医療報道を斬る

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  　やっと厚労省も認めるようになったが、今、医師が不足している。中でも私の専門とする麻酔科は、必要な手術件数と比べて圧倒的に足りない。現状で執りうる手段は次のようなものだろう。１）手術できない患者がいても構わず、手術件数を制限。２）掛け持ち麻酔を容認する。３）麻酔科医以外が麻酔を担当する。　自分が癌になったとき、手術もして貰えないのはイヤだから、１）は認めたくない。私が掛け持ち麻酔をした場合と、私の勤務先の外科医が麻酔をした場合とで、周術期の患者の快適度はもちろん、安全性でも、私の掛け持ち麻酔の方が勝っているだろうという自負はある。だから私は掛け持ち麻酔容認派だ。　掛け持ち麻酔容認派にとって、そばにいれば防げる事故がもっとも怖い。たとえば、人工呼吸管理下での回路の外れだ。どれだけ責められても言い訳のしようもない。その、もっとも怖いことが、起きてしまったようだ。＜神奈川県立がんセンター＞乳がん手術でミス　患者重体 4月20日21時37分配信 毎日新聞　神奈川県立がんセンター（横浜市旭区）は２０日、同センターが１６日に行った乳がんの手術で酸素を供給する管が外れるミスがあり、４０代の女性患者が意識不明の重体になっていると発表した。　同センターによると、手術は全身麻酔の乳房の部分切除で、１６日午前９時１５分に開始。約１５分後、看護師が血中酸素濃度などを示すモニターが表示されていないことに気付いた。別の手術を手伝っていた担当麻酔医（３８）を呼び戻し、麻酔器の管が外れていることが分かった。女性は低酸素状態が続いたため一時、心停止状態に陥った。心臓マッサージなどで心肺機能は回復したが、意識不明となっている。　麻酔医が手術前に確認した際、異常は確認されなかったという。異常を示すアラームが鳴ったかは分からず、同センターは、事故調査委員会を設けて事故原因を調べる。　大崎逸朗・同センター所長は２０日夜、県庁で記者会見し、「重大な結果を招き、おわび申し上げます」と謝罪した。【五味香織】　少なくともこれは手術ミスではない。執刀医がこの見出しを見たら歯軋りをするだろう。どうも毎日新聞はこういうところにデリカシーがない。単に悪意があるだけかも知れないが。この記事が正しいとして、確認できることは次の通り。　麻酔導入の後、９時１５分に手術開始。９時３０分頃 SpO2 が表示されていないことに看護師が気づいた。このとき担当麻酔科医は他の麻酔を手伝っていて不在だった。担当麻酔科医を呼び戻したところ、麻酔器の回路が外れていたことが分かった。患者は呼吸停止状態であったため、低酸素血症となり心停止に至った。蘇生措置を施し心拍再開が認められたが、意識不明の状態が続いている。担当麻酔科医を呼び戻す前の心電図波形や脈拍数、血圧などは記事からは不明。全身麻酔中、麻酔器の管外れ４０代女性が重体…横浜 4月20日23時39分配信 読売新聞　神奈川県立がんセンター（横浜市旭区）は２０日、乳がんの手術を受けた横浜市内の４０歳代の女性患者が全身麻酔中に、酸素を送り込むための麻酔器の管が外れて低酸素状態となり、意識不明の重体になる医療事故があったと発表した。　同センターは事故調査委員会を設置し原因を調べる。　記者会見した大崎逸朗所長によると、１６日午前８時５５分、男性麻酔医（３８）が女性患者に全身麻酔を行い、手術室を離れた後、午前９時１５分に手術が始まったが、看護師が約１６分後にモニターの異常に気付き、麻酔器本体から差し込み式の管が外れていたことがわかったという。　大崎所長は「管が外れていたのに気付くのが遅れ、モニターで異常をチェックできなかった。患者と家族におわびする」と謝罪した。麻酔医が手術室を離れた点については、「問題はないと思う」とした。　こちらの記事からは、麻酔科医が不在となったのは手術開始の前だったことが分かる。また、麻酔回路が外れたのは、麻酔器との接続部だったようだ。手術中に酸素送る管はずれ女性重体4月21日8時1分配信 産経新聞 　神奈川県立がんセンター（横浜市旭区）に入院していた横浜市の４０代女性が、乳がんの手術中に麻酔器から酸素を送る管が外れる事故で意識不明の重体になったことが２０日、分かった。　センターによると手術は先月１６日に行われ、管は最大１６分間外れていた。女性は呼吸ができず心停止状態に陥り、心臓マッサージなどで心拍は回復したが、意識は戻っていない。　担当麻酔医は全身麻酔をかけた後、ほかの手術室へ応援に行き不在だった。通常、管が外れるとアラームが鳴るが、聞き逃したか何らかの原因で鳴らなかった可能性があるという。　この記事からは、アラームが鳴ったかどうかも分かっていないようだ。　以上を総合すると、８時５５分に麻酔導入。麻酔科医は患者の状態が落ち着いたところで他の麻酔導入の手伝いに行った。その後、９時１５分に手術開始。９時３０分頃何らかのモニター表示の異常を看護師が発見。麻酔科医が呼び戻され、回路が麻酔器から外れていることが発見されたが、患者は無呼吸による低酸素血症から心停止となり、蘇生措置によって心拍は再開したものの、意識は戻っていない。アラームが鳴ったかどうかは不明。　疑問に思うのは、なぜ回路が外れたのかということと、アラームがあるはずなのに、どうして気が付かなかったのかということ。この点については、是非知りたい。　実は私にも同じような経験があった。麻酔担当医は私の部下。やはり掛け持ち麻酔で、問題の症例は研修医が見ていた。突然麻酔器の低圧アラームが鳴り、研修医は何も対処できず、担当麻酔科医は他の麻酔の導入中。私が駆けつけてみたら、記事の症例と同じく、麻酔器と回路の接続が外れていた。１分も経たないうちの出来事で、患者の容態には何の問題もなかった。　うちの病院では、麻酔器に麻酔回路を取り付けるのは看護師の仕事。以前からきちんとはめ込まず、只申し訳程度につないだだけのことがあり、何度も注意していたが徹底されていなかった。実際に事故が起きてみるまで重要性が理解されなかったのだろう。その事故以来、徹底されたことは言うまでもない。私自身は、麻酔の前に回路の点検はきちんと行っているので、看護師がいい加減なことをしても修正している。　アラームについては、通常麻酔器とモニターの両方が鳴るはずだ。回路が外れれば麻酔器の低圧アラームが鳴るし、更に低酸素になれば、モニターの SpO2 の異常を示すアラームが鳴るだろう。モニターのアラームが鳴ると、何も考えずにアラームをオフにする看護師はいるが、麻酔器の低圧アラームをオフにする看護師はいないと思う。 　事故調査委員会を設置して調べるようなので、いずれ報告はあるだろうが、是非公表して欲しい。その際、担当麻酔科医が他の麻酔の補助をしなければならないような体制であったのであれば、その麻酔科医が個人的に責任を問われることの無いよう望みたい。　話は変わりますが、やはりどうしても「麻酔医」なんですね。科の名称として、「麻酔」だけが行為だからなのでしょうか。

  2008.04.21

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• ＭＲＩＣより全文引用

  　以下のようなメールマガジンが送られてきました。全文を引用します。　今回の記事は転送歓迎します。その際にはＭＲＩＣの記事である旨ご紹介いただけましたら幸いです。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＭＲＩＣ（エムリック）田中━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━　平成20年3月13日、呼吸器外科医、心臓血管外科医、麻酔科医それぞれ1名が京都府警により業務上過失致死の疑いで京都地検に書類送検された（１）。このことは我々に強い衝撃を与えた。これまで医療に刑事司法が介入する正当性は、医療者側の自浄作用の欠如が背景と理解されてきた。しかし今回の事例では、医療者側も遅滞なく自主的に、真相解明から被害者との和解に至るまで尽力したにもかかわらず、刑事介入は回避されなかった。　ちなみに私は京都大学の消化器外科医であり、本移植とは無関係である。公表されている事実から、本事件を考察する。　事件の経過を以下に記す。　平成18年3月21日に脳死肺移植のドナーが発生（２）。同21日から22日にかけ、京都大学医学部付属病院で、肺の機能が著しく低下する肺リンパ脈管筋腫症を患った30歳の女性に対し、脳死肺移植が行われた（１）。同病院では5例目の脳死肺移植である（２）。手術は順調に経過したが、術後のCT検査でびまん性の脳浮腫が発生していることが判明。その後、集中治療室にて治療をつづけたが、広範な脳障害（全脳虚血）による意識不明の状態が続き（２）、平成18年10月24日永眠された（３）。　同病院では手術後まもなく関係者による危機管理会議を開催したが、重篤な転帰をたどるに至った原因がはっきりしないため、外部の専門家を含めた事例調査委員会を立ち上げて調査を開始。あわせて肺移植手術の自粛を決定した（２）。　平成18年10月10日、事例調査報告書が病院長に提出された。その中の「全脳虚血」に至った原因についての見解を、京都大学ニュースリリースより引用する。「全脳虚血発生の原因は、一つには特定できないものの、大きく(1)部分体外循環といえる状態での肺換気の停止による非酸素化血の頭蓋内への流入と、(2)体外循環後半に発症した血圧低下、が複合的に関与した可能性が高く、さらに(3)早期の復温や呼吸性アルカリ血症が脳虚血を助長した可能性があると考えられた。また、術中の患者管理に関する指揮命令系統や、診療科間での意思疎通、肺移植チーム全体としての総合力に改善すべき点があった。現に上記(1)(2)(3)は、いずれも全身管理の責任者が不明確となった時間帯に発生しており、そのことが全脳虚血の早期発見の妨げになった可能性がある。」同病院は報告書の内容を患者ご家族に説明し、謝罪を行った。さらに報告書の「再発防止に向けた改善策の提言」を実践していくことを表明（４）。これについては、同病院心臓血管外科が平成18年12月26日から手術を自粛する事態にまで波及した（５）。また、同病院はこの件について川端警察署、左京保健所、京都府、京都市、近畿厚生局ならびに文部科学省への報告等も行っており（４）、その後、時期は不明であるが患者御家族との示談も成立したようである（６）。　にもかかわらず、今回の書類送検である。我々としては納得しようにもどうにも納得できないものがある。　医療事故への対応・解決に際し当事者が目指すものは、真相の究明、被害者救済、再発防止である。これらのうち真相の究明および再発防止を目指す手段としては本来、多様なアプローチが検討されてしかるべきであるが、平成12年以降は刑事処分で対処する事案が目立ってきた。たしかにこれまでは医療者側による自律的制裁処置も行われず、医療者に対する行政処分もそのほとんどが刑事処分の後追いに過ぎなかったため、事故の悪質性にかかわらず刑事司法が介入せざるを得ないと考えられてきた（７）。であるとすれば、医療者側が必要十分な自律的制裁を行う場合は、一部の悪質な事例（隠蔽や故意やリピーターなど）を除き、刑事司法が介入する必要はないはずである。　今回、京都大学は早期から自主的に外部の専門家も交えて原因究明を行い、その結果を公表し、手術を自粛したうえで再発防止に尽力している。さらに患者御家族との和解も成立している。このような現状で、書類送検を行う理由はどこにも見当たらない。ところが実際には冒頭に述べたとおりの顛末となった。すなわち、医療者側による自主的かつ必要十分な処置の欠如を刑事司法の介入の根拠としていたこれまでの理屈は、誤りとせざるを得ない。今回の事件は図らずも、医療事故への刑事司法介入について、その正当性の主張をゆるがすものとなったといえよう。1　asahi.com　2008年3月13日2　京都大学―お知らせ/ニュースリリース　2006年5月2日3　ヨミウリ・オンライン　2006年10月25日　4　京都大学―お知らせ/ニュースリリース　2006年10月12日5　京都大学―お知らせ/ニュースリリース　2007年3月9日6　毎日新聞　2008年3月14日　東京朝刊7　日本医師会医療事故責任問題検討委員会：医療事故に対する刑事責任のあり方について著者ご略歴平成3年4月京都大学医学部入学、平成9年3月同卒業平成10年田附興風会北野病院勤務平成11年京都大学附属病院勤務平成12年日赤和歌山医療センター勤務平成18年京都大学大学院医学研究科消化管外科入学専門は 腹部外科　著者の情報に欠落がありました。以下のように追加させていただきます。この記事の著者は　京都大学大学院消化管外科　水野靖大先生です。

  2008.04.16

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• 記事でＣＭ？

  　点滴自体は医療行為だが、病気というわけでもなく、経口摂取が可能で脱水状態でもない人に行う点滴は医療と言えるのだろうか。何らかの暗示効果はあるのかも知れないが、医学的に見て、何か意味があるようには思えない。それでも「点滴バー」でググるといろいろなサイトがヒットするので、それなりに商売になっているのだろう。逃散した医師の選択肢の一つなのかも知れない。昼休みに点滴はいかが？　東京・恵比寿にスペース08/04/09記事：共同通信社 　お昼休みやデート前のちょっとした時間に点滴はいかが-。疲労解消などのため、病院に行かなくても点滴が受けられる専門スペースが東京・恵比寿にオープン、「健康な人がより健康になるために」と効果をアピールしている。　「ＴＥＮＴＥＫＩ　１０」。医療関連業務をフランチャイズ展開する東京都内の会社が、「恵比寿ガーデンプレイスクリニック」の全面協力で医師や看護師を常駐させ、医療行為の点滴を行う。点滴終了まで約１０分かかるのが名前の由来だ。　肉体疲労やストレス解消に効果のあるビタミン点滴（税込み2000円）が基本で、二日酔い防止や滋養強壮に効く「レッドパック」（同2500円）、日焼けによるしみやそばかすを軽減する成分が入った「ホワイトパック」（同3000円）などオプションを追加できる。　担当者は「体のセルフメンテナンスへの意識が高まっている」と集客に自信を見せる。初回のみ医師による問診があり、初診料は1000円。携帯サイト登録で割引クーポンが携帯メールに届き、「健康メルマガ」配信サービスもある。土・日・祝日休診。問い合わせは０３（５４５８）３１２８。 　　　 　点滴バー自体は私でも以前から知っていることなので、今更ニュースバリューがあるとも思えない。それなのに何で記事にしたのかといえば、最後の電話番号がヒントになるだろう。つまり、これは記事の体裁を取ったＣＭなのだ。報酬を受け取るのが記者なのか共同通信社なのか知らないが、報道機関としては反則だろう。今までに問題記事を何度も書いているとは言え、落ちたものだ。

  2008.04.11

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• SiCKOを観た

  　遅ればせながらシッコを見てみた。既にご存じの方が多いだろうが、社会主義国であるキューバはもちろん、カナダやヨーロッパの充実した医療制度と、悲惨なアメリカの医療制度を対比させた映画だ。　初めは保険にも入れないアメリカ国民の悲惨な状況が紹介される。でも、監督のムーアが対象にしているのは彼らではない。たとえ保険に入っていても、保険会社の儲け主義のために必要な医療の許可が下りず、切り捨てられる人々などが対象なのだ。　これは他人事ではない。我が国でも、とりあえず７５歳以上を切り捨てる制度が始まった。また、医療自体が、医療費削減、司法の介入、医師の逃散などによって崩壊しつつある。この後に来るものは、混合診療解禁から国民皆保険の実質的な崩壊ではないかと危惧する。どのような経過を取ろうとも、医療費削減を目指す以上、国民皆保険は崩壊するほかない。そうなれば民間保険に入らざるを得ないだろう。そして、今のアメリカの姿が日本でも見られるようになると想像する。　社会主義国であるキューバは、確かに医療費は安いだろうが、貧困や医療レベルに問題がありそうだ。映画を見たからといってうらやましいと思う人は少ないだろう。でも、カナダやヨーロッパについては、うらやましいと思う人は多いのではないだろうか。シッコを見る限り、医療は無料で、患者は長く待たされることもなく、医師の収入も十分のようだ。でも、少なくともイギリスでは、アクセスにかなり問題があったように聞いている。日本と同じように、薬を買う代わりに受診するような状況では無料で医療を提供することは無理だと思うので、何らかのアクセス制限はあるのではないかと思う。それが国民の民度の差によるものだとしたら、日本人としてはとても恥ずかしい。　ヨーロッパの医師の待遇について、高級車や高級マンションを買うだけの収入があることは述べられていたが、勤務態勢については触れられていない。私としては、是非触れて欲しかった部分だ。日本の医師のように、不眠不休で働くことはなく、交代性であることを強調して欲しかったのだが、そんな当たり前のことをわざわざ述べる意味はないのであろう。　現在の日本では、国民皆保険でありながら多くの人が３割負担だ。どうしてヨーロッパのような無料で医療を受けられ、必要があれば治癒するまで有給休暇を取れるような体制がとれないのだろう。すぐに思いつく答えが、私には二点ある。　第一は社会保障費の負担である。税の国際比較を見ると、税金と社会保険料などを加えた国民負担率はヨーロッパでは高い。日本より負担率の少ないのは、自己責任の国アメリカだけだ。そのアメリカでも、GDPに占める社会保障給付費の割合は日本より多い。小泉改革を支持する人は多いようだが、改革によって困っている人を切り捨て、濡れ手で粟の税金泥棒を放置しているように思える私はおかしいのだろうか。税金泥棒に奉仕する気はないが、本当に困っている人を助けるためには、税金が高くなっても私は構わない。　第二は、残念ながら、国民の意識の差ではないかと思う。映画の中でも、大戦後の混沌の中で助け合いの精神がはぐくまれたとあった。本当に困っている人を助けようと言う気概が行き渡っているのだろう。だからこそ、困っている人だけが社会保障制度を利用しているのだと思う。制度にたかる人が多ければ、社会保障制度は成り立たないのだ。　我が国でも、戦後の混乱期には助け合いの精神はあったのだろう。でも、その後は何でもアメリカ追随になってしまった。節度を知っていた国民性から、やったもの勝ちの文化になってしまったように思う。だからこそ、税金などの負担が増えるのは問題外。制度があれば食い物にし、救急車はタクシー代わり、自分の都合だけでコンビニ医療を求め、しかも質を保証しろと言う。堂々と乞食自慢をする者までいる。　それぞれが自分の欲望を少しだけ抑え、その分で本当に困っている人が助かる。そんな世の中の方が良いと思いませんか。

  2008.04.11

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• 麻酔科医のモチベーション

  　 　頑張って困難な仕事を続けるにはモチベーションが必要だ。給与はモチベーションの一部にはなるだろうが、それが全てではない。私にとって最も大きいのは、必要とされているという実感だろう。　国立がんセンター中央病院の麻酔科医が相次いで辞め、半減した。癌診療の面ではブランド病院だから、給料が安くても勤務したがる医師は多い。技術や知識の習得の面で有利だったり、キャリアとして認められたりするからだろうと思う。でも、麻酔科医にとってはそんなの関係ない。少なくとも、ブランド病院だからといって、麻酔科医としての資質の向上が図られるというわけではない。　ブランド病院が本当に高度な医療を行っているとして、私がモチベーションを保って安い給料で働くとしたら、何が必要だろう。おそらく、本当に患者のためになる手術に参加しているという満足感ではないかと思う。もちろん只単に手術を可能にしていると言うだけでなく、出来るだけ安全に低侵襲の周術期を提供出来ているという自負と、それに対する評価も必要だろう。国立がんセンター中央病院のなかで、麻酔科医に対する評価はどうだったのだろう。麻酔の質には関心が無く、「とにかく手術さえ出来れば良いんだ」という空気はなかっただろうか。 麻酔医、相次ぎ退職　１０人が５人に、手術にも支障　国立がんセンター中央病院 記事：毎日新聞社【2008年4月3日】国立がんセンター：麻酔医、相次ぎ退職　１０人が５人に、手術にも支障　◇厚遇求めて転籍　国立がんセンター中央病院（東京都中央区、土屋了介院長、病床数６００）で、１０人いた常勤麻酔医のうち５人が昨年末から先月までに相次いで退職し、１日の手術件数が２割減る異常事態になった。より待遇の良い病院への転籍などが退職理由で、「がん制圧のための中核機関」を理念に掲げる日本のがん治療の“総本山”に、全国的な医師不足が波及した形だ。【須田桃子】　がんセンター中央病院は常勤医師約１５０人、１日当たりの外来患者約１０００人と、国内でも最大級のがん治療専門施設。これまでは、１日当たり約２０件の外科手術をしてきたが、術中の麻酔管理を担当する麻酔科医が半減したことで、３月末から１日約１５件しかできなくなった。　手術までの待ち時間も今後、長引くことが予想されるため、特に急ぐ必要のある病状の患者に対しては、都内や患者の自宅周辺の病院の紹介を始めた。院内にも、麻酔医の不足を知らせるお知らせを掲示し、患者に理解を求めている。　関連学会や各地の病院を通じ、麻酔医確保を図っているが、「すぐには解決のめどがついていない」（土屋院長）のが実情だ。　土屋院長によると、退職の主な理由は、待遇の良い民間病院や都立・県立病院への転籍だ。同病院の職員は国家公務員で、３０代の中堅医師の場合、給与は年間７００万-８００万円程度。一方、都立や県立病院は１０００万円台、民間病院なら１０００万円半ばから数千万円になるという。　日本麻酔科学会が０５年にまとめた提言によると、日本では約４０００施設で全身麻酔が実施されているが、同学会の会員が常勤でいる病院は約半分にとどまる。手術中の患者の麻酔管理に加え、患者の痛みを除く「ペインクリニック」や「緩和ケア」などに麻酔科医の担当領域が広がっており、全国的な需要も高まっている。　がんセンター中央病院も、「緩和ケア」研修を０９年度から全研修医に義務付けることを決めたばかりだった。　土屋院長は「中央病院は、医師が勉強する環境は十分整っているが給料は並以下で、施設の努力で確保するには限界がある。医師の絶対数を増やす政策が不可欠だ」と話す。　乳がん患者団体「ブーゲンビリア」の内田絵子理事長は「国立がんセンターは全国の患者の精神的なよりどころでもあり、医師不足で手術件数が減ることは、患者にとって不安を駆り立てられる話だ。麻酔医不足は、緩和ケアの充実にも悪影響を及ぼす」と懸念する。　◇医療崩壊のサイン--医師不足問題に詳しい本田宏・医療制度研究会副理事長の話　がん患者にとって最後のとりでとも言える国立がんセンターにまで医師不足の波が押し寄せた。大変憂えるべき状況で、医療崩壊が日本に起こりつつあるというサインだ。 　仕事から得るものは給料だけではない。給料以外に得るものの多い職種は安い給料でも人は集まるだろうが、特にその病院でなければならないという理由がない職種にとっては、安い給料に我慢する理由はない。そして、麻酔科医にとって、国立がんセンター中央病院という病院は、特別に得るものの多い病院ではなくなったということだろう。あるいは、元々得るものはなかったが、勤務を強制するメカニズム（医局制度）が破綻したのだろう。　ところで、麻酔医という呼称はどうにかならないだろうか。この記事中にも「麻酔科医」と「麻酔医」が混在しているが、やはり「麻酔医」の方が多い。わざわざ麻酔科だけ「科」を抜く理由は何だろう。麻酔医と呼ぶ人も意識していない、潜在的な悪意があるのではないかと、私は疑っている。医師専用掲示板では、麻酔科医を挑発するために、わざわざ麻酔医と書くバカ医者もいるのだ。

  2008.04.04

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• 勘ぐりたくなる

  　今日は医療報道ではなく、麻酔科学会からの重要なお知らせについて。一部を引用すると、こんな文章。アドレナリン含有局所麻酔薬（キシロカイン注射薬エピレナミン含有）では「ハロタン等のハロゲン含有吸収麻酔薬」は従来「併用注意でありましたが「禁忌」扱いとなりました。（語句は原文のまま、強調は筆者）　全身麻酔薬は大きく分けると吸入麻酔薬と静脈麻酔薬に分けられる。吸入麻酔薬主体の全身麻酔では、「ハロゲン含有吸入麻酔薬」が広く用いられる。全身麻酔での手術でも、「キシロカイン注射薬エピレナミン含有」はしばしば用いられる。出血の軽減と術後痛対策のためだ。このような禁忌があれば、どうしても静脈麻酔主体の全身麻酔が増えそうだ。少なくとも、製薬会社はそう思ったのではないかと、私は勘ぐっている。　昔の「ハロゲン含有吸入麻酔薬」は、確かに心筋のエピネフリンへの反応が過敏となり、不整脈を起こしやすかった。でも今の「ハロゲン含有吸入麻酔薬」は、適切なエピネフリン量を守る限り、特に問題はない。大人ならともかく、子供には吸入麻酔の方がやりやすい。うちの病院では、副耳や耳瘻孔の手術には禁忌とされた組み合わせが長いこと行われている。それでも何の問題もない。あえて今、併用を禁忌にする意味があるのだろうか。　ヒントは、一番用いられている静脈麻酔剤と、この局麻薬のメーカーが同じ会社だと言うことだろう。こんなやり方をしたら、麻酔科医の反感を買って、返って不利益を被るのではないかと心配になる。別のメーカーからも同じ静脈麻酔剤が売られているからだ。

  2008.03.25

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• 禁固１年の求刑

  　大野病院の産科医に対する求刑が出た。起訴した以上は求刑しなければならないのだが、その報道は以前とは少し違う。弁護側の言い分も載せ、この裁判の影響にも触れるメディアが出てきたのだ。　私自身はこの裁判をとんでもない暴挙だと思っている。本来ならカンファランスなどで詳細に検討して、次回同じ轍を踏まないようにするだけでよい事例だと思う。断じて逮捕・起訴すべき事例ではない。　同じように考える医療関係者は多く、この事例が有罪となれば、今の仕事を続けない医師も多いだろう。私自身も、救命救急センターを併設している今の病院を辞めるつもりで居る。患者のために出来るだけのことをするつもりはあるが、後から見て、常に完璧な医療をする自信はない。結果が悪ければ逮捕されると思うだけでも気が滅入るのに、実際に有罪になるのでは、もう出来ない。悪い結果になりそうもない症例だけに絞って、食えるだけの仕事をすることになるだろう。(上)医療ミスか難症例か　(2006年3月11日)Yomiuri Online医療関係者「手術ができなくなる」　検察側「胎盤無理にはがした」 　「地域医療を守る努力を重ねてきた加藤医師の尊厳を踏みにじる異例の事態」――。いわき市医師会の石井正三会長は８日、相馬郡、双葉郡医師会長とともにいわき市内で会見を開き、３医師会の連名で逮捕に抗議する声明を読み上げた。県内の医師約１５００人で構成される「県保険医協会」（伊藤弦（ゆずる）理事長）も県警に「（逃亡や証拠隠滅の恐れがなく）逮捕は人権を無視した不当なもの」とする異例の抗議文を送付した。　県立大野病院で唯一の産婦人科医として年間約２００件のお産を扱ってきた加藤容疑者の逮捕後、県内外の医師や関係団体が次々と反発する声を上げている。　神奈川県産科婦人科医会は「暴挙に対して強く抗議する」との声明を出し、産婦人科医を中心に県内外の医師１９人が発起人となった「加藤医師を支援するグループ」は１０日現在、全国の医師約８００人の賛同を得て、逮捕に抗議するとともに募金活動を行っている。　こうした医師らの反応の背景には、医師不足による産婦人科医１人体制や緊急時の血液確保に時間を要する環境など、事故の要因として医師個人だけの責任に帰すべきではないと考えられる問題が指摘されている事情がある。また、子宮と胎盤が癒着する今回の症例は２万人に１人程度とされ、治療の難易度も高いことも「下手すると捕まると思うと、手術ができなくなる」（浜通りの産婦人科医）との心情を引き起こしているようだ。　一方、事故調査委員会が「癒着胎盤の無理なはく離」を事故の要因の一つとし、医療ミスと認定しているのは明白な事実。「医療事故情報センター」（名古屋市）理事長の柴田義朗弁護士は「あまり情報がないまま、医者の逮捕はけしからんという意識に基づく行動という気はする」と指摘する。　片岡康夫・福島地検次席検事は１０日、逮捕や起訴の理由について説明し、「はがせない胎盤を無理にはがして大量出血した」とした上で、「いちかばちかでやってもらっては困る。加藤医師の判断ミス」と明言。手術前の準備についても「大量出血した場合の（血液の）準備もなされていなかった」と指摘した。　加藤容疑者の弁護人によると、加藤容疑者は調べに対して「最善を尽くした」と供述し、自己の過失について否認している。公判では、過失の有無について弁護士８人による弁護団と捜査当局の主張が真っ向から対立すると見られる。判決の内容次第では、医師の産婦人科離れに拍車がかかる可能性もはらんでおり、全国の医療関係者がその行方を見守っている。 　医療者だけの言い分を書けとは言わないが、医療者の言い分も書いて欲しいと常々思っていた。その意味では、この報道には善意を感じる。検察側の言い分と弁護人の言い分、どちらにも偏っていない。また、医療関係者の危惧にも触れ、おなじみの遺族の感情的な発言はない。見出しも公平だ。注文があるとすれば、事故調査委員会が「癒着胎盤の無理なはく離」を事故の要因の一つとし、医療ミスと認定しているのは明白な事実と言う部分。事故調査委員会の報告は、元々刑事訴訟のために使われると思っていず、症例検討会のノリで書かれたものと私は思っているからだ。　もちろん、態度の改まらないメディアもある。 帝王切開：手術中に死亡、産婦人科医に禁固１年求刑 　福島県立大野病院（同県大熊町）で０４年、帝王切開手術中に女性（当時２９歳）が死亡した医療事故で、業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた同病院の産婦人科医、加藤克彦被告（４０）の論告求刑公判が２１日、福島地裁（鈴木信行裁判長）であった。検察側は「癒着胎盤の危険性を過小評価し、安易にクーパー（手術用はさみ）を使ってはく離を継続し、大量出血を招いた」として禁固１年、罰金１０万円を求刑した。　５月１６日に弁護側が最終弁論を行い、結審する見通し。　検察側は論告で、加藤被告が手で胎盤を子宮壁からはく離できなかった時点までに「癒着胎盤」を認識していたとし、「大量出血で生命に危険が及ぶことを予見できた」と指摘。そのうえで「産科医の基本的注意義務に違反し、過失は重大。医師への社会的信頼も失わせた」と述べた。　閉廷後に会見した弁護側は、「検察側は現実の診療行為をまったく理解していない。検察側の鑑定医も（自分たちが執刀した手術では）癒着胎盤をはく離させている。胎盤はく離を中断した他の事例を（検察側は）公判で明らかにしていない」と反論した。　起訴状によると、加藤被告は０４年１２月１７日、帝王切開手術中、「癒着胎盤」と認識しながら子宮摘出手術などに移行せず、クーパーで胎盤をはがし患者を失血死させた。また、医師法が規定する２４時間以内の警察署への異状死体の届け出をしなかった。【松本惇】毎日新聞　2008年3月21日　20時40分 　構成は検察の求刑の見出し・検察側の主張・検察側の主張・弁護側の主張・検察側の主張。検察側の主張の数の多さだけでなく、上下から弁護側の主張を挟んでサンドイッチ状態にしているところに悪意を感じる。

  2008.03.22

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• ポルポトがやってくる

  　検察審査会で不起訴不当や起訴相当と判断された事例のうち、実際に起訴されたのは１％に満たないと以前に書きました 。実はリンク先の文章の読み違えで、検察審査会が扱った事例の１％以下でした。お詫びして訂正させていただきます。　弁護士の棚瀬慎治氏によると、２００３年のデータでは、検察審査会で不起訴不当や起訴相当と判断された事例のうち、実際に起訴されたのは24.4％だそうです。それでも、起訴されない方がずっと多いのですが、今後は、検察審査会がどうしても起訴したければ、起訴できるようになるのだそうです。　2004年5月28日に、「検察審査会法を改正する法律」が公布されまして、2009年5月27日までに施行するよう定められているとのことです。どんな法律かと言いますと、検察審査会が起訴相当と判断しても検察が起訴しない場合、もう一度検察審査会が起訴相当と判断すれば、裁判所指定の弁護士が起訴するという法律です。メディアの医療報道に洗脳された人々が検察審査会のメンバーに選定されたときのことを思うと、ぞっとします。ポルポト政権と違うのは、命までは取られないと言うことだけになるかも知れません。医師生命は終わりですが。もちろん、本当にひどい事例で医師が刑事罰を受けることには異論はありません。　以上は一般には非公開のインタビューがソースです。もっと詳しく知りたい方はこちらをご覧ください。

  2008.03.20

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• 何が起きたのだろう

  　私が仕事をする上で、最も役に立つのは医学書でも医学雑誌でもない。医療事故の情報だ。以前ならいろいろな事故情報が検討され、私自身にとっても改善すべき点が明確になることもあった。最近では、刑事訴追を恐れて役に立つ検討がなされていない。あるいは、検討はされているのだけれど、公表されない。以下の記事も、報道を見ても具体的なことは分からない。書類送検された以上、本当のことは今後も分からないだろう。３医師を業過致死容疑で書類送検　京都府警「初歩的ミス」　京大病院脳死移植 記事：毎日新聞社【2008年3月14日】京大病院脳死移植：３医師を業過致死容疑で書類送検　府警「初歩的ミス」　京都大病院（京都市左京区）で０６年３月に脳死肺移植を受けた女性（当時３０歳）が脳障害に陥り７カ月後に死亡した事故で、府警は１３日、執刀した同大呼吸器外科医（４６）と元心臓血管外科医（４４）、元麻酔科医（４８）の計３医師を業務上過失致死容疑で京都地検に書類送検した。事前に十分な打ち合わせをしないなど初歩的なミスがあったと判断した。【細谷拓海、熊谷豪】　厚生労働省によると、臓器移植法施行（９７年）後、生体・脳死移植手術をした医師が業務上過失致死容疑で書類送検されるのは初めてとみられる。　調べでは、執刀医らは０６年３月２１日、肺リンパ脈管筋腫症の女性に対し、血液を人工心肺装置で循環させる「体外循環状態」での移植手術を実施。ところが、血流を示すモニターの確認を怠り、不完全な状態で人工呼吸を停止させた。このため、酸素不足の血液が脳に流れたことで脳障害を引き起こし、７カ月後に多臓器不全で死亡させた疑い。　さらに、人工心肺装置から体に新鮮な血液を戻す「送血管」を刺す位置を間違えたことも脳障害につながったとみられる。　府警によると、心臓血管外科医と麻酔科医は、人工心肺装置を流れる血液量を見ただけで体外循環状態になったと思い込み、モニター監視を怠った。また手術を統括する執刀医は事前に合同カンファレンス（打ち合わせ）を開かなかった。　調べに対し、執刀医は容疑を認めている。一方、心臓血管外科医と麻酔科医は事実関係を認めているが、注意義務はなかったと主張しているという。　女性の脳死肺移植は同病院５例目。病院は０６年１０月、患者の全身管理を担当する医師が手術室を長時間離れるなど「重大な過誤」があったと認め、府警に届け出た。女性側とは示談が成立している。同病院はこの事故以後、肺移植を自粛しているが、岡山大から招へいした伊達洋至教授を中心に早ければ今春にも再開する方針。　◇「チームワーク悪い」　日本の肺移植の第一人者で、京都大病院が肺移植手術再開に向けた「エース」として岡山大病院から招へいした呼吸器外科の伊達洋至教授は、手術に関係した３科が互いに何をしているか知らなかった点を問題視する。　今回の事故に伴う調査委に外部委員として加わった伊達教授は「この患者さんは胸膜癒着が強く、そもそも極めて難しい手術」と指摘。「人工心肺を装着した医師が『もう自分のテリトリーじゃない』という感じで手術室を出て行っている。考えられないことだ」と驚く。　報告書によると、患者の心臓と肺を流れる血液をすべて体外の人工心肺装置で循環させるはずが、一部の血液が体内に残った状態で人工呼吸器を停止。このため残された血液が酸素の供給を受けられないまま約３０分間、循環していた。さらに、麻酔科医が既に血圧を下げる薬を投与していたのに、心臓血管外科医はそれを知らず、異常な血圧低下の最中も同種の薬を投与し続けた。　これらは患者の全身管理の責任者が不明確になった時間帯に発生していた。伊達教授は「チームワークが明らかに悪かったとしか言いようがない」と話している。【鶴谷真】　◇病院会見せず　この医療事故を巡っては、病院側が自ら京都府警に届ける異例の経緯をたどっただけに、書類送検にも大学や病院当局に大きな動揺はなかった。しかし、病院内では、関係者が「起訴されるんだろうか。そんなことになったら間違いなく有罪だろうし、大変だが……」と声を潜める姿も。　病院は「検察当局の今後の動きを見守る。手術再開の準備を進めているが時期は未定」とする内山卓病院長名のコメントを発表。その書面には「この件に関して記者会見は予定しておりません」と書き添えられていた。……………………………………………………………………………　◆手術の流れ◆０６年３月２１日１７：０６　執刀開始１９：５０　ドナー肺到着。人工心肺装置装着後の移植を決定２０：３１　体外循環開始。人工呼吸停止。麻酔科医は患者管理の主導権を心臓血管外科医へ預ける２０：４５　体外循環を担当した心臓血管外科医が退室２１：２９　右肺摘出２２：４０　左肺摘出。徐々に血圧低下、５０ミリＨｇ以下へ２２：５６　左肺移植　　　３月２２日０：３３　右肺移植。血圧３０ミリＨｇまで下降。血圧を下げる血管拡張剤の投与中止２：３９　体外循環終了５：５０　手術終了６：０３　瞳孔散大を発見６：３８　頭部ＣＴ撮影で全脳虚血を認める 　記事読んでの全くの想像なのだが、こういう事だろうか。全身を回ってきた静脈血の全部ではなく一部を脱血して人工心肺に導く。人工心肺で酸素化された血液は、大動脈起始部ではなく、大腿動脈に挿入された送血管から、患者に送られていた。この状態だと、下半身には人工心肺で酸素化された血液が循環し、上半身には患者の肺で酸素化された血液が循環する。この状態で呼吸器を止めれば、脳には酸素化されない血液が循環することになる。　こんな事が本当に起きたのだとしたら、どうしてそんなことになったのか是非知りたい。当事者を罰して終わりにするのではなく、他でも起こりうることなのか検証することが必要だ。自分自身が同じ事をしないためにも、どんな細かいことでも明らかにして欲しい。 そのためには、刑事罰の心配をしないで報告できるような体制が必要だ。　事故やミスは起きない方が良いに決まっている。でも、起きてしまったのであれば、そこから学ぶことは出来るはずだ。当事者を罰して得るものは何だろう。この事例では遺族も処罰は望んでいないという。罰することで溜飲を下げる人すらいないのだ。罰するのではなく、出来るだけ正確な記録を残し、そこから教訓を得る方がよほど亡くなった患者に報いることになると言えないだろうか。 ３月１６日追記　私の想像通りだったとしても、全脳虚血は起きないだろうという指摘がミラーサイトの方でありました。ご指摘いただきましたLevel3 先生、ありがとうございました。　人工心肺で十分に酸素化された血液は、組織で酸素を消費された後の静脈血でもなおある程度の酸素含有量があり、たとえ呼吸が停止していてさらなる酸素化がなされなくても、全脳虚血を引き起こすほどの低酸素にはならないとの指摘でした。　言われてみればその通りで、汗顔の至りです。m(_ _)m

  2008.03.14

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• とりとめのない話

  　前回の日記の記事を読んだとき、以前小児科に気管挿管を頼まれたときのことを思い出した。部長直々の電話だった。うちの小児科は NICU（新生児集中治療室）も行っていて、気管挿管はお手の物のはずだ。その小児科が頼んでくるのだから、一筋縄ではいかない症例に違いない。びくびくしながら小児科病棟に行った記憶がある。　患者はインフルエンザ脳症の幼児で、ぐったりとしていた。喉頭鏡をかけても、抵抗すらしない。覗いてみると、中は真っ赤だ。一瞬、立体像が把握出来ない。落ち着いてよく見れば、喉頭蓋も容易に展開出来、気管挿管自体は簡単な症例だった。真っ赤な視野にごまかされなければ、小児科医も問題なく挿管出来ただろう。　前回の日記の扁桃腺摘出後の出血の症例も、気管挿管するときには、中は真っ赤だっただろう。気管挿管に慣れた小児科医でも、真っ赤な視野では挿管出来なかったことを考えると、麻酔を担当した（麻酔科ではない）医師が気管挿管出来なかったとしても無理はない。記事を読みながら、そんなことを考えていた。（私が考えただけであって、事実とは無関係）　今朝、ＮＨＫのニュースを見ていたら、小児救急医療の崩壊について取り上げていた。インフルエンザ脳症で障害の残った幼児が主役だ。近くの輪番の医師では手に負えず、遠くの第３次救命救急センターに運ばれたらしい。結果的に障害が残ったのだが、救命センターで診療した小児科医が取材に答えたコメントの中で、「早く治療していれば、障害が軽く済んだ可能性はあった」と言っていた。親の方のコメントは、「早く治療していれば、障害が軽くて済んだに違いない」であった。この差は大きい。　高度医療が必要な患者は出来るだけ早く治療したいが、だからといって、軽症の患者が高度医療機関に押し寄せたら、本当に高度医療を必要とする患者を診られない。必要なのは患者の重症度判定、つまりトリアージなのだが、実はそれが難しい。　その後、番組は看護師によるトリアージの話になったのだが、出勤しなければならないので、見たのはそこまで。見てはいないが、結果的にトリアージが誤りだったということは当然起こる。軽症のように見えて重症なこともあるし、その逆もあるからだ。その場合の免責については取り上げられたのだろうか。結果論で高額の賠償金や刑事罰が待っているのだとすれば、危なくてやっていられないだろう。

  2008.03.13

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• 麻酔担当医

  　日本では、医師免許さえあればどの科を標榜(名乗ること)しても良い。ただし、例外もあって、麻酔科だけは別だ。麻酔科だけは厚労省認定の標榜医資格がないと、麻酔科と標榜できない。　医療レベルの低い時代には、手術も麻酔も外科医がやった。だんだん医療が発達するにつれて、外科から脳外科・整形外科・心血管外科などの専門分野に分かれていった。麻酔科が分かれて専門分野の一つとなったのは比較的最近のことだ。当然、それまで麻酔を担当していた外科医は、麻酔なんて誰でも出来ると蔑むことになる。そのような外科医の心理と麻酔科医のプライドの双方に配慮して出来たのが、麻酔科標榜医制度ではないかと、私は思っている。　それまで全身麻酔を行っていた外科医には、症例数(今は３００例)に応じて麻酔科標榜を許可し、麻酔科専従医には、２年間の研修で、標榜医の資格を与えることになった。ベテラン麻酔科医から見たら、麻酔科標榜医というのは、なんちゃって麻酔科医に過ぎないが、とにかく麻酔科医と名乗ることは出来、病院の看板にも麻酔科と書くことが出来る。麻酔科専門医・麻酔科指導医は厚労省ではなく、麻酔科学会の認定資格だ。２医師を書類送検　のど手術で男性死亡 記事：毎日新聞社【2008年3月7日】 医療過誤：２医師を書類送検　のど手術で男性死亡--柏崎署　／新潟　柏崎署は６日、医療過誤で患者を死なせた業務上過失致死の疑いで、いずれも十日町市在住の耳鼻咽喉（いんこう）科の男性医師（３９）と麻酔担当の男性医師（３１）を地検長岡支部に書類送検した。　調べでは、医師２人は刈羽郡総合病院に勤務していた０４年３月３日、のどを手術した柏崎市の男性会社員（当時２８歳）を、誤って肺水腫による呼吸不全で死亡させた疑い。　患者はへんとう腺の摘出手術を受けたが、血が止まらず、止血手術を受けた。しかし、患者の胃の中に血液がたまっている恐れがあったにもかかわらず、医師が確認を怠り、吐いた血を肺に吸いこんだという。【根本太一】 　扁桃腺摘出術なら最初からそう書けばよい、のど手術なんて書くなと言うつっこみはさておいて、扁桃腺摘出術では、一定の確率で術後出血は起こる。一定の確率で起こる合併症で刑事責任を問われたのでは堪らないだろう。また、この事例では、胃の中に血液が溜まっているからと言って手術を待つわけにはいかない。胃に内容物があるときには、それだけ危険なので、麻酔科専門医でも緊張する。麻酔導入によって胃の内容物が逆流し、気管に流れ込む（誤嚥する）可能性があるからだ。誤嚥すれば、重篤な肺炎を起こすこともあり、死亡という結果もあり得るだろう。結果が痛ましいからと言って、関わった医師に刑事罰を与えようとする風潮はどうにかならないだろうか。　記事の中で、術者は耳鼻科医であろうが、麻酔の方は麻酔科医ではなく、麻酔担当の男性医師と書いたところを見ると、麻酔を担当していたのは麻酔科医ではなかったのだろうか。刈羽郡総合病院のホームページを見ると、診療科の中に麻酔科はあるが、麻酔科学会の認定施設にはなっていない。麻酔科専門医の居る病院を見ても、刈羽郡総合病院はリストに載っていない。以上を考えると、この事例の麻酔を担当していたのは、少なくとも麻酔科専門医ではないと思われる。　元々新潟県は麻酔科医の少ない地域だ。つい最近も、長岡赤十字病院が麻酔科医の不足のために救急医療を維持できない事態になりそうだという記事があった。何とか新潟大学の応援でしのげることになったようだが。　麻酔科医が居なくても、手術の需要はある。そうなれば、麻酔科医以外が麻酔を担当する他はない。麻酔を専門としない他科の医師の麻酔は、当然麻酔科医の行う麻酔よりは安全性に問題はあるだろう。でも、麻酔科医が足りない以上、そのリスクは受容すべきだと思う。麻酔科医であれば死を回避できたと思われる事例でも、それを根拠に、麻酔担当医に刑事罰を科すようなことはすべきでない。　念のために言っておくと、この事例が、麻酔科医だったら死を回避できたと言っているわけではない。医療報道のいい加減さは身にしみているので、得てして真実は報道されない部分にあることは知っている。この記事から思いついた一般論を書いているのだと思って欲しい。

  2008.03.08

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• 人工呼吸などに約３０分も

  　私の勤務先では、手術を受ける患者は執刀時刻の３０分前に手術室に入室する。午前１番の手術なら、９時に入室して麻酔導入や諸々の準備をして、９時半に執刀となる。もちろん準備に手のかかる心臓外科や脳外科の手術では、執刀までにもっと時間がかかる。これが普通なのだ。　まして、ショック状態で呼吸管理もしなければならないような症例なら、手術に持って行くにも時間がかかるだろう。それでも頑張って３０分で手術を始めたのに、それじゃ遅いという判決だ。人工呼吸なんかしていちゃ、いけなかったのだそうだ。１１００万円の支払い命令　京都医療センター男性死亡訴訟 記事：毎日新聞社 【2008年3月1日】 京都医療センター男性死亡訴訟：１１００万円の支払い命令--地裁判決　／京都　◇「処置の後回しは過失」　伏見区の国立病院機構京都医療センターで０５年、心臓の循環異常を起こして死亡した当時５７歳の男性の遺族（上京区）が医療ミスがあったとして同機構に約７６００万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が２９日、京都地裁であった。井戸謙一裁判長は「医師に優先するべき処置を後回しにした過失がある」と認定し、１１００万円の支払いを命じた。　判決によると、男性は０５年２月２１日午後に交通事故で重傷を負い、同病院に搬送。２２日午前８時半にショック状態となり、１０日後に死亡した。　井戸裁判長は「ショック状態になった時、心臓にたまった血液の排除に着手すべきだったのに人工呼吸などに約３０分も費やした」と指摘。「この過失がなければ、回復した可能性も相当程度ある」と述べた。【太田裕之】　　　 　実を言うと、この記事だけでは情報が少なすぎてよく分からない。最初の文章は別の所からの情報を加味して書いている。しかも、その別なところでしっかり分析しているので、私の出る幕がない。これ以上書いても無駄のような気がしてきたので、詳しくは「新小児科医のつぶやき」の GBMの時代 を読んでください。 普通に考えれば、重症の交通外傷の患者が治療の甲斐無く亡くなっただけの、取り立てて問題にすべきでない症例だと思うがなあ。

  2008.03.06

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• 素人に権力を持たせると

  　権力を持つと、なんだか自分が偉くなったようで、つい権力をひけらかしたい気分になりそうだ。自分自身がその様な立場になった場合、最初はとまどいがあっても、だんだんそうなりそうな気がする。検察審査会に選ばれた人たちにも、同じようなことが起きていないだろうか。起訴すると言うことは、刑事罰を与えようとすることに他ならず、軽々に判断すべきことではないことを理解しているだろうか。　ここを見ると、検察審査会で不起訴不当や起訴相当と判断された事例のうち、実際に起訴されたのは１％に満たないようだから、検事から見て９９％以上は誤った素人判断だったということだろう。当然、ほとんどの検察審査会の判断などは報道されない。でも、なぜか医療に関しては報道したがるようだ。地方紙の魚拓から全文引用してみる。不起訴不当を議決「院長らの証言に疑問」　千葉検察審査会2008年02月29日 　ステロイド薬の投与を続け患者の症状を悪化させたとして業務上過失傷害の疑いで送検された千葉市内の病院の医師と院長を、千葉地検が不起訴処分としたことに対し、千葉検察審査会は二十八日までに、「病院側の証言の信ぴょう性に疑問が残る」として不起訴不当の議決をした。　議決書によると、医師らは男性患者に左変形性足関節症などの治療をした際、患者にステロイド薬の副作用症状があったにもかかわらず同薬の注射投与を中止せず、高血圧症と動脈硬化の病状を悪化させる傷害を負わせたとして送検された。地検は昨年十月二十六日、医師と院長をいずれも不起訴（嫌疑なし）とした。　院長や看護師は「男性患者に血液検査をしたことはなく、動脈硬化があったとは知らなかった」と証言したが、同審査会は患者の提出したレセプトに、血液検査の実施歴や動脈硬化症との病名記載があることなどから、「院長らの証言の信ぴょう性に疑問を抱かざるを得ず、専門家を交えて十分な調査を行うべき」と指摘した。 　いつものように、判断出来るだけの情報がないのではっきりしたことは言えないのだが、ステロイド療法自体の妥当性はどうだったのだろう。ステロイドの使用法などに、症例検討会レベルでは批判もあるかも知れないが、全くデタラメな治療だったということはないだろう。また、動脈硬化や高血圧悪化がステロイドのせいだったと、簡単に断定出来るわけでもないだろう。この事例は、民事訴訟だったとしても「？」マークが付く事例だと思うが、その様な事例で、起訴して刑事罰を与えようとする神経が分からない。やはり与えられた権力は乱用したいものなのだろうか。　検察審査会が何を言おうと、プロである検察官がしっかりしていれば心配はない。だが問題なのは、医療などの専門領域に関する事例の場合、検察官自体が素人だと言うことだ。

  2008.03.05

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• 判決に異議あり

  　「亀田テオフィリン訴訟」の判決は、トンデモ判決として有名だ。２月２４日、この事例についてのオープンカンファレンスが開かれた。私も行きたかったのだが、所用でどうしても行けなかった。詳しくは亀田訴訟、国民は怒るべきだを見て欲しい。かなり長いので引用は控えるが、読んで貰えれば判決および鑑定意見の問題点が分かるだろう。また、そのようないい加減な鑑定意見に頼らざるを得ない裁判制度そのものが問題なのも明らかだ。　今までにも書いたことがあるが、多くの臨床医は忙しい。忙しいので鑑定意見を書く余裕がない。勢い、鑑定意見を書くような医師は、ほとんど名誉職で、実際には臨床を卒業したような人が多い。地位だけは高い人が多いので、すでに古くなった知識でも、自分の専門分野から離れたことでも、平然と誤りを断定調で述べることも多い。　今後も医学的に明らかにおかしい裁判に対しては、このようなカンファランスをやって欲しい。関連学会が毎回必ず取り上げるだけの事例があるのではないかと思う。大野病院、大淀病院の事例はもちろんのこと、割り箸事件や心タンポナーデ事件も取り上げて欲しいものだ。

  2008.02.26

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• 最後の一文が

  　グランドプリンスホテル新高輪が日教組のホテル使用を拒否したと言われるのは、使用可能なのに断ったからだ。すでに予約がいっぱいで、日教組の予約を受け入れる余地がなかったとしても拒否と言われただろうか。病院では、他の患者の治療をしていて新たな患者を受け入れることが出来なくても、受け入れ拒否と言われるが。[救急搬送拒否]１５カ所の病院で　都内の６１歳女性死亡2008年02月19日19時55分　毎日 　東京都小平市の女性（６１）が救急搬送される際に１５カ所の病院から受け入れを拒否され、１１９番から３時間半後に死亡していたことが分かった。　東京消防庁などによると、１４日午後５時３５分ごろ、女性が自宅で倒れているのを家族が見つけ、１１９番した。約１０分後に救急車が到着し、救急隊員が搬送先の病院を電話で探したが、小平、立川市など１５カ所の病院で「満床」「処置が困難」などを理由に断られた。　午後７時２５分すぎ、自宅から約１０キロ離れた昭島市の病院で受け入れが決まったが、間もなく心肺停止状態になったため国立病院機構災害医療センター（立川市）に搬送先を変えた。女性は午後９時ごろ、同医療センターで急性虚血性心疾患による死亡が確認された。　東京都内では１月にも清瀬市の無職女性（９５）が搬送中、近隣の１１病院から受け入れを断られ、約２時間半後に死亡している。小平市の女性の受け入れを拒否した病院の中には、清瀬市の女性の受け入れを拒否した病院もあった。【伊藤直孝】 　最後の一文がいやらしい。病院を悪者にしたい意図が見え見えだ。

  2008.02.21

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• またも後出しジャンケン

  　治療の選択について、単純なモデルを考えてみよう。ある重大な病態で、選択可能な治療法が二つあるとする。危険性はどちらも同じで、５％の確率で死亡する恐れがあるが、片方の方がずっと苦痛が少ないものとする。苦痛の少ない方をＡ、苦痛の多い方をＢとしよう。　患者Ｃが、放置すれば死亡する病態となり、ＡかＢを選択することになった。重症度を無視すれば、治療前の段階で、Ｃの死亡する確率はどちらの治療を受けるにしても５％である。通常苦痛の少ないＡを選ぶだろう。　Ａを選択した結果、不幸にも亡くなってしまった。結果が出てからであれば、Ａを選択した結果の死亡率は１００％である。もしＢを選択していたら、重症度は無視するのであるから、死亡する確率は５％のままだ。１００％と５％の死亡率を考えたら、５％の死亡率の方を選択するに決まっている。これを結果論または後出しジャンケンという。手術後死亡の遺族と和解　解決金２００万円　大津市民病院 記事：毎日新聞社 【2008年2月19日】 　大津市民病院（大津市本宮）は１８日、狭心症の手術をした後に亡くなった女性患者（当時７８歳）の遺族から損害賠償請求訴訟を起こされ、２００万円の解決金を払って和解すると発表した。関連議案を２月議会に提案する。　市や同病院によると、この患者は０３年５月２３日に手術を受けたが、循環器内科の医師は事前に、血管を風船と合金製の器具で広げる手術と血管バイパス手術の２種類を家族に説明。結局、前者の手術をしたが、血管が破れ、女性は３日後に死亡した。遺族の長男と長女が０４年４月、医療ミスがあったとして総額５２００万円の損害賠償訴訟を大阪地裁に起こしたが、地裁は「病院側に対応ミスは無かった」との判決を下した。遺族の控訴を受け、大阪高裁は「もう一つの手術の可能性について、より詳しく説明する余地があった」と病院の一部責任を認め、和解を勧告していた。【鈴木健太郎】 　危険性については架空の数字だが、侵襲度は明らかに「血管を風船と合金製の器具で広げる手術」（Ａ）の方が、「血管バイパス手術」（Ｂ）よりも低い。どちらでも良い症例であれば、通常Ａを選ぶ。前述のモデルでは、Ａで死亡した症例でもＢの死亡率は同じとしたが、実際には、Ａで死亡するような症例では、心臓の血管（冠動脈）が脆くなっていると考えられ、Ｂでも死亡率は高くなる。　この事例では、侵襲の少ない治療を選択し、ミスはなかったが結果として患者は亡くなった。亡くなってから、もう一つの治療を選択したら良かったのではないかと裁判官が言いだした。敗訴でないだけマシだけど、こんな理屈がまかり通る世の中で、国際的に見たら極めて安価な統制価格で、この先も医療をやっていけるのだろうか。

  2008.02.20

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• 決して忘れない

  我々は福島大野病院事件で逮捕された産婦人科医師の無罪を信じ支援します 　先月フライングをしたのできまりが悪いのだが、今年も２月１８日がやってきた。あの衝撃的な事件から２年、医療の崩壊は目に見える形で表れている。それでも医師や病院を叩けばどうにかなると思っているのだろうな。あわてている様子は見えるものの、本気で解決しようとしているようには見えない。　実際に医師が逮捕されるまで、重大な病態の患者が死ぬことは当たり前だという常識は、誰にでもあるのだと思っていた。手術がいくら安全になったとはいえ、やはり命がけの行為なのだと言うことは理解されているのだと思っていた。まさか、ミスがなければ患者は死なないと言うことが常識になっていたとは知らなかった。　メディアや警察や一部の市民がどう思おうと、人間は死ぬときは死ぬ。医療の出来ることは、そのうちのいくらかを助けることだけだ。このことが理解されず、患者が亡くなるたびに医療ミスだと言われるようでは、医療が出来るはずがない。当然のことながら、産科・小児科は言うに及ばず、救急医療からも撤退する医師が増えている。　日本の救急医療の多くは、救急医療を専門としない、他の専門領域の医師がまかなっている。それらの医師が救急医療から撤退するには、救急病院を辞めるしかない。私の勤務先でも、内科医の退職が顕著だ。理由は、救急で非専門領域の患者を診たくないからだ。かくして、地域で唯一の基幹病院でありながら、緊急透析すら出来ない高度救命救急センターの誕生だ。

  2008.02.17

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• 許すことで癒されることもある

  　両親やみのもんた氏をはじめとする割りばし死亡事故で被告となっている医師を非難する人々には、以前も取り上げた、この画像を見て欲しい。すでにヒントを知っている人には自明だが、初めて見たら、単なるシミのようなものがいくつもあるようにしか見えない人がほとんどだろう。答えは1月31日のエントリにある。　人間は、答えを知ってしまった問題は易しいと錯覚するものだ。この事故も、結果を知った者が誰も遭遇したことのない症例を前にした被告を責めていることを忘れてはいけない。　男児の両親控訴　東京・割りばし死亡事故 記事：毎日新聞社　【2008年2月14日】 東京・割りばし死亡事故：男児の両親控訴　東京都杉並区で９９年、のどに割りばしが刺さって死亡した杉野隼三（しゅんぞう）君（当時４歳）の両親は１３日、杏林大付属病院（三鷹市）側に対する賠償請求を棄却した東京地裁判決（１２日）を不服として控訴した。 　どれだけ他人を責めても、心の奥では誰のせいか分かっているはずだ。その苦しみは、他人を責めても解消しない。自分自身を含め、すべてを許し受け入れること。それ以外に救いの道はないように思う。

  2008.02.15

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• 割り箸事件民事編

  割り箸事件については以前の日記に書いた。前回は刑事裁判だが、今回の記事は民事だ。刑事の方では一審ではすっきりしない理由で無罪となっているが、民事の方は明快だ。はっきりと過失はないと言い切っているようだ。私もそう思う。割り箸死亡事故・賠償訴訟、遺族敗訴 TBS NEWSi.　東京で、喉に割り箸が刺さり、病院での診察後に死亡した４歳の男の子の両親が、病院側を相手取り損害賠償を求めた裁判で、東京地裁は両親の訴えを退けました。　この裁判は、９年前、杉野隼三ちゃんの喉に綿アメの割り箸が刺さり、死亡した事故をめぐり、両親が「不十分な診察で死亡させた」として、搬送先の杏林大病院側と担当医師を相手取り、およそ９０００万円の損害賠償を求めていたものです。　判決で東京地裁は、「当時の医療水準やけがの状態などから、診察に過失があったとは言えず、診察と死亡の因果関係は認められない」として、両親の訴えを退けました。　この事故をめぐっては、担当医師が業務上過失致死の罪に問われた刑事裁判の１審は、「診察や検査は十分ではなく過失は認められるが、死亡との因果関係まではない」として、無罪判決を言い渡しています。（12日15:32） 　親としてはどうしても医者を悪者にしたいのだと思う。そうしなければ自分が悪者になってしまうから。確かに至らない面はあったと思うが、これは不幸な事故なのだ。誰が悪いと言ってみたとて仕方がないことなのだ。　綿飴を咥えて走れば危ないのだが、それでも子供は走る。周りが注意すればと言っても、注意しきれる物ではない。転んで割り箸が脳に刺されば、やはり助からないだろう。医者だって、まさか脳に割り箸が刺さっているとは思わなかっただろう。もちろん、後から考えれば反省点はある。でも、それはその後の医療に生かしていくために反省するのであって、当事者の医師を弾劾するための材料じゃない。　刑事の方を含め、この件は終わりにすることが望ましい。この記事に賛成してくださる方は、↓をクリックしてください。全国から注目されているサイトが大集合！美容・健康・ダイエット人気急上昇ランキング

  2008.02.12

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• 遵法闘争の勧め

  　無法地帯とは、あらゆる行政権、司法権が及ばず、法治されていない地域のことで、通常は例外的な地域（場）のことである。でも、救急病院の勤務医に関してはその限りではない。本来業務としての診療をする必要のない宿直医が救急医療を強制され、翌日も通常業務を行うといった、労働基準法無視の無法行為が全国至る所で行われている。　そんな折り、神戸市が動いた。見出しだけ見ると労働基準法を遵守するように見える。でも実態はどうなのか。Report　神戸市関連3病院：「宿直」を廃止し「勤務時間」に変更　翌朝から休暇取得可能なシフトに 記事：Japan Medicine提供：じほう　【2008年2月8日】 　神戸市は昨年4月、市立医療センター中央市民病院など関連する3病院の勤務シフトから「宿直」を廃止した。これまでの宿直勤務の時間帯を、実質的に時間外勤務と通常勤務の時間帯と見なすことによって、翌朝から休暇を取得できるようにシフトを変更。勤務医の長時間連続勤務の解消を狙う。しかし実際には、ほとんどの医師がシフト通りに休みを取ることができない状態が続いており、勤務医の厳しい労働環境があらためて浮かび上がった格好となった。宿直を実働時間として評価　これまでの勤務シフトは、午前8時45分から午後5時半までの勤務後に、翌朝午前8時45分までの宿直に当たるというもの。宿直終了後は、そのまま午後5時半まで継続して勤務することになっていた。　 変更後のシフトでは宿直の設定を廃止し、午後5時半から午前0時までを「時間外勤務時間」に改めた。　 さらに午前0時から午前8時45分の時間帯に、翌日の勤務を前倒しして組み込むことで、翌朝からの勤務時間帯に休暇を取得できるよう整えた。ただ、医療法の関係から、時間外勤務時間は形式的に「宿直」と定義している。翌朝からも勤務せざるを得ないケースでは、午前8時45分以降の実働時間を時間外勤務時間と見なす。　 従来の勤務シフトは、いわゆる公務員の勤務時間に合わせて設定されたもの。したがって宿直は正規の勤務時間として組み込まれておらず、突発的な対応がなければ仮眠も許される勤務形態のはずだった。　 ところが市立病院の救急対応の負担は大きく、仮眠を取るケースはあり得ないのが実態。宿直では医師が少なくなるため、場合によって日勤より過重な労働を強いられる勤務もあるという。　 市はこのような状況を受け、「このまま宿直として評価し続ければ、実態とかけ離れたものになってしまう」と判断。2007年4月から、宿直を実働時間として評価するシフトへの変更に踏み切った。　 また、市保健福祉局経営管理課の担当者によると、連続勤務を24時間の拘束に抑えて「医師の肉体的、精神的負担を軽減する」ことも、今回の取り組みの重要な目的に位置付けた。　 新シフトが適用されているのは、中央市民病院、市立医療センター西市民病院、西神戸医療センターの3病院。対象者は医長級以下の医師全員で、中央市民病院204人、西市民病院49人（12月1日現在、両病院とも研修医を含む）。市が出資する財団が運営する西神戸医療センターでも、市採用の医師に限り適用される。　 シフト変更に伴って市は、一律2万3900円だった宿日直手当を見直し、実働時間に対して時間外勤務手当を支給する仕組みを取り入れた。担当者によると、1回当たりの時間外勤務による手当は、それまでの宿日直手当を上回る額になる。市では時間外手当分などとして、今年度予算に1億7400万円を計上した。入院患者への対応などで休暇取得は1割に満たず　ただ、見直し後のシフト通りに休みを取れたケースは、ごくわずかにとどまっている。中央市民病院の昨年5月の勤務状況を調べたところ、翌朝からも勤務に当たったケースは382回のうち347回（90.8％）で、休暇取得率は1割にも満たない。また、翌朝が平日だった場合は278回中270回（97.1％）と、さらに取得が難しくなっている。　 担当者によると、シフト変更はしたものの、入院患者の急変への対応、救急患者の手術、外来診療などによって、勤務医の多くが病院に残らざるを得ない状態が継続。直近の調査は行っていないが、状況はそれほど変わっていないという。　 具体的な改善には勤務医の増員しかないが、担当者は「一足飛びに医師確保にまでいかない」と頭を悩ませる。一方で、医師数の維持が今後の病院運営に不可欠になることから、新シフトには「勤務医の離職を防ぐための処遇改善策」としての効果に期待をかけている。　 今後は、大学の医局を中心に医師派遣を働きかけるほか、女性医師の復職に力を入れていく方針。女性医師に関しては、院内保育所の運営時間延長など復帰支援体制を検討するため、アンケートによるニーズ調査を実施した。　 さらに、少しでも休暇取得率が上昇するよう、当面の取り組みとして非常勤医の増員に着手した。担当者は「シフト実施に必要な医師数は分からないが、少なくとも宿直明けの外来診療は回避したい」と話している。 　本来救急医療はシフト制の夜勤体制で行うべき物なので、そのような体制を取るのかと思えば、そうでもないらしい。夜勤者は夜だけ働くので、忙しかろうが何だろうが、当日の日勤も翌日の日勤も免除されるはずなのだが、結局は働かざるを得ない体制のようだ。ちっともシフトではない。時間外手当を払おうが、労働時間を考えると、労働基準法違反は明らかだ。　某所からの情報によると、当日の日勤は普通に働き、勤務時間を過ぎると２４時までは宿直名目の時間外勤務(時間外手当は出る)、その後は朝まで翌日の勤務時間を前倒し、時給は日勤と同じ。朝になれば制度的には帰れる。でも、実際には忙しくて休めないので、日勤分は実働時間分だけ時間外手当を払う（当然夜間割り増しは無し）と言うことらしい。完全な詐欺だ。　デパートの店員で考えてみよう。接客していないときは勤務時間ではないとして給料を払わなかったり、その分よけいに働かせることがまかり通るだろうか。必要があって従業員を職場に拘束しているのであれば、それは立派な勤務時間だ。どうして医者だけは奴隷のようにこき使っても良いと考えるのだろう。　こんな馬鹿な制度がまかり通れば、他でもきっとまねをする。神戸市に雇われている勤務医の皆さん、遵法闘争で絶対に阻止して欲しい。この記事に賛成してくださる方は、↓をクリックしてくださると幸いです。全国から注目されているサイトが大集合！美容・健康・ダイエット人気急上昇ランキング

  2008.02.10

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• 誤診を裁く人々に

  　患者が不幸な結果となったときに、診断できたはずだ、助けられたはずだという人々が居る。ただ陰口をたたかれるだけなら良いが、民事や刑事で裁かれることもあるので油断がならない。ついこの間も、一週間も経ってから容態が急に悪くなって亡くなった外傷患者の事例が報道された。最初の診断が間違っていたと書類送検されたのだ。後からなら何とでも言えるが、結果が分からないうちに正しい判断をすることが困難な事例はいくらでもある。亡くなるような事例であったことが分かった後で、あれこれ言うことは間違いなのだ。　今回は遊びで、知らなければ分からない画像を提示する。結構有名な画像なので、知っている人も多いだろう。画像自体を貼り付ければよいのだが、著作権の問題もあるのでリンクだけとする。　まずは画像１を見て欲しい。なにやら大小の点がいくつも見える。ヒントを貰うと、ある画像にしか見えなくなるが、ヒントがないと、多くの人には何が何だか分からないだろう。この絵からの教訓は二つある。診断が困難な症例の画像でも、結果を知っていれば診断が容易だと思えるというのが一つ。もう一つは、与えられた情報に引きずられて、意味のない画像でも、意味のある画像だと思いこむ危険があるということ。結果を知っているからこそ、本来所見のないところを深読みしすぎることもあるのだ。鑑定に関わる医師には、是非知っておいて欲しい。　しばらく楽しんで貰えるよう、ヒントはしばらく出さない。　つぎは画像２、こちらの方は、ＡのマスとＢのマスの明るさの比較。どちらが明るいと思いますか。問題になるくらいだから、答えは想像できるでしょうが、その答え通りに見えるかというと、ほとんどの人は見えないと思う。音に絶対音感の持ち主が居るように、色にも絶対色彩感覚の持ち主が居るようで、絵の好きな人で、答え通りに見えるという人がいたのには驚いた。こちらは答えを自分で簡単に調べられる。画像をプリントして、ＡとＢを切り取って並べてみればよい。私はそのようにして確かめたが、確かに答え通りなので驚いた。見かけの印象で判断してはいけないことの、良い教訓だと思う。２月５日追記　ユウズキンさんに重大なヒントを出されてしまったので、予定より早く種明かしをします。画像１のリンク先のＵＲＬを見ると、ダルメシアンの画像だと言うことが分かります。そこまで気が回らなかったあなた、これが医療裁判だとすれば、トンデモ鑑定医に言いたい放題言われる可能性があります。同業の皆様、ご用心。　　私自身、画像１を初めて見たのは菊池聡氏の著書で、もちろん何が何だか全く分かりませんでした。でも、ヒントとして、全く無関係なダルメシアンの写真を見せられると、あら不思議、もう、ダルメシアンが歩く後ろ姿にしか見えなくなりました。いわゆる後知恵バイアスというものですが、人間の認知とはこのようなものだと言うことを踏まえて、医療行為を批判する場合には慎重になって欲しいと思います。　批判する側だけでなく、診療する側にもこのような配慮を勧めているサイトもあります。ご参考までに。　画像１が後知恵バイアスで「そのように見える」例だとすれば、画像２は、答えを知っていても「そのようには見えない」例です。医学的には正しいと説明しても分かって貰えないことを暗示していそうです。答えは「ＡもＢも明度は同じ」ですが、私にはどうしても同じには見えません。今回は画像処理ソフトでＡとＢを切り取って並べて比べてみました。そうすると本当に同じように暗い色です。お試しあれ。

  2008.01.31

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• 反論を載せるのと載せないのとでは

  　「医療事故」の民事訴訟の報道のよくあるパターンは、患者側の訴状の内容に沿った一方的なものだ。訴状は原告の一方的な主張が書かれているものだから、その内容に沿えば当然一方的になる。争いがあるから訴訟になっているのだから、当然被告の主張も載せるべきなのだが、そういうことは滅多にない。次の記事もおなじみのパターン。検査ミスで長男障害と提訴　医師の富家さん、母校に　＜１＞ 記事：共同通信社　【2008年1月23日】 　東京慈恵会医大病院で必要のない危険な血管検査を受けた長男（２３）の右半身にまひの障害が残ったとして、同医大出身の医師でジャーナリストの富家孝（ふけ・たかし）さん（６０）らが22日、病院を経営する慈恵大に対し、計約1億3500万円の損害賠償を求め、東京地裁に提訴した。　訴状によると、長男は2006年5月、手足のしびれを訴え入院。カテーテルを挿入し、脳の血管を撮影する脳血管造影検査をしたところ、急性脳梗塞（こうそく）を発症。手や足がまひし、うまく話せないなどの障害が残った。　原告側は、既に別の検査で、血管炎による多発性脳梗塞の可能性が高いと診断されていたにもかかわらず、症状悪化の危険がある検査をしたと主張。けいれんが起きた時点で検査を中止すべきだったのに、続行したと訴えている。　提訴後に会見した富家さんは「医療事故は多いが、交通事故と同じように自分だけは遭わないと思っていた。大学病院の過剰な検査漬けが問題だ」と語った。 　病院の「訴状が届いていないのでコメントできない」というコメントがついていれば典型的だが、今回はなかった。患者側の主張だけ聞いていると、必要もない危険な検査が行われたようだが、実を言うと、病院の主張も同じだ。異なるのは、検査をするようしつこく要求したのが富家氏だということ。刑事告訴して、相手にされないので民事で訴えたらしい。富家孝医師、長男が医療ミス告訴…半身麻痺など後遺症 現在もリハビリ 富家氏の長男に対する医療過誤で告訴された慈恵医大附属病院。富家氏は「有名教授でも医者としてレベルが高いとは限らない」と断言する 　ジャーナリストとしても知られる医師の富家（ふけ）孝氏（６０）の長男（２３）が、富家氏の母校・慈恵医大の附属病院に入院した際の主治医ら４人を業務上過失傷害で警視庁捜査１課に刑事告訴し、同課は関係者から事情聴取を始めた。長男は一時、半身麻痺などの後遺症が出たという。富家氏は「長男には不必要なのに、リスクが高い脳血管内の撮影検査を行った」と、主治医らの医療ミスを主張している。　告訴されたのは、主治医の同大医学部助教授とその上司にあたる教授、そして検査を行った２人の医師。　事故当時、長男は青山学院大の４年生で、アメフト部の副主将を務め、就職活動でも広告代理店に内定目前という状況だった。　富家氏によると、長男は昨年３月中旬ごろから時折、手足のしびれや物が見えにくい感じなどを訴えていた。４月下旬から複数の病院でＭＲＩなどの検査を受けたが、脳と脊髄（せきずい）の原因不明の難病である多発性硬化症、脳梗塞（こうそく）、血管腫など、医師の見解は分かれた。　５月９日夜、長男は右足のしびれや脱力などの症状を訴え、前日に受診していた慈恵医大病院の神経内科に入院した。当初は多発性硬化症とみられたが、頭部ＭＲＩやエコー検査などの結果、血管炎による多発性脳梗塞の疑いが強いとの結論にいたった。　血管炎とは全身の動脈に発生する原因不明の炎症。医師らは治療を始める前に血管炎と確定させたいとして、「脳血管造影」による検査を決めた。この検査は太ももの動脈から挿入したカテーテル（細い管）を首まで到達させ、造影剤を動脈内に注入しながら血流のＸ線写真を撮る。　検査当日の１９日、富家氏は仕事先で早急に病院に来るよう連絡を受けた。医師らからは「検査中に脳梗塞が起きた。脳血管造影の影響が原因とみられる」と告げられた。治療で症状に改善が見られたため、検査は続行された。　医師らの説明では、右頸動脈の造影を終え、引き続き左の検査に移る途中で長男が突然、痙攣を起こしたという。　長男は富家氏に「管が入り『上に行くよ』と言われてすぐに声が出なくなった」と話した。不信感を抱いた富家氏は、２２日に長男を転院させた。長男には右半身麻痺、失語などの障害が残り、現在は週４日、リハビリに通っている。　富家氏は「これまでも医療問題を取材してきたが、本当の意味で患者の気持ちを分かっていなかったと痛感した。医療ミスをしっかり追及することは、医者でなければできない」と、長男に告訴を勧めた。　今回の告訴に伴い意見書を添えた医師は「血管炎が原因と考えるなら、炎症のまっただ中の脳血管にカテーテルを入れて造影剤を流すのは暴挙だ」と、主治医らの判断に疑問を抱く。　脳血管造影は脳梗塞などの合併症を起こすリスクが高いとされ、検査後に手足の麻痺やしびれといった神経症を１００人に１－２人が生じ、重い後遺症が１０００人に１人の割合で残るとの統計もある。意見書を出した別の医師は「検査途中で明らかに梗塞を引き起こしたのに、中止して処置するわけでもなく、さらに２度も造影剤を流して状況を確認しようとした行為は許し難い」と指弾する。　富家氏は「患者を治すよりモルモットのようにデータを取ることを優先している」と日本の大学病院の現状を憂いたうえで、「医者の言うまま過剰に検査を受けている患者は多い。ちゃんと戦わなければ、こうした問題はなくならない」と話している。　■リスク説明した過失は一切ない…病院側　慈恵医大附属病院の話　「告訴は受理されていないし、受理されることもないでしょう。血管炎は非常に珍しい病気で、担当医師からご本人とご家族に、検査のリスクを２回も説明しています。やめたほうが良いとまで進言したにもかかわらず、撮影検査を懇願してきたのは、当の富家氏ご本人。（告訴については）まったく理解できません。過失は一切ありませんでした」ZAKZAK 2007/12/06 　病院の主張だけが正しいと言うつもりはないが、患者側だけの話とはずいぶんと違う。報道するからには、争いの当事者の双方の主張を載せるべきだと思う。病院側の主張が事実なら、誣告罪で逆に告訴するような事例ではないだろうか。

  2008.01.27

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• がんになっても、あわてない・・・・かな？

  　「がんになっても、あわてない」という本があります。著者は同名のブログを開設している平方眞先生です。ブログでのプロフィールには「諏訪中央病院緩和ケア科部長(ただし部下なし)」とあります。何度もブログにおじゃましているうちに、何時か読んでみようと思っていました。このたび機会があって、読ませていただきました。　緩和ケアの専門家の書いた本ですから、ガンについても、緩和医療についても、必要な情報は書かれています。でも、著者のメッセージを一言で言えば、「死は誰にでも必ず訪れるのだから、まだまだ死が先のことだと思えるとき、冷静に死について考えられる今、死への準備をしておきませんか」ということだと思いました。そして、準備をするための参考資料として、著者の専門とする情報が提供されているように感じました。　驚いたのは、読みやすさです。家内も一緒に読んだのですが、やはり読みやすく分かりやすいと言っていました。専門家が一般向けに本を書くのは難しいことだと思っています。私もブログを書いていて、「何でこんな表現しかできないのだろう」と自己嫌悪に陥ることはたびたびです。でも、この本は、一般の人にも分かりやすく、疲れない文章で書かれています。文章のプロでもない医師が、このような本を出せることに驚きました。元々才能がある上に、仕事で丁寧な説明をしていることが役に立っているのでしょうか。　すでにガンにかかってしまった人には、情報源として有用です。また、今は健康で、何の心配もしていない人にも、一度じっくりと行く末を考えるために読んで欲しい本だと思いました。

  2008.01.26

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• ヘルニアで卵巣摘出

  　昨日の朝、テレビを見ていたら「ヘルニアで誤って卵巣摘出」と言うアナウンサーの声が聞こえた。女の子の場合、ヘルニア嚢の中に卵巣が入っていることは時々ある。確かめもしないで取ってしまったのならうかつなことだと思った。でも、病院側は、特殊な例であってミスとは考えていないと説明しているようでもあった。何しろ朝の忙しい時間帯だったもので、あまりじっくりとは聞いては居なかった。記事を読んだのは今日になってから。女児から誤って卵巣切除　三重病院がヘルニア手術で 記事：共同通信社　【2008年1月22日】 　津市の国立病院機構「三重病院」（庵原俊昭（いはら・としあき）院長）で2005年、三重県内の生後9カ月の女児に鼠径（そけい）ヘルニアの手術をした際、誤って卵巣ごと患部を切除していたことが22日、分かった。　鼠径ヘルニアは脱腸とも呼ばれ、足の付け根付近で袋状に突出した腹膜に腸や卵巣が入り込み腫れる病気。　病院によると、05年2月上旬、女児に全身麻酔をして開腹手術をしたが、執刀した小児外科医長の男性医師がヘルニア部分と一緒に2つの卵巣のうち1つを切除した。　卵管と卵巣が離れた状態になっていたといい、手術中に触診するなどしたが、卵巣がヘルニア部分に入り込んでいることには気付かなかったという。　術後の病理検査で、切除した患部に卵巣が含まれていることが判明。病院側が女児の家族に事故の詳細を説明した。　22日、記者会見した井口光正（いぐち・こうせい）副院長は「まれなケースで、避けられなかった」とコメントした。残りの卵巣が機能しているかどうかは、患者が幼いため確認が難しく、誤切除の影響も現時点では不明としている。 　ほとんど３年前の出来事なのに、何故今報道するのだろう。そもそも「誤って切除」という表現が正しいのか疑問だ。専門家である小児外科医の執刀で、手術中に触診して内容を確かめても分からなかったとすれば、ミスではなく、起こりうる不幸な合併症だと思う。あるいは、病理検査で初めて分かったとのことなので、卵巣と言っても、未発達の機能の期待できない小さなものだったのかも知れない。だとしたら、残すよりは取って正解だろう。　記事だけからは実際の所は分からないが、麻酔科医の私より、外科医の方が良く分かっているだろう。Atsullow-s caffee氏の医療事故？それとも学会報告？が参考になると思う。

  2008.01.23

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• 神の手？

  　漫画のモデルになり、マスコミによって「カリスマ医師」「神の手」ともてはやされた医師がいる。何度も医療バッシングの番組に出ていたので、私自身は良い印象を持っていなかった。でも、臨床医としては優秀なのだと思ったし、裁判の証人になれば、まともな見解を述べるのだと思っていた。でも、実際はどうなのか、かなりの疑問を持たざるを得ない気持ちになっている。検察官の異議申し立ては棄却！　第5回控訴審速報　自ら報告と第５回控訴審速報　その２　「当てずっぽう」「いい加減な性格の」証人の供述の変遷と信用性を見て欲しい。マスコミの情報と比べたら、裁判の記録は信用して良いだろう。私からはこれ以上あえてコメントしないので、各自が自分自身で判断して欲しい。どちらが虚像で、どちらが実像なのか。

  2008.01.22

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• 後出しジャンケンで書類送検か

  　昨年末、ロタウイルスのエントリで、比喩というより揶揄のつもりでコメント欄に次のように書いた。でも、それが現実のものになったようだ。チョキでジャンケンに負けたとき、「パーを出せば勝てたことは認めますか？」「えー、そりゃ、まー、そうですね」「それなのに、漫然とチョキを出して負けるに至ったのですね？」「んなこと言ったって、そのときは分からないし」「負けという重大な結果を招いておきながら、反省が見られませんね」　当たり前のことだが、チョキで負けることはジャンケンする時点では分からない。こんな説明するまでもないことを、医療では説明しなくては分からない。と言うより、説明しても分からないようだ。こんなことで書類送検されるようではたまらない。内科医を書類送検　「誤診」容疑認める　白岡中央総合病院の医療過誤死亡 記事：毎日新聞社【2008年1月18日】 白岡中央総合病院の医療過誤死亡：内科医を書類送検　「誤診」容疑認める　／埼玉　白岡町の白岡中央総合病院で０５年、患者の直腸に開いた穴を見落とし死亡させたとして、県警捜査１課と久喜署は１７日、同院の男性内科医（４２）を業務上過失致死の疑いでさいたま地検に書類送検した。内科医は「結果的に誤診だった」と容疑を認めているという。　調べでは、内科医は０５年１１月３日午後４時ごろ、腹痛を訴えていた同町の会社員の男性（当時５４歳）を当直医として診察し、痛みの原因を特定する診療を怠り急性小腸炎と診断。翌４日午後１時４０分ごろ、男性を直腸の穴に起因する腹膜炎で死亡させた疑い。　同署は、早期に手術すれば死亡しなかったと判断した。内科医は男性のＣＴスキャン画像を撮影したが分析するよう指示せず、看護師からは約３０分ごとに男性の病状悪化の報告を受けていたが、痛み止めの投薬を指示しただけだった。同病院は「遺族と和解を進めており、コメントできない」とした。【山崎征克】 　見出しを見ると、誤診を認めたように書いてある。でも、本文を見ると、「結果的に誤診」だったことを認めているようだ。ジャンケンでチョキを出したことを認めているのと同じだ。検査をしても所見がなかったので直腸穿孔とは診断しなかったが、結果から見たら直腸穿孔だったので、誤診だったと言ったのではないか。もちろん誰が診ても直腸穿孔だったのであれば問題だが（それでも刑事事件にする必要を認めないが）、ＣＴを撮っていても気が付かなかったのだから、そんなことはなかったのだろう。　もしかしたら、放射線科の専門医が読影していたら気が付いたのかも知れないが、文化の日である11月の３日に呼ぶわけにも行かないだろう。しばらく入院させて、経過観察をすることは理にかなっている。急激に容態が悪化して亡くなったことは気の毒だが、それはその様な病気だったからだ。この内科医が死亡させた訳ではあるまい。民事による和解ですら納得がいかないのだが、ましてや、刑事事件にするとは何事だろう。　さすがにこれほどバカバカしいことはやるまいと思って、揶揄のつもりで書いたことが現実になるとは、もうこの国の医療は駄目だと思う。

  2008.01.19

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• 出遅れた

  『我々は福島大野病院事件で逮捕された産婦人科医師の無罪を信じ支援します 』本当は昨日アップするはずだったのだが、忙しくて出来なかった。あれから２年、一刻も早く被告医師を解放して欲しい。医療に警察が介入することの愚かしさについては後ほど。えーと、ポリポリポリ。出遅れたのではなく、ひと月フライングしたみたい。(^^;

  2008.01.19

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• ミスを裁くことの妥当性

  　誰かがほんのちょっとドジをしたからと言って、ライン上の製品全体が不良品となってしまうようでは、製造業は成り立たないだろう。通常は、何重にも安全策が講じられていて、ちょっとしたミスが重大な結果にならないようになっているのだと思う。でも、医療は違う。元々すべての面について安全策を講じられるような分野ではないことに加え、構造的にコストをかけられないような経営状態になっていて、金のかかる対応が出来ないという面もある。結局、誰かがミスをすると、死もあり得る重大な結果が起こってしまう。　命に関わるような仕事をする人は、通常は出来るだけ体調に気を遣って貰えるだろう。たとえば国際線のパイロットが、ろくに睡眠も取らずにとんぼ返りで操縦することはないだろう。でも、医療は違う。二日間ぶっ続けで寝ないで働くことはよくあることだ。　ミスの起こりやすい状況で働かされ、ミスが起きたときに重大な結果にならないような対策はして貰えず、実際に重大な結果になれば、民事・刑事で裁判にかけられる。こんな不合理なことはないといつも思っていた。　そうしたら、こんな記事を見つけた。ｍ３の会員でないと見られないかも知れないので、一部を引用してみよう。６．医療危険消滅途上での刑事処罰　医療者のちょっとした単純なミスで直ちに患者が死亡してしまうシステムは、正にシステム自体の危険性である。そのようなシステムの中にやむを得ず置かれ、偶々、システム危険を表面に露呈させる当事者になってしまった、その一当事者たる医療者を、「重大な過失」があるとして処罰し、個人責任を追及して犯罪者とするのは、不当であると思う。だからこそ、医療者を過失犯処罰の対象とすべきではない。　しかしながら、往々にして人々は、患者死亡という重大な結果や、薬剤確認もしくは患者確認という基本中の基本事項の怠りなどの悲劇的事態に憤慨し、医療者個人への処罰に向かい勝ちである。その処罰感情の前では、患者危険消滅途上もしくは医療危険消滅途上といった医療システムの性質は、全く顧慮されない。　例えば、ある薬剤を色分けすれば、取り違いを防止できるであろう。手術患者にバーコード付きリストバンドを付ければ、取り違いを防止できるかも知れない。再発防止にとって重要なのは、事故事例をもとにして再発防止策を案出し実施することである。再発防止策が実施されさえすれば引き起こさずに済んだであろう事故の一当事者たる医療者を、本当に処罰する必要があるのであろうか。また、当該医療者を処罰したいと願う事故被害者の処罰感情、ひいては国民の処罰感情は、その当該医療者個人に対してどこまで正当化できるのか疑わしい。刑罰が応報だとしても、当該医療者には処罰に値するほど非難可能性が、本当に強くあるのだろうか。　すべては、再発防止策の案出・実施が途上であったことも含め、医療のシステム自体の危険消滅途上性に帰責すべきことであると思う。かろうじて過失犯処罰に値するものがあるとすれば、患者危険消滅途上性や医療危険消滅途上性とは何らかかわりのない重大な過失犯、例えば故意犯的な酷い医療ミスくらいのものであろうか。そうしてみると、危険消滅途上の医療システムの中で努力していた一医療者をさらし者にして、「重大な過失」の名目の下で単純ミスに対して過失犯処罰をしようとする方向は、当を欠くものであろうと考える次第である。　書いているのは弁護士の井上清成氏。こういう法律家ばかりだと嬉しい。

  2008.01.16

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• 全国医師連盟

  医療の崩壊は避けられないところまで来ていると思う。でも、出来れば崩壊しないで欲しいし、崩壊するにしても、より良い再建が可能な形であって欲しい。待遇だけを問題にする医師がいることも事実だが、医師としてのやりがいを求めている医師も少なくないのだ。　医療の現状に危機感を抱き、何とかしようと思う医師たちが立ち上がろうとしている。まだまだ人数は少ないし、運営費も満足にない。実際に行動可能な体制を作れるかどうかも分からない。でも、黙っていられない熱い衝動が、医師たちを動かすのだ。　奴隷のようにこき使われ、避けられない死の責任を問われ、必死に頑張って命を助けられたとしても、当たり前だと言われる。どれだけ働いても病院は赤字続き。医療を取り巻く環境は悪化の一途をたどる。医療が崩壊すれば、患者の行き場が無くなり、より良い医療を行いたいと思っても出来ないだろう。そうなれば、何のために医師をやっているのか分からない。少なくとも、私はそう思う。全国医師連盟の創設に向け決起集会 1月14日11時39分配信 医療介護情報CBニュース 　医師の労働環境改善などを目指す新たな団体を立ち上げようと、「全国医師連盟設立準備委員会」(黒川衛代表世話人)は1月13日、東京都内で総決起集会を開いた。全国医師連盟(仮称)の設立は、医師不足による病院閉鎖など医療崩壊が叫ばれる中、医師が誇りを持てる労働環境を創設して医療の質向上につなげることが狙い。当日の集会には全国から約110人の関係者が駆けつけた。　全国医師連盟設立準備委員会は、代表世話人の黒川さんらが中心になり、昨年8月に発足させた。ことし1月時点で全国の勤務医や研究医、開業医ら約420人が会員登録しているという。日本医師会に比べて勤務医が全体の15～16%と多く、平均年齢も43歳と若いのが特徴だ。設立準備委員会は、早ければ5月ごろにも連盟を発足させたい考え。　連盟の設立後は、医師の労働環境改善を目指して労働組合(ドクターズユニオン)を創設させるとともに、医療費抑制策への反対キャンペーンを実施するなど厚生行政へも働きかける方針。さらに、啓発活動の一環として医療事案に関する無料解説を担う部署を立ち上げたり、医療過誤冤罪の発生を防ぐため支援活動を展開するなどの構想もある。詳しくは設立準備委員会のホームページで。　13日に会見した黒川さんは、「人を助けたいという初心を医師が発揮できて、誇りを持って働ける環境を取り戻したい」「医師、患者、国民が連携して新時代を迎えたい」などと意気込みを語った。　また日本医師会との関係について同委員会は、「見習うべきことは見習い、批判すべきことは批判する。基本的には是々非々」と説明した。　総決起集会では埼玉県済生会栗橋病院副院長の本田宏さんが講演し「日本では60歳を超えた病院の院長が当直している。こんな状況を放置していいのか」などと問題提起した。会場からは、問題解決に向けてすぐにも連盟を発足させるよう求める声も挙がった。 　私も４２０人の中の一員だ。枯れ木も山の賑わいなので参加しているようなものだが。実際に活動している医師達を見ると、頭が下がる。代表世話人は高校時代の同級生の知人だそうだ。私の高校の同級生の諸君、応援してあげて欲しい。

  2008.01.15

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• 命が助かっただけでも

  　何をするにもコストがかかる。無尽蔵にコストをかけることは不可能だから、ありとあらゆる事に無制限に対処できるような体制を望むことは出来ないだろう。聞き分けのない子供ならともかく、大人ならそれくらい理解できるはずだ。　それでも、自分の子供が身障者になった当事者であれば、我を忘れて理不尽な訴訟をすることも理解できる。でも、それをそのまま無批判に記事にするのはどうかしている。原告の言い分は、無い物ねだりのだだっ子と変わりがないと思わないのだろうか。胸に打球、救命措置遅れ後遺症と県を提訴 1月9日（水）信濃毎日 　２００５年に下伊那農業高校（飯田市）１年の野球部員男子＝当時（１５）＝が練習試合で胸に打球を受け、「心臓振とう」を起こして今も後遺症があるのは引率教員の救命処置が遅れたためとして、男子とその両親が８日までに、県を相手に慰謝料など総額約１６５０万円の損害賠償を求める訴えを地裁飯田支部に起こした。　訴状によると、０５年６月に名古屋市内の高校で行った練習試合で、守備についた男子は打球を胸部中央やや右寄りに受け、倒れた。脈を打っていなかったため下伊那農高の生徒が心臓マッサージをし、その後に到着した救急隊員が除細動を実施、心拍が戻った。この心臓振とうの後遺症で現在、介助がなければ日常生活を送ることができない体の状態としている。　原告側は、野球では球が当たることやそれによる心臓振とうは予測できたのに、引率教員は自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を持ち運ばず、救命処置が遅れたと主張。代理人は「胸に打球を受けて倒れた場合、心臓振とうとみて、引率者が人工呼吸や心臓マッサージなどをすべきだったのにこれをせず、安全配慮義務を怠った」としている。　被告側は「対応を検討している」（県教委高校教育課）としている。下伊那農高の上沼衛校長は「訴状を見ていないのでコメントできない」と話している。 　野球は日本では人気のあるスポーツだ。野球の練習や試合は数え切れないほど行われているだろう。滅多に起きることではないが、何処で心臓振盪が起きても不思議ではない。だからといって、あらゆる野球の現場にAEDを用意することは不可能だろう。野球の現場では常にAEDを用意すべきだと言うことになれば、野球をしないという選択肢しかない。　記事を読む限り、応急処置は迅速に行われている。命だけでも助かったのは、バイスタンダーである高校生が心臓マッサージをしたからだろう。引率者だからと言って、高校生よりも上手くやれた保証はないから、誰がやったかは問題じゃない。障害が残ったことを恨むのではなく、命が助かったことに感謝し、この高校生をたたえるべきではないのか。　シンポジウム 心臓震盪を考えるを見れば分かるように、心臓振盪では、命だけでも助かれば御の字だ。アメリカのデータが出ているので引用してみよう。救命症例数（北米） 1.Maron,B.J. et al. N.Engl.J.Med.vol.333,1995　　2例/25例　心拍再開(2例も脳障害で死亡)　　　19例/25例(76%)で3分以内のCPR 2. Maron,B.J. et al. JAMA vol.287,2002　　21例/128例　1年以上生存　(15例が完全社会復帰)　　68例/128例(53%)　3分以内のCPR　→ 17例　　38例/128例(30%)　3分以降のCPR　→　1例　　　　　　　　　　　 不明　　　　→　1例　　　　　　　　　　　　自然回復　 →　2例　　　41例/128例　除細動実施(AED2例) 　早期にＣＰＲ（心肺蘇生）を行っていてさえ、救命率は少ない。それでも、３分以内にＣＰＲを行った方が、圧倒的に救命率が高い。「命が助かったことを感謝すべきであるとともに、ＣＰＲを行った高校生をたたえるべきだ」という私の判断を支持するデータだと思う。この親のなすべき事は、訴訟ではなく、ＡＥＤの普及活動なのではないだろうか。

  2008.01.12

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• 可能性に賭けたのに

  　医療行為には駄目で元々、うまくすればメリットがあるかも知れないと言う場合がある。指の再接着手術はその様な手術だ。手術でつながなければ、切断面から先を失うことになる。手術をすれば、多少の障害はあっても、つながることもある。血管、腱、神経の全てが元通りになって、完全に受傷前と同じになることはほとんど無いだろう。「不当な手術で指がつぶれた」　県を提訴2007年12月29日 asahi.com　県立六日町病院で指の接着手術を受けた南魚沼市の男性会社員（４６）が、術後に指がつぶれたのは「不当な治療を行ったためだ」などとして、病院を管理する県を相手取り、慰謝料３４００万円を求める訴訟を新潟地裁長岡支部に起こした。　訴状によると、男性は０６年１０月２４日、勤務中に左手の中指と薬指を切断する事故に遭い、六日町病院で接着手術を受けた。しかし、術前に原形をとどめていた薬指は術後、内出血で赤黒く変色し、厚みが半分程度につぶれた。患部は硬くなり、骨が露出して、今月中旬に切断した。また、一度回復した中指も今年１月、接着時に入れたワイヤの除去手術後、指先の感覚がまひし、触覚がなくなったとしている。　県病院局は「訴状の内容を調べ、弁護士と対応を検討する」と話している。　中指だけでも、多少の障害はあるものの、助かって良かったじゃないかというのがおおかたの医療関係者の意見だろう。「内出血で赤黒く変色し、厚みが半分程度につぶれた」のではなく、手術の甲斐無く壊死したのだ。元々、壊死しないで済む可能性に賭けた手術だったのだから、壊死する可能性だって大きいのだ。「指先の感覚がまひし、触覚がなくなった」のは、一度切れた神経は元に戻るとは限らないので当然だ。　報道を見る限り、指の再接着手術の平凡な経過だと思うが、どうしてこれが訴訟になるのだろう。もちろん、訴訟する権利は誰にでもあるから、訴訟自体は仕方がないのだろう。でも、これが訴訟に値するかどうか、報道する側は考えなくて良いのだろうか。訴状には患者側の一方的な意見が書かれているのは当然なのに、無批判に垂れ流して良いのだろうか。これでへだたりのない報道といえるのだろうか。まあ、いつものことなのだけど。

  2008.01.04

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• 簡単に賠償と言わないで

  　どんな症例でも、いつでも正しい診断が出来なければならないのだろうか。医学には限界があり、その限界故に誤診した場合にも、責任は医療者側にあるのだろうか。誤診によって発生した被害は、誰が保障すべきなのだろう。医療者側だというのであれば、そのリスクを含んだ医療費が必要になるだろう。もちろん今のままでは破綻する。高額の医療費が必要だ。診断が結果的に誤りだったからと言って、簡単に賠償を申し出るようであれば、その場は丸く収まるだろうが、医療の将来に暗い影を落とすことになるだろう。 がんと誤診　乳房切除　ミス認め賠償検討　社会保険田川病院 　福岡県田川市の社会保険田川病院（吉村恭幸院長、３４８床）が７月、同市内の３０代女性の左胸にできた良性腫瘍（しゆよう）を乳がんと誤診し、手術で乳房の一部を切除していたことが３０日、分かった。手術後に摘出した腫瘍を病理検査して、初めて良性と判明したという。同病院は「良性なのにデータ上はがんであることを示す、極めて珍しい症例で、事前の診断は順当だった」としつつも、結果的に誤診を認め、女性側に賠償金を支払う意向を示している。■術前検査で悪性と診断　同病院は、厚生労働省が指定した地域がん診療連携拠点病院。　病院側の説明によると、女性は６月下旬、「左胸にしこりがある」と来院。乳房エックス線撮影（マンモグラフィー）検査や乳腺の画像検査、腫瘍の表面組織の病理検査を受け、組織のでき方や細胞分裂の進行速度が、がんの特徴と一致したという。コンピューター断層撮影（ＣＴ）や血液検査のデータもがんの疑いを示した。病院は段階が進んだ乳がんと診断。執刀医らが女性に病状を説明し、７月中旬、手術で腫瘍をすべて取り除いた。　ところが、手術後に摘出した腫瘍の細胞組織を病理検査した結果、がんではなく良性だったことが判明。同病院は女性と家族に謝罪した。女性は８月に退院。健康状態に問題はないが、乳房の形が変わったという。　田川病院を運営する同県社会保険医療協会（福岡市）によると、女性側の苦情を受け、摘出した腫瘍の再鑑定を外部の専門医に依頼している。診断ミスが起きた原因を特定して、賠償額を協議することにしている。　同協会は「腫瘍を摘出して内部を検査しないと（良性とは）分からない特異な例だった」と釈明。吉村院長は「女性には大変申し訳ない。同じ過ちが繰り返されないよう、今回の症例を学会で報告する」と話している。■セカンドオピニオンを　医事評論家森田浩一郎氏（医学博士）の話　データ上は悪性だが実際は良性という腫瘍は、極めてまれだが過去にも報告例はある。がん診断の誤りを避けるためには、別の医師に意見を求めるセカンドオピニオン制度の導入が有効ではないか。＝2007/12/31付 西日本新聞朝刊＝ 　まずは良性腫瘍を摘出することは悪いことなのだろうか。乳房全摘術を行ったのであれば問題だが、記事からは腫瘍摘出のようだ。良性であろうと、腫瘍であれば摘出して悪いことはないだろう。もちろん悪性と判断していたのだから、必要以上に大きく取ったことは間違いないが、だからといって、極めて悪いことをしたというわけではないと思う。　また、誤診自体が本当にやむを得ない状況なら、セカンドオピニオンも機能しないだろう。病理所見の記録は残っているだろうから、検証することは可能だ。ただし、結果が分かっている場合、バイアスがかかって、診断が容易だったとの結論に傾きやすい。ブラインドテストが必要だ。ブラインドテストの結果、誤診もやむを得ないとの判断であれば、安易に賠償などしないで欲しい。過誤のないところに賠償はない。このような事例は、賠償ではなく、社会保障による救済の対象だ。社会保障にも金はかかるが。　参考のために病理診断をどこまで信じるべきかから一部を引用してみよう。３．誤診や誤解を防ぐために　いくつかの実際の事例を紹介しよう。　前立腺の TUR 標本。ある病理医が腺癌という診断を下した。それに応じた泌尿器科医は、前立腺全摘術ならびに除睾術を施行した。しかし、手術切除材料には、ごく一部にいわゆるラテント癌を認めたのみだった。最初の病理標本にも確かに腺癌が確認されたのだが、それは TUR で採取された多数のフラグメントのうちのほんの少数に限られていたのだ。悲劇は、病理医がラテント癌である可能性が高い旨を書き落としていた点と臨床医が真に手術適応のある癌であるのか否かの確認を怠った点に集約されよう。厳密な意味で誤診とはいえないだろうが、大いなる誤解の代表例である。　病理診断を信じないがゆえのすれ違いも経験される。これもまた泌尿器科の事例でたいへん申し訳ないのだが、尿の細胞診断が年余にわたって class V（移行上皮癌）と診断され続けた症例があった。当然、尿路系の画像診断および内視鏡診断が繰り返されたのだが、腫瘍性病変が見当たらないため、フォローアップされたのだ。病理側からも、精査が繰り返し要望されていた。尿中への剥離細胞には低浸透圧による二次変性が生じやすく、非腫瘍例でもしばしば核の異型化を認めることがあるので、担当医の判断はおそらくこうした経験的事実に寄りかかったものであったのだろう。ところが、再来院した患者の前立腺に、進行した移行上皮癌（尿道周囲の導管由来）が発見されたのだ。たいへんまれな事例ではあるが、とても印象深い経験であった。　乳腺外来から迅速診断に提出された新婚６ヶ月、妊娠３ヶ月の若い女性の「乳腺腫瘤」に対して、浸潤癌の診断が下された。妊娠合併乳癌として、即入院の手続きがとられた。著者がパラフィン切片の標本を見たのは、連休をはさんだ数日後だった。実は、この腫瘍は皮膚付属器（汗腺）由来の良性腫瘍だったのだ。著者が主治医に電話連絡した時点では、すでに人工流産術が施行され、乳房切除術の準備が万端整っていた。この若き女性の乳腺が保存されたのは当然である。半年後には、この夫婦に新たな生命がもたらされたと聞いて、とてもうれしく感じたことは、昨日のことのように思い出せる。この場合、病理診断を信じ過ぎたがゆえの「事故」だったのである。あとで外科医に尋ねたところ、”乳腺腫瘍にしてはずいぶんと浅い位置の病変だった”との言。その一言があれば、迅速診断の時点での正しい判断が可能であったかもしれないのだが－－。　病理診断名は、どんな経験深い病理医であっても、臨床診断に大きく左右されるものである。画像や検査の情報がないと最終診断に至りえないのはよくある状況である。あらかじめ臨床医から情報を得られれば、凍結切片による免疫組織化学染色や電子顕微鏡検索、さらには遺伝子解析など、小回りのきいた検討も可能である。十分な臨床情報なしに診断を下す怖さを知らない病理医はいないであろう。病理検査の申込用紙にほとんど何も書かずに提出する臨床医にときに遭遇する。彼らは、病理診断を他の臨床検査と同等にしか考えていないのではないかと思わざるをえない。とても悲しく、ひどく危険な誤解である。いっぽう、独善的な病理診断にお目にかかる機会もあろう。膵臓や気管支に多少の単核球浸潤があっても、「慢性膵炎」や「慢性気管支炎」といった診断基準の定着した診断名をそう軽々しく用いるべきではないのは当然である。”慢性炎症があるのは事実だ”と言い張る病理医にめぐり合った臨床医は、互いに十分な議論を戦わせてほしいものだ。　決定的な誤診や誤解は、病理診断医と臨床医の話し合いによって、その多くが防げるのである。病理側からみれば、病理所見が臨床的判断とまったく合わないときが、分岐点となる。検体の取り違えを見抜く極意（本誌 165 巻 11 号、p. 828）もこの一点にある。確かに、臨床医がまったく考えていない診断を「ビシッ」と下せたときの爽快感は、病理診断の醍醐味といえるのではあるが－－。いっぽう、臨床医も、思ってもみない診断名が返ってきた場合、何か変だと感じて、病理医への問い合わせや再評価依頼を申し出てほしい。状況が許せば、再検査をする慎重さもほしいものである。　 　診断の困難な症例もあるし、臨床医、病理医双方の技量も一定ではない。一定の確率で誤診は必ず起こる。医療を受ける場合、医療とはそのようなものだと思って欲しい。

  2008.01.01

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• ロタウィルス

  　ロタウィルス下痢症自体は良くある疾患だ。２歳くらいまでにほとんどの子がかかる。ありふれた病気と言えばそうなのだが、脱水を来しやすく、時には死に至る。有効な治療は水分（電解質を含む）の補給が一番。少しずつイオン飲料などを与えればよいのだが、点滴が必要になることもある。死亡女児の両親が損賠提訴　医師の措置誤りと青森市に 07/12/25 記事：共同通信社 　青森市の青森市民病院で3月、女児＝当時（１）＝が死亡したのは医師が適切な措置を怠ったのが原因として、東京都杉並区の両親が25日までに、青森市に慰謝料など約4500万円の損害賠償を求める訴訟を青森地裁に起こした。　訴状によると、青森の実家に帰省中だった母親らは3月24、25日の2回、女児が嘔吐（おうと）や下痢をしたため市民病院で点滴などの治療を受け、帰宅した。26日、女児がぐったりするなどしたため市内の別の医院に行き、危険な状態と診断された。市民病院に救急搬送され、ウイルス性胃腸炎による脱水症状と判明、同日夜、多臓器不全で死亡した。　両親側は「医師が当初からウイルス性胃腸炎などを疑い、適切な措置を取っていれば死亡は避けられた」と主張。市民病院総務課は「訴状を検討中で、弁護士と相談して対応する」としている。　医師は当初からウイルス性胃腸炎を疑っていなかったわけではないだろう。たいていは経口的に水分を補給するだけで十分なのだが、ある程度重症と考えて点滴もしている。その時の症状からは、帰宅させても大丈夫と踏んだのだろう。結果的には重症化して死に至ったわけだが、結果だけから医師を責めても仕方がない。多くの医師が「こんな状態の患者を入院もさせずに帰したのか」とあきれるような状況であったのなら別だが。　この事例には、不幸な状況も重なっていたようだ。地元の報道を読むと、もう少し詳しい状況が分かる。 女児死亡で両親が青森市を提訴 2007年12月22日(土) 東奥日報　今年三月、青森市の青森市民病院で診察を受けた当時一歳の女児が、二日後に容体が急変して死亡していたことが、二十一日分かった。女児の両親は「医師が適切な診断や治療をしなかった」として、同病院を管理する青森市を相手に約四千五百万円の損害賠償を求める訴訟を青森地裁に起こした。市側は「医療過誤ではない」とし、争う姿勢。　訴状によると、女児は母親とともに、同市の母親の実家に帰省していた。三月二十四日夜、嘔吐（おうと）などの症状があるため、母親らが同病院に連れて行った際、診察した小児科医は点滴などをしただけで女児を帰宅させた。母親は翌二十五日も女児を同病院に連れて行ったが、小児科医は点滴や薬を出して帰宅させた。　二十六日、白目がちになるなど女児の様子がおかしくなったため、母親は同病院に連絡したが病院側は多忙を理由に受け入れを拒否。個人病院で危険な状態と診断された女児は、救急搬送された同市民病院で、ロタウイルスによる重い脱水症状を合併したウイルス性胃腸炎と診断され、同日中にショック状態となり、多機能不全で死亡した。　訴訟にまで至った原因は、この「受け入れを拒否」なのかも知れない。実情は他の患者の診療で手一杯で、受け入れ不能だったのだろう。メディアは悪意を込めて「受け入れを拒否」と書くが、満席の飛行機に乗れないからといって「受け入れを拒否」と言うだろうか。　残念ながら、小児救急をいくらでも受け入れられる施設は少ない。まして、医療過疎が問題となっている青森県だ。既に別の救急患者の診療をしている状況では、他の患者を受け入れる余裕はないだろう。一番医療を必要としているときに受け入れられなかった無念は分かるが、それがこの国の実情だ。改善するには、多くの時間と金がかかる。でも、政府は医療費をもっと下げようとしている。状況は悪くなる一方だ。

  2007.12.28

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• たらい回しの勧め

  　過酷な勤務やメディアによる医療バッシング、トンデモ判決などによって、救急の現場から医師の逃散が相次いでいる。そのため、本当の救急患者を受け入れられる施設は限られており、行き場のない患者が生ずると、「たらい回し」だの「診療拒否」だのと、またまた医療機関が非難される。　このような状況で、地域によっては、「診療が出来ようが出来まいがとにかく受けろ」と言う乱暴な方針を打ち出したところもある。そんな折り、このような判決が出た。出産時、医師に処置ミス　３３００万余の賠償命令 07/12/25 共同通信社 　出産時の大量出血で死亡したのは適切な処置を怠ったためとして、福岡県前原市の女性＝当時（３９）＝の遺族が、渡辺産婦人科クリニック（福岡市）に計約4900万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、福岡地裁は21日、約3360万円の支払いを命じた。　判決理由で永松健幹（ながまつ・たけもと）裁判長は「医師が早急に高次医療機関への転送を指示していれば、大量輸血などの治療を受け、状態は悪化しなかった」と述べ、過失と死亡との因果関係を認めた。　判決によると、女性は2003年1月29日、多量の出血で「渡辺クリニック姪浜」に救急搬送され、帝王切開手術を受けて男児を出産。男児は無事だったが、女性は出血性ショックの状態となり、さらに運ばれた別の病院で同年3月1日に死亡した。 　既に多量の出血の見られる産婦をたらい回しにしなかったことが非難されている。この病院ですぐに帝王切開をしなかったら、おそらく子供も助からなかっただろう。実際に他の施設に送っていて、母児ともに死亡したら、この病院はどのような扱いを受けていたのだろうか。この事例からの教訓は、このような重症患者は決して受けてはいけないと言うことだろう。重症の救急患者は、今後ますます受け入れ先が無くなる。本当にこれでよいのだろうか。

  2007.12.27

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• ドラポン

  　硬膜外腔というのは脊椎骨の後ろの方、硬膜とその外側の黄靱帯の間にある。そこは神経の通り道なので、そこに局所麻酔薬を入れると、神経に対応した部分を麻酔することが出来る。これを硬膜外麻酔という。麻薬を入れても鎮痛作用があり、手術後の鎮痛に、よく使われる。　硬膜外麻酔をするためには硬膜外腔に針を刺さなければならないが、硬膜外腔に針が届いたことは、針に付けた注射器のピストンを押して、その抵抗の変化で判断する。この判断を誤り、硬膜を穿刺して脊髄腔内まで針を刺してしまうことを英語では"dural puncture"と言うが、麻酔科の業界内ではドラポンとかドラパンと称され、バカにされる対象である。でも、実を言うと、技術によって確率は異なるものの、絶対にドラポンをしないという方法はない。「がん医療ミスで死亡」　遺族、１億円の賠償求め２病院側を提訴 記事：毎日新聞社【2007年12月19日】 損賠訴訟：「がん医療ミスで死亡」　遺族、１億円の賠償求め２病院側を提訴　／茨城　麻酔の刺し間違い、縫合不全、腹膜炎見落としなどのミスを重ね、早期の胃がん手術を受けた土浦市木田余の会社員、酒井宏行さん（当時４７歳）を死亡させたとして、遺族が県内の病院を経営する２法人に約１億５４５万円の損害賠償を求める訴訟を水戸地裁土浦支部に起こした。　１４日付の訴状によると、酒井さんは０２年１２月２６日、つくば市天久保１の筑波メディカルセンター病院で手術を受けた。その際、麻酔医が針を刺し間違えて両足をまひさせた。　さらに手術中に胃と十二指腸を不均衡に縫い合わせたため、内容物が腹腔（ふくくう）内に散らばって腹膜炎を発症した。酒井さんは転院を勧められ、牛久市柏田町のつくばセントラル病院に移ったが、同病院の医師も腹膜炎の発症を見落として食事の開始などを指示。翌年１月６日に死亡した。　遺族は、２病院で計９人の医師が治療にかかわったと主張。県警は、うち３人を業務上過失致死容疑などで書類送検したが、不起訴処分になっている。　酒井さんの妻（５３）は「夫の無念を晴らすのは私しかいないというつもりで準備してきた。こんな理不尽な死に方があるだろうか。訴状を読むと今でも涙が出る」と話した。両病院側は「訴状が届いていないのでコメントできない」としている。【山本将克】 　術後の縫合不全も、技術によって確率は異なるものの、なくすことは出来ない。この症例が外科医の責任を問われて当然だったのかどうか、記事からは全く判断できないので、門外漢の私はコメントを差し控える。専門分野の硬膜外麻酔についてだけ言及する。　おそらくこの麻酔科医は、かなり落ち込んだだろう。ドラポンを絶対に防ぐ方法はないとはいえ、脊髄まで穿刺することは滅多にない。この記事を読んだ麻酔科医の多くも、ミスだと判断することだろう。でも、私はそのように決めつけることはしない。注射器の抵抗が変化しないまま、脊髄まで穿刺することだってあり得ると考えるからだ。　針が硬膜外腔にはいると注射器の抵抗が変化するのは、硬膜外腔は組織がスカスカだからだ。針が黄靱帯を貫いて硬膜外腔に達すると、急に抵抗が消失するのだ。もし、極めて希に、丈夫な黄靱帯の持ち主が居たらどうだろう。針は黄靱帯を押すものの、刺さらない。黄靱帯は押されて、硬膜や脊髄までも圧迫する。ついに針が黄靱帯を貫いたとき、硬膜も一緒に貫き、脊髄まで届いてしまう。この状態では、抵抗消失法で行う限り、防ぐことは出来ないだろう。　もちろんこれは、私の想像にすぎない。麻酔科医の多くは賛同しないかも知れない。でも、あり得るメカニズムだと思っている。　最期にもう一つ。この症例は亡くなってしまったので麻痺が回復していないだろうが、脊髄を刺しても、時間はかかるが通常は回復する。もちろん死亡と脊髄穿刺は何の関係もない。この記事だと、麻酔科医も死亡に責任があるかのような書き方だが、それは誤りだ。

  2007.12.20

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• 所見がなければ診断出来ない

  　ＭＲＳＡに感染していた事が分かったとして、いつから感染していたのかどのように判断するのだろう。また、いつ感染に気がつくべきだったのか根拠はあるのだろうか。記事を書くなら、いつから感染の兆候があったか位は書いて欲しい。明らかな骨髄炎の兆候があり、膿の採取が可能だったのに何の検査もしていなかったとしたら問題だが、たぶんそんなことはないのだろう。日赤に２００万円支払い命令　医療損賠訴訟 記事：毎日新聞社【2007年12月18日】 医療損賠訴訟：日赤に２００万円支払い命令??地裁支部判決　／兵庫　ＭＲＳＡ（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）に感染後、病院間の連携不足で適切な治療を受けられなかったため骨髄炎を発症し、左足を切断せざるを得なくなったとして、たつの市の男性（５２）が、日本赤十字社（東京都港区）と県社会福祉事業団（神戸市西区）を相手取って慰謝料計１０００万円を求めた損害賠償訴訟の判決が１７日、神戸地裁姫路支部であった。田中澄夫裁判長は「原告に重大な後遺症が残らなかった可能性を侵害した不法行為責任がある」として、日本赤十字社にのみ２００万円の支払いを命じた。一方、同事業団への請求については「過失はない」などとして棄却した。　訴状などによると、男性は０１年３月、交通事故で姫路赤十字病院に入院。７月下旬、同事業団経営の県立総合リハビリテーションセンター中央病院に転院した際、ＭＲＳＡに感染していることが分かり、８月下旬に赤十字病院へ再入院。そこで感染による骨髄炎の悪化が判明し、左足切断の処置に至った。　判決では、左足切断が回避できた可能性を認定したうえで、「赤十字病院の医師は経過観察義務を怠り、適切な検査・治療を行わなかった」と指摘した。【馬渕晶子】 　1000万円の請求に対して、200万円の支払い命令というあたりが、いかにもうさんくさい。本当に被告にミスがあったのであれば、そんな額では済まないだろう。「被害」があったのだから、裁判費用くらいは出してあげなよという、いつものパターンのように思える。どうせ保険で払うんでしょ、という判断なのだろうが、いつでも結果から見て正しい診断を要求されるのでは、医療は成り立たない。賠償額の問題ではなく、このような理屈がまかり通ることが医療を崩壊させていることに気がついて欲しいものだと思う。　当然のことながら、骨髄炎を起こした原因も、足の切断に至った原因も、交通事故である。運が良ければ治癒するが、悪ければ死亡の可能性だってある。その中間の結果だったのだから、病院を恨む筋合いではないと思うのだが。

  2007.12.19

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• 注意力には限界がある

  　よその病院での出来事ですが、火葬場でハサミのようなものが出てきて大騒ぎになったことがあります。実際にはペアン鉗子という手術用の器具でした。手術をしたとき、おなかの中に置き忘れたのでしょう。結局は癌で亡くなったのですが、死因との因果関係が取りざたされるのはやむを得ません。　しばらくして、同じ病院で、同じように火葬場からペアン鉗子が発見されて大騒ぎになりました。でも、このときは術直後のレントゲン写真を撮っていたので、手術の際ではなく、病理解剖の時に残したことが証明されました。これでも問題ですが、死因との関係が取りざたされることだけは回避出来ました。手術でガーゼ置き忘れ　「大きいから」と数えず 記事：共同通信社【2007年12月14日】 　京都府京丹後市弥栄町の市立弥栄病院で10月、手術した40代の女性患者の体内にガーゼ1枚を置き忘れるミスがあったことが14日、分かった。約1週間後に判明して取り出し、女性の健康状態に異常はないという。　病院によると、10月10日に女性患者の開腹手術を実施。その際、「ハンカチガーゼ」と呼ばれる約30センチ四方のガーゼ1枚を下腹部に丸めた状態で置き忘れた。同16日にエックス線検査でミスが判明。女性に謝罪して再手術し、取り出した。　弥栄病院は「大きいガーゼであり取り忘れはないと考え、枚数を数えていなかった。再発防止に努める」としている。　数が合っていたのに残っていたという経験はありませんが、よその病院での事例なら記事で見たことがあります。数が合わないのに残っていなかったという経験ならたくさんあります。数合わせは万能ではありません。このブログでは何度も同じことを書いているので、しつこいと思われるかも知れませんが、麻酔覚醒前のレントゲン撮影を強くお奨めします。

  2007.12.15

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• 致命的ミスを回避するために

  　処方箋の書き方は、ある程度慣習によるもので、年代や地域によって異なることもある。日本では伝統的に内服薬では一日量を書くことが多いが、アメリカでは一回量を書くのだそうだ。また、日本でも注射になると一回量を書く。　日本の処方は、たとえばこんな風だ。Rｐ）　ロキソニン３Tab　　　　 ３xn.d.e.x７T.D意味するところは、ロキソニン一日量３錠、３回に分けて食後に内服、７日分。　これがアメリカ式ならこうなる。Rp)　ロキソニン１T　　　　t.i.dx7days Disp #21処方箋の書き方、その２にはそのあたりのことが書かれているが、きちんと決まっていないと事故の元だ。一日量を一回量だと思って、一日に４回投与すれば４倍量を投与することになる。松阪中央病院の抗がん剤過剰投与：業過致死容疑で医師を書類送検　／三重 記事：毎日新聞社【2007年12月11日】 　松阪市の松阪中央総合病院に入院していた男性患者が今年２月、抗がん剤を過剰に投与された後に死亡した問題で、松阪署は１０日、当時同病院に勤務していた男性主治医（３３）＝京都市＝を業務上過失致死容疑で津地検松阪支部に書類送検した。　調べによると、主治医は今年２月、消化器系のがんの治療のため入院した当時６０歳代の患者に、通常の４倍の抗がん剤を投与するよう誤ってカルテに記載。５日間にわたって記載通りに投与された患者を呼吸不全で死亡させた疑い。主治医は容疑を認めているという。【岡大介】〔伊賀版〕 　この事例が処方箋の書き方の問題で間違えたのかどうかは分からない。そもそも内服薬なのか注射薬なのかも記事には出ていない。でも、４倍投与したら死ぬような薬を扱うこともあるのだから、処方箋の書き方は厳密に統一するべきだろう。　いつものことだが、医師個人の責任を問うばかりで、ヒューマンエラーを前提としたシステムの構築を怠るのであれば、いずれまた同じ事が起きるだろう。過失に刑事罰を科すよりも、過失があっても重大事にならないようなフェイルセーフ機構を充実させる方がずっと効果があるのだから。

  2007.12.12

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• 何で記者会見？

  　手術の内容にもよるが、手術をする場合には抗凝固療法（血液の凝固を抑える治療）を中止することは一般的だ。必要があって抗凝固療法を行っているのだから、元の病気に悪影響が出る可能性はある。手術の必要性と、元の病気への悪影響を秤にかけて、手術の必要性の方が勝ると思うから手術をするのだ。　もちろん抗凝固療法を行っている科との連携は大事だ。病院全体として、体制を整える必要はあると思う。でも、いちいち記者会見をするようなことだとは思えない。命を救うためには、どちらかに賭けなければならないケースだったのだから。亡くなったのは、それだけ重症だからであって、ミスがあったわけではない。心臓の手術を断ったのも患者自身だ。院内で、今後は連携しようと意思統一すれば済む話だと思う。外科循環器科「情報交換すべきだった」　対応不十分認める　富士吉田市立病院 記事：毎日新聞社【2007年12月7日】 　富士吉田市立病院（江口英雄院長）で８月、外科に肝臓病で入院し心筋梗塞（こうそく）で死亡した７０代の男性患者が、心臓疾患で循環器科を受診していたにもかかわらず、２科の医師間で情報交換をしていなかったことが分かった。６日に会見した江口院長は「心臓も肝臓も重症だった。どちらの治療を優先的にやっていくのか、医師同士が相談すべきだった」と話し、対応が不十分だったと認めた。今後は他科との連携体制強化などで、再発防止策を進めるとした。　同病院によると、男性は９７年７月、循環器科で不安定狭心症と心筋梗塞と診断され入院した。医師は心臓バイパス手術を勧めたが、本人の希望で手術は行わず、同年８月以降は１潤ｵ３カ月に１度の通院外来で投薬による治療を続けていた。　今年７月、肝機能障害などで同病院外科に入院し、各種検査と胆汁を体外に出す手術を行ったが、最終的に肝臓にがんがあると診断された。外科医は手術にあたり、男性が循環器科で処方された血液の流れを良くする薬の服用を、国際的なガイドラインに従ってやめさせた。　男性は８月２１日午前４時ごろ、容体が突然悪化し、約３時間後に死亡が確認された。死因に結びつくものがはっきりしないとして、同病院は事故調査委員会を設置して調査を行った。心臓の薬を止めたことと死亡との因果関係は断定できなかったが、循環器科の医師と外科医の間で一度も情報交換がされていなかったことが判明した。外科の医師は男性が循環器科にかかっていたことは承知していたが、詳細な病状は知らなかったという。　江口院長は、再発防止策として▽服用中の薬や病状が分かる書類を他科の医師も見ることを義務付け、外来を含めて十分な連携を取る▽今まで主治医１人が行ってきた治療を、医師数人によるチーム医療体制に変える▽患者と家族に十分な説明を行い理解してもらう??ことを挙げた。　一方、同病院はプライバシーを理由に患者の氏名や遺族の連絡先などの取材には応じなかった。【藤野基文】 文字化けはママ 　肝臓は血液凝固に関わる臓器なので、肝臓の手術では出血しやすい。当然、抗凝固療法は中止すべきだ。すでに心臓の手術は拒否されているので、抗凝固療法を中止して肝臓の手術をするか、心臓への影響を考えて、手術をせずに肝臓癌で死ぬかの究極の選択をすることになる。気が変わって心臓の手術を先にすることになっても、肝臓癌による肝機能の低下があれば、手術後の出血が止まらないかも知れない。　出来れば両方の科で相談した方が良かったことは間違いないが、いずれにしてもリスクの高い症例であったことも間違いないだろう。今後の体制を構築すればよいことであり、記者会見をして、主治医をさらし者にする必要など無いと思うぞ。

  2007.12.11

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• 小児科医が逃げるはずだ

  　ある治療法が有効だとしても、患者側から拒否されてしまえば出来ない。たいていの治療は絶対に効果があるかと言えばそんなことはないし、絶対に安全かと言えば、やはりそんなことはない。勧めることは出来ても、強制することは出来ないのだ。まして、血液製剤の評判は決して良くない。何か副作用でも起きれば袋だたきに遭うだろう。でも、患者側の拒否で血液製剤を使わないと、やはり袋だたきに遭うことが分かった。はしか感染死、病院側に１審の１０倍４４００万円賠償命令 　ぜんそくで福岡県飯塚市の飯塚病院に入院した二女（生後９か月）がはしかにかかり、急性心筋炎で死亡したのは不適切な治療が原因として、同市内に住む女児の両親が、病院を経営するセメント会社「麻生」に約７６００万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が６日、福岡高裁であった。　丸山昌一裁判長は医師の診療上の過失を認め、説明義務違反の過失のみを認めた１審・福岡地裁判決の賠償額の約１０倍となる約４４００万円の支払いを命じた。　判決によると、二女は２００１年６月、気管支ぜんそくなどのため入院。隣のベッドの男児がはしかにかかっていることがわかり、医師は治療薬を勧めたが、説明が不十分だったため、両親が必要と判断せず投薬されなかった。二女はいったん退院したが、翌７月、はしかと診断されて再入院、まもなく急性心筋炎で死亡した。　丸山裁判長は「男児と接触して３日以内に投薬したら、二女の死亡を避けることができた」と医師の注意義務違反を認めた。（2007年12月6日21時45分 読売新聞） 2審は賠償命令１０倍に増額　女児死亡、病院に4000万余 記事：共同通信社【2007年12月7日】 　福岡県飯塚市の女児＝当時（９カ月）＝が入院中にはしかにかかり死亡したのは不適切な治療が原因として、両親が飯塚病院を経営するセメント製造会社「麻生」に約7600万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、福岡高裁は6日、1審福岡地裁判決の賠償額を10倍に増額、約4400万円の支払いを命じた。　判決理由で丸山昌一（まるやま・しょういち）裁判長は、はしかを予防する血液製剤の影響について、女児の母親に間違った情報を伝えたと述べ、1審判決に続き、医師の説明義務違反を指摘。　さらに「適切な説明を受けていれば、母親は投与を承諾したと推認され、投与していれば、はしかの重症化を防ぎ死亡を避けることができた」と死亡との因果関係も認めた。別の薬の投与量を減らさなかった治療ミスも認定した。　判決によると、女児は2001年6月、気管支炎などで入院。その後入退院を繰り返し、7月にはしかによる急性心筋炎で死亡した。　飯塚病院は「判決文を読んで、今後について検討したい」としている。 　読売の記事では治療薬が血液製剤であることが分からないし、共同の記事では、はしかにかかった経緯が分からない。おかげで二つの記事を引用しなければならず、スペースの無駄だ。どうせ記事にするのなら、分かるように書けばいいのに。ここで言う血液製剤とはガンマグロブリンのこと。免疫を高める作用がある。　説明義務違反の４００万円ほどでも嫌になるだろうが、「男児と接触して３日以内に投薬したら、二女の死亡を避けることができた」と素人に断定され、４０００万円以上の賠償額を課される医療ミス扱いされたら口惜しいだろう。これは高裁判決だけど、医療関係は最高裁に門前払いされやすい印象があるので、このまま確定する可能性もある。　今後は患者側が勝手に治療を拒否しても、結果が悪ければ説明が悪いとして高額の賠償金を獲得できると言うことなのだろう。この際だから、私も貰う方に回ろうかな。そんな風に考える人も出てくるだろう。

  2007.12.10

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• 公知の事実？

  　ガン患者が少しでも早く手術をして欲しいと思う気持ちはよく分かる。でも、ガンセンターには多くのガン患者が集まるから、どうしても順番待ちが生ずる。検査も手術も順番を待つガン患者はたくさんいるのだ。特に最近は麻酔科医の不足で、十分に手術予定を組めなくなっている。うちの病院も、私だけが何人もいて麻酔をしているのであれば、もっと手術を引き受けるのだが、部下の身の安全を考えると、あまり無茶も出来ない。　ガン患者の手術を急ぐ理由は手遅れにならないようにするためだ。転移する前に手術をしたいのだ。だから、すでに転移していて根治術の対象にならなければ、特別に急ぐ理由はない。県立がんセンター医療過誤損賠訴訟：地裁、原告の請求を棄却　／栃木 記事：毎日新聞社【2007年12月7日】 　県立がんセンター（宇都宮市）の適切な治療が遅れたため、延命の可能性が奪われたとして、転移性骨腫瘍（こつしゅよう）で死亡した同市の女性（当時６７歳）の遺族が県に損害賠償を求めた訴訟の判決が６日、宇都宮地裁であり、福島節男裁判長は原告側の請求を棄却した。原告側は控訴する方針。　判決で福島裁判長は「がんセンターは原発巣の探索として、適切な検査を順次行ったうえで具体的な治療方法を提案しており、これらの検査が通常必要な期間を上回ったという事情も認められない。痛み緩和のため薬も処方していた」と認定。「腹腔鏡で骨生検を行った時期が遅れたことや、腎がんを疑うという誤った判断で治療開始が遅れた」とする原告側の主張を退けた。　判決後、原告側は会見で「がんセンターで約２カ月間受診していたが、一切治療が行われなかった。進行がんなので１、２週間で検査を終わらせ手術に入るのは公知の事実」と改めて主張した。【山下俊輔】 　この症例は最初に転移性骨腫瘍が見つかったようだ。つまり、どこかにガンがあり、それが骨に転移した病巣が最初に見つかったと言うことだ。この時点で手術による根治は望めない。何処のガンなのか見つけることに意義がないとは言わないが、特別に急ぐ理由もない。むしろ、末期を安楽に過ごせるような緩和医療が必要だ。そして、その通りの治療が行われた。原告の主張には全く根拠がない。何が「公知の事実」だ。手術すれば何でも治るわけではないのだ。病院も災難だ。お気の毒に。

  2007.12.09

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• 術後の顔面神経麻痺

  　私が密かに恐れているのは、脳卒中や心筋梗塞など、突然に起こる致命的な病気に麻酔中に出くわすことだ。いくら病気で亡くなったと言っても、麻酔のせいにされる恐れはある。幸いなことに、今までそのような目にあったことはない。手術室のドアの前で亡くなったというニアミスはあったが。　顔面神経麻痺も、脳卒中や心筋梗塞ほど劇的ではないが、ある日突然に起こる。発症少し前に顔面の手術をしていたら、クレームを受けることもあるだろう。鹿大医療ミス損賠訴訟：「説明不十分」と２２０万円賠償命令--地裁判決　／鹿児島 記事：毎日新聞社【2007年12月6日】 　鹿児島大歯学部付属病院であごの手術をした県内在住の２０代の自営業女性が、担当医のミスで術後に顔面神経がマヒしたとして、鹿児島大学に約２２８０万円の損害賠償を求めた裁判の判決が５日、鹿児島地裁であった。小田幸生裁判長は「神経マヒに対する説明が不十分だった」として、２２０万円の賠償を言い渡した。　判決では、女性は０２年９月に、鹿児島大歯学部付属病院であごの手術をしてから５日後、右目が閉じられないなどの顔面神経マヒの症状が認められた。さらに、唇付近の感覚もなくなり、時折麻酔を通した左手に痛みがあるという。　小田裁判長は「医療機関側は、治療行為について事前に十分な説明を行う義務があるが、顔面神経マヒの具体的内容や発生頻度、予後について十分な説明がされたとは認めがたい」として、２２０万円の賠償を命じた。だが、原告が主張する手術中の過誤による神経損傷については、顔面神経マヒが手術直後から発生していなかったことなどから退けた。　判決後、原告の女性は「（過誤が認められなかったことは）納得いかない。相手の誠意も不十分。控訴を考える」と話した。大学側は「判決文を読みこんでから今後の対応を考えたい」とコメントした。【川島紘一】 　ちょっとこの判決の理屈がよく分からない。術後５日経ってから麻痺が出現したのだから、確かに手術による神経損傷ではない。と言うことは、そもそも顔面神経麻痺は手術とは関連がないと言うことではないのか。手術と関連がないのであれば、あごの手術で一定の割合で顔面神経を損傷することがあるとしても、そして、その説明が不十分であるとしても、実際に顔面神経を損傷したわけではないのだから、説明が不十分であったこととは関係がないのではないだろうか。　「説明不十分」と言う判決は、手術をすれば一定の割合で顔面神経麻痺が起きるのに、その説明をせず、実際に手術が原因で顔面神経麻痺が起きたときに下されるはずだ。と言うことは、顔面神経を傷つけてはいないが、手術が原因で麻痺が起きたという認定なのだろうか。それとも、手術をしたとき、手術とは無関係に顔面神経麻痺が起こることがありますと説明せよと言うことだろうか。　話は変わるが、麻酔を通した左手とは何だろう。たぶん左腕に点滴をして、その回路から静脈麻酔薬を投与したのだろうけど、もっとまともな表現はないのだろうか。それはともかく、静脈麻酔薬として広く使われているプロポフォールには血管痛がある。だから、麻酔導入時に血管痛があったのだろうが、術後も痛むのは心理的な影響がうかがわれる。まだまだ揉めそうな予感。

  2007.12.09

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• その２年間はどうだったのだろう

  　報道はどのような出来事が起きたのか伝えるために行うのではないのだろうか。医療関連の記事を見ていると、伝えようとしているのは出来事の具体的内容ではなく、「また医者がこんなミスをしたんだぜ」と言いたいだけのような気がする。実際にそうなのかも知れないが。医療ミス：大牟田市、１３００万円で和解　骨折見落とす　／福岡 記事：毎日新聞社【2007年12月6日】 　大牟田市立総合病院（中山顕児院長）は５日、首の一部骨折を見落とし後遺症の残った同市内の男性に、損害賠償として約１３００万円の和解金を支払うことを明らかにした。市は１２日開会の定例市議会に関連議案を提案する。　同院によると、男性は１０代だった０３年１０月、あごの骨などを折る交通事故で入院。エックス線撮影の際、整形外科の医師が首の先端部の骨の骨折を見落とした。男性は０５年１０月、別のけがで同院を受診した際、別の医師が前回の見落としに気づき、０６年８月に久留米市内の病院で手術。しかし、首の動きが制限されるなど後遺症が残り、市立総合病院と交渉してきた。　中山院長は「患者にご迷惑をかけ、改めておわびします。医療過誤防止についてはさらに研さんに努めたい」とコメントした。 　一口にミスと言っても、無理もないと思われるものからダメじゃんと言いたくなるものまでいろいろある。せめてそのあたりの判断が可能な記事を書いて欲しいのだが、この記事では何も分からない。　交通事故であごの骨を折っていれば、ついそちらに気を取られて、症状の軽い異常を見逃すことはありがちだ。でも、頸部にも明らかに症状があり、レントゲンの読影が難しいわけでもないのに頸椎の骨折を見逃していたのであれば、やはり問題だろう。でも、記事からはその辺は分からない。そもそも、首の先端部の骨ってどこだろう。第一頸椎のことだろうか。　交通事故から２年間は当該病院を受診していないような印象を受けるが、特に問題になる症状はなかったのだろうか。それとも、症状があって苦しんでいたのだけれども、事故の後遺症としてあきらめていたのだろうか。重い症状があればどこかで気がつきそうなものだし、症状が軽いのであれば手術をしないだろう。また、手術をしたけれども症状が残ったのか、手術をしたらもっと悪い結果になったのか、どちらだろう。１３００万円は決して安くない。重い後遺症が残ったはずだが、その原因すら記事からは分からない。　そして、別の医師が骨折に気がついたのは、新たにレントゲン写真を撮ったからだろうか。それとも、２年前の写真を見て気がついたのだろうか。記事を読めば最初の整形外科医がドジだったように読めるが、実際の所は謎が多い。あごの骨折の時には頸部症状はたいしたことはなく、頸椎のレントゲン写真でもたいした所見はなかったらどうだろう。後から頸椎の骨折が判明して、それ程症状がないのに手術をしたら、返ってひどくなってしまったと言うことだってあり得る。あるいは、最初から頸椎の骨折に気がついていても、後遺症は残るべくして残ったかも知れない。もしそうだったら、最初の医者は気の毒だ。もちろんすべて私の妄想だが、そんな妄想の余地のない記事を書いて欲しい。　

  2007.12.08

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• 診断は暫定的なもの

  　前回レントゲンに写らない吸引管のカバーの話をしたら、今度はレントゲンに写らない入れ歯の話が報道されている。実を言うと、私はレントゲンに写らない入れ歯の存在自体を知らなかった。私も同じ間違いをしたかも知れないと思うと他人事ではない。でも、正直なところ、よく分からない記事だ。入れ歯誤飲、見過ごし死亡　京都府警、医師を書類送検 記事：共同通信社【2007年12月6日】 　京都府警捜査1課と堀川署は6日、入れ歯を誤って飲み込んだ女性に十分な診察をせず、誤飲を見過ごして死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、京都府長岡京市の男性医師（４４）を書類送検した。　調べでは、医師は京都市下京区の病院に非常勤で勤務していた1月27日、食事中にアクリル樹脂製の入れ歯を飲み込み救急搬送された下京区の無職女性＝当時（６０）＝に問診などの十分な診察をせずに放置。2月1日、入れ歯が食道に詰まって飲食物が肺に流れ込んだことなどによる肺炎で死亡させた疑い。　調べに「もっときちんと診ていれば避けられた」と供述している。　府警によると、入れ歯は幅6センチ、奥行き4センチのＵ字形。女性や付き添いの夫（６６）が誤飲を訴えたが、医師はエックス線検査で確認できなかったため誤飲していないと判断、帰宅させた。6月に夫が告訴し、捜査していた。　病院側は「亡くなったことを真摯（しんし）に受け止め、再発防止に努める」としている。 　何がよく分からないのかというと、健康な人が入れ歯を飲み込んだら、自分で気がつくだろうと思う。さらに、食道に大きな異物が入ったままで漫然と５日間も食事をとり続けるだろうかという疑問がある。普通なら食物が食道に詰まって気管に入るままにしているとは考えられない。患者本人は何かの病気があったのではないかと思うのだが、そのことには全く触れられていない。　夫についても疑問だ。一度だけ診察を受けたからと言って、５日間のうちに疑問を持たなかったのだろうか。漫然と食事を取らせて窒息するまでには、何か異変があったはずだ。おかしいと思ったら、もう一度受診するべきではなかったか。一度受診して問題ないと言われたからと言って、異変がありながら放置していたのであれば、夫にも責任はあるだろう。　タイトルの通り、診断とは、その時点での暫定的なものだ。救急医療では特にそうだ。その後症状が出そろえば、別な診断を下すことはいくらでもある。誤診に誤診を重ねた末に、正解にたどり着くことはよくあることなのだ。命に関わる場合、患者側も何度も受診する必要がある。信頼できなければ、別の所を受診しても良いのだから。今回の事例は京都市でのことだ。都会なのだから、病院はいくらでもあっただろう。　医師にも反省すべき点はあったのだろうとは思うが、それはあくまで今後に生かすため。医師だけに責任を押しつけて、刑事事件にするような事じゃない。*実を言うと、私は窒息死ではなく、入れ歯で食道が傷つき、縦隔炎を起こしての死亡を疑っている。

  2007.12.07

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• 他山の石

  　開腹手術の際、どれだけ注意しても、異物を残さないとは限らない。人間の注意力には限界があるし、思いもよらないことが起こることもある。大切なのは、異物を残す可能性を自覚し、残したとしても、麻酔覚醒以前に気が付くことだ。県立がんセンター：手術のチューブ部品、患者の体内に置き去り　／群馬記事：毎日新聞社【2007年12月5日】 　県立がんセンター（太田市高林西町）で手術を受けた患者の体内に、手術に使ったチューブの部品が３カ月以上にわたり置き去りにされていたことが４日、分かった。　県病院局によると手術は８月下旬に行われ成功した。その際、腹水を吸引するために挿入したチューブのカバー（プラスチック製、長さ約２０センチ）がはずれたとみられる。患者は手術直後から腹痛を訴えたが、レントゲン撮影やＣＴスキャンで異常が見つからず、そのまま退院した。　しかし、腹痛が治まらず、１１月下旬に超音波検査を受けたところカバーとみられる異物が見つかった。　同センターは患者に事情を説明し謝罪。近く再手術をして、カバーを取り出すという。　手術終了の際、ガーゼや器具の数を数えるなどの点検をしているが、今後はチューブも点検対象にする。【塩崎崇】 　手術を見慣れていない人にはどういうことかよく分からないかも知れない。腹水を吸引するとき、先だけに穴のあいている吸引管を使うと、組織片が吸い付いてきて穴をふさいでしまう。それを防ぐために、沢山穴のあいているカバーをつけて吸引することが多い。今回はそのカバーが脱落して腸管の中に紛れてしまったのだろう。そして、まずいことに、そのカバーはレントゲンで写らないプラスチック製だった。　うちの病院の場合、開腹手術であれば、手術終了時に必ずレントゲン写真を撮る。腹腔内に入る可能性のあるものは全てレントゲンに写るものを使っているので、万一残してしまっても確認が可能だ。上の記事を読んで、もう一度手術室のスタッフに確認したが、やはりレントゲンに写らないものは使用していない。（糸を除く）　記事だけからだと、数えるなどの点検はするが、レントゲンで確認出来るものにして、必ずレントゲン写真を撮るとは書かれていない。実際の対応はどうなのだろう。対応するのなら、万全を期して欲しい。

  2007.12.06

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• 福島県立大野病院事件第10回公判

  　この件についてはいつも情報源とさせていただいている「ロハス・メディカル・ブログ」に、いつものように傍聴記が載っている。今までの証人尋問では検察側の作戦などで、門外漢には分かりにくいものにされてしまっていたが、今回はとても分かりやすい。是非福島県立大野病院事件第10回公判(1)の全文を読んで欲しい。　特に重要だと思うところを引用する。この辺からメモが追いつかなくなったので要約する。特に本件と関係のない一般論の話がほとんど独演会を聴いているような心持ちにさせた。・婦人科の手術と比べる帝王切開手術の方が出血量がヒトケタ多いと言ってもよい。・通常の手術で１０００ｃｃ出血したら輸血を行うと思うが、出産の場合は２０００ｃｃの出血でも輸血しない。・なぜならば、元々妊娠中は体内循環血液量が通常の1.5倍まで増えているので、出産が済めば増えた分の血液が出てしまうのは、ある意味正常なことである。・一般の手術の場合、出血は血管が切れるためのもので、止血もその局所に対するアプローチとなる。しかし子宮と胎盤との間はまったく異なる。胎児側から臍帯を通じて胎盤内部へ血液が流れ込んでいる。胎盤へは、そこへ子宮からシャワーのように母親の血液が吹きつけていて、胎盤を通して成分交換を行っている。その血流量は、毎分４５０～６００ｃｃである。胎盤を外すと、血液を受け止める壁のなくなった子宮は、ちょうど「シャワーヘッドがオープン」になったようなもので出血し続ける。・局所の血管が切れているわけではないので、出血を止めるにはシャワーの根元の部分を押さえつけるしかない。通常は胎盤が外れたところで子宮筋層の収縮が始まり血管を押しつぶすので流れが穏やかになり、そのうちに血液が凝固して止血される。・前置胎盤の場合、筋層が薄い子宮頚部に胎盤が付着しているため、胎盤剥離後に筋層収縮が十分でなく出血量が多くなる。癒着胎盤の場合、胎盤が食い込んでいるために筋層が薄くなっており、同じことが言える。・胎盤剥離後に子宮の収縮が悪い場合、医師が行う処置は、まず子宮マッサージと筋収縮剤の投与、それでも状況が改善しなければシャワーヘッドの面を手で押しつぶす双手圧迫やガーゼを用いての圧迫、筋層に糸をかけて人工的に寄せ集めるＺ縫合、子宮に血液を供給している血管をケッサツすることなどがあり、どうしても止血できない場合には出血の根本原因となっている子宮摘出ということになる。・ただし出血量がある閾値を超えると血液凝固因子が足りなくなり、どんなに血管を押しつぶしても血が止まらなくなり、さらに他に傷があるところからもジワジワ出血するようになる。これがＤＩＣとその後に起こる血液凝固障害である。もし何を書いてあるか分からないとしたら私の要約の仕方が悪いのであって、当日は非常によく理解できた。そして愕然とした。私は知らなかった。胎盤を剥がした後の子宮が傷をつけなくても１分間に５００ｃｃ出血する臓器であるということを。おそらく多くの方が同じでないか。検察の見立ても、大量に出血したからには傷をつけたに違いないというものであっただろう。医療者にとっては常識なのかもしれないが誰かが最初からそのことを説明してくれていれば話がここまでややこしくなることもなかっただろうと思うのである。おそらく検察側も自分たちの見立てが根本からナンセンスであることに間違いなく気づいたと思う。そして、そのメカニズムを知ってから改めて加藤医師の当日の行動を眺めるとまさにするべきことをし尽していることに気づく。　すでに多くの医師が述べているごとく、被告は医師としてなすべき事はしていた。それでも医療の限界として、残念ながら時には亡くなる方もいる。それは医師のせいではなく、あくまで病気のせいなのだ。はじめからこの「事件」は、素人の思いこみによる言いがかりだ。今回の池ノ上教授の証言で、裁判官も納得してくれることを望みたい。

  2007.12.04

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• バカというより狸なんだろう

  　産経新聞の論説副委員長の『【経世一言】診療報酬　納税者もモノ申す 』と言う文章が医療系ブログで袋だたきに遭っている。中身を見れば無理もない。悪意と捏造による全くの世迷い言と言って良い。こんな文章を書くのはどんなバカだと思う気持ちもあるのだが、単なるバカでは論説副委員長は務まらないだろう。実際の所は、内容がでたらめなのは十分に承知の上で、世論をミスリードするために故意に刺激的な文章を書いたのだろう。社会保障費を減らすことで利益を受ける一団の提灯持ちと言ったところか。とんだ狸だ。　つっこみどころは満載なので、いちいち反応していたのではきりがない。反論しているブログはいくらでもあるので、ググればすぐに見つかる。興味があればそれらを読んで欲しい。ここでは他のブログであまり触れられなかったことを書こうと思う。私自身がいくつかのブログを読んで気になったのはこの部分。　果たしてそうだろうか。例えば、保険料や税で負担している公的医療費は、ＧＤＰ（国内総生産）比で経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）の平均を上回っている。医師数も毎年、３５００～４０００人も増えている。　多くのブログで日本の医療費はＯＥＣＤ各国の中で最低レベルであること、医師数も人口比で最低レベルであることが指摘されている。それでは上記の文章はでたらめなのだろうか。よく読むと、でたらめではないのかも知れない。もちろんミスリードを目的とした卑劣な文章ではあるのだが。　事実がどうなのか私は知らないが、公的医療費は本当にＯＥＣＤの平均を上回っているのかも知れない。もちろん自己負担額がその分少なくて、トータルの医療費は最低レベルなのだが。文章全体としても、税金を投入していることをことさら強調していて、医者を税金で喰わせてやっていると言わんばかりなのだが、税金が投入されたことによる受益者は自己負担の減る患者。税金の分だけ医療費が増えているわけではない。　さらに言えば、日本のようなフリーアクセスの医療環境はＯＥＣＤの中でも特異な存在だろう。医療行為を受けるのべ患者数は日本が圧倒的に多いはずだ。日本での医療行為一回あたりの医療費は目も当てられないほど低いと言うことだ。医療関係者、とりわけ医師がべらぼうな労働をして、やっとＯＥＣＤ諸国の最低レベルの医療費を稼いでいると言うことになる。　あまりにもばかばかしい内容に、これ以上つきあう気も起きないので、関連するブログを貼っておきます。http://tsukinohikarini.blog41.fc2.com/blog-entry-363.htmlhttp://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20071201http://trias.blog.shinobi.jp/Entry/31/http://skyteam.iza.ne.jp/blog/entry/405731/

  2007.12.02

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• マスキュラックス

  　11月22日の日記で麻酔科医の自殺という痛ましい事件について書きました。この件に関して、某医師向け掲示板で信じられない書き込みを見ました。この件は麻酔科医の薬物乱用だというのです。もちろん多くの医師から反発を受け、今ではこの書き込みは削除されています。　実際には医師ではない者が紛れ込んだのかも知れませんが、医師向けの掲示板でこのような書き込みがあるのでは、一般の方たちがどのように思っているか心配になります。ある麻酔科医からも、このブログで解説をして欲しいという依頼がありました。私と同じ心配をしているのかも知れません。　記事によると、「使われた筋弛緩剤は粉末のバイアル一本（十ミリグラム）で大人一-二人分の致死量にあたるという」とのことなので、マスキュラックスの10mgのバイアルが使われたのでしょう。以下、マスキュラックスがどのような薬で、どのような目的で使われるのか少し述べてみようと思います。　マスキュラックスは随意筋（自分の意志で動かせる筋肉）の収縮を妨げる薬です。要するに、筋肉が動かなくなる薬なのです。心筋や腸管の筋肉は随意筋ではないので動くことが出来ます。呼吸筋は随意筋なので動くことが出来ず、人工呼吸をしなければ窒息死します。そのため毒薬に分類されています。意識には影響がないので、乱用しようにも苦しいだけで楽しくはありません。おまけに命を失う可能性が高いので、乱用することは不可能です。　我々麻酔科医がどうして毒薬であるマスキュラックスを使うのかといえば、もちろん必要があるからです。どのように使うのか、開腹手術を例に見てみましょう。　痛みを抑えたり意識を失わせたりする薬だけを使って開腹すると、腹壁の筋の緊張によって、内臓が飛び出してきます。これではとても手術どころではありません。そのために、どうしても筋弛緩薬が必要になります。腹壁の筋肉が弛めば、腹壁を広げることが出来、腹腔を広く使うことが出来て都合がよいのです。　筋弛緩薬を使えば呼吸が出来ませんから、人工呼吸が必要です。人工呼吸をするためには気管に挿入した管を利用すると便利です。というわけで、麻酔導入時に気管挿管（気管に人工呼吸用の管を通すこと）をします。麻酔導入は静脈麻酔薬を使うことが多いのですが、それだけでは気管挿管時の咳などの反射を押さえられません。咳反射を押さえるためにも筋弛緩薬は有用です。結局麻酔導入時から筋弛緩薬を使います。　麻酔導入時に使われるマスキュラックスの量は、患者の体格にも依りますが、5mgもあれば十分です。つまり、それだけ投与すれば咳も出来なくなると言うことです。咳も呼吸の一つの形態ですから、咳が出来ないと言うことは呼吸筋が麻痺していると言うことに他なりません。つまり、人工呼吸をしなければ死亡すると言うことです。もちろん麻酔中には人工呼吸をしますから、問題はありません。　マスキュラックスのような毒薬以外にも、麻酔には危険な薬をたくさん使います。だからといって麻酔そのものを怖がる必要はありません。危険な薬を使うからこそ、麻酔科という分野が独立して、麻酔業務を専門に行う科が出来たのです。そのため、現在では麻酔は医療行為の中でも極めて安全な分野です。元々患者の側に危険因子があれば別ですが、麻酔そのものが原因で命を落としたり、重大な後遺症を残すことはほとんどありません。ほとんど無いと言うことは、ほんのわずかあると言うことではありますが、日常生活にも様々な危険が潜んでいます。麻酔だけを怖がる必要はありません。むしろ、手術の合併症の方が危険性が高いのではないかと思っています。　以上は分かりやすさを優先して書いています。医師から見たら細かいところに異論があるかも知れませんが、ご容赦ください。

  2007.12.02

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• どちらでも訴えられそう

  　医療行為の中には侵襲的なものも多い。手術などは誰でも侵襲があることが分かるが、エックス線による検査にも侵襲はある。どの程度の関与があるかを判断することは難しいだろうが、ガンの発生は十分に考えられる。と思っていたら、こんな記事が。がんの約２％、ＣＴが原因　医療被ばくで米チーム 記事：共同通信社　【2007年11月30日】 　【ワシントン２９日共同】放射線を利用するＣＴスキャンの使用頻度が米国で急増、将来のがん患者のうち約２％をこれらのＣＴ検査による被ばくが引き起こす恐れがあると、米コロンビア大の研究チームが米医学誌に29日発表した。　ＣＴ検査の3分の1は医学的に不要との統計もあるとして、不必要な使用を避けるよう警告している。　チームによると、米国の医療現場でＣＴスキャンの使用回数は1980年の約300万回から2006年には約6200万回へと急増。断層画像を取得するのに何度もエックス線を照射するため、撮影1回当たり15-30ミリシーベルトを被ばく。一連の検査でこれを2、3回繰り返し、計30-90ミリシーベルト被ばくするという。　通常の胸部エックス線撮影では0.01-0.15ミリシーベルト、乳がん検診では3ミリシーベルトを被ばくするとされる。　チームは広島や長崎の原爆被爆者の疫学データと比較するなどした結果、現在のＣＴ検査による発がんリスクが将来、全米のがん患者の１・５-２・０％に達すると推計した。　チームは「ＣＴ検査の利益とリスクを比較することが大切だが、不要不急の検査や、放射線の影響を受けやすい子どもへの使用は控えるべきだ」としている。 　この記事の内容が正しいかどうかは今のところ分からない。また、日本人に当てはまるかどうかも不明だ。でも、不要な検査は控えるべきだというのはその通り。あくまで医学的にだが。　判例やメディアのバッシングを参考にした場合には話は異なってくる。「割り箸事件」では、ＣＴを撮らなかったことがミスとして断罪されている。一審が無罪になったのは、助かる可能性がなかったからで、ミスがあったという認定はなされているのだ。また、大淀病院の産婦の脳出血死も、ＣＴを撮らなかったことで大変なバッシングを受けた。　そんなことを考えていたら、こんな記事が。遺族に約３４００万支払いへ　中津市民病院で医療ミス 記事：共同通信社　【2007年11月30日】 　大分県中津市は29日までに、4月に中津市民病院で治療を受け、胸部大動脈解離で死亡した市内の男性＝当時（６２）＝について「初診時にＣＴ検査を行わなかったミスがあった」と過失を認め、遺族に約3400万円の賠償金支払いを決めた。　中津市民病院によると、男性は4月7日、胸や腹の痛みで来院。夜に再び痛みを訴えて訪れ、治療を受けた。帰宅後の8日未明に心肺停止状態となり、同病院に運び蘇生（そせい）措置をしたが、胸部大動脈解離で死亡した。　増田英隆（ますだ・ひでたか）院長は「ご遺族に大変申し訳ない。今後は細心の注意を払って診療を行い、市民から信頼される病院となるよう心掛けたい」とのコメントを出した。 　よくある症状で受診しても、実は重大な病気であることはある。ＣＴを撮れば分かったはずだから、ＣＴを撮らなかったことがミスだと言われたら、保身のためには全例にＣＴを撮るほかない。でも、ＣＴを撮ったことのある患者がガンになったら、ＣＴのせいだと言われ、高額の賠償責任が課せられるようになりそうな予感。　医療行為には良いことばかりではなく、不利益もあることを受け入れて欲しいものだと思う。確率的に少ない危険には目をつぶり、得られるであろうメリットを重視して医療行為は行われる。ＣＴによってガンの危険性が高まる恐れはあるだろう。一方で、ＣＴのメリットが少ないと思われる集団の中にも、後から見れば撮るべきであった症例もあるだろう。　結果だけから見て、ＣＴを撮れば良かっただの、撮ったからガンになっただのと言うことは間違いだ。結果論での批判は、誰のためにもならないことに、多くの人に気づいて欲しいと思う。　

  2007.12.01

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• 誤診自体はよくあること

  　人間の体も、病気の症状も実はいろいろだ。教科書に出てくるような典型的な症状など、そうはない。いつもいつも迷いながら診断にたどり着くのだ。救急患者ならなおさらだ。私自身はいつも日々是よろずER診療と言うブログで「地雷疾患」について勉強させていただいている。簡単に誤診だと責めることがいかに間違いであるかよく分かる。私など、ほとんど診断が当たらないのだから。医療ミス：内臓疾患を「便秘」と誤診、帰宅させ死亡----大津市民病院　／滋賀 記事：毎日新聞社　【2007年11月27日】 　◇２０１０万円支払い、和解成立へ--昨年２月　大津市民病院（同市本宮２、三澤信一院長）で昨年２月、内臓疾患の男性患者を「便秘」と誤診して帰宅させるミスがあり、患者が翌日死亡したと２６日、同市が発表した。男性の当直医（３８）は誤診の可能性があることや患者の死亡を直後に知ったが、上司に報告しなかった。昨年８月、家族の抗議で発覚。同院は家族に謝罪し、２０１０万円の損害賠償を支払うことで和解した。１２月議会に関連議案を提案する。　市や同院によると、患者は同市内の無職男性（当時７１歳）。昨年２月１８日、腹痛を訴え、家族と同院の救急外来を受診。家族は「入院させたい」と申し入れたが、担当した消化器科医は、レントゲンとＣＴスキャンで検査したが、「便秘」と診断、薬を処方し、帰宅させた。男性は翌１９日午後９時２０分ごろ、おう吐し、救急車で大津赤十字病院（同市長等１）に搬送されたが、死亡した。赤十字病院は「消化管出血性ショックによる死」と診断した。　翌２０日、放射線科医がレントゲン写真を見て、「消化管の内容物が腹膜に漏れている」と担当医に指摘。担当医は家族に電話で連絡し、男性の死を知ったが、誤診も男性の死も診療部長に報告しなかった。昨年８月、男性の妻が病院に抗議して誤診が発覚。三澤院長は９月に家族に謝罪した。院内調査で１２月、「内臓に穴が空いて内容物が漏れて腹膜炎を起こし、入院は必要だった」と結論付けたが、死亡との因果関係は「不明」とした。　三澤院長は「入院すれば救命の可能性があったのは事実。誠に申し訳ありません」などとコメントした。【鈴木健太郎】 　上で述べたように、誤診そのものを医療ミスと決めつけるのは間違いだ。診断とは、あくまでその時点で最も考えられる病名であって、確率は少なくても、他の病気であることは十分に考えられるのだ。まして、時間が経過すれば症状もそろい、別の病気の可能性が高まることもある。そのことをもっと多くの人に知って欲しいと思うのだが、実を言うと、医師でもそのことを知らずに、一つの診断に満足して別の危険を顧みないこともある。　上の記事の事例がどうだったのか知らないので、当事者を安易に批判するつもりはないが、救急患者を帰すときには、診断が間違いである可能性にも言及し、様子が変わったら連絡するように話しておくことは重要だと思う。患者のためでもあるが、自分の身を守るためにも重要だ。

  2007.11.28

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