方法を採る。投与中は通常人工呼吸を行う。麻酔科医が自分にレミフェンタニルを投与することがあれば、それは自殺するときだと思っていた。　以下の記事を読む限り、どうも常習者らしい。今までにもレミフェンタニルを使ったことがあるのだろうか。それとも、今まではフェンタニルだけだったのだが、レミフェンタニルも試したくなって、その結果死亡したのだろうか。手術中に麻薬持ち出し自ら注射、変死の麻酔医書類送検へ 　さいたま市見沼区の「東大宮総合病院」（坂本嗣郎院長、３１７床）で５月に変死した男性麻酔科医（当時４２歳）が、死亡直前に医療用麻薬を持ち出して自らに注射していた疑いが強まり、埼玉県警は近く、この医師を被疑者死亡のまま麻薬及び向精神薬取締法違反（治療目的外施用）の疑いで書類送検する。　医師の両腕には多数の注射跡があり、県警は常習的に麻薬を使っていた可能性もあるとみて調べている。　病院によると、医師は５月１２日午前、同病院で手術中に行方が分からなくなり、昼過ぎに手術室のトイレで心肺停止状態で発見され、間もなく死亡が確認された。県警の司法解剖の結果、死因は急性循環不全と分かった。　捜査関係者によると、医師の血液からは、当日担当した手術で使った医療用麻薬のフェンタニルとレミフェンタニルが検出された。手術中に一部を持ち出し、腕に注射したとみられる。トイレに落ちていた使用済みの注射器からもレミフェンタニルが検出された。　医師は昨年４月に非常勤として着任。同年９月から週４日勤務の常勤となり、月約３０回の手術にかかわっていた。病院には当時３人の麻酔科医がいた。県警は「麻薬の使用と死因との直接的な因果関係は不明」としながらも、麻薬によってショック症状が引き起こされた可能性は否定できないとしている。　病院の説明によると、医療用麻薬は薬剤部が鍵付きの保管庫で管理。麻酔科医は手術の度、使用量や種類を記した処方せんを薬剤部に提出し、薬剤師から受け取る。麻酔後は緊急時に備え、手術に立ち会うか院内に待機。手術後は麻酔科医が使用量などを記録し、余った麻薬は薬剤師が立ち会いの下で廃棄するか、保管庫に戻していた。　病院は「管理体制に問題はなかった」としているが、県警は医師が記録を改ざんし、実際の使用量に自分で使った分を水増しして報告していた可能性もあるとみている。　病院や捜査関係者によると、医師は１９９１年に医師免許を取得後、東京都内の複数の総合病院に麻酔科医として勤務。昨年１０月には埼玉県の「麻薬施用者」の免許を受けていた。（2008年10月2日14時36分 読売新聞）　状況からは常習者であったことは事実と思われる。そうだとすれば、とても残念だ。不正使用そのものも当然あってはならないことだが、レミフェンタニルで楽しくトリップできると思っている麻酔科医が麻酔業務をしていたことも恐ろしい。今日は記事の稚拙さを指摘する元気もない。　こういうことがあると、また仕事がやりにくくなるんだよなあ。

  2008.10.04

  コメント(2)

• 恨むにも限度があるだろう

  　伝聞だけで誹謗中傷するのは愚かなことです。更に処分まで求めるとしたら、名誉毀損や誣告罪にあたらないのかと思います。法律については素人なのですが、非難の対象となっている人物が堂々とブログなどでいきさつを説明していることを知っているだけに、八つ当たりもいい加減にしてくれという思いがします。　以下の記事で処分を求められているとされる医師とは紫色の顔の友達を助けたい先生です。リンク先を丹念に読めば、事故の概要が分かります。そして、この先生がどのような仕打ちを受けていたのかを知れば、怒りに胸が震えることでしょう。多くの人がそれぞれの思惑でこの先生のことを鞭打ってきました。たとえ我が子を失ったのだとしても、責任のないこの先生を、さらに鞭打つ権利があるわけではありません。　当時の担当医の処分を要請　手術事故で死亡女児の両親 記事：共同通信社【2008年10月1日】 　2001年に東京女子医大病院で心臓手術を受けた女児＝当時（１２）＝が死亡した事故で、父親の平柳利明（ひらやなぎ・としあき）さん（５８）が30日、当時、人工心肺装置を担当した医師について「事故隠ぺいのためカルテ改ざんをした疑いがある」として、厚生労働省の医道審議会で行政処分を検討するよう求める申立書を同省に提出した。　平柳さんは「手術にかかわった医師や技師の公判での供述などから情報を得ており、確度は高い」と主張。厚労省医事課は「提出を受けた資料を精査し、医道審の委員とも相談しながら対応を考える」としている。　この医師は業務上過失致死罪に問われたが、東京地裁で無罪判決を受け、検察側が控訴している。カルテ改ざんに関する刑事責任は問われていない。　一方、手術にかかわった別の医師は、証拠隠滅罪について執行猶予付きの有罪が確定。医道審は05年、1年6カ月の医業停止処分とした。　厚労省で会見した平柳さんは「医道審は、刑事罰が確定した事例だけを行政処分の対象としているのが実情。医療倫理上問題があると疑われるケースもきちんと対応すべきだ」と話した。 　カルテを改ざんしたと言うのであれば、少なくともどのような改ざんであったのか明らかにすべきです。単なる思い違いの訂正であっても改ざんと言われることもありますので、どの程度悪質なものだったのか分かるような記事を書くべきです。同じ事例で、執刀医はカルテを改ざんして有罪判決を受けています。裁判で改ざんについて問われていないことの意味を考えれば、この医師が悪質な改ざんをしていないと判断することが妥当と思われます。　「手術にかかわった医師や技師の公判での供述などから情報を得ており、確度は高い」という内容を見ると、平柳氏自身も、改ざんと言われるようなものがあったのかどうかも分からないのではないかと思います。ことは１人の医師の名誉に関わる内容ですから、具体的な「改ざん」の事実をつかんでから記事を書くべきですし、事実をつかんでいるなら、その内容を書くべきです。　我が子に死なれた親の気持ちはつらいものでしょうが、だからといって、責任のない人を血祭りに上げて良いわけではありません。

  2008.10.02

  コメント(0)

• 報道も医療もチェックが大事

  　食べられない人にとってＰＥＧは有用な手段ですが、チューブ交換時の事故の報道はたびたび目にしているような気がします。事故は起きない方が良いに決まっていますが、起きてしまった以上はその情報を共有して、同じ事故が起きないようにしたいものです。　報道は事故情報の共有化に役立つはずですが、用語がデタラメで何を言っているのか判らなかったり、再発防止よりもバッシングに重きを置いたものであれば役に立ちません。ミスを責める風潮の中では、ミスの内容を広く知らしめようと言う気にはならないでしょう。再発防止のためには何に注意すべきなのか、という観点での報道は無理でしょうか。挿管ミスで患者一時重体に　横浜市大センター病院 08/09/22記事：共同通信社 　横浜市大市民総合医療センター（横浜市）は19日、胃に入れる栄養摂取用チューブの挿入ミスで横浜市戸塚区の30代の女性患者が腹膜炎を起こし、一時意識不明の重体になった、と発表した。女性の容体はその後、回復したという。　同センターによると、女性は神経系の疾患で食欲不振だったため入院。8月8日、栄養摂取用のチューブの挿管処置を受けた。チューブに微小の穴が見つかり、29日に担当の消化器内科医がチューブを入れ替えたが、十分に挿入されていないのを気付かず栄養剤が体内に漏れ、女性は腹膜炎を発症した。　30日に一時、意識不明の重体となり、開腹手術を受けた。さらに腹部に出血するなどしたため9月12日、再度血腫を取り除く手術を受けた。 　医療の現場で「挿管」と言えば、普通は気管挿管を指します。この場合は、実際にはＰＥＧのチューブの挿入ではないかと思います。チューブの交換自体は、多くの場合、簡単に問題なく行われているのでしょう。それだけに、慣れてくるとどうしても確認がおろそかになりやすいと言う面がありそうです。でも、まれには腹腔内に迷入することもあって、腹膜炎などの重大な合併症を起こすこともあります。　たとえ簡単な操作であっても、重大な結果になりうる医療行為は、手順を決めて慎重に行うことが肝要です。

  2008.09.26

  コメント(0)

• チーム医療は名目だけか

  　最近は、医療を行うのは医師だけではなく、医師を中心としたチームが行うという概念があります。チームの中心として医師の責任が重いことは当然ですが、チームの役割分担上の当事者よりも医師の責任が重いのかどうか、私には疑問です。どうして医師だけが書類送検なんでしょうか。他の人も書類送検しろと言ってるわけではないのですが。大崎市民病院医療事故：業過致死容疑で執刀医を書類送検　／宮城 　大崎市民病院で昨年６月、当時４０歳の女性が脳動脈瘤（りゅう）の破裂を防ぐ手術を受けた後に死亡した問題で、県警捜査１課と古川署は１８日、手術を行った男性医師（４３）を業務上過失致死容疑で仙台地検に書類送検した。過失があったことを認めているという。　調べでは、男性医師は昨年６月６日、入院していた同市のパート従業員女性の手術をした際、生理食塩水入りの加圧式点滴パックが空になったことの確認を怠ったため、脳動脈に空気が送り込まれて血流が止まる「空気塞栓（そくせん）症」に陥らせ、同１２日に脳循環不全で死亡させた疑い。　手術は、点滴で広がった血管を通じて動脈瘤に特殊合金コイルを入れ、中に血液が流れ込まないようにして肥大化を防ぐものだった。同病院が死亡直後に「異状死」として古川署に届け出て、県警が捜査していた。　市は昨年１０月、遺族に４５１３万円の損害賠償を支払うことで示談で合意した。【比嘉洋】毎日新聞　2008年9月19日　地方版　非医療者のために解説します。脳に血液を送る脳動脈の一部がふくれてコブになる病気があります。脳動脈瘤と言います。コブの部分はもろいので、破れて出血しやすいのです。出血するとクモ膜下出血となり、命に関わります。そのため、予防的処置が必要になります。　以前はコブにクリップをかける治療が主流でした。このやり方では頭蓋骨を大きく開くことになります。最近は症例によっては血管内治療が可能となりました。大腿部の動脈から脳動脈のコブの部分まで細い管を入れて、そこにコイルを詰めるという治療です。　細い管を只入れるだけでは、血液が凝固してすぐに詰まります。それを防ぐために、生理的食塩水にヘパリン（抗凝固剤）を入れたものを加圧して、少しずつ細い管を通して送り続けます。　医師は治療に夢中ですから、生理的食塩水の交換は、通常は、看護師の役目です。いつもなら簡単に終わっていたようなので、この病院では交換要員は決まっていなかったのかも知れませんが。　いつも簡単に終わっていたせいでしょうが、実は重大なシステムエラーがあります。加圧して注入する際には、容器内の空気を完全に抜いておかなければなりません。空気さえ抜いておけば、生理的食塩水が無くなっても、空気を注入することはありません。　ミスはミスですし、重大な結果となったわけですから、賠償責任は当然だと思います。でも、術者である医師個人に刑事罰を求めるのは誤りだと思います。この事例を教訓とし、再発防止に努めることが、犠牲を無駄にしない唯一の方策だと考えます。

  2008.09.19

  コメント(5)

• 医療安全のために

  　MRIC医療メルマガ通信からいつものように転送歓迎の記事が届きました。医療安全のためにはとても重要な意見だと思うので、転載します。【はじめに 医療安全委員会の設立に向けて】医療事故や医療過誤、そして相次ぐ医療訴訟を背景に、日本でも現在、医療安全調査委員会の試案が厚生省の会議で議論されており、この試案（第三次試案）を基にした法案の作成と国民からの意見聴取が予定されています。これに際し、日本が世界標準の医療安全委員会を設立する基準たりうるのが、アメリカ合衆国・連邦復員軍人局の患者安全ナショナル・センター（1999～）が掲げる医療安全のポリシー（１）です。同センターは全米の復員軍人病院を運営し、医療安全システムの重要な世界的モデルのひとつとされています。それでは、連邦復員軍人局の患者安全ナショナル・センターのホームページから、医療安全システムの基礎となる考え方をご紹介致します。【Culture Change:Prevention,Not Punishment（文化の変化：予防、刑罰を与えない）】「復員軍人病院の患者安全へのアプローチ」1999年に出版された医学研究所（the Institute of Medicine）の画期的な報告である「人間は間違えるものである（To Err is Human）」に先立って、事実上、全てのヘルスケア機関は患者に害を及ぼした原因の調査を行ってきた。しかしながら、体系的に問題を解決しようと試みるアプローチはほとんど存在しなかった。従来の調査では、有害事象に関係した個人と失敗に焦点を当ててきた。それにより個人の名前を挙げて罪を負わせるもので、有害事象の予防よりも処罰（刑罰）を強調したものだった。復員軍人病院では、「エラーをなくすこと」から「患者への害を減らすあるいは害をなくすこと」へそのゴールを変換し、個人の行為に焦点を当てるよりも医療ケアシステムの存立可能性を調べることで、多くのことが成し遂げられた。我々のゴールは単純である：ケアの結果として、患者に対する不意の（＝故意でない）害を減らし、予防すること。患者への害を減らすあるいはなくすことが、患者安全のための本当の鍵である。エラーをなくすことだけに焦点をあてた試みは失敗に帰するであろう。個人のエラーをゼロにすることは無理である。ゴールは"誤りに寛容な"システムの構築である。たとえ個人が誤りを犯しても患者への害につながらないシステムである。こうして我々は復員軍人病院の患者安全プログラムの基盤を、処罰（刑罰）ではなく予防に焦点をあてるような問題解決型システム・アプローチに置いた。我々はシステムの脆弱さに照準を定め、それを排除するために、航空機産業や原子力発電のような"高信頼性"（を要求される）組織からの方法を学び、その考え方を応用している。例えば、"誤りへの寛容"の原理も、"高信頼性"組織がそのシステムを構築する際に長年使ってきたものである。そして安全性も、ヘルスケア組織のものを圧倒的に凌駕している。我々は人々を標的にはしない。個人の名前を挙げて、罪を負わせる過去の文化に加わるつもりはない。我々は繰り返し発生する問題、すなわちシステムに端を発し、無視されたり気づかれないままとなっている問題の連鎖を断ち切る方法を探している。これを実行するための最も重要な方法の一つは、時にニアミスと呼ばれる身近なサインから学ぶことである――それらは実際、有害事象よりももっと高い頻度で起こっている。このような方法で問題点に取り組むことは、結果として安全なシステムであるばかりか、起こりうる問題を継続的に明らかにしては解決している全ての人々の努力に焦点をあてることになる。だからといって、このことが在郷軍人病院が全くの処罰（刑罰）なしの組織だというわけではない。我々はどの行為が処罰（刑罰）の対象になるのか、ならないのかを線引きするシステムを持っている。故意に安全でない行為を行ったと判定された有害事象だけが、処罰（刑罰）の対象となる。患者と関係を持つというような、故意に安全でない行為をしたときは、刑法、患者との不適切な（肉体）関係法、アルコールもしくは薬物濫用や患者虐待などに関係する法律の対象となる。こうしたアプローチを組織横断的に統合させることで、一定レベルの信頼と、安全の文化の永続につながる努力の焦点が創出される。【Root Cause Analysis（RCA、基にある原因の分析）】上記の患者安全のアプローチへの基本的な考えに続き、有害事象やニアミスに関して「どんなことが起こったのか」「なぜ起こったのか」を見いだし、再発予防のためにできることを決定するRoot Cause Analysis（RCA、基にある原因の分析）と呼ばれる集学的チームアプローチのプロセスが記載されていますので、以下にご紹介します。通常、臨床の第一線で働く現場の人間こそ、問題点および解決法を見いだす一番良いポジションにいるので、復員軍人病院でもRCAチームが患者安全の改善を図るために必要な解決法、検査、医療機器を考案し、結果を見極めることとなっている。＊RCAのゴールは、・何が起こったか・なぜ起こったのか・再び起きないよう予防するためになすべきことを見いだすことである。RCAは、予防戦略を明らかにする手段であり、罪を負わせる文化を越えて「患者安全の文化」を構築する努力の一過程である。RCAでは、常に再発防止を念頭においたゴール設定がなされるという点で、病気の診断に似たプロセスで根本原因を見いだす。＊RCAは1.第一線のサービスから専門家を参加させる学際領域である。2.その状況に最も精通した人を参加させることである。3.個々の原因や効果のレベルで「なぜか」を尋ねることによって、継続的により深く掘り下げることである。4.システムを必要とされる変化を明らかにするプロセスである。5.できる限り公平なプロセスである。＊完璧である為には、RCAは以下の内容を含んでいなければならない。1.人あるいは他の因子を決める。2.関係するプロセスとシステムを決める。3.「なぜ？」という質問を繰り返すことにより、基礎のある原因と効果システムを分析する。4.プロセスやシステムをどれだけ改善できるかを決める。＊信頼できるためには、RCAは、1.組織のリーダーシップとプロセスとシステムに最も密接に関連した人を参加させなければならない。2.本質的に首尾一貫していなければならない。3.関係する論文を考慮しなければならない。【結論 罪を負わせる文化からの離脱】既に欧米の先進国は罪を負わせる文化を超えて、医療安全システムを構築に取り組んでいます。医療安全システムに関して2006年に発表されたイギリス議会の報告書「患者のためのより安全な場所：患者安全を改善するために学ぶこと」（２）でも、患者安全ナショナル・センターの医療安全のポリシーは紹介されています。そして同報告書は、「毎日、NHS（National Health Service）は100万人を超える人々を首尾よく診療している。しかしながら、ヘルスケアは国民、技能、テクノロジー、そして医薬品を含むある種の複雑な相互関係に依っている。時には、外科的治療は悪い方向に進み、医薬品投与の際のエラーは起き、患者は他の有害事象をこうむる。患者の安全を改善する為の動きは、2000年に保健省大臣のリポート『記憶のある組織』に始まった。罪を負わせる文化と、学んだ知識を共有するシステムの欠如が、医療安全の個別の事象を明らかにしてその数を減らすことの重大な障害となったことが、このリポートで明らかになった。」と結論付けています。罪を負わせる文化からは、医療安全のためのシステムは生まれないのです。翻って、これから法案化の手続きに入る日本の第三次試案は、いまだに罪を負わせる文化から抜け出せていない内容です。日本の医療安全委員会のシステムを世界標準から逸脱させず、正常に機能させるためには、モデルとしての欧米の先進国の医療安全の文化を学び取り、拙速ではない十分な議論を重ねてから法案の作成に着手することが不可欠かつ最重要といえるでしょう。参考資料（１）アメリカ合衆国復員軍人局・患者安全ナショナル・センター　　「文化の変化：予防、処罰（刑罰）なし」　 http://www.patientsafety.gov/vision.html（２）イギリス議会・「患者のための安全な場所：患者安全を改善するための学習」 A safer place for patients: learning to improve patient safety　　http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/cmselect/cmpubacc/831/831.pdf著者経歴関根 利藏1988年 神戸大医学部卒1989年 国立国際医療センター内科1991年 東京医科歯科大学医学部循環器内科2001~2002年 オランダ国立エラスムス大学メディカル・センター（心臓移植ユニット）2006年 葛西循環器脳神経外科病院内科日本内科学会認定総合内科専門医、日本循環器学会認定循環器専門医

  2008.09.10

  コメント(0)

• VBAC控訴審

  　大野病院事件は一応の収束を見ましたが、本丸である福島県立医大産婦人科に関わる理不尽な判決の控訴審が始まりました。注目して行こうと思います。福島県立医大病院医療過誤訴訟：控訴審始まる--仙台高裁 記事：毎日新聞社　【2008年9月5日】 　県立医大付属病院で出産した次女が脳性まひになり、４年９カ月後に死亡したのは医療ミスが原因として、福島市の両親が県立医大を相手取り、約１億円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審第１回口頭弁論が４日、仙台高裁（大橋弘裁判長）であった。　同病院の過失を認めた１審判決について、医大側は控訴理由書で「症例が子宮破裂の危険性が高かったという前提自体が誤っており、結果を回避できたとする医学的根拠も示されていない」と主張した。原告側は答弁書で「病院は子宮破裂を想定した監視体制をとるなどの注意義務を果たしておらず、責任は明らか」と控訴棄却を求めた。　１審で福島地裁は「子宮破裂の危険性が高く、直ちに帝王切開手術を行える準備が必要だったのに怠った」と、医大側に約７３４０万円の支払いを命じた。医大側が控訴していた。　弁論後、原告の幕田智広さん（４２）は「６年間争い心身ともに疲れ切っているが、病院側が医療行為について正当に論じたいというなら控訴審を受け入れたい」と語った。【今井美津子】 　そもそもこれがどのような事例かというと、「新小児科医のつぶやき」の2008-05-26 福島VBAC訴訟　報道編や2008-05-30 福島VBAC訴訟　判決文編に詳しい情報が載っています。また、「産科医療のこれから」の裁判は公正？も重要な情報源です。拙ブログでも、2008.05.22の日記でこの件に触れています。　第一審では病院の責任が認められ、病院敗訴の判決が下されました。でも、裁判所の求める責任は実現不可能です。病院には数多くの患者がいて、何時容態が急変するか分からない患者も多いのです。それらの患者すべてに至れり尽くせりで対応できればよいのですが、日本の医療費ではそのようなことは夢物語です。現状で出来る範囲で注意を払う以上のことは出来るはずもありません。　一審判決の要求を満たそうとすれば、他の患者を放置して、かかりきりで当該患者の観察を行い、麻酔科医や手術室スタッフを常駐させ、他の緊急手術は決して受けずに待機していなければなりません。他の患者は決して緊急事態にはならず、当該患者だけが緊急事態になることが始めから分かっていなければ出来ないことです。医療関係者は神でも超能力者でもないのですが、世間では理解されていないのでしょうか。　判断を下すのであれば、具体的にどのような（実現可能な）体制を取るべきなのかまで踏み込んで判断して欲しいと思います。実現不可能な理想論を述べられても、社会にとって有害です。

  2008.09.06

  コメント(2)

• 控訴断念でも、はしゃいだりしない

  　どうも世間では、大野病院での事例が無罪判決になって、医師がはしゃいでいるように見えているらしい。あまり知らない医師ははしゃいでいるかも知れないが、経過を追い、判決要旨に目を通した医師は、はしゃぐどころではない。それについては後で触れる。まずは控訴断念の報道。医療現場に安堵広がる　大野病院事件で地検控訴断念 8月30日6時13分配信 河北新報　医療界を震撼（しんかん）させた事件は一審で幕が引かれることになった。産婦人科医が帝王切開中の過失を問われた福島県立大野病院事件。福島地裁が言い渡した無罪判決に福島地検は２９日、控訴断念の方針を明らかにした。事件が暗い影を落とした産科医療現場には安堵（あんど）が広がり、捜査関係者らは淡々と結末を受け止めた。　被告の加藤克彦医師（４０）には弁護団から地検の方針が伝えられた。加藤医師は「逮捕からの２年６カ月はとても長く、ほっとしている。今後も地域医療に精いっぱい取り組んでいきたい。あらためて患者さんのご冥福をお祈り申し上げます」とのコメントを出した。　福島県は２００５年、判断ミスなどを指摘した事故調査結果に基づき加藤医師らに減給などの懲戒処分を科し、加藤医師は起訴に伴い休職となった。無罪が確定すれば休職は解かれる見通しで、県は処分の取り消しも検討する。　茂田士郎県病院事業管理者は、発表した談話で「引き続き県民医療の安全確保に努め、医療事故の再発防止に全力を尽くしていく」との考えを示した。　逮捕には当初から医療界が猛反発し、お産を扱う現場に動揺を与えた。「万が一、控訴されれば、現場はさらに萎縮（いしゅく）しかねなかった」と東北公済病院（仙台市）産婦人科の上原茂樹科長は胸をなで下ろす。　国立病院機構仙台医療センター（仙台市）産婦人科の明城光三医長も「先週、事件のような難しい症例があった。無罪判決があったので比較的冷静に対応できた」という。それでも「今後も逮捕という同じことが起こる可能性はある。ショックは忘れない」と影響の大きさをうかがわせた。　一方、死亡した女性患者の父親渡辺好男さん（５８）は取材に対し「無罪有罪は関係なく、１人の命が失われた。医療界には原因を追及し、再発防止に努めてほしいとだけ願っている」と話した。　福島地検の村上満男次席検事は記者会見で「遺族の方にはあらためてお悔やみ申し上げますとしか言いようがない」と述べた。県警の佐々木賢刑事総務課長は「県警としては法と証拠に基づいて必要な捜査をしたと考えている。医療行為をめぐる事件の捜査は本判決を踏まえ、慎重かつ適切に行っていく」と語った。 　控訴断念自体は、被告医師のことを考えれば素直に嬉しい。でも、医療のこと、これからの患者のことを考えると、はしゃいではいられないのだ。控訴断念と言っても、起訴自体が誤りだったと認めたわけではなく、判決要旨も、検察の顔を立てたものであった。以下に判決要旨の問題部分を引用する。第5　被告人が行った医療措置の妥当性・相当性、結果を回避するための措置として剥離行為を中止して子宮摘出手術に移行すべき義務の有無1　検察官は、子宮摘出手術等への移行可能性とこれによる大量出血の回避可能性があることを前提とした上で、被告人は、遅くとも用手剥離中に本件患者の胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点で、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行し、大量出血による本件患者の生命の危険を未然に回避すべき注意義務があったとするので、移行可能性、回避可能性について検討した後、医学的準則及び胎盤剥離中止義務について検討する。2　子宮摘出手術等への移行可能性について　被告人が胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点においては、本件患者の全身状態は悪くなく、意識もあり、子宮摘出同意の再確認も容易な状況にあった。したがって、手術開始時から子宮摘出手術も念頭に置いた態勢が取られていたこと等に鑑みれば、検察官が主張するとおり、同時点において、被告人が直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することは可能であったと認められる。3　移行等による大量出血の回避可能性　一般論として、通常の胎盤剥離の出血量よりも前置胎盤の剥離の出血量の方が多く、それよりもさらに前置胎盤と癒着胎盤を同時に発症している胎盤の剥離の出血量の方が多いことが認められる。　本件において、クーパー使用開始直前時点までに被告人が用手剥離によって剥離を終えていた胎盤は、後壁部分と考えられる部分のおよそ3分の2程度であり、胎盤全体との関係では3分の1強程度である。この剥離部分は、用手剥離で剥離できた部分で、そこからの出血はあまり見られず、出血が多かったのは、その後、被告人がクーパーを使用して剥離した後壁下部であったこと、病理学的にも癒着胎盤と認める根拠に乏しい部分であることから、この剥離部分からの出血量は、いわゆる通常の胎盤の剥離の場合の出血量と同程度と推認される。　そうすると、胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行した場合に予想される出血量は、胎盤剥離を継続した場合である本件の出血量が著しく大量となっていることと比較すれば、相当に少ないであろうということは可能であるから、結果回避可能性があったと解するのが相当である。　ここで検察側主張を認め、検察の顔を立てている。少なくともこの症例のように用手剥離の時点で出血量がたいしたことがない癒着胎盤では、胎盤をはがさずに子宮を摘出すべきと言う判断である。本当に用手剥離の時点で出血量がたいしたことがなかったのかは別にして、今後は、今までなら残せた子宮をも摘出することになるのだろう。産科医にとっても、患者にとっても、つらいことだと思う。手放しではしゃいでいると思うのは、どうかしているのではないだろうか。

  2008.08.30

  コメント(0)

• 捜査で明らかになったこと

  　２８日の朝日新聞「私の視点」に、大野病院事件について「産科医無罪」で終わるなと言うタイトルで鳥集徹（とりだまりとおる）氏が寄稿している。肩書きはジャーナリストとある。ジャーナリストであれば、それなりに深い考察を述べているのだろうと思ったら、遺族と同じことを述べているだけだった。ネットでググって見ると、私が知らなかっただけで、遺族側の代弁者として結構有名な人だったらしい。　寄稿文の内容は、医師が医療に関して捜査機関の介入を排除したがっていることへの批判である。大野病院の件でも、捜査によって真実が明らかになった面があるという。明らかになった真実とはこういうことらしい。　大野病院事件の場合、女性は手術を受ける１ヶ月前から入院していた。その間に、執刀医は助産師から「大きな病院で手術した方がいい」と助言され、先輩医師からも女性と同様の症例で「大量出血して大変だった」と教えられていた。これらは警察が捜査に入ったことで、初めて明らかになった事実だ。　亡くなった女性の父親も同様のことを言っている。どちらが先に言いだしたのか判らないが、明らかになった「事実」が重大なのだという認識なのだろう。どれくらい重大なのかというと、たった１人の産科医として、夜間も休日も毎日待機当番状態で自分の生活を犠牲にして地域の医療に貢献していた医師を、逮捕して留置場に放り込み、犯罪被疑者として過酷な取り調べを受けさせるほど重大なのだろう。　普通の市民なら、その様な仕打ちを受けることは耐え難い屈辱であり、恐怖でもある。医師をその様な目に逢わせる必要があるほど、その「事実」は本当に重大なのか。　そのような「事実」が有りながら、転送せずに大野病院で手術を強行したのが悪いという認識だと思うが、それなら、前置胎盤の手術の多くは大病院に送られていたという認識なのだろう。でも、裁判を取材してきたというのなら、大野病院よりも環境の悪いところでも、前置胎盤の手術が行われていることは分かったはずだ。少なくとも、それが福島県のスタンダードであったことは、裁判の過程で明らかになっている。スタンダードが悪いというのであれば、責めるべきは医療体制であり、医師個人ではないはずだ。　被告自身は第七回公判で以下のように述べている。弁護人：　　大野病院で前置胎盤の症例を取り扱うことに問題があると思いますか。加藤医師：　問題あるとは思っていません。弁護人：　　なぜですか。加藤医師：　施設スタッフがしっかりしていますし、同規模の施設でも引き受けていますので。　被告だけでは信頼が置けないと言うのであれば、先輩医師も第二回公判で、このように述べている。弁護　先生は前置胎盤の帝王切開は何人でされましたか？証人　今年に入って、一月にやりましたが、それは人をたのみました。弁護　それ以前の９例は全部１人でしたか？証人　そうです。弁護　麻酔は？証人　ひとりで全部やります。弁護　助手は誰がするのですか？証人　手術室の看護師です。弁護　前回帝王切開、前置胎盤の患者さんで、術前にわかっており、大量出血の可能性がある場合も。証人　はい。弁護　前置胎盤で搬送しようと考えませんか？証人　これだけではhigh riskではないので、ひとりで対応できます。弁護　県立大野病院では、加藤医師の体制では、外科医１名、麻酔科医１名、助産師などスタッフ全９名。この体制は不十分だと考えられますか？証人　私どもの施設に比べかなり恵まれていると思います。弁護　同じような症例に対して先生はひとりでされているのですね。証人　はい。　これが福島県の当時の実情だ。今では産科を取りやめたところが多く、１人では手術をしないようになっているだろうが、そのために産科難民と言われる人々が増えている。医療を受けられないまま亡くなった命もあるのではないかと言うのは杞憂だろうか。　　設備が整っていた方が良いのはその通りだし、人員も豊富な方が良いこともその通り。それは前置胎盤だけでなく、たとえ正常分娩でも同じなのだ。正常分娩だと思っていたら、突然大出血と言うこともあり得る。万全を期すなら、都市部の大きな病院の方が良いというのはその通りだけど、それ以外の施設は無くして良いのだろうか。リスクはあろうとも、医療を受けられないよりは受けられた方が良いのではないだろうか。　でも、もう後戻りは出来ない。集約化と言えば聞こえは良いが、実体は地方切り捨てだ。今でも過酷な勤務状態で働く産科医は多いが、そのモチベーションは以前ほど高くない。「難民」が押し寄せてくれば耐えられないだろう。ドミノ倒しは粛々と続いて行くと思う。

  2008.08.29

  コメント(6)

• あわてていても間違えない環境を

  　麻酔などに使う医療用ガスは、今ではほとんどの病院で中央配管になっている。壁のアウトレットにホースを繋いで使うのだが、ホースの先端の接続部は、ガスの種類ごとに異なったピンの形状をしており、誤接続が起こらないようになっている。ところが、ガスボンベに直接繋ぐ酸素供給用の加湿器などは、別なガスのボンベにも繋げられる。（画像は酸素用加湿器を炭酸ガスボンベに繋いで見たところ）そのため、このような事故が後を絶たない。　福岡県八女市の公立八女総合病院（吉田博企業長）は２７日、患者２人に酸素ではなく誤って二酸化炭素（ＣＯ２）を吸入させる事故があったと発表した。２人は死亡した。病院側は同日会見し、「二酸化炭素の吸入は数分間と短時間で、直接的な死因につながったと考えていない」と因果関係を否定した。八女署は同病院から届け出を受け、業務上過失致死の疑いもあるとみて関係者から話を聴いている。　同病院によると、２４日午前４時前、がんで入院中の７０代男性が危篤状態になり、手術台まで搬送する際、酸素ボンベが空だったため、看護師が誤って二酸化炭素ボンベと交換し吸入させた。男性は手術前に死亡した。　さらにミスに気づかないまま同日午後６時ごろ、急性硬膜下血腫で救急搬送された８０代の男性にも、手術台に運ぶ際と、手術を終えて病室に運ぶ際に二酸化炭素を吸入させた。この男性は翌朝に死亡した。　その後、別の看護師が取り違えに気づいた。外観は酸素ボンベは黒、二酸化炭素ボンベは緑色で別々の場所に保管しているが、形状は同じという。　同病院は２６日に２人の遺族に謝罪。取り違えた看護師は「患者の容体に焦ってボンベの色や文字に目がいかなかった」と話しているという。　石倉宏恭・福岡大病院救命救急センター長の話　一般論として重症患者に対して、口から二酸化炭素を入れた場合は即、窒息状態になると考えられる。＝2008/08/28付 西日本新聞朝刊＝　事故の原因は繋げることが可能だと言うことだけではない。ＪＩＳ規格と国際規格の不統一も原因だ。国際規格では酸素は緑と決まっている。麻酔機の流量計や壁のアウトレットでも、酸素の色は緑で表される。ところがＪＩＳ規格では、酸素の色は黒で、酸素ボンベの色も黒だ。ボンベの色が緑なのは炭酸ガスなのだ。あわてていれば間違えても不思議はない。　今回どうだったのか分からないが、もう一つ間違いやすいことがある。ボンベに会社名が書いてあることだ。高圧ガスのメーカーの名前には○○酸素というのが多い。中身が炭酸ガスであろうと、会社名として○○酸素と書いてあることもある。やはりあわてているときには間違いやすいだろう。　こうした現状を考えると、どうして医療にはフェイルセーフ機構が広まらないのだろうと不思議に思う。当事者の責任にして終わりにするのではなく、このようなミスが起こりえないような対応をしていただきたいと思う。

  2008.08.28

  コメント(4)

• 正確な記録は可能なのか

  　いつも情報源としてお世話になっています「ある産婦人科医のひとりごと」からの情報です。8月21日付けの朝日新聞・時時刻刻の記事の引用：　東京都内の大学病院で06年11月、癒着胎盤と診断された20歳代の女性が帝王切開で出産後に死亡するという大野病院事件と類似の事故が起きた。病院は胎盤をはがすことによる大量出血を避けるため、帝王切開後ただちに子宮摘出手術に移った。しかし、大量出血が起こり、母親を救命できなかった。病院はリスクの高い出産を扱う総合周産期母子医療センターだった。厚労省の補助金で日本内科学会が中心に運営する｢医療関連死調査分析モデル事業｣で解剖と臨床評価が行われ、評価調査報告書の最後に｢処置しがたい症例が現実にあることを、一般の方々にも理解してほしい｣と記されている。　すでに大野病院産科医が逮捕された後の出来事なので、検察の主張通りに手術したのでしょうが、やはり助からないものは助からないと言うことでしょう。でも、今日の本題はそこではありません。この症例は｢医療関連死調査分析モデル事業｣の対象であり、詳細な分析が試みられたのですが、情報不足で分析不能な部分もありました。　やはり「ある産婦人科医のひとりごと」から該当部分を引用します。５ 再発防止への提言１）当該病院への提言今回各部門から提出された記録には不明な点があった。また時間的経緯のずれ、また不備もあり審議に苦慮した。院内委員会で十分に審議し統一見解としてまとめて提出しなければ真相は究明できない。モデル事業の参加は真相究明であるので、第三者が見ても良い限りなく透明性のある診療録にすることにより、医療の質も向上し医療不信を払拭できるのではないかと考える。本事例の調査委員会には小児科医が何故含まれなかったのか。また委員会の構成は当該科に呼応する外部の専門家や法律家も入れ、メンバ－を構築しなければ真理は追究できず、再発防止に繋がらない。さらに、モデル事業に提出された資料は委員会の議事録（開催日、場所、出席者、審議内容など）として体裁を整える必要がある。今回提出された資料は三部門（産婦人科、麻酔科、看護師）の資料を集めただけの内容であったことを追記する。（１） 産婦人科医への提言：当該診療科から提出された資料には記載不十分な部分も多く丁寧なチェックを行い提出することを希望する。また執刀医が手術記録を書いていない。極めて稀な事例でもあるので手術記録は誠実に詳細に執刀医が記載するのは当然である。たとえ下位医師が上級医に依頼されても断ることも重要である。硫酸マグネシウムの投与方法・用量は守られ手術決定とほぼ同時に中止し、手術に臨んだが、添付文書の重要事項に硫酸マグネシウムを分娩直前まで持続投与した場合に出生した新生児に高マグネシウム血症を起こすことがあるため、分娩前2時間は使用しないと書かれている。また子宮収縮抑制薬の併用による母体への重篤な心筋虚血などの循環器関連の副作用も報告されているので、このような知識は周産期センタ－ともなればスタッフ全員がこの認識を持つ必要がある。（２） 麻酔科医への提言：手術時の麻酔記録が極めて不十分であり、術中の記録から病態を解析するのに困難を極めた。稀有な症例であり、その時点での記録が困難であったものと推測するが、その後詳細な記録を残すことが重要である。硫酸マグネシウムの使用という情報が共有されていれば中和剤としてカルチコ－ルの選択もあった。また今回使用した以外の別の昇圧薬やドーパミン薬の使用も考慮しても良かった。今後、大量出血が予想される手術にあたっては、麻酔開始前から中心静脈圧、動脈圧を連続的にモニタリング出来るように準備してから手術を開始すべきである。ただ現実に臨床の場で常に準備することは難しいことも理解出来る。しかし今後検討すべきである。（３） 泌尿器科医への提言：当初、提出された診療録に膀胱修復の手術記録が含まれてなく、手術への拘わりなど時間の参考資料にはならなかった。手術記録は当然記載し診療録に入れ診療録を完成させて提出する必要がある。（４） 看護師への提言：本事例は術中の大量の出血によると考え、真相究明には時間的経過を詳細に知りたく、再三資料の提出を求めた。当然存在するはずの資料の提出がない場合、審議において、資料提出がないこと自体を当該施設に不利益な事情の１つとして斟酌する可能性もあることも、当該施設に対し通知した。その結果、最終的に提出されたメモと記憶からの資料により審議に臨めた。手術に入った看護師の配置は2名（器械出し、外回り）で、帝王切開用と子宮摘出用の器具を準備し、子宮摘出用の器具を隣室に置き隣室で器械を揃えるなど時間を取られている。そのため看護師の仕事である継続的に出血量をカウント出来ない時間が生じたことが解った。予め子宮摘出術が行なわれる可能性が高い例では、両器具を完全に揃え同一手術室に準備し、手術室から離れることがないようにすべきである。また緊急とはいえ大きくなる可能性のある手術では事前に医師と情報を共有することでマンパワ－も増し、再発防止に繋がると思われる。２）医療界への要望当該医療施設は周産期でも有数な施設であり、そのような機関でも本症例は不幸な転帰を辿ってしまった。手術開始前から出血が始まり、手術開始と同時に短時間に予期せぬ大量出血から生じたものと推測する。産科領域では、分娩を中心に稀有に見聞するが、急激な失血を正確に測定すること、またそれに呼応した輸血を考えると、今日の治療では難しかったかも知れない。なお、本事例のケ－スでの周術期死亡率は7.4％とも報告されている。学術集会では貴重な稀有な症例が発表され、無論成功例から学ぶことも大事である。しかしながら患者を救命することを使命とする医療従事者は、処置し難い症例が現実には存在し、不幸な転帰を辿る症例もあり対処出来るように努めなければいけない。またこのような症例が現実にあることを医療界だけでなく、一般の方々にも開示し理解して頂くことを希望する。　どの部門に対する提言でも、情報不足や時間的経緯のずれなど、記録の不備に触れられている。でも、救命のための混乱した現場で夢中で処置をしているとき、記録する暇はない。結局は後から記憶を頼りに書くほか無いわけだが、夢中でやったことほど覚えていないものだ。　それぞれが自分の記憶だけで記録を書くと、つきあわしたときに矛盾することはよくある。矛盾しない記録を書くためには、みんなの記憶を寄せ集めて、矛盾しないシナリオを再構成する他はない。でも、それでは捏造と言われかねない。　みんなが必死になって救命処置をした後で、時系列に沿った正確な記録を書く事って、可能なんでしょうか。それが実際には不可能ならば、正確な調査なんて不可能だし、それを元にした処罰は不合理です。やはり刑事罰だけでも免責にして貰わなければダメですね。　もう一つだけ言わせて貰おうかな。万全の体制を取ることに異存はないが、その費用をどうするかも議論して欲しいと思う。万全の体制を取ると言うことは、使う可能性の少ないものも用意すると言うことだから、当然コストがかかる。そのコストのすべてを病院に丸投げという現状は酷すぎる。本来は患者が負担すべきものじゃないでしょうか。自分の命なんだから。

  2008.08.26

  コメント(6)

• 署名活動支援のため全文転載

  　私も既に署名を済ませましたが、以下のようなメールマガジンが来ましたので紹介させて頂きます。賛同していただける方は、是非、署名をお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年8月25日発行━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━Medical Research Information Center (MRIC) メルマガ　臨時 vol 114　　　　　　　■□　大野病院事件判決と署名のお願い　□■　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　周産期医療の崩壊をくい止める会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佐藤　章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（福島県立医科大学産科婦人科学講座　教授）　　　　今回の記事、転送歓迎します！！━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　周産期医療の崩壊をくい止める会　代表の佐藤　章です。　8月20日、福島県立大野病院　加藤克彦医師が業務上過失致死、医師法21条違反の罪を問われてきた裁判で、福島地方裁判所により、同医師には過失はなかったとして無罪判決が言い渡されました。このような判決が下されたのは、一重に国民、および医療現場の皆様の御支援のお陰と一同感謝しています。本日は、更にお願いしたき件があり、メールさせていただきました。　同医師は一審で無罪となったものの、まだ、判決が確定したわけではありません。検察が高裁に控訴する可能性が残されています。しかしながら、本来は刑事事件として立件されるべきではなかったのであり、本件裁判の影響で、萎縮医療、産科医師激減は全国に拡大し、医療を受ける国民全体にとっても大きな不利益となっていることは明らかです。　そこで、同医師をこれ以上の刑事手続から解放し、本件裁判が全国の医療現場にもたらした混乱を一刻も早く収束させるために、同医師が検察によって控訴されないことが求められます。　医療現場の正常化と回復を望むことは、医療者、非医療者に共通した希望であり、そのために、同医師の控訴がなされないことを求める署名を集め、法務大臣、検察庁等の関係機関に提出したいと考えています、是非ともこの署名にご協力をお願い申し上げます。署名は以下の方法で受け付けています。１）ホームページ：　　http://spreadsheets.google.com/viewform?key=pVSu1jKcdiL1dT7HDioKlfA２）メール：perinate-admin@umin.net　　（氏名、所属、署名賛同の旨を本文にお書きください）加藤克彦医師を控訴しないことを求める意見書平成20年8月25日　福島県立大野病院産科医師加藤克彦氏の行った医療行為に関して、同医師が逮捕、勾留、起訴され、業務上過失致死、医師法違反の罪に問われてきましたが、同医師の行為は、医療者としての適切な判断に基づいた医療行為であり、本来刑事事件として立件されるべき性質のものではありませんでした。　福島地方裁判所も、同医師に刑事上の過失はなかったとして無罪判決を言い渡しました。　一方で、本件裁判により、医療現場とりわけ産科医療の現場では、過失ない医療行為によっても不幸な結果が起きた場合に、医師が刑事責任まで問われてしまうことから、萎縮医療の進行、産科医師の激減の悪影響を生じ、医療を受ける国民全体にとっても不利益となっています。　福島地方検察庁におかれましては、加藤医師の行為が刑事裁判の場で争われるべき性質のものでないこと、加藤医師には何らの過失もなかったと裁判所が判断したことを踏まえ、加藤医師を早期に刑事手続から解放し、本件裁判が全国の医療現場に及ぼした影響の甚大さを認識した上で医療現場の混乱を一刻も早く収束させるためにも、本件において加藤医師を控訴しないとのご決断をしていただきたい次第です。　上記の趣旨から、医療者　（　）名、非医療者（　）名の署名を添えて提出いたします。以上

  2008.08.25

  コメント(2)

• 大野病院事件判決要旨（２

  第5　被告人が行った医療措置の妥当性・相当性、結果を回避するための措置として剥離行為を中止して子宮摘出手術に移行すべき義務の有無1　検察官は、子宮摘出手術等への移行可能性とこれによる大量出血の回避可能性があることを前提とした上で、被告人は、遅くとも用手剥離中に本件患者の胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点で、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行し、大量出血による本件患者の生命の危険を未然に回避すべき注意義務があったとするので、移行可能性、回避可能性について検討した後、医学的準則及び胎盤剥離中止義務について検討する。2　子宮摘出手術等への移行可能性について　被告人が胎盤が子宮に癒着していることを認識した時点においては、本件患者の全身状態は悪くなく、意識もあり、子宮摘出同意の再確認も容易な状況にあった。したがって、手術開始時から子宮摘出手術も念頭に置いた態勢が取られていたこと等に鑑みれば、検察官が主張するとおり、同時点において、被告人が直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することは可能であったと認められる。3　移行等による大量出血の回避可能性　一般論として、通常の胎盤剥離の出血量よりも前置胎盤の剥離の出血量の方が多く、それよりもさらに前置胎盤と癒着胎盤を同時に発症している胎盤の剥離の出血量の方が多いことが認められる。　本件において、クーパー使用開始直前時点までに被告人が用手剥離によって剥離を終えていた胎盤は、後壁部分と考えられる部分のおよそ3分の2程度であり、胎盤全体との関係では3分の1強程度である。この剥離部分は、用手剥離で剥離できた部分で、そこからの出血はあまり見られず、出血が多かったのは、その後、被告人がクーパーを使用して剥離した後壁下部であったこと、病理学的にも癒着胎盤と認める根拠に乏しい部分であることから、この剥離部分からの出血量は、いわゆる通常の胎盤の剥離の場合の出血量と同程度と推認される。　そうすると、胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行した場合に予想される出血量は、胎盤剥離を継続した場合である本件の出血量が著しく大量となっていることと比較すれば、相当に少ないであろうということは可能であるから、結果回避可能性があったと解するのが相当である。4　医学的準則及び胎盤剥離中止義務について（1）検察官の主張　検察官は、移行可能性と回避可能性がいずれもあることを前提とした上、さらに、胎盤剥離を継続することの危険性の大きさ、すなわち、大量出血により、本件患者を失血死、ショック死させる蓋然性が高いことを十分に予見できたこと、及び、子宮摘出手術等に移行することが容易であったことを挙げ、癒着胎盤であると認識した以上、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することが本件当時の医学的準則であり、本件において、被告人には胎盤剥離を中止する義務があったと主張する。そして、上記医学的準則の根拠として、医学書、及び、Ｃ医師の鑑定（Ｃ鑑定）を引用する。（2）弁護人の主張　これに対し、弁護人は、癒着胎盤で胎盤を剥離しないのは、(1)開腹前に穿通胎盤や程度の重い嵌入胎盤と診断できたもの、(2)開腹後、子宮切開前に一見して穿通胎盤や程度の重い嵌入胎盤と診断できたもの、(3)胎盤剥離を試みても癒着していて最初から用手剥離ができないものであり、用手剥離を開始した後は、出血していても胎盤剥離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血をする場合に子宮を摘出するのが我が国における臨床医学の実践における医療水準であると反論する。（3）産科の臨床における医療措置ア　本件では、癒着胎盤の剥離を開始した後に剥離を中止し、子宮摘出手術等に移行した具体的な臨床症例は、検察官側からも被告人側からも提示されておらず、また、当公判廷において証言した各医師も言及していない。イ　次に、上記医師らのうち、Ｃ医師のみが、検察官の主張と同旨の見解を述べるが、同医師が腫瘍を専門とし、癒着胎盤の治療経験に乏しいこと、同医師の鑑定や証言は、同医師自ら述べるとおり、自分の直接の臨床経験に基づくものではなく、主として医学書等の文献に依拠したものであることからすれば、同医師の鑑定結果及び証言内容を、臨床における癒着胎盤に関する標準的な医療措置、あるいはこれを基準とした事案分析と理解することは相当ではない。ウ　他方、上記医師らのうち、Ｄ及びＥ医師の産科の臨床経験の豊富さ、専門知識の確かさは、その経歴からのみならず、証言内容からもくみ取ることができ、少なくとも、臨床における癒着胎盤に関する標準的な医療措置に関する証言は、医療現場の実際をそのまま表現しているものと認められる。また、中規模病院に勤務するＦ医師も同様の見解を述べる。　そうすると、本件では、Ｄ、Ｅ両医師の鑑定ないし証言等から、「開腹前に穿通胎盤や程度の重い嵌入胎盤と診断できたものについては胎盤を剥離しない。用手剥離を開始した後は、出血をしていても胎盤剥離を完了させ、子宮の収縮を期待するとともに止血操作を行い、それでもコントロールできない大量出血をする場合には子宮を摘出する。」ということが、臨床上の標準的な医療措置と解するのが相当である。エ　医学書の記載医学書に記載された癒着胎盤の治療及び対処法をみると、用手剥離にとりかかる前から嵌入胎盤、穿通胎盤であることが明確である場合、あるいは剥離を試みても全く胎盤剥離できない場合については、用手剥離をせずに子宮摘出をすべきという点では、概ね一致が見られる。しかしながら、用手剥離開始後に癒着胎盤であると判明した場合に、剥離を中止して子宮摘出を行うべきか、剥離を完了した後に止血操作や子宮摘出を行うのかという点については、医学書類から一義的に読みとることは困難である。オ　判断　(ア)　検察官は、癒着胎盤であると認識した以上、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することが本件当時の医学的準則であり、本件において、被告人には胎盤剥離を中止する義務があったと主張する。これは、一部の医学書及びC鑑定に依拠するものであるが、C鑑定が、臨床経験よりも多くを医学書に依拠していることは前述のとおりであるから、結局、検察官の主張は、医学書の一部の見解に依拠したものと評価することができる。(イ)　しかし、検察官の主張は、以下の理由から採用できない。　ａ　臨床に携わっている医師に医療措置上の行為義務を負わせ、その義務に反したものは刑罰を科す基準となり得る医学的準則は、当該科目の臨床に携わる医師が、当該場面に直面した場合に、ほとんどの者がその基準に従った医療措置を講じているといえる程度の、一般性あるいは通有性を具備したものでなければならない。　なぜなら、このように解さなければ、臨床現場で行われている医療措置と一部の医学書に記載されている内容に齟齬があるような場合に、臨床に携わる医師において、容易かつ迅速に治療法の選択ができなくなり、医療現場に混乱をもたらすことになるし、刑罰が科せられる基準が不明確となって、明確性の原則が損なわれることになるからである。　この点につき、検察官は、一部の医学書やＣ鑑定に依拠した医学的準則を主張しているのであるが、これが医師らに広く認識され、その医学的準則に則した臨床例が多く存在するといった点に関する立証はされていないのであって、その医学的準則が、上記の程度に一般性や通有性を具備したものであるとの証明はされていない。　ｂ　また、検察官は、前記のとおり、胎盤剥離を継続することの危険性の大きさや、患者死亡の蓋然性の高さや、子宮摘出手術等に移行することが容易であったことを挙げて、被告人には胎盤剥離を中止する義務があったと主張している。　しかし、医療行為が身体に対する侵襲を伴うものである以上、患者の生命や身体に対する危険性があることは自明であるし、そもそも医療行為の結果を正確に予測することは困難である。したがって、医療行為を中止する義務があるとするためには、検察官において、当該医療行為に危険があるというだけでなく、当該医療行為を中止しない場合の危険性を具体的に明らかにした上で、より適切な方法が他にあることを立証しなければならないのであって、本件に即していえば、子宮が収縮しない蓋然性の高さ、子宮が収縮しても出血が止まらない蓋然性の高さ、その場合に予想される出血量、容易になし得る他の止血行為の有無やその有効性などを、具体的に明らかにした上で、患者死亡の蓋然性の高さを立証しなければならない。そして、このような立証を具体的に行うためには、少なくとも、相当数の根拠となる臨床症例、あるいは対比すべき類似性のある臨床症例の提示が必要不可欠であるといえる。　しかるに、検察官は、一部の医学書及びＣ鑑定による立証を行うのみで、その主張を根拠づける臨床症例は何ら提示していないし、検察官の示す医学的準則が、一般性や通有性を具備したものとまで認められないことは、上記ａで判示したとおりである。そうすると、本件において、被告人が、胎盤剥離を中止しなかった場合の具体的な危険性が証明されているとはいえない。(ウ)　上記認定によれば、本件では、検察官の主張に反して、臨床における癒着胎盤に関する標準的な医療措置が医療的準則として機能していたと認められる。(エ)　以上によれば、本件において、検察官が主張するような、癒着胎盤であると認識した以上、直ちに胎盤剥離を中止して子宮摘出手術等に移行することが本件当時の医学的準則であったと認めることはできないし、本件において、被告人に、具体的な危険性の高さ等を根拠に、胎盤剥離を中止すべき義務があったと認めることもできない。したがって、事実経過において認定した被告人による胎盤剥離の継続が注意義務に反することにはならない。５　以上の検討結果によれば、被告人が従うべき注意義務の証明がないから、この段階で公訴事実の第１はその証明がない。第6　医師法違反について1　医師法21条にいう異状とは、同条が、警察官が犯罪捜査の端緒を得ることを容易にするほか、警察官が緊急に被害の拡大防止措置を講ずるなどして社会防衛を図ることを可能にしようとした趣旨の規定であることに照らすと、法医学的にみて、普通と異なる状態で死亡していると認められる状態であることを意味すると解されるから、診療中の患者が、診療を受けている当該疾病によって死亡したような場合は、そもそも同条にいう異状の要件を欠くというべきである。　本件において、本件患者は、前置胎盤患者として、被告人から帝王切開手術を受け、その際、子宮内壁に癒着していた胎盤の剥離の措置を受けていた中で死亡したものであるが、被告人が、癒着胎盤に対する診療行為として、過失のない措置を講じたものの、容易に胎盤が剥離せず、剥離面からの出血によって、本件患者が出血性ショックとなり、失血死してしまったことは前記認定のとおりである。　そうすると、本件患者の死亡という結果は、癒着胎盤という疾病を原因とする、過失なき診療行為をもってしても避けられなかった結果といわざるを得ないから、本件が、医師法21条にいう異状がある場合に該当するということはできない。2　以上によれば、その余について検討するまでもなく、被告人について医師法21条違反の罪は成立せず、公訴事実第2はその証明がない。

  2008.08.22

  コメント(0)

• 大野病院事件判決要旨（１

  　今回はエキサイトニュースからの引用だけ。魚拓としてご活用ください。大野病院事件判決要旨 判決要旨被告人　　加藤克彦罪　名　　業務上過失致死・医師法違反裁判官　　鈴木信行（裁判長）、堀部亮一、宮崎寧子主　文　　被告人は無罪第1　出血部位等1　出血部位　胎盤剥離開始後の出血のうちの大部分は、子宮内壁の胎盤剥離部分からの出血と認められる。2　胎盤剥離中及び剥離直後の出血程度　胎盤剥離中に出血量が増加したことが認められるところ、胎盤剥離中の具体的な出血量については、麻酔記録等から、胎盤娩出時の総出血量は2555mlを超えていないことが、カルテの記載及び助産師の証言等から、遅くとも午後3時ころまでに出血量が5000mlに達したことが認められる。第2　本件患者の死因及び被告人の行為との因果関係1　死因　鑑定は、本件患者の死亡は、胎盤剥離時から子宮摘出手術中まで継続した大量出血によりショック状態に陥ったためであり、他の原因は考えにくいとする。同鑑定の内容は、本件患者の循環血液量の絶対量が不足する状態が長時間継続していた手術経過に合致し、死亡診断書及びカルテに記載された被告人の判断及び手術を担当した他の医師らの判断とも合致している。　したがって、本件患者の死因は、出血性ショックによる失血死であると認められる。2　因果関係　本件患者の死因が出血性ショックによる失血死であり、総出血量のうちの大半が胎盤剥離面からの出血であることからすれば、被告人の胎盤剥離行為と本件患者の死亡との間には因果関係が認められる。第3　胎盤の癒着部位、程度1　当事者の主張（1）検察官は、本件患者の癒着胎盤が子宮後壁から前壁にかけての嵌入胎盤であり、前回帝王切開創部分は嵌入胎盤であった旨主張し、その根拠として、Ａ鑑定、胎盤剥離に要した時間が長かったことを挙げる。（2）弁護人は、Ｂ鑑定を根拠に、癒着の部位は、子宮後壁の一部であり、前回帝王切開創を含む前壁には存在しなかった上、絨毛の侵入の程度は、筋層全体の5分の1程度である旨主張する。2　検討（1）癒着部位についてア　Ａ鑑定は、子宮筋層と絨毛の客観的な位置関係を認定するというレベルでは一応信用性が高いと評価できるが、胎盤の観察、臨床医の情報等を考慮しておらず、子宮の大きさ、胎盤の形や大きさ、帝王切開創部分と胎盤の位置関係、臍帯を引いたときの胎盤と子宮の形、胎盤剥離時の状況等に関する事実と齟齬する点がある。したがって、Ａ鑑定が指摘する部分全てに癒着胎盤があったかは相当に疑問であり、その結果をそのまま癒着胎盤が存在する範囲と認定することはできない。イ　Ｂ鑑定は、胎盤の写真を鑑定資料に加えて、胎盤が存在し得ない場所に絨毛が存在することにつき合理的説明を加えていることなどから、その鑑定手法の相当性は是認できる。　しかし、胎盤の写真を根拠として癒着の有無を正確に判断することには困難が伴うと考えざるを得ないことなどの事情を総合すれば、Ｂ鑑定は、Ａ鑑定と異なる部分について、Ａ鑑定に対し、合理的な疑いを差し挟む論拠を提供するには十分な内容を有しているものの、積極的にその結果の全てを是認し得るまでの確実性、信用性があるかについては疑問の余地が残る。ウ　以上からすれば、Ａ鑑定で後壁の癒着胎盤と判断した標本から、Ｂ鑑定が一応合理的な理由を示して疑問を呈した部分を除いた標本部分については癒着胎盤があり、胎盤剥離状況や剥離に要した時間に鑑みると、癒着範囲は相当程度の面積を有していたと認められる。（2）前回帝王切開創についてア　本件患者の子宮標本のうち、絨毛及び糸の存在が認められる部分があり、Ａ鑑定は同部分を嵌入胎盤としている。イ　同部分を前回帝王切開創と見ることに不合理な点はないものの、同部分が用手剥離等によらず剥離できたこと、また、Ｂ鑑定は、同部分を癒着胎盤と評価していないことからすれば、絨毛が観察されたことをもって、直ちに癒着胎盤と認めることは疑問が残る。（3）癒着の程度　癒着の程度については、Ａ、Ｂ鑑定に差異はあるものの、本件の癒着胎盤が、ある程度子宮筋層に入り込んだ嵌入胎盤であることについては、両鑑定ともに一致する。3　結論（1）胎盤は、子宮に胎盤が残存している箇所を含む子宮後壁を中心に、内子宮口を覆い、子宮前壁に達していた。子宮後壁は相当程度の広さで癒着胎盤があり、少なくともＡ鑑定で後壁の癒着胎盤と判断した部分から、Ｂ鑑定が一応合理的な理由を示して疑問を呈した部分を除いた部分については、癒着していた。（2）癒着の程度としては、ある程度絨毛が子宮筋層に入り込んだ嵌入胎盤の部分があった。第4　予見可能性1　当事者の主張（1）検察官は、被告人は、手術前の検査で、本件患者が帝王切開手術既往の全前置胎盤患者であり、その胎盤が前回帝王切開創の際の子宮切開創に付着し、胎盤が子宮に癒着している可能性が高いことを予想していた上、帝王切開手術の過程で、子宮表面に血管の怒張を認め、児娩出後には臍帯を牽引したり子宮収縮剤を注射するなどの措置を行っても胎盤が剥離せず、用手剥離中に胎盤と子宮の間に指が入らず用手剥離が不可能な状態に直面したのであるから、遅くとも同時点で胎盤が子宮に癒着していることを認識したと主張する。　そして、被告人は、癒着胎盤を無理に剥がすと、大量出血、ショックを引き起こし、母体死亡の原因になることを、産婦人科関係の基本的な医学書の記載等から学び、また、手術以前に、帝王切開既往で全前置胎盤の患者の手術で2万ml弱出血した事例を聞かされていたのであるから、癒着認識時点後に、胎盤の剥離を継続すれば、子宮の胎盤剥離面から大量に出血し、本件患者の生命に危険が及ぶおそれがあることを予見することが可能であったと主張する。（2）これに対し、弁護人は、被告人は、癒着胎盤であることを認識していなかった上、仮に癒着胎盤であることを認識したとしても、前置胎盤及び癒着胎盤の場合、用手剥離で出血があることは当然であり、出血を見ても剥離を完遂することで、子宮収縮を促して止血を維持し、その後の止血措置をするのが我が国の医療の実践であるから、大量出血を予見したことにはなり得ないと主張する。2　被告人の癒着胎盤の認識について（1）被告人の手術直前の予見、認識　手術に至るまでの事実経過に照らすと、被告人は、手術直前には、子宮を正面から見た場合に、胎盤は本件患者から見て左側部分にあり、前回の帝王切開創の左側部分に胎盤の端がかかっているか否か微妙な位置にあると想定し、本件患者が帝王切開手術既往の全前置胎盤患者であることを踏まえて、前壁にある前回帝王切開創への癒着胎盤の可能性を排除せずに手術に臨んでいたが、癒着の可能性は低く、5パーセントに近い数値であるとの認識を持っていたことが認められる。（2）被告人の手術開始後の予見、認識ア　血管の怒張について　本件患者の腹壁を切開し子宮表面が露出された際、子宮前壁の表面に血管の怒張が存在したことが認められる。この点につき、検察官は、癒着胎盤の特徴として、子宮表面に暗紫色の血管の怒張が見られるとする。　しかしながら、被告人は、これにつき前置胎盤患者によく見られる血管であり、癒着胎盤の兆候としての血管の隆起とは異なる旨診断したと供述しており、当該診断が不自然であるとは認められない。　したがって、上記血管の怒張を見た段階で、被告人が、前述のとおりの術前の癒着の可能性の程度に関する認識を変化させたと認めることはできない。イ　胎盤の用手剥離を試みたが、胎盤と子宮の間に指が入れることができなくなったことについて　被告人は、用手剥離中に胎盤と子宮の間に指が入らず用手剥離が困難な状態に直面した時点で、確定的とまではいえないものの、本件患者の胎盤が子宮に癒着しているとの認識をもったと認めることができる。　しかしながら、前回帝王切開創部分に癒着胎盤が発生する確率が高いのは、前回帝王切開瘢痕部付近は脱落膜が乏しいためと考えられており、この理由は子宮後壁部分の癒着には当てはまらない。したがって、被告人が有していた前壁の癒着の程度の予見、認識が、段階的に高まって癒着剥離中の癒着の認識に至ったと考えることはできない。3　大量出血の予見可能性について　癒着胎盤を無理に剥がすことが、大量出血、ショックを引き起こし、母体死亡の原因となり得ることは、被告人が所持していたものも含めた医学書に記載されている。したがって、癒着胎盤と認識した時点において、胎盤剥離を継続すれば、現実化する可能性の大小は別としても、剥離面から大量出血し、ひいては、本件患者の生命に危機が及ぶおそれがあったことを予見する可能性はあったと解するのが相当である。

  2008.08.22

  コメント(0)

• 無罪、おめでとう

  　気になっていた判決が下りた。無罪だった。詳しい内容は分からないが、割り箸事件であったようなおかしなコメントもないようだ。当然のことが当然でないことも予想されていたので、素直に嬉しい。ほっとした。医師、遺族　重苦しく　「無罪」に思いめぐる 　「被告人は無罪」。２０日午前１０時すぎ、福島県立大野病院事件の判決公判が開かれた福島地裁１号法廷に鈴木信行裁判長の声が響いた瞬間も、業務上過失致死罪などに問われた加藤克彦医師（４０）は直立のまま、前を見据え続けた。手術中の措置をめぐり産科医の刑事責任が問われた医療界注視の事件。地裁の外で判決を待った医師の支援者らには喜びが広がったが、死亡した女性患者＝当時（２９）＝の遺族は傍聴席でハンカチを手に目をぬぐった。明暗が分かれた法廷を重苦しい空気が包んだ。　濃いグレーのスーツに赤系のネクタイ姿で法廷に現れた加藤医師。冒頭の主文言い渡しを聞き、被告席に戻った後も表情をほとんど変えず、背筋を伸ばしたまま判決理由の朗読に聞き入った。午後零時２０分に言い渡しが終わり閉廷すると、遺族に一礼して法廷を後にした。　事件をめぐっては、医療界から「医師の産科離れなど、医療崩壊を加速させた」と厳しい批判の声が上がった。関心の高さを反映し、この日は２５の一般傍聴席を求め、７８８人が抽選の列に並んだ。　地裁の外に無罪の知らせが伝わると、加藤医師の元患者らの中には「ほんとに良かった」と泣き出す人も。千葉県から訪れた男性医師（４５）は「安心した。逮捕が行き過ぎだったと思う。医師側も異変があれば事実と向き合い、患者側に理解してもらう努力が必要だろう」と話した。　真相究明を待ち望んだ遺族には厳しい判決となった。血圧低下や出血量の増大など、つらい手術経過の事実認定が読み上げられていくと、女性患者の父親はうつむきながら耳を傾けていた。 2008年08月20日水曜日 　河北新報社　この件では、遺族も被害者なのだと思う。普通なら、当初は医師を恨んだとしても、時が経つにつれて死を受け入れていくものだ。それなのに逮捕・起訴となれば、やはり悪いのは医師だと言うことになり、何時までも恨みは消えないだろう。挙げ句の果てに無罪で、実は医師は悪くありませんでしたと言われても、素直に納得できないのはよく分かる。警察・検察は罪なことをしたものだと思う。これ以上罪を重ねることなく、控訴しないことを望む。

  2008.08.20

  コメント(9)

• いよいよ明日

  　今日の日記は、明日の福島県立大野病院産科医逮捕事件の判決を前に、被告医師と当日現地でシンポジウムを行う人々を応援するための運動の一環として書いています。　このブログのトップでも宣言しているように、被告の医師を私は支持しています。逮捕自体が信じられないような暴挙なのですが、明日、判決が下ります。よもや有罪にはならないと思いますが、民事ではトンデモ判決が珍しくない昨今の状況を考えると、安閑とはしていられません。リンク先にもありますが、こんな事件でした。　2004年12月17日、大野病院で帝王切開術が行われた。前置胎盤の妊婦だったので、慎重に胎盤部分を避けて手術をして、胎児は無事に生まれた。ところが胎盤がはがれない。術前に診断することは困難だが、極めて珍しい癒着胎盤だったのだ。胎盤がはがれないと子宮が収縮せず、大量に出血する。何とか胎盤を剥離し、子宮も摘出したが、それでも大量の出血があり、輸血もしたが、結局患者は亡くなった。　癒着胎盤に伴う大量出血という事例であり、残念ながら力及ばず亡くなりはしたが、医療ミスではなく、あくまで病死である。当然、警察への異常死の届け出ではしなかった。ところが、示談を急いだのかどうか知らないが、県はミスを認めるかのような報告書を作成し、医師も甘んじて処分まで受けた。この辺の事情を福島県立病院産婦人科教授の佐藤氏は、以下のように語る。　患者の死亡後、県の医療事故調査委員会が設置され、当大学出身者以外も含め、3人の医師による報告書が2005年3月にまとめられた。今回の逮捕・起訴の発端が、この報告書だ。県の意向が反映されたと推測されるが、「○○すればよかった」など、「ミスがあった」と受け取られかねない記載があった。私はこれを見たとき、訂正を求めたが、県からは「こう書かないと賠償金は出ない」との答えだった。裁判に発展するのを嫌ったのか、示談で済ませたいという意向がうかがえた。私は、争うなら争い、法廷の場で真実を明らかにすべきだと訴えたが、受け入れられなかった。さすがにこの時、「逮捕」という言葉は頭になかったが、強く主張していれば、今のような事態にならなかったかもしれないと悔やんでいる。加藤医師は、報告書がまとまった後に、県による行政処分（減給処分）を受けた。　警察は、この報告書を見て動き出したわけだ。最近、医療事故では患者側から積極的に警察に働きかけるケースもあると聞いているが、私が聞いた範囲では患者側が特段働きかけたわけでもないようだ。警察による捜査のやり方には問題を感じている。例えば、当該患者の子宮組織を大学から持ち出し、改めて病理検査を行っているが、その組織も検査結果もわれわれにフィードバックされないままだ。捜査の過程で鑑定も行っているが、担当したのは実際に癒着胎盤の症例を多く取り扱った経験のある医師ではない。（会員以外は読めない、日経メディカルの記事より引用）　こうして事を丸く収めるために、あえて責任を認めるかのような報告書が作成され、それが元で2006年2月18日 、担当医師が逮捕された。公判の模様は周産期医療の崩壊をくい止める会に詳しく載っている。あまりに詳しいので、全国の医師が症例検討会を行うことが出来るほどだ。その結果、多くの医師が被告に罪がないことを確信している。遺族は真実を知りたいと言うだろうが、真実は細かいところまですでに分かっている。（ただし、死因は狭義の失血死ではないと私は踏んでいる）　明日、８月２０日に判決が出る。いてもたってもいられない医師達が、平日にもかかわらず現地に集まる。行けない私は、せめて会場に集まる医師達や被告医師への応援の意思だけは表明したいと思い、このブログを書いている。　万に一つも有罪判決が出るようなことがあれば、産科を辞めようと思っている産科医は多いだろう。私自身も、リスクを回避するような行動を取らざるを得ないだろう。

  2008.08.19

  コメント(10)

• 電子カルテでの指示

  　いろいろな指示を、何でもパソコンに打ち込まなければならなくなって、私のようなロートルは大変です。まだ電子カルテにはなっていないのですが、オーダリングシステムですら使いこなせていません。注射もすべてパソコンで指示を出すのですが、手術室での麻酔薬の注射は、事後登録でよいことになっています。　もし、何らかの処置のために静脈麻酔が必要になり、静脈麻酔薬をパソコン画面で指示を出したら、どんなことが起こりうるでしょう。点滴の指示などの場合、看護師が自分たちだけでやることはよくあることですから、それを見た看護師が、とにかく注射をすればよいのだと勘違いしたら、麻酔の知識のない人が意図せず麻酔をしてしまうことになります。asahi.com> マイタウン> 青森> 記事　2008年08月09日麻酔に医師立ち会わず ■協立病院意識不明　病院側が医療事故認める　青森市のあおもり協立病院（横田祐介院長）に入院中の男性患者が、７月に麻酔薬を投与された後、意識不明となっている問題で、同病院は８日、朝日新聞社の取材に対し、医療事故だったと認めたうえで事故の経緯を明らかにした。男性患者は主治医の指示を受けた看護師が麻酔薬「イソゾール」を投与した後、意識不明になったという。同病院では投与時に医師が立ち会うことをマニュアルで定めているが、この時は立ち会っていなかったという。　同病院の宮本達也事務長は取材に対し、「医療事故があったことは事実」とする一方、医療ミスの有無については「調査中」とした。　宮本事務長によると、事故が起きたのは７月１０日。この日は、不整脈で入院していた青森市の７０歳代の男性患者に対し、心臓の動きを正常にするための電気ショック治療が行われる予定だった。心拍数が下がる傾向があったためだという。　意識がある状態で電気ショックを行うと患者は恐怖を感じるため、循環器内科の主治医がイソゾールの投与を決めた。　主治医は同日、電子カルテで看護師に指示を出し、この日の午前中、看護師が１人でイソゾールを静脈注射で投与した。午後に電気ショック治療を行う予定だったが、麻酔薬の投与後まもなく、男性の心拍数が下がったことを知らせる警告が出た。医師や看護師が駆けつけて救命措置をしたが意識不明となり、現在も意識が回復していない。　看護師による静脈注射は、保健師助産師看護師法で、医師の指示のもとで行うことが認められている。同病院は法律より踏み込み、医師が立ち会って実施するというマニュアルをつくっていた。だが、この日、医師は立ち会っていなかったという。　また、主治医が指示を書いた電子カルテには、薬剤の名前、量、注射の方法などが明記されていたという。　薬剤の量や投与する時間、方法などに誤りがあったかについて宮本事務長は「調査中だが、現段階で明確な間違いは見つかっていない」とし、意識不明になった原因は「現在調査中」と話している。　同病院は事故があった７月１０日、平岡友良副院長を長とする内部の事故調査委員会を設置。同１４日に県医療薬務課と東地方保健所に口頭で報告、同月下旬には文書でも報告した。今後、外部の有識者を招いて詳細な事故経過を調べる。　　　　　◇　県は、今回の事故にかかわった看護師らから事情を聴くとともに、今月中に同病院へ立ち入り検査をし、医療ミスがなかったか調べる。関係者によると、立ち入り検査では電子カルテに記載された医師による看護師への指示内容などを調べるとともに、同病院で看護師に対してどんな教育が行われていたかなども確認するとみられる。 　おそらくは心房細動という不整脈の治療のため、電気的除細動という処置をしようとしたのでしょう。当然ですが、イソゾールは除細動の直前に麻酔のために投与するはずだったのです。指示を読んだ看護師が、イソゾールという薬について少しでも知っていれば、麻酔をする必要のない状況で投与することはなかったでしょう。　実際の医療の現場を知らない人であれば、知識不足の看護師を糾弾したくなると思います。でも、優秀な看護師がいることは事実ですが、たまたま免許を持っているだけの、素人と全く変わらない看護師も数多くいます。それらの看護師の力なくしては、日本の医療は成り立ちません。やはり、レベルが低いスタッフがいることを想定したシステムが必要なのです。　　当たり前のことですが、主治医は除細動の際に使用する目的でイソゾールの指示を出しています。これが事前に投与されないような、フェイルセーフ機構はなかったのでしょうか。これから電子カルテ化する身として、とても心配です。看護師のみなさんへ　この日記を読んで侮辱と感じる看護師の方もいらっしゃると思います。あなたが「自分のしている仕事の意味くらい理解している」と思っているなら、レベルの低いスタッフというのはあなたのことではありません。自分の受けた指示の内容を理解せず、ただ指示だからとやっているのだとしたら、あなたもとんでもないミスをする可能性があります。

  2008.08.11

  コメント(9)

• あれから二年

  　大淀病院の妊婦死亡から二年が経ちました。２周年ということなのでしょう、産経新聞がこんな記事を書いています。奈良・妊婦死亡事件からあす２年　　遺族は２次被害防止へ活動 (1/2ページ)2008.8.7 13:42 　奈良県大淀町の町立大淀病院で平成１８年８月、同県の高崎実香さん＝当時（３２）＝が分娩（ぶんべん）中に意識不明となり、１９病院に転院を断られた末に後日死亡した問題の発生から、８日で２年。夫の晋輔さん（２６）ら遺族は、周産期医療の充実に加え、ネット上での中傷という“２次被害”を防ぐための活動を新たに展開している。今春には、ほかの医療事故被害者や遺族とともに勉強会も発足。遺族は「いつか残された子に、お母さんのおかげで環境がよくなったんだと言いたい」と心に誓っている。　実香さんは１８年８月８日未明、分娩中に突然意識を失い、奏太ちゃんを出産して８日後に脳内出血で死亡した。　悲しみがやまない中、同年秋には、横浜市の医師による医師限定サイトの掲示板に晋輔さんを中傷する内容の書き込みがあることが判明。さらに実香さんの病歴情報、看護記録の流出も起こって、遺族の心に追い打ちをかけた。　カルテ内容を流出させた開業医は今年７月、晋輔さんや義父の憲治さん（５４）に直接謝罪。その際、開業医は「医学的な検証をし、産科医を守りたかった」と話したという。　「婦人科のカルテには、親族にさえ知られたくないような秘密が書き込まれており、流出は女性を裸以上にするもの」　本当に医療環境を良くしたいのなら、即座に提訴を取り消すべきでしょう。どうしても提訴したいのなら、相手は国や自治体と言った行政のはずです。救命すること自体は無理だったと思いますが、まともな医療体制があったのであれば、もっと早く治療ができたはずです。貧弱な医療体制の責任は行政にあります。攻撃の矛先を医師や病院に向けるのは筋違いです。　また、「裸以上にするもの」を見て感じたのですが、「被害者」の憎悪は理不尽なものです。理性をかなぐり捨てたむき出しの感情であることもまれではありません。それ自体は無理からぬものがあるでしょう。でも、それをそのままメディアで垂れ流すのはいかがなものでしょうか。裸の心は、裸体以上に見ていて恥ずかしくなります。奈良・妊婦死亡事件からあす２年　　遺族は２次被害防止へ活動 (2/2ページ)2008.8.7 13:42 　憲治さんら遺族はやり場のない憤りを抱える中で、ほかにもネット被害に苦しむ医療事故の遺族らがいることを知り、勉強会の開催を発案した。　今年４月、大阪市内で開いた初会合。晋輔さんは「妻を亡くした上、さらに妻を傷つけられた」と悲しい思いを打ち明けた。７月には２回目の会合も開き、痛みを共有しながらさらなる情報交換を進めている。　一方、晋輔さんは周産期医療の充実を訴え、これまで約１０回の講演を重ねた。「素晴らしい技術を持ったゴッドハンドと呼ばれる医師がいるが、誰の手でも握ってあげられるような優しい医師が増えてほしい」と各地で呼びかけてきた。　奏太ちゃんは、８日で２歳を迎える。屈託なくすくすくと育ち、自分の意思を伝えたり、はしを使ってそうめんを食べたりできるようにもなった。　ただ、晋輔さんは、奏太ちゃんの成長にしたがって新たな悩みも感じている。「やがて物心つく奏太に、実香の死のことをどうやって伝えようかと…」　遺族はジレンマを抱えながらも、悲しみや苦しみを教訓に、医療の充実やネット中傷防止になお強い思いを向けている。　「自分たちも、医療を改善させる方策を医師や行政と一緒に考えたい」と晋輔さん。憲治さんは「カルテの流出やひどい書き込みは捜査の対象になるほか、医療界の信頼失墜にもつながることを考えてほしい。そして、奏太にいつかお母さんのことを話すとき、お母さんのおかげでこんなによくなったよと言いたい」と話した。　残念ながら、現状は良くなっているとは言えません。完全に方向は逆で、奈良の産科医療を崩壊させてしまったと言って良いでしょう。一度恨みに凝り固まってしまうと、簡単には修正できないのでしょうが、医療を崩壊させている本当の敵は誰なのか、もう一度真剣に考えて欲しいと思います。

  2008.08.08

  コメント(2)

• ８年後の提訴

  　小児の心臓手術は基本的に先天性心疾患です。大きくなるまで待てるようであれば、通常は待ちます。大きくなれば、手術部位も大きくなって手術がやり易くなりますし、それなりに体力も付きます。生後２ヶ月で手術をしたのであれば、大きくなるまで待てないような疾患であり、病態であったのでしょう。それなりに危険を伴う手術だと思われます。手術ミスで娘死亡と提訴　富山県に約５７５０万円請求 記事：共同通信社【2008年8月6日】　2000年に富山県立中央病院で心臓の手術を受けた生後約2カ月の長女が死亡したのは、病院が注意義務を尽くさなかったためとして、金沢市の両親が富山県に対し、慰謝料など約5750万円を求める訴訟を、5日までに金沢地裁に起こした。　訴状によると長女は2000年9月に出生。先天性心疾患と診断され、11月11日に同病院で心臓手術を受けたが、6日後に急性心不全で死亡した。両親は「病院が呼吸管理などの術前管理を十分に尽くさず、症状を悪化させた」などと主張している。　同病院は「8年前のことで驚いており、弁護士と対応を協議している」とコメントしている。 　せめて病名と、どのような手術だったのかと、具体的に呼吸管理がどのように悪かったのかくらい書いてくれないと判断のしようがありませんが、まあ、いつものことです。　　手術は８年前です。今ほどリスクを説明していなかったかも知れませんが、それなりに生命の危険の説明はあったのではないでしょうか。だからこそ、しばらくは納得して提訴など考えなかったのでしょう。　何故今になっての提訴なのか分かりませんが、誰かが入れ知恵したのでしょうか。「昨今の情勢なら、高額の賠償金も夢ではないよ」と。「刑事訴訟をちらつかせれば、公立病院なら和解に応じるよ」と。　あながち間違いじゃないのが悲しい。

  2008.08.07

  コメント(0)

• 死傷させた時？

  　刑事免責の話になると、どうしても色々と言いたいことがありすぎてまとまりそうもありません。今回は欲張らずに一点に絞って書くことにしました。私の元々の考えは、医療に限らず事故が起きたとき、真相究明と再発防止を何より優先すべきで、処罰感情を抑えて刑事免責を確保すべしと言うものですが、今回はそれも封印します。救急医療事故：医師の刑事免責を検討　患者側から反発も－－自民私案 　自民党は２９日、救急救命に関係した医療事故について、事故を起こした医師らの刑事責任を免除する刑法改正の検討を始めた。党の「医療紛争処理のあり方検討会」で、座長の大村秀章衆院議員が私案として示した。免責の範囲などを今後議論するとしているが、患者側から反発も出ている。　医師らは、通常の医療行為で患者が死亡したり障害が残った場合は罰せられないが、必要な注意を怠ったと判断されれば業務上過失致死傷罪が適用される。医療界から「刑事罰は医療の萎縮（いしゅく）を招く」との批判も出ていた。　座長私案は、刑法の業過致死傷罪の条文に「救急救命医療で人を死傷させた時は、情状により刑を免除する」との特例を加える。厚生労働省が導入を計画する死因究明の第三者機関「医療安全調査委員会」の設置法案とセットで、議員立法による改正を目指す。　医療安全調査委の検討会委員で、小児救急の誤診を受け息子を亡くした豊田郁子さん（４０）は「まず免責ありきという考えはおかしい」と指摘している。【清水健二、石川淳一】毎日新聞　2008年7月30日　東京朝刊　今回は「人を死傷させた時」に絞って書こうと思います。故意や誰もしないような馬鹿な過失で「人を死傷させた」のであれば、刑事免責にしろと言う医師はほとんどいないでしょう。でも、治療の甲斐もなく亡くなることはありますし、正しい診断が困難な事例もあります。後からなら「ああすれば良かった、こうしたら良かった」と言うことは可能ですが、最近は「れば・たら」で過失認定される恐れが大きくなってきました。その様な不適切な過失認定をそのままにして、「人を死傷させた悪い奴だけど情状酌量で許してあげよう」と言われても嬉しくありません。　誰でも犯しやすいミスを防ぐためのチェック体制や重大な結果を招かないためのフェイルセイフ機構、ミスを誘発しやすい労働環境の改善など、医療安全のための方策はいろいろあります。人は誰でもミスを犯すものですが、金をかけて対策を取れば、重大な結果を減らすことは可能です。そのためのコストを不可能にしている医療行政そのものに刑事罰を与えるような、そんな法改正を私は望みます。それなら患者側も反発しないでしょう。するのかな。

  2008.08.02

  コメント(4)

• 救急医療について相当の知識及び経験を有する医師

  　私の勤務先でも、ご多分に漏れず医師の逃散が続いている。その理由の一つが当直だ。眠れずに次の日も仕事をする、いわゆる３２時間連続勤務がつらいと言うこともあるだろう。でも、本当につらいのは、救急医としての訓練も無しに救急医療をさせられることのようだ。　日本の救急医療は、実際には行政が病院に頼み込んで行われている。きちんとした体制を整えた病院が申請して救急指定病院の許可を受ける建前になってはいるが、実際には建前だけで、救急病院等を定める省令を満たす施設はほとんど無い。特に第１条の１の「救急医療について相当の知識及び経験を有する医師が常時診療に従事していること」と言うのは、ごく一部の施設を除いて実現不可能だ。　多くの施設では、救急医療は救急医療の訓練を受けていない各科の医師が行っている。眼科医や耳鼻科医と言った、いわゆるマイナー科の医師が行うこともあるだろう。あるいは経験不足の、後期研修医が行うこともあるかも知れない。そうでもしなければ回らないのだ。建前通りの医師をそろえることは不可能なので、それを強制するのであれば、救急医療をやめるほか無い。　もう医師は救急医療を辞めたくて仕方がない。でも、病院自体は行政と事を構えるわけにはいかない。行政の要請とは、様々な縛りの結果、実質的には強制なのだ。病院当局は何とかなだめすかして当直という名の実質夜勤を維持しようとしているが、専門外の誤診を責められるようでは、もう逃げるしかないだろう。　以下の記事の事例は、結果として誤診であったわけであるが、もちろん実際に非があるかどうかは詳細が分からないので何とも言えない。単に正確な診断が付けられないと非難される実例だと思って欲しい。「不完全検査が死亡原因」　栗林病院のミスと賠償命令 記事：毎日新聞社【2008年7月24日】 医療訴訟：「不完全検査が死亡原因」　栗林病院のミスと賠償命令--地裁判決　／香川　０４年に背中の痛みを訴え社会保険栗林病院（高松市栗林町３）に搬送された高松市内の女性（当時５５歳）が半日後に大動脈解離が進行して死亡したのは、同病院で十分な検査がなく大動脈解離を発見できなかったためとして、女性の夫（５８）らが、同病院を経営する全国社会保険協会連合会（東京都港区）を相手に、約５３８０万円の損害賠償を求めて起こした訴訟の判決が２３日、高松地裁であった。森実将人裁判長は「検査の不完全な履行と女性の死亡との間には相当な因果関係がある」として、同連合会にほぼ請求額に近い約５１９３万円の支払いを命じた。　判決によると、０４年１月１８日朝、女性は背中の痛みを訴えて同病院に搬送された。同病院の医師は、尿路結石と診断。大動脈解離などの診断に必要なＣＴ検査などをしなかった。女性は帰宅後の同日夕、呼吸停止のような状態となり、高松市内の病院で死亡した。死因は胸部大動脈瘤破裂とされた。　判決について同連合会は「判決文が届いていないのでコメントできない」と話している。【吉田卓矢】 　救急医や循環器の専門家が診ていれば、おそらく診断の付いた症例なのだろう。でも、それらの専門医を常時そろえることは不可能だ。実現不可能な質を求めるのなら、もう、救急医療をやめるほか無い。不完全な救急医療でもあった方が良いのか、全く無くなってしまった方が良いのか、どちらを選びますか。

  2008.07.25

  コメント(6)

• こんな社説があった

  　最近ネタがないのでブログの更新が滞っている。「医療ニュース」でググってみたら、こんな社説がヒットした。だいぶ前の社説だが、結構分かっている新聞もあるものだと感心した。医療事故調／捜査とどう距離を置くか 　診療行為で患者が亡くなったとしよう。病院はミスを否定するが、遺族は納得しない。公正・中立な機関が原因究明に乗り出し、結果を公表する。再発防止にとどまらず、医療への不信解消にもなるだろう。　これが、厚生労働省が設置しようとしている医療事故調査委員会である。　現在はそんな組織がないから、遺族は裁判で争うか、泣き寝入りするしかなかった。それが深刻な医療不信を招いたことは、いうまでもない。　そうした意味でも、信頼の置ける第三者機関を設けることに異論はないだろう。問題は中身であり、どんな機能を持たせるかである。ところが、厚労省の試案や論議に目を向けると、期待よりも医療現場の委縮につながらないかと心配が先に立つ。　試案によると、事故調は医師や法律関係者らで構成し、「診療行為に関連した予期しない死亡」を扱う。現在は医師法に基づき警察への報告を義務付けているが、これを事故調への届け出に一本化する。　個別の評価は委員会の下に設ける地方ブロックが行い、遺族からの申し出による調査も可能とする。遺体の解剖、診療記録の評価、遺族への聞き取りなどから、死因や死に至る経緯、要因を突き止め、調査報告書にまとめて公表する。　調査の手順を明確に示したのは評価できる。だが、調査報告書が刑事手続きで使用されることもあるとした点は、事故調のあり方にかかわる重大な意味を持つ。捜査との関係はより慎重にすべきだろう。　組織の中立性が疑われるだけではない。訴追の恐れがある中で、真実を話せるだろうか。責任追及に傾けば、真相究明という本来の設置目的から大きく外れる。　医療事故調の設置論議は、二〇〇四年の妊婦死亡事件がきっかけになった。帝王切開で出産した妊婦が死亡し、医師が逮捕された。「不可抗力ともいえる事例に結果責任だけで医療に介入するのは好ましくない」と日本医学会が抗議し、中立的な届け出機関の設置を求める声が高まった。　厚労省の試案は、届け出機関の設置には応えたが、捜査とどう距離を置くかという点で、なお議論の余地を残している。　事故調を厚労省の下に置けば、組織としての独自性が問われる。また、遺族に参加してもらうなら、どういう形がいいのか。こうした点についても、もっと踏み込んだ議論がほしい。　検討が始まって一年。法制化を急いで不十分なものにするより、医療への影響を見極めてからでも遅くない。(2/11 08:51)神戸新聞社説

  2008.07.22

  コメント(0)

• 無理筋じゃないかなあ

  　昨日紹介したブログに原告である夫の証人尋問が載り始めた。そのうちの一つ「産科医療のこれから」から引用させていただく。原告側弁護士　9月1日、産婦人科医先生と師長さんがお悔やみにこられましたよね。「子供の養育費を払え」とか「病院をめちゃめちゃにしてやる」といって胸倉をつかんだというのは事実ですか？高崎さん　お悔やみではなく、ミスを謝りに来られるということで私たちは理解していたので。そうではなくてお悔やみだときいて。。。「全財産を使ってでも裁判に勝ってやる」といった覚えはありません。胸倉をつかんだということもないと思います。でも、父が先生の両肩をもってゆすって「ミスやったんでしょ！？」と言った。胸倉をつかんだという記憶はありません。　もう始めからミスだと決めつけていたことが分かります。医師が気の毒です。病院側弁護士（金）　先週ね、国循にみんなで揃っていって産婦人科の先生と脳外科の先生にお話をきいてきました。でもあなたはこなかった。どうしてですか？高崎さん　。。。。仕事が入っていまして。。。。特別な仕事で。病院側弁護士（金）　一ヶ月以上前から予定日は決まっていたはずです。予備日もあったはずです。シフトを変えてもらったりできなかったのですか？高崎さん　。。。。仕事の日にちはかえられないものと私は認識していました。病院側弁護士（金）　　あなたは真実を知りたいと常々言ってきましたが、「真実より仕事」と言うわけですね。高崎さん　。。。。。。　（裁判官にまぁまぁと言われる。）　なかなか手厳しい。でも、真実を知りたいのではなく、何が何でもミスと言うことにしたいだけであることが明白になった。実はこの質問の前にも、病院との約束を一方的に反故にしたやりとりもあって、かなり弁護側はポイントを稼いだと思われる。病院側弁護士（米）　今回は救急システムが上手くいかなかったわけですが、雑誌などを見ると病院が悪いと言っておられますね。でも必死で病院スタッフが搬送先を探していたのはあなたもご存知だったはずです。ちょっとやりすぎではありませんか？高崎さん　でも必死さがあまり伝わってきませんでした。産婦人科の先生の声が小さかったり。病院側弁護士（米）　必死さは声の大きさなんですか？その「あまり」の部分が裁判なんですね。ところでお父さまのお仕事は何ですか？高崎さん　。。。。いわなければならないのですか？病院側弁護士（米）　いいたくなければ結構です。高崎さん　建築業です。病院側弁護士（米）　地元では相当大きな力を持った建築業者さんだそうですね。これは聞いた話ですが、大淀町の町議会議員の特定の方が、早く病院のミスを認めて謝罪しろ！とおっしゃっていたという話はご存知ですか？高崎さん　ボクは知りません。　危機に際して医師が冷静さを失うようじゃ困るのだが、冷静に対処すると必死さが無いと訴えられてしまうと言うことでしょうか。お気の毒です。また、父親が町議を動かして、事実がどうであれミスを認めるよう迫ったようです。病院側弁護士（う）　0:14の意識消失から1:37の痙攣までの間が今争点になっていますよね。　素朴な疑問なんですけれどね、0:14の時点ではCTを撮らなくていい、脳疾患ではないと決めたのは内科医の先生なんですよね。1:37にはCTの話はともかく搬送の準備を始めています。　どうして訴えている相手が、内科医じゃなくって、産婦人科医なんでしょうか。高崎さん　それは。。。。。。。（黙り込む）　ここは私も疑問。何で産婦人科医を訴えたのだろう。前の方の質問で、家族がＣＴを撮ってくれと言ったのは２時過ぎであることに争いはない。この時点では搬送の方向で動いているので、結果として搬送までに時間がかかったとしても、ＣＴを撮るより搬送を急いだことに問題があるとは言えないだろう。　夫の証言を見ると、この訴訟が無理筋だという印象が強い。医師の目からは前から分かっていたことだが、たぶん素人目にも無理筋なのではないだろうか。どう見ても夫の証言はボロボロなのだが、もちろん発端を作った新聞は、そのような報道はしない。遺族「診断に疑問」　主治医は過失を否定　奈良・妊婦転送死亡 記事：毎日新聞社　【2008年7月15日】 　大淀町立大淀病院で０６年８月、分娩（ぶんべん）中に意識不明となり、１９病院に搬送を拒否された後、転送先で脳内出血で死亡した五條市の高崎実香さん（当時３２歳）の夫晋輔さん（２６）らが町と主治医だった産婦人科医を相手に起こした損害賠償請求訴訟の第３回弁論が１４日、大阪地裁（大島眞一裁判長）で開かれ、晋輔さんや主治医らに対する尋問があった。主治医は「子癇（しかん）（妊娠高血圧症候群の一種）だと思った。あの時の（処置の）進め方に間違いはなかった」と過失を否定した。晋輔さんは「（妻は）頭が痛いと叫んだ。素人の判断でも、脳の血管が切れたのではないかと思った」と主治医の診断に疑問を投げ掛けた。【高瀬浩平】　原告側は「午前０時１４分ごろに意識を失って数分後に頭部ＣＴ（コンピューター断層撮影）検査をし、脳内出血と診断していれば、実香さんは一命を取り留めた」などと主張。被告側は「主治医が子癇発作と判断し、安静を優先させ、ＣＴ検査をしなかったことは適切。けいれんを起こした直後に転送先を探すよう依頼した措置も適切」と反論している。　尋問で晋輔さんは「主治医は子癇だと言って、当直の内科医は『脳だと思います』と言っていた」と証言。一方の主治医は、内科医から脳の病気を疑ってＣＴを撮るよう進言を受けたかどうか問われ、「記憶にない」とした。子癇を止めるには帝王切開しなければならないという医学的知識を聞かれ、「帝王切開には産婦人科医２人が必要だが、私しかいなかった。高次の医療機関に搬送することを考えた」などと説明した。 　午前０時１４分ごろにＣＴを撮らないことを決めたのは内科医だと言うことは全くスルー。むしろ逆であるかのような報道だ。

  2008.07.15

  コメント(4)

• 口頭弁論始まる

  　昨日、大淀病院の産婦が病死した事例の民事訴訟の口頭弁論があった。そのもようが以下のブログにアップされている。それぞれ何部かに分かれてアップされているので、リンクはトップページに貼らせて頂いた。どうしてこんなに細かく正確に記録をとれるのだろうかと、驚くような出来映えです。それぞれのブログの著者に感謝いたします。大切な情報源です。順不同お決まりの日々？産科医療のこれから日々のたわごと・医療問題資料館

  2008.07.15

  コメント(0)

• 争えない事例なの？

  　昨日の日記もそうなのですが、最近税金での和解が多いように感じます。公務員上層部の場合、敗訴の危険を冒すより、さっさと和解した方が保身のためには有利なのでしょうか。どれだけ金を払っても、どうせ自分の金ではないし、責任は現場に取らせて任期が切れるのを待てばよいと言うことなのでしょうか。　現場には現場の言い分があって、最後まで争って欲しいと思っているかも知れませんし、何より、安易な和解は医療側に不利な見方を広めます。達成不可能な義務を課されたり、賠償額の高騰を招くことは明らかです。国公立病院以外は、賠償金は自前です。もちろん保険には入っていますが、賠償の機会や賠償額が増えれば、保険金も大幅に増えるでしょう。今の医療収益で払える額を超えることは間違いないと、私は思っています。遺族と病院側が和解　機構が３２００万円支払い　滋賀・東近江の医療訴訟 記事：毎日新聞社【2008年7月10日】 東近江の医療訴訟：遺族と病院側が和解　機構が３２００万円支払い　／滋賀　東近江市五智町の国立病院機構・滋賀病院で０６年１月、市内の主婦（当時４２）が死亡したのは誤診が原因として、遺族が慰謝料など約７７００万円の損害賠償を求めた訴訟は９日、同機構が３２００万円を支払うことで和解が成立した。　訴状によると、主婦は同月２０日に気管支炎と診断されて入院。点滴を受けたが、２３日に死亡した。病理解剖で、心臓と外側の心膜の間に凝固した血液などがたまる心臓疾患が死因とされた。　原告側は担当医が▽女性が胸の痛みを訴えたのに十分診察せず、短絡的に気管支炎によるせきが原因とした▽胸部のＸ線画像を正確に解析しなかった▽放射線医師によるＣＴ画像の所見を見ていなかった--などと主張していた。　病院側は「結果を真摯（しんし）に受け止め、再発防止に努めたい」としている。【金志尚】　訴状は原告側の一方的な言い分を書いたものですから、実際に何があったのか、記事を読んでも全く分かりません。とにかく何らかの原因で心タンポナーデになったと言うことのようです。もちろん病死です。医療側が手を下したわけではなく、病死を防げなかったことを責められているのです。健康な人を車ではねた交通事故とは、この点で大きな違いがあります。 　もちろん診断は正しいに越したことはありませんし、防げる死亡が避けられるに越したことはありません。もっと有能な医師であれば助けられたのかも知れませんが、医師の能力にも病院の設備にも格差はあります。有能な医師と設備その他の環境が完璧な病院だけでは日本の医療が成り立ちません。藪医者や劣悪な環境の病院も頑張って日本の医療を支えているのです。　よほどスタンダードから外れていなければ責任を問われないような体制でないと、今のような格安料金での医療は継続できないでしょう。前にも使ったせりふで締めくくります。ラーメン代金でフランス料理のフルコースを求めるのだけはやめてください。

  2008.07.11

  コメント(2)

• 示談で８２９０万賠償

  　いつものように、実際に何が起きたのかまるで分からない記事です。「医療ミスで高額の賠償金だってよ」と伝えたいだけなのでしょうが、今回は麻酔に関係しているので、何が起きたのか是非知りたいものです。函館市：「手術で後遺症」　患者に８２９０万賠償で示談　／北海道 　函館市は８日、市立函館病院の手術で右腕まひの後遺症が生じた渡島管内の３０歳代の男性患者に８２９０万円余を賠償する示談が成立した、と発表した。麻酔の薬液が誤ってくも膜下に入り神経を損傷した可能性があり、同病院は「施術にミスはなく原因は不明」と説明しているものの、全身と局所を併用する現在の麻酔方法を改めることにした。　市によると、男性は右肩関節の慢性脱臼の治療のため昨年４月、関節形成の手術を受けたが、右腕が機能しない障害２級のまひが残った。この手術では術後に強い痛みが残るため、全身麻酔と右首下部への局所麻酔を併用。しかし、局所麻酔の薬液が脊髄（せきずい）神経の束になっている部分を通じ、くも膜下に入り込んだ跡が確認されたという。【昆野淳】毎日新聞　2008年7月9日　地方版 　記事を読む限りでは、全身麻酔と何らかの局所麻酔を併用して肩関節の形成術を行い、術後に右腕の麻痺が残ったと言うことのようです。どうして手術ではなくて麻酔が原因だったと判定したのか知りたいものです。肩関節形成術では、筋皮神経麻痺が起こりうることが知られていますが、麻痺の範囲はどのようなものだったのでしょうか。　記事では「局所麻酔の薬液が脊髄（せきずい）神経の束になっている部分を通じ、くも膜下に入り込んだ跡が確認された」とありますが、そのような「跡」と言うものを思いつきません。いったい何なのでしょうか。　そもそも併用した局所麻酔とは何でしょうか。「右首下部への局所麻酔」ですから、おそらく斜角筋間ブロックでしょう。これは、肩を含む腕全体に効く麻酔で、上腕神経叢という神経の束に麻酔薬を浸す麻酔法です。神経の束の所に針を刺すわけですから、超音波画像や電気刺激を用いない従来の方法では、当然神経に針が刺さる事になります。神経に針が刺さっても、たいてい問題はありません。たいてい問題がないから、長いことこの麻酔法が用いられてきたのです。でも、時にしびれが残ることもあり、この記事の症例でも、麻酔が原因である可能性はゼロではありません。　けれども、記事にあるように、局所麻酔薬がくも膜下に入ったとしても、麻酔薬が切れれば元に戻ります。また、頸部でくも膜下に局所麻酔薬が入れば、全脊麻という状態になりますから、全身麻酔前であればもちろん、全身麻酔下であっても血圧や脈拍数の変動から気がつきそうなものだと思います。と言うわけで、くも膜下に局所麻酔薬が入ったという説はありそうもありません。　おそらくは病院側が記事のような発表をしたのでしょうが、だとすると、麻酔科医としては素直にうなずくわけにはいきません。ありそうもないシナリオを発表するからには、何か隠したいことがあるのではないかと勘ぐりたくなります。ましてや、示談としては破格の８２９０万円という賠償金です。また、「ミスをした」当事者にされた麻酔科の、この病院での立場も気にかかります。何かあると麻酔のせいにされることはよくありますので。発表を勝手に誤解して記事にした可能性ももちろんありますが。

  2008.07.10

  コメント(0)

• 毎日がスペシャル

  　今回のタイトルは、竹内まりあの歌とは何の関係もありません。竹内まりあファンで期待した人がいたとしたら、ゴメンね。毎日新聞が特別酷いという内容でもありません。毎日が非常時という意味です。　たまに起きる人質事件。何よりも人命救助が優先されるので、道理を引っ込めても無理を通すこともあります。超法規的な対応もするでしょうし、警察官の安全や疲労を無視することもあるでしょう。滅多にない非常事態なので、無理だと分かっていても対応せざるを得ませんし、対応します。それはあくまで滅多にないその時だけのことだからです。それが毎日だったら、絶対に対応できないでしょう。　医療では、人命がかかっていることは日常です。患者の命を人質に取られれば、蓄積した疲労など無視するほかありません。もうすでに極限まで疲労が溜まっていたとしても、がんばり続ける医師はいるでしょう。誰かひとりの医師が頑張らなくても、患者の命が人質に取られないようなシステムが必要です。　トラック業界であれば、仕事がたくさんあるのだからと、事故や過労死の危険性があるまで運転手を働かせれば、経営者が罰を受けます。医師だって同じように労働基準法で守られているはずですが、実際には医師に対する過重労働は野放しにされています。ここをきっちりとすれば、現行法のままでも医師の労働環境は改善されるはずです。　「あなたを診る医師がいなくなる-過重労働の医師を病院は守れるのか-」と言うシンポジウムが６月２８日に行われたことは以前書きました。その内容をJapan Medicine　が７月４日に伝えています。その一部を引用します。　 フロアも含めた質疑応答では、「医師を強制的に休ませる環境が必要ではないか」との問題提起があった。前半の講演で、自治体病院は医師が集まる病院とそうではない病院に二極化していることを報告した城西大経営学部准教授の伊関友伸氏は、「誰がそうするのかが問題」と指摘した。伊関氏は、事務職員が実質的な権限を持っており、2-3年で異動してしまう自治体病院では労働環境の改善が難しいのではないかとの見方を提示。その上で、「自治体病院には住民の意識が反映されているべき」と述べ、勤務医の労働環境の実情を地域住民に理解してもらい、現状を変えていく働き掛けをする必要があるとの考えを示した。 　この問題提起は質疑応答の最初に披露されました。その意図は、疲労した医師を働かせられない全国的なシステムの構築の必要性であり、それぞれの病院の対応に関するものではなかったのですが、言葉足らずだったせいか、伊関氏には伝わらなかったようです。問題提起した当人としては残念な結果となりました。　何で今更こんな日記を書いたかというと、この記事を今日発見したからです。当日も「言いたいことが伝わらなかった」と言う思いがあったのですが、記事として読んでみると、またあのときの残念な思いがよみがえってきて、ブログに書こうと思った次第。

  2008.07.08

  コメント(0)

• 愚痴、言うぞう

  　このブログは匿名ブログです。匿名であることを非難する人もいますが、匿名での発言には良いところも悪いところもあります。匿名故に無責任になることは避けたいものですが、匿名だからこそ言える本音もあります。自分だけの問題ならば身元を明らかにしても構いませんが、勤務先の病院にも迷惑がかかる可能性を考えると、やはり匿名にしておいた方が無難だと思います。　今日は、そんな、匿名でないと言えないような本音を披露してみようと思います。　医療崩壊の原因はいろいろとあるとは思いますが、私は医療機能評価も原因の一つだと思っています。患者本位の医療も医療安全も大切なことだと言うことに異論を挟むつもりはありませんが、どちらにせよ、それなりのコストがかかることに頬被りなのはフェアではないと思っています。　私にはあまり縁のないことですが、ひとりあたり1万円を超えるような会席料理やフランス料理のフルコースであれば、料理を持ってくるたびに食材の説明をすることもあるようです。でも、ファミレスやラーメン屋ではそのようなことはないでしょう。不適切だと言われることを覚悟で言いますが、日本のような低価格な医療費では、きちんとした説明を求めることは贅沢なのではないでしょうか。ましてや、避けられない合併症で補償を受けるなんてとんでもないことだと思います。　よく、ＧＤＰに占める医療費が日本では少ないという話がありますが、日本のようなフリーアクセスでは諸外国と比べてひとりの医師が診療する患者の数は圧倒的に多く、医療行為あたりの医療費はもっともっと少ないという現実があります。それなのに、ぼったくりのような医療費を稼ぐ国と同じようなサービスを求めることは無理だと思います。　　機能評価に備えて説明に多くの時間を費やし、沢山の書類を埋めることを余儀なくされ、意味があるのか不明な会議に出席しても、病院の収入には全く反映されません。以前と同じ診療報酬を得るためには、医師にその分ただ働きして貰う必要があります。当然のことながら、医師にとっては過重労働となり、もうやっていられないと辞めていく医師が増えるのは明らかです。　病院幹部が行政から様々な圧力を受けていることは十分に分かりますが、今のように行政側だけに阿っていると、医師の逃散は避けられず、経営も破綻するでしょう。もうすでに非常事態なのだと言うことを理解するべき時期だと認識すべきです。と言うようなことを３年ほど前から勤務先で言い続けているのですが、理解を得ることは難しそうです。　本当に充実した医療を受けたいのであれば、それなりの負担をしましょう。受益者負担でも、増税による社会保障の充実でも、好きな方を国民に選んで貰って構いませんが、ラーメン代金でフランス料理のフルコースを求めるのだけはやめてください。

  2008.07.04

  コメント(9)

• ガーゼ置き忘れ

  　以前にも書いたことがあるけれど、手術の時にガーゼなどを残さないようにするためには、レントゲンで確認する以外に確実な方法はない。うちの病院でも、昔はガーゼのカウントをするだけだった。しかも、初めは術野にガーゼを出すとき、それが間違いなく１０枚の束なのか数えていなかった。カウントの結果、時に１枚余ることがあり、１０枚の束のはずが、時には１１枚あることが分かった。こうなると、カウントが合っていてもガーゼの遺残があり得る。その後はガーゼを出すときにも確認するようになった。　これでガーゼの遺残を防げると思っていたが、それでもガーゼや手術器具のネジの遺残のあった他施設の事例が報道されたことから、開腹手術では全例麻酔覚醒前にレントゲン写真を撮ることにした。　「ガーゼ置き忘れ」でググルと、1150件ヒットする。下書き時点でリンク切れになっていないものの一部を挙げるだけでも、これだけある。鼻から１８年前のガーゼ２７年前の手術でガーゼ置き忘れ患者体内にガーゼ置き忘れ　名大病院、１９年前の手術でガーゼ置き忘れ１４年、卵巣ごと切除　うちの病院で全例レントゲン写真を撮るようになったのは、比較的最近のことで、早くても１０年前には撮ってなかった。遅くても５年前には撮っていた。今後は、それ以前の「ガーゼ置き忘れ事件」が発覚するのかも知れない。 でも、５年前の事例はないだろうと思う。以下は５年前の事例の引用。体内に５年間ガーゼ置き忘れ　滋賀の公立病院2008.6.9 19:59　産経新聞 　滋賀県高島市の公立高島総合病院（青野充院長）は９日、５年前に手術した同市の男性患者（９１）の体内にガーゼを置き忘れていたと発表した。　病院によると、男性が８日、診察のため来院。エックス線撮影で鉛製ワイヤが写り発覚、謝罪した。痛みはなく、手術して取るかどうか検討している。　平成１５年１月に泌尿器科の医師（５２）がぼうこうがんを手術した際、骨盤付近に７センチ四方の止血用ガーゼを置き忘れたという。　手術後、看護師がガーゼの使用枚数と回収枚数を数えることになっていたが気付かず、医師は翌日のエックス線撮影でも見落とした。　青野院長は「病院の安全管理に不備があった。再度、チェックを徹底したい」としている。

  2008.07.03

  コメント(0)

• 謝罪と遺憾の意の違い

  　「謝罪」を辞書で引くと「罪やあやまちをわびること」とある。つまり、謝罪するということは罪や過ちを認めることなのだ。でも、「申し訳ない」とか「済みません」と言ったからといって、罪や過ちを認めたとは限らない。たとえば金メダルを期待されているアスリートが敗れたとき、「期待に応えられなくて申し訳ありません」と言ったとしても、何らかの罪や過ちを認めたわけではないだろう。それはただ単に、遺憾の意（残念な気持ち）を表明しているだけなのだ。医師だって、患者が亡くなれば「亡くなったのは私の責任ではありません」などといきなり言ったりはしない。「お役に立てなくて申し訳ありません」とか「大変残念です」などの遺憾の意を表明する医師が多いだろう。法的責任を問われかねない局面では、謝罪と遺憾の意の表明の区別は重要だと思う。医療事故「謝罪マニュアル」　社会保険連５２病院で導入へ 　全国で５２の社会保険病院を運営する「全国社会保険協会連合会」（全社連、伊藤雅治理事長）は、医療事故が起きた際、患者本位の姿勢で対応する方法を示した米国の「医療事故・真実説明・謝罪マニュアル」をグループ病院で実施することを決めた。医療事故の際、患者側に十分な説明をしない病院が少なくない中、大手病院グループが謝罪マニュアルの実施に踏み切るのは初めて。患者側に十分な説明　「謝罪マニュアル」は米国のハーバード大医学部の関連１６施設で用いられており、昨年３月に発刊された。日本では同１１月に翻訳されている。　同マニュアルは、医療事故が発生した際は、隠さない、ごまかさない、逃げない姿勢が正しいと強調。〈１〉過失の有無が不明な段階でも、分かる範囲で状況を説明し、責任があることを表明する〈２〉遺憾の意を表す〈３〉過誤が判明した時は謝罪する〈４〉再発防止策を示す――などの対応方法を具体的に示している。　マニュアルに従って行動したことで、米国ミシガン大病院と関連施設では、４年間に訴訟やクレームの件数が５６％減少し、訴訟費用も３００万ドルから３分の１に削減されたという。訴訟になった場合でも、謝罪したことを法廷で医師に不利な材料としないよう州法で定めた州もある。　読売新聞社が先月、５２の社会保険病院にアンケート調査したところ、３９病院（７５％）が既に「読了」し、いずれも「賛同する」と回答。「既に実施」が９、「今後実施する」が２９、無回答が１病院だった。実施した際の効果については、以前から同様の方針で患者に対応してきたという病院を含め１２病院が「大変効果がある」、１５病院が「少し効果がある」と答えた。全社連は９月の各病院の管理者会議などで実施を徹底する。　全社連の今年３月の統計では、１９９８～２００６年度の９年間で計４０７件の医療事故などが報告され、２８件が係争中、８７件で患者側と交渉が続いている。　伊藤雅治理事長の話「医療事故の民事訴訟は、患者、病院側双方が納得のいく解決方法にはなりえない。事実を隠さずに伝え、患者側と対話することで決着を目指す医療を進めたい」　謝罪マニュアル　原題は「Ｗｈｅｎ　Ｔｈｉｎｇｓ　Ｇｏ　Ｗｒｏｎｇ：Ｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ＴｏＡｄｖｅｒｓｅＥｖｅｎｔ」（トラブルが起きた時～医療事故にどう対応するか）。翻訳した埴岡健一・東大特任准教授らのグループは、原著の趣旨をくみ、邦題を「医療事故・真実説明・謝罪マニュアル」とした。（2007年8月14日 読売新聞） 　この「医療事故・真実説明・謝罪マニュアル」の肝は、責任逃れをせずに、過誤があれば素直に認め謝罪するということだろうと思う。当然のことながら、何ら過誤がない場合には謝罪ではなく、遺憾の意を表明するだけだ。その違いを知らないのか、知っていてもミスリードするつもりなのか、こんな記事を書く新聞社がある。医療事故マニュアル：まず患者に謝罪　過誤判明前でも－－全社連採用 　全国５２カ所の社会保険病院を経営する全国社会保険協会連合会（全社連、伊藤雅治理事長）は、医療事故が起きた際に、過失の有無に関係なく患者側にまず謝罪することを柱とした「医療有害事象・対応指針」を策定し、今月から運用を始めた。責任が明らかになるまで謝罪はしない多くの医療機関とは正反対の対応で、病院グループ全体でマニュアル化した例はないという。全社連は「患者本位の医療への一歩」と説明している。　指針の基になったのは、米国ハーバード大医学部が０６年に刊行した「真実説明・謝罪マニュアル」。東京大の研究者グループが翻訳し、全社連が日本の病院向けに修正したうえで大手病院グループで初めて採用した。　指針は「隠さない、逃げない、ごまかさない」が基本方針。過誤の有無が明らかでない段階でも、患者の期待に反した結果になったことへの「共感表明謝罪」をするとしたのが特徴だ。　具体的には、従来は「院内で十分検討した後、病院の統一見解を患者に説明する。親切心や同情で、安易に責任を認めたり補償を表明するのは慎まねばならない」としていた点を、「何が起こったかを直ちに説明し、遺憾の意を伝える」と改めた。最初の説明役についても、「診療科の責任者や病院管理者が複数で」としていたのを「治療を実行した担当医が適任で、担当看護師の出席も患者の助けになる」と変更した。　同様の対応を０４年から実践していた社会保険相模野病院（神奈川県相模原市）では、職員からの有害事象（患者に望ましくない事態が発生すること）の報告が倍増し、透明性が飛躍的に高まったという。指針策定の中心になった沖田極・下関厚生病院長は「医療事故の紛争の多くは、最初のボタンの掛け違いが原因。患者と医師の仲立ちをするメディエーターの養成も進め、新たな医療安全文化を育てたい」と意気込む。　「謝罪マニュアル」の普及を進めている埴岡健一・東京大特任准教授は「患者と医療側が同じ目線に立った画期的な取り組み。国立病院機構なども追随してほしい」と話している。【清水健二】毎日新聞　2008年6月25日　東京夕刊 　読売新聞の記事は１０ヶ月前の記事で、まだマニュアルを採用するかどうかの検討段階のものだから、その後最初から謝罪するように変更になったのかと思った。でも、記事を読み進むと、やはり「遺憾の意」と書いてある。見出しは明らかに「遺憾の意」を「謝罪」にすり替えている。おそらくマニュアル自体は以前と大きな変更はないのだろう。そうすると、「遺憾の意」と「謝罪」を番号まで振って区別しているのに混同したことになる。実際には署名記事でありながらマニュアルそのものを読みもせずに記事を書いているのだろう。読んでいてこんな見出しを付けたのだとしたら、よっぽどの間抜けか悪意の持ち主だと思う。　マニュアルはここで読めます。私には「責任を取る」のニュアンスが英語と日本語ではだいぶ違うのではないかと思われました。また、「過誤」の定義にも違和感があります。

  2008.06.27

  コメント(2)

• 点滴事件

  　いつもは医療に警察が介入することに批判的なのだが、伊賀の点滴による集団感染については筆も鈍る。そのことを非難する某掲示板での書き込みもあるが、要するに、今回の事件は身につまされないのだ。　福島県の大野病院や、奈良県の大淀病院の事例なら、専門は違っても、自分ならもっと酷い対応しかできなかったかも知れないと思う。また、たとえ致命的な失敗だったとしても、ついうっかりすることは自分にもあることなので、当事者を罰してお終いにするのではなく、うっかりミスが重大な事態にならないようなフェイルセーフシステムの構築を望みたい。　詳しい分析はＤｒ. I　先生の点滴作り置きは、「悪」か？でなされているので、興味のある方はご覧ください。リンク先はシリーズの現時点で一番新しいエントリです。出来れば最初からどうぞ。　当ブログでは、さらっと流す予定ですが、最新の情報では、作り置き以外に清潔操作に重大なミスがあった模様です。残液と消毒綿容器からセラチア菌検出　三重・点滴事故 2008年6月19日13時31分　asahi.com 　三重県伊賀市の診療所「谷本整形」（谷本広道院長）で鎮痛薬の点滴を受けた患者が相次いで体調を崩し、１人が死亡した医療事故について、三重県は１９日、同診療所で汚染された点滴液による院内感染だったと断定した。１５人の患者が出た９日の被害について、患者の血液や使用済みの点滴液の空容器の残液、点滴液の調合の際に使う消毒綿の容器から同じ種類のセラチア菌を検出。消毒綿の汚染と点滴液の長期の室温保管で、点滴液内に菌が増殖したことが原因としている。 　県保健環境研究所による検査で、９日に点滴を受けた患者６人の血液、点滴液の容器７パックの残液、消毒綿の容器から、セラチア菌の一種、「セラチア・リクファシエンス」が検出された。 　県によると、同診療所では点滴液を調合する際、点滴容器の注入口を消毒綿でふいていた。消毒綿には、アルコールではなく、本来１０～５０倍に薄めて使う消毒液「グルコン酸クロルヘキシジン」を千倍にして使っており、県は殺菌効果がなかった可能性が高いとみている。消毒綿は日常的に作り置きされ、看護師らは、素手で脱脂綿をつかんで容器の中に入れて作っていたという。不衛生な環境での点滴液の作り置きが常態化していたとみている。 　看護師らは作り置きした点滴液が少なくなると追加で調合。診療終了後の余りは捨てずに、日常的に冷蔵庫でなく机の上で保管して翌診療日に持ち越していた。７日以前に作られ、月曜日の９日に持ち越されたのは２０本以上あった。ただ、点滴液に調合日の記載がなく、何日に調合されたものか分からないという。 　実を言うと、最初にこの事件を知ったとき、朝作った点滴を夕方使用したのだと思っていた。それで敗血症になることがあるとは信じられないと思っていた。麻酔導入に使用するプロポフォールという静脈麻酔剤はとても腐敗しやすいのだが、それでも注射器に詰めてから８時間までは使用可能となっている。特に感染の危険のある高カロリー輸液であっっても、清潔操作を心がければ２４時間くらいかけて輸液しても問題ないはずなのだ。　でも、徐々に情報が出てくるに従い、これはとんでもないことが行われているのかも知れないと思うようになった。その後の院長の弁明を見ても、なんだか胡散臭い。「うちには風呂がないんです」と言うのを聞いて、「何だろうこの人は」と思った。　あくまで上で示した報道が正しいという前提だが、この診療所の衛生観念はあまりにも酷い。セラチア菌は何処に出もいる常在菌で、水たまり＝セラチア菌　と言っても間違いではないくらいだ。最近は消毒用アルコール綿は単包装になっているものが多いが、作り置きのアルコール綿によるセラチア菌感染が教訓になっている。それがこともあろうに効果がありそうもない濃度の消毒薬内でセラチア菌を繁殖させ、点滴内容を汚染し、更に数日放置して繁殖するに任せたのが事実なら、あまりにも酷い。　と言うわけで、今回の事例はちっとも身につまされない。自分なら決してしないことだからだ。だからといって、警察に任せるべきだと思っているわけでもない。やはり罰するためではなく、真相を究明し、再発防止に役に立つ調査機関が欲しいことに変わりはない。只、今回は声高に言いにくいだけなのだ。

  2008.06.20

  コメント(6)

• こんなことって、あるんだねえ

  　今までに左右を取り違える医療ミスは何度もあった。以前は当事者のミスで片付けていたので、何度も繰り返されたのだ。今では多くの病院で取り違えないような工夫をしている。私の勤務先でも、患者に自己申告をして貰うし、マーキングもしている。確認は看護師、術者、麻酔科医（麻酔科が関わる場合）がそれぞれ行っている。これで万全かと思ったが、更に落とし穴があった。左右の目、間違え手術　東大病院、緑内障患者に 記事：毎日新聞社　【2008年6月12日】 医療事故：左右の目、間違え手術　東大病院、緑内障患者に　東大医学部付属病院は１１日、緑内障の７０代男性患者に対し、手術予定の左目ではなく誤って右目の手術をする医療事故があったと発表した。病院は、原因究明のため、調査委員会を設置した。　病院によると、手術は今月６日に実施。手術部位を間違えないよう、手術前、患者の左のこめかみに黒色のペンで丸印をつけていた。その後、３０代の男性消毒担当医は左目を消毒。しかし、右目を露出させて布を置いてしまった。４０代の男性執刀医は丸印の確認を怠り、消毒していない右目の手術をした。　患者は両目とも末期の緑内障で、右目も手術を検討していた。７日に左目の手術も行い、両目とも問題は起きていない。消毒担当医は「何でそうなったのか分からない」、執刀医は「つい確認を忘れた」と話しているという。手術翌日、眼帯が右目にされているのを不審に思った患者の妻の指摘でミスが判明した。　同病院の服部雄幸総務課長は「医師の肩書などは明かせない。患者には大変申し訳ない」と話している。【奥山智己】 　とにかく消毒まで正しい方に行っていながら、結局間違った方を手術してしまったのですね。どこかで間違えて流れがそうなってしまうと、人間というのは修正が利かないのだろうか。「馬鹿な奴だ」で終わりにすると、また忘れた頃に同じことが起きるのだろう。　

  2008.06.13

  コメント(0)

• 全国医師連盟発足

  　昨日、全国医師連盟設立集会に行ってきた。これで正式に発足したわけだが、関わったスタッフの皆様には本当に感謝したい。大変なご苦労があったと思う。でも、実際には、立ち上げることよりも継続する方がもっと大変なのだろう。元々医師は自我が強く、群れて戦うことは得意ではない。まとめていくには大変な忍耐がいることだろう。屁の突っ張りほどにしかならないだろうが、協力していこうと思う。　さて、設立集会だが、講演会としても大変面白いものだった。昨日は寝不足だったので、学会の時のように暗くなった瞬間に寝てしまうのではないかと思ったが、結局最後まで興味深く聴いてしまった。　来賓祝辞の　上　昌広氏　はいつもメールマガジンでおなじみだが、実際にお会いするのはこれが初めて。こんなに若い方だとは思わなかったが、話が上手い。途中でプロジェクターの画像が出なくなるというハプニングがあったが、よどみなく話を続けていた。　記念公演の演者は以下の６名。リンク先は関連サイト。佐藤一樹氏川嵜　真氏中原のり子氏江原　朗氏澤田石　順氏木田博隆氏　それぞれに「渦中の人」なので、興味ある話を聴けた。　終了後は懇親会に出席し、いろいろな方とお話しすることが出来た。みなさん、ありがとうございました。酔っぱらって眼鏡を忘れてきたのはご愛敬。そろそろ買い換える時期だし、ま、いいか。

  2008.06.09

  コメント(1)

• 何故に内科学会？

  　手術時に傷つけてはならないところを傷つけることは、残念ながらある。手技が稚拙な場合もあるが、たいていは困難な局面であることが多い。重要な血管の近くにガンがある場合、あきらめれば血管を傷つける恐れはないが、ガンの根治は望めない。頑張って取り切れれば根治の可能性もあるし、根治が無理でも延命効果は大きいだろう。一方、血管を傷つけて致命傷を与える可能性はある。　また、病状が進んでいる場合、組織がグズグズで脆いこともある。通常なら傷つくはずもない操作で、あっさりと千切れることもあるのだ。この場合、再建も難しい。大血管では経験はないが、尿管は何例か見ている。札幌市立病院で手術中に男性死亡 日本内科学会が断定 08/06/02 　記事:毎日新聞社 医療事故:札幌市立病院で手術中に男性死亡 日本内科学会が断定 /北海道 札幌市立病院(中央区、吉田哲憲院長)は30日、昨年4月の手術中に60代男性が死亡する医療事故があったと発表した。手術を検証していた日本内科学会が医療事故と断定した。 病院によると、肝腫瘍(しゅよう)を患った男性の患部を切除する手術をしていたところ、執刀医が男性の肝静脈を傷つけて出血。執刀医は止血を試みたが、出血量が多く、男性 は死亡した。 内科学会は医療事故と結論づけたものの、執刀医の過失については判断していない。病院は「医師の手技(しゅぎ)に問題はなかった」としており、病院の過失を主張する男性の 遺族と対立。双方が代理人の弁護士を立てて、見解の相違を解消するために交渉中。【水戸健一】 　まず見出しに悪意を感じる。わざわざ断定などと言う言葉を用いる必要もない。あえて断定と言うと、誰かが必死に隠そうとしていたみたいだ。自分の会社の脱税の記事の見出しは「所得隠し」や「脱税」ではなく「申告漏れ」と書くのに、ずるいぞ。　次に何故内科学会なのだろう。何らかの検証チームが調査をすることは不思議ではないが、内科学会そのものだと、なんか違和感がある。　それはともかく、報道するならもう少しいろいろなことが分かってから報道すればよいと思う。何故肝静脈を傷つけたのか分からなければ、情報として意味が無いじゃないか。医師の手技に問題がないことが本当なら、手術の危険性について啓蒙するような内容になるだろうし、手技に問題があるのならそのような証拠を提示すればよい。何も分からないのなら、ただ混乱するだけなので報道しない方が良い。脱税で多くの医師のブログで叩かれたので、その仕返しだったりして。

  2008.06.07

  コメント(0)

• 舛添さんのトラ・トラ・トラ

  　いつも情報源としてお世話になっているロハス・メディカルブログの安心と希望のビジョン会議９から、舛添厚労相の発言を引用する。省益しか考えない官僚にしてみたら、とんでもない発言だと思う。今後どうなるか分からないが、とりあえずは良く言ったと言って良いのではないだろうか。続きはリンク先を読んでください。舛添「次回で最終回になると思う。ここからは矢崎先生おっしゃるように、どうやって現実のものにしていくか、毎日のように議論している。政府の方ももうすぐ骨太の方針が出てくる。私も内閣の一員として全面的の対立するわけにはいかないが、しかし何とかこのビジョンの裏づけをしていきたい。その際に３つの原則を貫きたい。規制強化はダメ、中央集権はダメ、改革の努力を怠ってはダメ、の３つだ。最初のは、要するに金は出すが口は出さないということ。いやしくも、このビジョンが、政府や厚生労働省の権限を強化するものになってはイカン。箸の上げ下げまで厚生労働省が指示していたから、謝るのまで全部厚生労働省がやらされるんであって、後期高齢者医療制度の保険証を送付ミスしたなんてのは本来市町村の責任で恥ずべきことのはずなのに、指示がちゃんと来なかったと開き直られる、そういうのはもう絶対に反対。それから医師会のような利益団体の権益強化にも絶対に反対。要するに国民の視点でやれということに尽きる。私はどこの利益団体の支援も受けていない、まったくのフリー。そういう大臣のもとでしか、こういうことはできない。いやしくもこれを元に一つの団体が自らの利益を図るなんてのは断固反対。というのも、ずっと医師確保の議論をしてきたが、医師数は十分にいる。強制的に離島でも何でも連れていけばいいじゃないかという意見もある。そんなことできますか。すべきでない。権限があるからといって強制するんでなく、インセンティブをつけるのは構わないが、パニッシュメントで強制はダメ。スキルミックスについても、厚生労働省の方針通りにやりなさいというのはダメだ。次に地域に任せるという話は、私もそうだが厚生労働省の中にいて地域の実情が分かるはずがない。現場重視ということ。北海道と沖縄とでは当然やり方が違っていいはず。最低限のことだけ決めて、あとは地域に任せましょう。現場の意見を優先して、役人の声、大臣の声は後回しにするということ。最後のは、これが出たからといって何でもかんでも金がつくと思うなということ。医療費の無駄を省く努力は続けなければならん。たとえばジェネリックをどうやれば使うのかとか、たとえば医療機器が欧米に比べて高いと言うのなら、なぜ高いのか、誰かが途中で何かしているのなら、その規制を緩和すればよい。そういった努力をせずに、ただ金をくれでは通らない。２２００億円の枠を外すのにも理解が得られない」（強調は引用者による）

  2008.06.02

  コメント(0)

• 急性妊娠脂肪肝

  　もう何度も同じ事を書いていて、いい加減イヤになっているのだが、それでも同じ事が何度も起きるので書かずにはいられない。　世の中には残念ながら死に至る病気がある。医療の介入によって助かることはもちろんあるが、助からないこともあるのは常識ではないのだろうか。また、現状では施設間格差や地域格差も受忍すべきだろうし、発症の季節や曜日や時間帯でも運・不運はある。　助からなかった場合の遺族の無念さは理解できるが、その遺族が訴訟を起こした場合、結論も出ていないのに遺族側の一方的な言い分を報道するだけの価値があるのだろうか。　医療訴訟を報道するのであれば、実際にミスがあったのかどうか取材することは必須であろう。急性妊娠脂肪肝についての事例であれば、急性妊娠脂肪肝がどのような疾患で、どの程度の頻度で発症するのか、今までの救命率はどれくらいか位は明らかにすべきだ。また、原告が主張するような医療体制を可能にするためのコストも調べる必要があるだろう。そもそも原理的に可能なのかも含めて。損賠訴訟：妊婦、胎児死亡で遺族が提訴　医院・市など相手に　／静岡 記事：毎日新聞社 【2008年5月30日】損賠訴訟：妊婦、胎児死亡で遺族が提訴　沼津市など相手に　／静岡　妊娠中に肝機能障害を起こした下田市内の女性（当時３１歳）と胎児が死亡したのは、適切な経過観察をせず処置が遅れたことなどが原因として、女性の両親が２９日までに、同市の医院と沼津市立病院を管理する沼津市を相手取り、計約１億３００万円の損害賠償を求める訴訟を地裁沼津支部に起こした。　訴状によると、女性は０５年１２月１９日に妊娠の定期検査で高血圧と足のむくみが見つかり、下田市内の医院に入院。同２５日に肝臓の検査値が基準の約１５倍と分かり、沼津市立病院に緊急搬送され手術を受けたが、同日に胎児とともに死亡した。　原告側は、下田市内の医院は肝臓の異常に気付くのが遅れ、沼津市立病院は手術までに約２時間かかったと指摘。女性は迅速な処置が必要な急性妊娠脂肪肝だったのに、処置の遅れが死亡につながったと主張している。　沼津市立病院は「訴状をよく見て対応を検討したい」とし、医院は「精いっぱいやったが、亡くなってしまったことは残念」と話している。【山田毅】 　急性妊娠脂肪肝とはどのような病気か、メルクマニュアル家庭版 から引用する。妊娠中の脂肪肝: 妊娠末期に起こるまれな病気で急性妊娠性脂肪肝ともいい、その原因は不明です。吐き気、嘔吐、腹部の不快感、黄疸（おうだん）などの症状がみられます。急速に悪化して肝不全を起こすことがあります。肝機能検査の結果に基づいて診断され、診断の確定に肝生検が必要となる場合もあります。脂肪肝が発見された場合は、ただちに妊娠の継続を断念するよう勧められることがあります。妊娠中の脂肪肝は母子ともに死亡するリスクが高い病気ですが、生き延びた場合は完治します。通常は、次回の妊娠で脂肪肝が再発することはありません。　要するに希で、原因が分からず、致命的な疾患であることが分かる。確定診断のためには肝生検という侵襲的な検査が必要になることもあるようだが、肝生検自体、肝不全時は時に死に至ることもある危険な検査だ。　亡くなったことは誠にお気の毒だが、やはり医療機関を責めるのは酷な症例だと思う。医療関係者には、もっと詳しい情報の載っている天漢日乗氏のブログをお勧めする。

  2008.06.01

  コメント(4)

• 世界基準に目を向けよう

  　Medical Research Information Center (MRIC) メルマガ臨時 vol 72に、予期せぬ死亡や重大な障害についての、イギリスのガイドラインが載っていたので紹介する。いつものように、MRICの記事であることを明記すれば転送歓迎とのことなので、引用文献を除いてほとんどを転記する。医療事故についての刑事免責が医者のわがままだというのが、国際的に見て、いかに見当はずれなのか分かるはずだ。以下、記事の内容。■□　イギリスにおける診療関連死への警察介入に対するガイドライン　□■ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　葛西循環器脳神経外科病院・内科　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　関根　利藏 　日本でも議論となっている診療中の「予期せぬ死亡」と「重大な障害」について、イギリス保健省が2006年にガイドラインを作成しています。　Guidelines for the NHS: In support of the Memorandum of Understanding- Investigating patient safety incidents involving unexpected death orserious untoward harm（http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_062975）　このガイドラインには、「わかりやすい覚書」（Memorandum ofunderstanding: Investigating patient safety incidents involving unexpected death or serious untoward harm）も掲載されています。その序言には、「イギリスでも以前は診療関連死が起きた場合は当事者である医療従事者を処罰する方向でしたが、処罰を前提にすることで他の医療職や医療機関が今後の診療に役立てる為の大事な情報が出てこなくなり、むしろマイナスに働くことがわかってきました。そしてNational Patient Safety Agencyへの診療関連の有害事象報告が、報告者を罪に問わないという条件でなされるようになりました。」と記載されています。　また、有害事象の報告に関するNational Health Service (NHS)ガイドラインも別途作成されています。具体的には、「予期せぬ死亡」と「重大な障害」の報告の中には警察の介入を認める事例があり、どんな事例が警察の介入を認めて、どのような手続きが取られるのかも、詳しく述べられています。　イギリスにおける予期せぬ診療関連死への警察の介入は、日本のように一方的に警察が資料の全てを押収して検察に送検して、検察が独自の医学判断をして刑事事件化するシステムとは根本的に違っています。まず始めに、医療機関であるNational Health Service (NHS)、警察当局Association of Chief PoliceOfficers、医療安全システムの政府部局Health and Safety Executive（HSE）の３者が話し合いをして、調査していきます。その際に、複数の臨床の専門医と医療安全の専門家が必ず調査チームに加わります。このチームは個々の事例ごとに召集されるので、参加するメンバーも違ってきます。そして、警察の介入の検討を要する症例とは、ガイドラインの文言を引用すると、＊evidence or suspicion that the actions leading to harm were intended（意図的に障害を起こす診療行為をした証拠あるいは疑いがあるもの）＊evidence or suspicion that adverse consequences were intended（意図的に有害な結果を起こした証拠あるいは疑いがあるもの）＊evidence or suspicion of gross negligence and/or recklessness in aserious safety incident, including as a result of failure to follow safepractice or procedure or protocols.（安全な診療手技やプロトコールに従わなかった結果、重大な事故につながった怠慢あるいは無謀な治療である証拠あるいは疑いがあるもの）　とされています。それ以外の診療行為における予期せぬ死亡はＨＳＥの中で処理され、当然のごとく警察の介入の検討とはならず、有害事象報告者も免責されます。　上記の３点が強く疑われた場合での警察の介入の検討は、あくまで医療側と医療安全の部局と警察の３者の話し合いで結論が下されます。患者の死亡または重大な障害の医学的判断は、警察当局も加わったチーム内の複数の臨床の専門医と医療安全の専門家が判定します。　イギリスでは診療関連死の多くがcoronerと言われる行政官の指示で解剖になりますが、日本のように原告側の鑑定だけが裁判の証拠として取り上げられることもなく、解剖の所見も３者の話し合いの中で共通情報となり重要意見として取り上げられます。　検討の結果、上記の３点の疑いの確証が得られれば、警察の介入となり、そうでなければ、この時点で警察当局は手を引き、NHSやHSEに引き継がれます。　ガイドラインには、「公正で公平な判断を行うことが一番重要である」とも書かれています。そのために情報が共有されるのです。また、「一般の患者や、関係していないNHS内の医療スタッフの動揺を起こさせないように充分な配慮をすることも必要である」とも書かれています。　このガイドラインから得られることは、（１）警察介入の検討の基準が明確である、（２）警察と検察が先に単独では動かない、あくまで検討チームの判断を仰ぐ（３）医学的判断をする場合に複数の臨床医と医療安全の専門家が警察も交えたひとつのテーブルで話し合って情報を共有する、（４）医学的判断はあくまで複数の臨床の専門医が行う、（４）解剖が多く、解剖所見が重要な資料となりデータが共有される、（５）一般の患者や医療機関のスタッフに動揺を起こさせないような配慮をし、それを保証する、（６）ガイドライン遵守するように警察当局と法的に決めている、等の点です。日本が学びとる点は多いでしょう。 （改行には手を入れましたが、番号は原文のまま）

  2008.05.27

  コメント(0)

• 前回帝切

  私が医師になった30数年前には、「前回帝切」と言う診断名はあまりなかった。私の同級生の産婦人科の女性医師も、最初の子を帝王切開で産んだが、次の子は経膣分娩だった。もちろん、ある程度の確率で危険もあるのだが、全例帝王切開という必要は、実際にはないのだろう。でも最近は、前回帝切の症例は、全例帝王切開が必要のようだ。出産時の過失で４歳児死亡　福島県立医大に賠償命令 　帝王切開手術の際の不適切な対応で次女が重度の脳性まひになり、４歳９カ月で死亡したとして、福島市の幕田智広さん（４２）と妻美江さん（４１）が、福島県立医科大に１億円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、福島地裁は２０日、約７３００万円の支払いを命じた。　森高重久裁判長は「分娩経過を注意深く監視し、緊急の事態に対応する準備をしておくべきだった。いずれかの注意義務を果たしていれば、事態は避けられた可能性が高い」と過失を認定した。　判決によると、次女未風ちゃんは県立医大付属病院で１９９５年５月に誕生。自然分娩中に子宮が破裂し、帝王切開に切り替えたが手術に手間取るなどして、仮死状態で出生した。重度の脳性まひを発症し、２０００年３月５日に死亡した。　両親らは記者会見し「実質的な全面勝訴で、ずさんな医療が行われたと認められた。医大側は真剣に受け止め、県民のためにも反省を生かした医療をしてほしい」と話した。（共同通信社） 　「分娩経過を注意深く監視し、緊急の事態に対応する準備をしておくべきだった。いずれかの注意義務を果たしていれば、事態は避けられた可能性が高い」と言うのは簡単です。でも、たとえすぐに手術が可能だったとしても、母児ともに何事もなく助かったはずだというのは楽観的に過ぎるでしょう。母親だけでも助けたのはファインプレーだと言えるかも知れません。　可能性の話はともかく、遅滞なく帝王切開が出来る必要があったとしましょうか。そのためには産科医二人と小児科医・麻酔科医を各一名、助産師一名、手術部看護師二名がスタンバイする必要があります。そんな贅沢が出来るようなマンパワーはもちろんありませんし、何事もなく経膣分娩で生まれてしまえば、準備の費用は誰も払ってくれません。社会がそのような義務を病院に課すのであれば、それなりの環境を整えるのは行政の責任です。そのような体制が可能となるような費用、負担する気がありますか、国民のみなさん。税金は所得の７０％くらいは必要でしょうね。（大して根拠があるわけではありません）追記いつも情報源としてお世話になっているブログ、「産科医療のこれから」 に詳しい情報が出ています。臨場感あふれるエントリです。

  2008.05.22

  コメント(8)

• メディアの正義が冤罪を生む

  　思いこみと正義の味方を気取った処罰感情、保身から自らの誤りを認めず、ひたすら罪の捏造を続ける病院幹部や市役所の職員、警察。初めからそれを煽って引き返せないところまで追い込んだマスメディア。システムとしての冤罪製造工程。松本サリン事件から、メディアは何を学んだのか。その始まりは、こんな風に報道された。つめはがし、別の患者にも 数年にわたり女性看護師 　北九州八幡東病院（北九州市八幡東区）で、病棟課長の女性看護師（４０）が高齢の認知症患者４人のつめをはがしたとされる問題で、この看護師が過去数年にわたり、別の患者少なくとも３、４人に同様の虐待を繰り返した疑いのあることが２６日、分かった。 　八幡東署は病院関係者から任意で事情聴取を開始。病院側は週明けにも傷害容疑で告発する方針で、弁護士と最終的な協議をしている。告発後、現在出勤停止にしている看護師を解雇する方針。 　病院の発表によると、看護師は今月８日から１５日にかけて、７０－９０代の男女４人の足のつめ計１０枚をはがした。 　４人はいずれも、東６階病棟に入院していたが、看護師は１９９５年から今年５月までは別の病棟に勤務し、関係者によると、この間にも同様の被害に遭った人がいるとの証言があるという。病院は職員らに聞き取りを行うなどして確認を急いでいる。 2007/06/26 13:05 【共同通信】 　イザ！ではこのように書かれている。お年寄りのつめを次々にはいだ看護師 2007/06/27 12:59 　今日も泊まり勤務でした。　次々にニュースが飛び込んできましたが、あらゆる事件事故を見ていると、人間というのは、弱者を虐めることで、心の奥深くに眠るストレスが発散されるようにできているのかと思わされることが多いです。　数ある拷問の中で、つめをはぐのは、最も痛みを感じさせる拷問と聞いたことがあります。　　北九州市の病院でこんなことが起こりました。　看護師で病棟課長の女性（４０）が入院高齢者のつめをはがす虐待を行っていたのです。　被害者は、ものが言えない認知症患者でした。　病院によると、この看護師は入院中の男性１人と女性３人に対し、医療資格がないのに、各２‐４本、足の指のつめをはがしていました。　院内の別のスタッフが患者の異変に気付いて、上司が口頭で看護師を注意したが、その後もつめをはがす行為はおさまらなかったそうです。　看護師つめの処置をしたことを認めた上で、「介護ケアをしていたらつめが取れた」などと、虐待行為を否定しています。　いったん、こうしたとんでもない出来事が発覚すると、加害者は過去にも同様の行為をしていて、だんだんエスカレートしていく様が明らかになっていくものです。　実際、この看護師も、過去につめをはがす虐待を行っていた疑いがあることが浮上しています。　　一枚のつめをはぎ、痛がる患者の表情をみながら、またもう一枚、別のつめをはぐ。　そんな看護師の姿を想像すると、気持ちが悪くなってしまいます。 　日本には推定無罪という言葉はないらしい。本人が否定していようと、ハナから犯行が行われたと断定し、異常なサディストであるかのように仕立て上げている。でも、ザ・スクープスペシャルに依れば、これは冤罪のようだ。動画はここで見られる。また、看護協会の見解も出ている。ただ単に、爪の手入れをしていただけで、極悪非道の鬼看護師に仕立て上げられる様は、まさに気持ちが悪くなってしまいます。　冤罪だとしたら、何でこんな事になってしまったのだろう。伏線として、2004年の京都の虐待事件があることは間違いないだろう。最初の記者会見では、病院幹部は事情をほとんど知らないまま記者の前に出ている。そして虐待だと決めつける記者の前で、だんだんしどろもどろになり、後日、何も実情を知らない本部の人間が「虐待ではなかったなどと言う報告はしない」と約束してしまう。　このようにして虐待であったという虚構が一人歩きを始め、修正不可能なまま起訴まで行ってしまった。こうなれば検察はメンツをかけて有罪に持ち込もうとする。大野病院の事例と同じだ。自白を得るまで帰さないところも同じ。普通の市民にとって、勾留されるのはとてつもなく苦痛だ。白状しなければ苦痛を与えるというのは立派な拷問だ。こんな事が未だにまかり通るほど、日本は野蛮な国なのだろう。結局、当該看護師は102日間に渡り、留置・勾留された。　それでも唯一の救いは、冤罪に荷担したメディアの一角から、真相に迫る報道が生まれたことだ。ザ・スクープスペシャル、グッドジョブ。

  2008.05.19

  コメント(2)

• 術後の出血はミスじゃない

  　医療行為は基本的に危険なものである。風邪薬の内服でも、死ぬときは死ぬ。ましてや手術というものは、以前なら命がけで受けるものだった。何時の頃から手術で死ぬことはないと思われるようになったのだろう。　注意をすることで合併症を少なくすることは出来るが、完全に無くすことは出来ない。１人の医師が何度も同じ合併症を起こしているというのなら問題だが、たまたま一つの症例で合併症が起きたのであれば、たとえどれだけ重大な結果を招いたとしても、それは仕方のないことなのだ。防げない合併症をミスと呼ぶのは、言葉を扱う記者として、恥ずかしい行為だと思う。記事：毎日新聞社【2008年5月14日】医療ミス：市民病院で６２歳男性、意識不明に　示談成立、院長が陳謝--大津　／滋賀 　大津市民病院（大津市本宮、三澤信一院長）は１３日、昨年７月に男性のがん患者（６２）が呼吸困難に陥った際、処置が遅れて意識不明になるミスがあったと発表した。市が患者側に４７６４万円の損害賠償を支払うことで示談が成立し、１６日の臨時議会に議案として提案する。同院の医療過誤の賠償議案は昨年１２月議会、今年２月議会と続いており、三澤院長は「市民の医療に対する信頼を大きく損ねた」と陳謝した。　同院によると、この患者は昨年７月１１日、右あごの下の腫ようを手術し、手術中に、だ液腺がんと診断されたため、周辺部も切除。同夜、手術跡に血がたまり、耳鼻咽喉（いんこう）科の男性医師（４８）が再手術しようとしたが、患者が呼吸困難になり、気道確保に口から管を挿入しようとしたが、時間がかかったため、脳が酸素不足状態になった。結局、胸を切開して気道を確保。たまった血も除いたが、患者は意識不明に陥った。がんも再発、抗がん剤で治療を続けているという。　三澤院長は記者会見で「ベテラン医師が執刀したが、血が気管を圧迫して狭まり、処置が遅れた。再発防止に全力を挙げる」と話した。【鈴木健太郎】　胸を切開って何だとか、がんも再発という書き方がいやらしいとか言うことはさておいて、要するに術後出血の症例だ。多くの手術をする医師で、術後出血を全く経験していない医師はいないのではないだろうか。　得てして公立病院は安易にミスを認めてしまう。どうせ税金で払うのだし、道義的責任はもとより、もしかしたら刑事責任も問われるかも知れないが、それを引き受けるのは当該医師であって、病院長や行政のお偉いさんではない。　でも、安易にミスを犯したと断定される医師の方はたまったものではない。いくら注意しても術後出血を起こすことはあるのだから。出血の量や部位によっては命に関わることもあるだろう。そんなことは初めから分かってくれよと言うのが医師の本音だ。でも、誰もそんなことを理解しようとはしないということを、医師の方も理解しなければいけない時代なのだろう。　本来なら、「市民の医療に対する信頼を大きく損ねた」と陳謝するのではなく、「医療を盲信することなく、医療の限界と危険性をご理解ください」と言うべきだったのだと思う。

  2008.05.19

  コメント(2)

• 大野病院事件が結審

  　医療崩壊の原因はいろいろとあるだろうが、この事件が大きな要因となったことは間違いないだろう。後は判決を待つばかりだが、万に一つも有罪の可能性はないと信じたい。もし有罪と言うことになったら、日本の産科が半減するだろう。検察の顔を立てて執行猶予付きの微罪の判決にして、被告も受け入れるだろうという甘い判断はして欲しくない。元々何も悪いことはしていないのだから、完全無罪を勝ち取らなければ、全国の産科医のモチベーションは保てないだろう。福島・大野病院事件が結審、判決は８月２０日に 　福島県大熊町の県立大野病院で２００４年、帝王切開手術で女性（当時２９歳）を失血死させたなどとして、業務上過失致死などの罪に問われた産婦人科医加藤克彦被告（４０）（求刑・禁固１年、罰金１０万円）の公判が１６日、福島地裁で結審した。　医師が決めた治療方針の結果として起きた事故の過失責任がどこまで問われるのかを争点にした裁判は、８月２０日に判決が言い渡される。　無罪を主張する加藤被告は「精いっぱいのことをしたが悪い結果になり、一医師として非常に悲しく悔しい思い。再び医師として働かせて頂けるのであれば、地域医療の一端を担いたい」と述べた。　弁護側は最終弁論で、加藤被告の起訴が医師の産科離れを加速させたとの指摘に触れ、「お産難民という言葉さえ生まれた実態が生じたのは、わが国の医療水準を超える注意義務を課したため」と批判した。　検察側の論告では、加藤被告は０４年１２月１７日、妊娠３７週の県内の女性に対する帝王切開手術で、子宮に癒着した女性の胎盤をはがして大量出血を引き起こして、約４時間後に失血死させたとされる。また、死体検案で異状を認めたにもかかわらず、２４時間以内に警察に届け出なかったとして医師法違反にも問われた。子どもは無事生まれた。　公判で争点となったのは、子宮に癒着した胎盤をはがす際の出血が、死亡するほどのものかを予測できたかという予見可能性と、死に至るほどの大量出血を回避する注意義務。　検察側は「胎盤をはがすために子宮と胎盤の間に手を入れた時点では癒着を認識しており、子宮摘出手術などに移って生命の危険を避ける必要があった」と、予見可能性と注意義務がともにあったと主張した。　これに対し、弁護側は「手ではがし始めた際に癒着を認識することはあり得ない。はがし終えれば子宮が収縮して出血が収まることが期待でき、判断は妥当で標準的な医療」と反論。医師法違反について弁護側は、「院長の判断で届け出を行わなかった。異状死には当たらない」としている。（2008年5月16日23時56分 読売新聞） 　以前と比べると、医師側の主張も載るようになったものだと思う。以前なら、遺族の恨み辛みで記事が埋まっていたのに。無罪判決を受け、控訴無しで決着が付くことを願う。

  2008.05.18

  コメント(0)

• 私がマスメディアを信用しない理由

  　Yosyan先生の書く「新小児科医のつぶやき」というブログの「団藤保晴氏の主張」というエントリのリンクから団藤保晴氏の「医療崩壊と医師ブログ林立、勢いと隘路」というエントリにアクセスしてみた。名だたる医師ブログが紹介されているのであろうとは思っていたが、なんとこのブログの別館も出ていてビックリした。ただ単にブログの名称が気になっただけのようだが。　そのエントリでも触れられていたのだが、医療問題に関するブログを書いている医師の多くはメディアを信用していない。もちろんブログの名称を見て貰えば分かるように、私もメディアを全く信用していない。その理由を一言で言えば、取材不足だ。記者クラブなどで与えられた情報を垂れ流すことに慣れてしまって、自分で取材しようと言う気概が無くなってしまったのだろうと、私は思っている。考えてみれば分かることだが、記者クラブの情報源は、警察や政治家、業界団体などの、本来ジャーナリストが批判的に監視すべき対象なのだ。こんな制度は何処の国にもないだろう。　こんな体たらくなのは、そもそも報道の影響力と責任への自覚がないからだろう。正確な記事を書くためには緻密な取材が欠かせないし、たとえ正確であっても、報道の影響を考えること無しには、社会に害悪をまき散らしかねない。無思慮な報道により、模倣犯罪を誘発したり、特定の手段による自殺を助長しているのはご承知の通りだ。　単なる発表の書き写しや無配慮な報道は医療記事でも同様だ。我々から見たら単なる病死や避けられない合併症でも、報道では「ミスで死なせる」と表現される。本当にミスかどうか、本気で取材する気があるようには思えない。医療現場では日常的な出来事で故無きバッシングを受けた医師は、それまでと同様のモチベーションを保てないだろう。　まあそれでも、医学的知識がない故の過ちだとして少しは情状酌量の余地も残すことにしよう。もっと許せないのは、少し調べれば簡単に分かることを調べないこと、あるいは、意図的に書かないことだ。たとえ医学的なことは分からなくても、報道陣は調査はプロのはずだ。諸外国と比べ、医療費・医師数・周産期死亡率・妊産婦死亡率・医師の労働時間・医師の勤務態勢・患者のアクセス・税金などの社会保障費の国民負担などがどうなのか、少なくとも医師よりは調べられるだろう。　諸外国と比べたら、おそらく日本の医療はとてつもなく国民にとって恵まれたものであることが分かるはずだ。医療を受けたければ好きな医療機関に自由にかかれる。税金は自己責任の国アメリカに次いで安い。救急車は無料で、タクシー代わりに使っても罰則はない。医療の質も、一部の金持ちだけではなく、国民全体が受けられることを考慮すれば世界でもトップクラスだろう。　　　このような医療が、今崩壊しようとしている。諸外国と比べて死亡率が低くても、まだ死ぬ人がいるのはけしからんといって糾弾される。既に救急患者の診療をしているのに、他の患者を断るとは何事だと叱られる。罵られるだけでなく、高額の賠償金を課せられたり、逮捕されたりすることもある。労働者の権利を少しでも主張すれば、医師という職業を選んだくせになんだと言われ、過労死レベルの労働が放置されてもたしなめる者はいない。耐えられなくなった者から、徐々に職場を離れていく。辞めない者も、危険な医療から手を引く傾向がある。以前なら頑張って助けられた症例でも、今なら、手に負えないと断ることもあるだろう。　報道を志す者なら、どうしてこのような実情を報道しないのだろう。

  2008.05.17

  コメント(4)

• 研修医を守れ

  　しばらく看板に偽り有りの日記が続いていたが、今回は久しぶりに医療報道について。始めに共同通信の記事を読んだのだが、何がなんだか分からなかった。書いた記者には分かっているのだろうか。男性医師を書類送検　適切な検査せず女性死亡記事：共同通信社　【2008年5月14日】 　長野県警南佐久署は13日、適切な検査や治療をしなかったために頭痛を訴えて来院した女性＝当時（５５）＝が死亡したとして業務上過失致死の疑いで、同県佐久市の男性医師（２９）を書類送検した。　同署の調べでは、医師は2004年10月23日午後2時ごろ、長野県佐久市の佐久総合病院に救急外来で来院した女性が激しい頭痛とくも膜下出血の可能性を訴えたにもかかわらず、ＣＴスキャンなどによる検査や治療をしなかった疑い。女性は翌年1月、くも膜下出血で死亡した。医師は「判断ミスだった」と認めているという。　医師は当時、2年目の研修医。05年1月、夫が県警に告訴していた。　佐久総合病院の夏川周介（なつかわ・しゅうすけ）院長は「病院側の教育、管理体制上の問題もあり、本人の責任ではないと考えている」と話した。　受診したのが2004年10月で、クモ膜下出血を患者または家族が疑っているのにＣＴなどの検査をしなかったところ、翌年１月にクモ膜下出血で亡くなったらしいことは分かります。これではクモ膜下出血が起きたのは１月で、受診時には何ともなかったような書き方ですが、だったら書類送検されるわけがありません。詳しい情報を探してみたら、次のような記事を見つけました。くも膜下出血見逃し女性死亡　佐久病院医師を書類送検信濃毎日新聞　5月13日（火） 　県厚生連佐久総合病院（佐久市臼田）で２００４年１０月、頭痛を訴え受診した佐久市岩村田、主婦小林美幸さん＝当時（５５）＝がくも膜下出血で死亡し、夫の哲さん（５９）夫が医療ミスがあったとして告訴していた問題で、南佐久署は１３日、診察した同病院の深沢正之医師（２９）＝佐久市中込＝を業務上過失致死の疑いで地検佐久支部に書類送検した。　調べによると、深沢医師はくも膜下出血の初期段階を疑い、適切な検査と治療をしなければならなかったのに怠った過失により、０５年１月１２日、同病院で小林さんを死亡させた疑い。同日、告訴状を受理し、捜査をしていた。深沢医師は過失を認めているという。　同署などによると、小林さんは０４年１０月２３日、後頭部に急激な痛みを感じ、同病院の救急外来を受診。「肩凝りによる頭痛」と診断され帰宅したが、数時間後に意識不明になって同病院の集中治療室（ＩＣＵ）に入院し、意識が戻らないまま死亡した。受診時に小林さんはくも膜下出血の恐れを伝えたが、深沢医師はＣＴ（コンピューター断層撮影）検査などをしなかったという。深沢医師は研修２年目で、当日は土曜日だった。　同病院の夏川周介院長は「結果的には判断ミスだった。今後の経過を見守りたい」としている。　哲さんは「医師はくも膜下出血の症状をよく知らなかったようで憤りを感じる。病院側は示談を申し込んできたが断った。起訴されるか経過を見守りたい」と話した。　今度は帰宅後に意識不明となったことが分かる。その後の入院時にクモ膜下出血の診断がついたのだろう。なぜ最初に「肩凝りによる頭痛」と診断したのか知りたいところだが、その点は不明である。実際にクモ膜下出血を疑うような項部硬直などの症状があったのかどうかなど、ミスかどうかの判断に役に立つ情報は、いつもの通り無い。　それでも実際の所、医師が未熟であったのは事実なのだろう。何しろ２年目の医師なのだ。問題は、なぜ２年目の医師が診察し、そのまま帰してしまったのかと言うことだろう。自分だけのかってな判断で帰してしまったのなら、やはり責任を問われても仕方がない気もする。でも、頼る指導医もいない状態でやらされていたのであれば、この医師を責めても何にもならない。問題はその様な体制を取らせた病院、その様な体制を余儀なくさせている医療環境にあるからだ。　記事にするのであれば、受診時の医療体制について突っ込んだ取材をして欲しかった。誰かの発表を只垂れ流すのであれば、報道とは言えない。取材あっての報道ではないのだろうか。自分に高度な救急医療をする実力がないことが分かっていながら、当直表で割り振られ、強制的に救急医療をさせられて、放射線技師もいない状況で、ＣＴを取ることもままならないという環境だったのなら、この医師も被害者だ。

  2008.05.16

  コメント(0)

• WHOの勧告(草案)

  ４月２８日の別館の日記のコメント欄で、鶴亀松五郎 先生からWHOのガイドライン“Draft guidelines for adverse event reporting and learning systems”を教えていただきました。ありがとうございます。　大変な長文なので、すべてを読む根性は私にはない。鶴亀松五郎 先生ご推奨の第６章“CHARACTERISTICS OF SUCCESSFUL REPORTING SYSTEMS”を読むと、以前から多くの医師が指摘している事が書かれている。私自身は航空機の事故調査委員会のあり方を参考にしていたのだが、事故原因を明確にし、システムの改善に役立て、同じ事故を起こさないよう改善するための調査のあり方は何でも同じだ。ネット医師が何か言ってるだけではなく、ＷＨＯが言っているとなれば重みも違うだろうから、第６章から抜粋して紹介することにする。Non-punitive. The most important characteristic for success of a patient safety reporting system is that it must be non-punitive. Neither reporters nor others involved in the incidents can be punished as a result of reporting. For public systems, this requirement is the most difficult to achieve, since the public often assumes an individual is to blame, and there can be strong pressure to punish the “culprit”. While perhaps temporarily emotionally satisfying, this approach is doomed to fail. People will not report any errors they can hide. It is important for national systems to protect reporters from blame. The best way to do this is by keeping the reports confidential.非懲罰的:医療安全報告制度の成功のために備えるべき最も重要な特徴は「非懲罰的であらねばならない」と言うことである。報告者自身も、事例に関わったその他の者も、報告を元に処罰されてはならない。公開システムでは、この要求は最も達成が困難なものだ。なぜなら、大衆は個人を責めがちで、「犯人」を処罰するような圧力が起こりうるからだ。おそらくは一時的・情緒的な満足は得られても、このような（懲罰的）方法は失敗する運命にある。隠せる過誤を報告しないようになるからだ。国のシステムとしては、報告者を非難から守ることが重要となる。そのために最も良い方法は、報告内容を秘匿することである。 Confidential. The identities of the patient and reporter must never be revealed to any third party. At the institutional level, confidentiality also refers to not making public specific information that can be used in litigation. Although, historically, breach of confidentiality has not been a problem in public or private systems, concern about disclosure is a major factor inhibiting reporting for many voluntary reporting programmes.秘匿性：患者や報告者の個人情報は決して第三者に明かされてはならない。秘匿性の水準は、訴訟に使用されうるような情報が公開されないようなものとする。たとえ歴史的に秘匿性のほころびが問題にならなかったとしても、情報公開への懸念は、自発的な報告を妨げる大きな要因となる。Independent. The reporting system must be independent of any authority withthe power to punish the reporter or organization with a stake in the outcome. Maintaining a “firewall” between the reporting agency and the disciplinary agencyin a governmental system can be difficult, but it is essential if trust in reporting is to be maintained.独立性：報告制度は、処罰権限を持つ権威や報告内容に利害関係を持つ機関から独立していなければならない。報告機関と懲罰機関の間に「防火壁」を維持することは困難ではあるが、報告内容への信頼性が保たれるか否かという点で本質的なものである。Expert analysis. Reports must be evaluated by experts who understand the clinical circumstances under which the incidents occur and who are trained to recognize underlying systems causes. While it seems obvious that collecting data and not analysing it is of little value, the most common failure of governmentally run reporting systems is to require reporting but not to provide the resources needed to analyse the reports. Huge numbers of reports are collected only to sit in boxes or on computers. Expertise is a major, and essential, resource requirement for any reporting system.高度な分析：報告は事故の起きた臨床的環境を理解し、背後に隠れた原因を知覚するための訓練を受けた専門家によって評価されなければならない。データを集めても分析しないのでは意味がない。これはお役所仕事でよく見られる失敗だが、報告を集めることはするが、その内容を分析可能となるように配布しない。大量の報告を集めるが、箱やコンピューターに入れて眠らせるだけ。（分析のための）専門的技術は、いかなる報告制度にあっても重要で本質的な資源である。Credible. The combination of independence and the use of content experts foranalysis is necessary if recommendations are to be accepted and acted upon.信頼性：勧告が受け入れられ、実行に移されるのであれば、独立性と分析のための専門家の使用が必要である。Timely. Reports must be analysed without delay, and recommendations must bepromptly disseminated to those who need to know. When serious hazards areidentified, notification should take place rapidly. For example, the Institute for Safe Medication Practice issues prompt alerts through its regular publication when new hazards in drugs are discovered.適時性：報告は遅滞なく分析されなければならず、必要のあるところには直ちに勧告が為されなければならない。重大な危険が発見されたのであれば、速やかに発表すべきである。たとえば、ISMP　は、定期的刊行物によって、薬剤に新たな危険が見つかると直ちに警告を発している。Systems-oriented. Recommendations should focus on changes in systems, processes or products, rather than being targeted at individual performance. This is a cardinal principle of safety that must be reinforced by the nature of recommendations that come from any reporting system. It is based on the concept that even an apparently egregious individual error results from systems defects, and will recur with another person at another time if those systems defects are not remedied.対象はシステム：勧告は個人の能力を目標にするのではなく、システムや手順や結果に焦点を当てるべきである。これが、あらゆる報告制度からもたらされる勧告によって補強される安全性の、基本原則である。これは、明らかにひどい個人的な過誤であろうとシステムの欠陥から起こり、システムの改善がなければ、また別の人が別の時に同じ過誤を起こすという考えに基づいている。　要するに、医療事故を防ぎたいのであれば、個人を責めるのではなく、原因をしっかりと見極めて、再発防止を徹底しなさいと言うことだろう。個人を責めて、そのときだけスッキリして、何度でも同じ事が起きる方が良いというのが今の日本だけど、本当にそれで良いのですか？　訴訟のたびに言われる言葉、「真実を知りたい」「同じ事を繰り返さないで欲しい」。だったら、ＷＨＯの勧告に従いましょうよ。　おそらくＷＨＯの勧告は世界標準になるだろう。日本だけが「第三次試案」のようなていたらくで良いのだろうか。実を言うと、ＷＨＯの勧告についてはMRICメールマガジン で読んでいて、その内容に沿って 「第三次試案」へのパブコメを出した。最終的にどのような制度になるのか分からないが、私自身は悲観的だ。訳文については拙いことは重々承知しているので、その件についてのコメントは却下します。（笑重要な誤訳があればその限りではありませんのでご指摘ください。

  2008.05.03

  コメント(0)

• 結果論＋報復主義＝医療崩壊焼け野原

  　故意や常識を外れた酷い過失による被害で刑事責任を問われることには異存はないが、調査委員会などでその様な事例ではないことが認められても警察の捜査を受けるのであれば、調査委員会の意義とは何だろう。そもそも、きちんと情報をフォローしている医師は幻想を持たないだろうが、医師会などからの情報を鵜呑みにしている医師達は、調査委員会が悪質な事例として警察に届けなければ捜査を受けないものと思いこんでいるかも知れない。　ＭＲＩＣのメールマガジンより、【国立病院機構名古屋医療センター　産婦人科　野村麻実　先生】の文章を全文引用します。「医療安全調査委員会の第三次試案」についての大変重要な記事です。 　今回の記事は転送歓迎します。その際にはＭＲＩＣの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＭＲＩＣ（エムリック）田中━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　医療安全調査委員会の第三次試案を、医師の皆さんは調査委員会の結論が出るまでは警察の捜査がストップされると、期待してはおられないでしょうか。そうお考えになるのも当然だと思います。第三次試案を読めば、そのように受け取れる記述があり、また日本医師会もそのような説明を会員にしているからです。ところが、そのような期待は医師側の勝手な解釈であることが、先日の国会質疑で明らかになりました。警察はたとえ調査機関の通知がなくても捜査することを、刑事局長が明言したのです。この答弁で、第三次試案には警察の捜査をストップさせるような法的根拠がまったくない事実を、私たちは突き付けられました。　国会質疑の模様をご紹介しながら、今浮かび上がっている問題点を述べてみたいと思います。　4月22日、決算行政監視委員会第四分科会において、衆議院議員で「医療現場の危機打開と再建をめざす国会議員連盟」に参加している橋本岳議員が、第三次試案について国会質疑を行いました。その内容はインターネット上の録画（http://www.shugiintv.go.jp/jp/wmpdyna.asx?deli_id=39012&media_type=wn&lang=j&spkid=11744&time=02:39:37.1）で見ることができます。　質疑の相手は、法務省・警察庁の局長であり、主な論点は、厚労省と警察庁あるいは法務省の間で交わされた「文書」の有無です。なぜ文書の有無が論点になったか。それは、第三次試案の記載だけでは、医師が法的に守られるのかどうかが分かりにくく、調査委員会の結論が出るまで警察の捜査がストップされるということが文書で示されているかどうかを、省庁間の明らかな合意を明らかにするのが目的でした。　橋本議員はまず、4月3日の日経メディカルオンラインの記事(http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/200804/505980.html）に、「法務局や検察庁などからは、この案の公表について了解する旨の覚え書きを得ている」との記載があったことを基に、省庁間で交わされた文書の有無を確認しました。すると法務省・警察庁は、この第三次試案について一切の文書を取り交わしたことがないと回答しました。　この記事内容そのものは記者会見場での出来事で、私たち現場医師に事の詳細を知ることはできませんし、大した問題ではありませんが、この答弁自体は非常に重要だと考えられます。実はこれまで「文書」の存在を匂わせ、警察の捜査がストップされるような両省の合意があると受け止められる記事が、日本医師会より何度か出されていたからです。　たとえば、日医ニュース第1117号（平成20年3月20日号）の中で木下勝之・日本医師会常任理事の名前で出された「刑事訴追からの不安を取り除くための取り組み ―その4―　―新しい死因究明制度に反対する意見に対して―」と題する記事の中に、文書の存在を示唆する「明文化」「明記」という言葉が2度出てきます。　1カ所目は、質問2の回答部分です。原文では「一方、委員会の判断に基づき警察に通知が行なわれない事例に関しては、訓告結果が調査報告書として遺族に渡って、遺族が警察へ行き刑事罰を主張しても、捜査機関は、調査委員会の医学的な判断を尊重して、原則として捜査を開始しないことが明文化されています」となっています。　2カ所目は、質問3、4に対する回答部分で「繰り返すまでも無く、医療関係者を中心とする調査委員会から捜査機関へ通知される事例は、極めて限定的な「重大な過失」事例だけであり、通知されない事案には、原則として捜査機関は関与しないことが明記されている」と記載された部分です。　このニュースを読んだ医師らは、「厚労省は法務省・警察庁との間で、調査委員会の通知なしには刑事捜査を開始しないという内容の合意の文書なり覚書を作成した」と受け取ります。しかし、このたび法務省と警察庁は合意文書の存在をきっぱり否定したのですから、上記は医師の勝手な希望的観測に過ぎなかったことになってしまいました。　また木下理事は日本医事新報No.4381(2008年4月12日)p11の記事で「故意に準じる重大な過失、隠蔽、改竄、リピーター以外は捜査機関に提出されず、それ以外の報告書も刑事処分には利用しないことを警察庁、法務省も了解済みであることを説明」と明記し、日本医事新報No.4381(2008年4月12日)p12-15においては「報告書は遺族に返すので民事訴訟への使用を制限するのは難しいが、刑事処分には持っていかないことを警視庁、法務省も了解している」と説明しています。これらは、前述した警察庁の答弁とはまったく合致しません。　木下理事の説明は客観的には誤りであると言わざるを得ませんが、これは医師会の責任なのでしょうか。 まさか、医師会が意図的に会員医師らを欺くとは思えず、医師会が厚労省から虚偽の説明を受けて、誤解してしまったとしか考えられません。つまり医師会は騙されたのではないでしょうか。医師会は特に法的な問題点に関して説明を受ける立場にありますが、法務省・警察庁から説明を日医は受けてきたのでしょうか？受けていなければ、関係省庁との調整を行う厚労省の怠慢、いや欺罔だと言ってもいいでしょう。　そもそも、仮に第三次試案の別紙3「捜査機関との関係について」が法務省・警察庁との合意に基づいて発表されたものであるとしても、その内容は実のところ「遺族から告訴があった場合には、警察は捜査に着手することとなる」（別紙3問2の答え）わけで、現状と何も変わらないことを明記してあるだけです。22日の国会質疑においても警察庁米田刑事局長は「遺族の方々には訴える権利があり、警察としては捜査する責務があり、捜査せざるを得ない」「（委員会が通知に及ばないという結論を出した場合にでも）個別の事件の判断で遺族の方々の意思というものがもちろんあるから、捜査するしないについては言及できない」旨の答弁を行っています。つまり別紙3は医師に過剰な期待を抱かせるべく、形式上「文書」にしてあるに過ぎません。　厚労省は「文書がある」と日医には嘘をついてきたはずだと思うのです。だから冒頭の日経メディカル記事の記者会見でわからないなりに「文書」「覚書」なりとにかくそれ風のことを嘘ではないけれどいわねばならなかったのだと思います。さすがに嘘は言わなかったでしょう。しかし勘違いさせることのできる言葉を並べたはずです。言いもしないことが、メモされるはずがないのです。報じられたことそのものよりも重大であったのは現場医師にとって「厚労省は誠意がない」と心から確信できる事実そのものだったと私は考えています。　医療安全委員会に関わる関係省庁は厚労省だけではありません。次回試案からは、法務省・検察庁に加えて、日医も入った形での試案作りをすべきではないでしょうか。でなければ、今後も同様のこと、つまり日医や医師が騙されるような事態が起きる可能性が否定できず、あまりにも危険すぎて論議の対象にさえできません。　医療安全委員会をその理念どおり運用するためには、刑法を改正または特別法を制定して、医療過誤に関する業務上過失致死傷罪［刑法211条１項］を親告罪にするとともに、刑事訴訟法を改正または特別法を制定し、医療過誤案件に関しては、医療安全調査委員会の「刑事手続き相当」の意見がない限り、捜査機関は捜査に着手できず、また検察官は起訴できないようにすることが必要です。法務省・検察庁の協力をオブザーバー程度で終わらせないようにするためにも、また厚労省が「自らの権限拡大を狙っている」と勘繰られないためにも、三者の間で協議をより密におこなうことが課題であると考えられます。　同様に、民事訴訟の乱発抑制のためには、民事訴訟法を改正または特別法を制定して、医療過誤案件に関しては、訴訟提起前に裁判所の民事調停ないし認定ＡＤＲの手続きを経ることを義務化し、そこでは医療安全調査委員会の報告書をもとに紛争解決を図るものとすることなど、法的な対策を講じていただきたいと考えております。著者ご略歴平成4年4月　名古屋大学医学部入学、平成10年3月同卒業平成10年　岡崎市民病院勤務平成13年　名古屋大学附属病院勤務平成14年　名古屋大学大学院医学研究科産婦人科学入学平成17年　名古屋大学大学院医学研究科産婦人科学卒業平成17年　津島市民病院勤務平成19年　国立名古屋医療センター勤務産婦人科認定医　医学博士 　私も先日パブリックコメントを厚労省に送ったのですが、送る前にこの文章を読んでいたら、もっとまともなことが書けたかも知れない。送信した文章を見て、少し落ち込んでいます。このブログを見ている人は先刻ご承知ですが、文才無いなあ。

  2008.04.28

  コメント(4)

• 第3次試案

  　この国で生きていく以上、権力に逆らいたくない気持ちは分かる。それなりの構成員を預かる団体の役員であればなおさらだろう。そのような観点から、外科学会や日本医師会などは「厚生労働省の医療死亡事故の死因究明制度・第３次試案」に賛意を表明したのだろう。医療を取り巻く諸問題を憂慮する構成員は、さぞかし無念だったと思う。そのような中で、我らが麻酔科学会は不支持を表明した。よくやった。日本麻酔科学会　WGが第3次試案に不支持を答申　慎重検討で理事にも賛否求めることを決定記事：Japan Medicine　提供：じほう 【2008年4月23日】 　日本麻酔科学会は18日、常務理事会を開き、厚生労働省の医療死亡事故の死因究明制度・第3次試案について、事故調査に関する同学会のワーキンググループ（WG）から、「医療安全調査委員会の設置には賛成するが、第3次試案での医療事故をめぐる仕組みなどについては不支持」とした答申を受けた。25日までに理事の意見を聴取した上で、最終見解をまとめる方針を決定した。　同ワーキンググループは、第4次試案につなげる継続的検討を求めている。　 この答申を受け、常務理事会では、医療安全調査委員会の設置には賛同するが、それをめぐる条件整備など第3次試案のままでは問題が多いとの意見が強かった。このため今週中に理事の意見を聴取した上で、最終見解をまとめる方針を決定した。仕組みづくりに課題　-古家総務委員長　古家仁総務委員会委員長（奈良県立医科大教授）は常務理事会後に本紙の取材に応え、「医療安全調査委員会の設置は反対する者はいない。ただ、それをめぐる仕組み作りで、問題点が指摘され、常務理事会でも納得できる部分が多かった」と説明した。　 しかし、古家委員長は、「そのまま学会の見解にするかは、今後さらに検討する。理事の賛否も踏まえ、学会としての総合的判断が必要になる」とし、いち早く理事会で第3次試案の支持を打ち出した日本外科学会などと共同歩調が取れるか、あるいは学会独自の見解を打ち出していくのか、25日までに結論を出したいとしている。　 第3次試案の問題点について事故調査に関するワーキンググループは、＜1＞委員会の調査報告書について捜査機関が使用することを可能にしている。これでは、すべての内容が捜査機関に流れることになり、黙秘権が担保できない＜2＞第3次試案では院内事故調査委員会から地方委員会への報告が求められているが、院内事故調査委員会で病院と患者・家族が和解できた場合には、地方委員会に報告することは不要とすべき。全事例を地方委員会に届け出るとなると地方委員会の作業量が膨大になる。院内事故調査委員会での事例は、日本医療機能評価機構でのデータバンクを活用していくべき＜3＞重大な過失の定義が明確でなく、医療者によって判断が分かれる部分があるのに、警察への届け出を行うことは問題＜4＞行政処分について医道審議会の見直しを行うとしているが、厚労省の権限が強化される懸念がある-などが挙げられている。

  2008.04.23

  コメント(4)

全399件 (399件中 151-200件目)

< 1 2 3 4 5 6 7 8 >