臨床の現場より

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• 新人と書類

  　４月も半ばを過ぎ、いろんな職場に新人が配属になっててんてこ舞いです。head&neckの職場では、これまで長い間がんばってくれたS医師が公立病院の部長に栄転し、代わりに３名の新人を迎えました。１人は医師１３年目、あと２名は３年目の若い医師です。これでスタッフは合計９名となりました。市中病院で９名の耳鼻科医を抱える病院は数えるほどしかありません。大所帯となって、指導する側にも色んな注意が求められます。　医師が医療さえしていればよかった時代は過ぎ、現在はチーム医療が全盛なため部下の医師だけではなく看護師、技師、ヘルパーなど、多種多様の職種に対する指示やアドバイスはもちろん、新しい医療機器の選定、業者との交渉、電子カルテの仕様、ホームページの更新など、一昔前にくらべると事務作業の増大が明らかです。特に一つの医療行為をするために必ず書面での説明を求められるようになり、書類仕事が膨大になりました。カルテを電子化することで手書きの労力は省略されていますが、それ以上に必要書類が増えているため、勤務時間の中で書類作成に取られる時間は増えています。　新人、特に医師になったばかりの若い人たちは、こういった書類仕事を鼻歌交じりで無造作にこなせるようにならないとなかなか医師としての仕事ができません。たとえば外来で一人手術を組めば、それに伴って術前検査、CT予約と同意書、麻酔の同意書、手術の説明、同意書、入院診療計画書、入院指示書、手術申込書が発生します。これを要領よくこなさなければ次の患者さんを診れません。あらかじめある程度のひな形は作ってありますが、どうしてもケースバイケースである程度は手入力になりますから、これらを覚えてしまわないと、次の患者さんを診るまでに何十分もかかってしまうのです。長い間やっていると、ひな形から修正するべき場所が頭に入っていますから数分あれば処理が済みますが、最初のうちはなかなか大変です。どの職場、どの職種でもある程度こういったことはあると思いますが、４月になると、毎年医療事故が増えるのは不慣れなシステムになじむのに時間がかかるということがあるかもしれないのです。中には、「それは医療には許されない」などということを言う方もいますが、それであるならば医療のみに集中できるシステムにしたいものです。ところが厚生労働省と保険局、はたまた世論まで、「インフォームド・コンセント」を大事にしなさいという指導が来ていたりします。　こういった矛盾を抱えつつ、医師としてのスキルを上げてゆく努力をしなければならないので、今の若い先生たちは大変です。技術を身につけるまでの時間が長ければ長いほど、医師として活躍できる時間は短くなるわけで、長い目で見ると決して世の中のためになりません。医療行政側や報道、世間の人たちにも、この辺の難しさを分かってほしいと思うのでした。

  2012.04.17

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• 専門医

  　9月になりました。残暑というにはあまりにも暑苦しい日々が続いています。　この1ヶ月、head&neckは久々の試験勉強に追われています。というのも、もうすぐ「頭頸部がん治療専門医試験」というのが有り、これを受験せねばならないからです。昨今、医学会は専門医流行りの傾向がありますが、ついに耳鼻咽喉科の様なマイナーな科にもその波が押し寄せてきた感があります。　一昔前までは、医師の資格といえば医師免許以外では、博士号くらいのもので、勤務医はこれが欲しいが為に大学の医局にしばられている面がありました。博士号をとるには多くは基礎研究を数年行って、論文を書き、所属する大学で認められれば晴れて「医学博士」となるわけです。したがって博士号というのは「ある一定期間研究をしましたよ」という証明書であって、臨床の能力には関わりはなく、況やこれで給料が上がるなんてこともないのですが、その言葉の響きの良さゆえか、はたまた洗脳か、とにかく多くの医師がこれを取得するために躍起になっていたのです。　数年前、いや十数年前から、各学会が「専門医」というのを設け始めました。これはまさに臨床知識を問うという観点から学会主導で設置された資格です。これも別に専門医を持っているから給料が上がる訳ではありませんが、専門医の資格無く一人で医療を行い、ミスをすると責められるといった風潮になっていますから、現在では臨床の医師は博士号よりこちらを重視するようになってきています。　ひとつヒット商品がでるとどんどんコピーがでるのと同じで、医師の世界も現在専門医濫立の様相を呈していることは否めません。中には資格コレクターみたいな医師も居るようですが、多くは自分の専門にする分野の資格は取らざるを得ない状況になっています。head&neckが9月に受験する資格は今年から新設されたもので、第1回の試験になります。　勉強をしていると、これまであいまいであった知識の整理になって、良い面もかなり感じますが、それでも出題委員のお偉いさんには頭の硬い方々がいるもので、まったく実地臨床とは関わりの無いような分野もある程度は覚えなければなりません。この辺り、どの資格試験でも似たようなものだと思います。　いずれにせよ、40代になると暗記も遅くなり、それに日常業務の忙しさも相まって、なかなか勉強は遅々として進みません。20代の学生の時のようにはいかないのです。また微妙に年齢からくる衰えを自覚するのでした。　

  2010.09.02

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• 高齢者

  　head&neckが医者になった頃は、おじいちゃん、おばあちゃんというと明治生まれの方が結構おいでになったものです。カルテの生年月日をみて、４３年なんて書いてあるから自分と同年輩のつもりで呼び込むとよぼよぼ（失礼）のおばあちゃんが入ってきて、良く見ると「M」：明治４３年だったりする。あらびっくりでした。いつの頃からか、明治生まれの患者さんが減り、現在ではめっきりお見掛けしなくなりました。それもそのはず、明治は４４年12月までですから、最後の明治生まれでも現在90代後半です。既に大正生まれのご老人も減少しつつあり、年号で時代の移り変わりを感じます。　先日、日本の平均寿命がyahooのニュースにのっていましたが、女性は86歳、男性は79歳だそうです。他の平均値と違い、人間の寿命はばらつきが少ないのが特徴だそうで、大体これぐらいの年齢になると天に召されてゆくということでしょう。　一口に高齢者と言ってもいろいろありますが、老年医学では、65歳から74歳までを「前期高齢者」、75歳から84歳までを「後期高齢者」、85歳以上を「超高齢者」と呼び区別しています。いま医療現場ではこの超高齢者が病気になったときの扱いに苦慮しています。ひと昔前ならば、高齢というだけで手術や化学療法を諦めていた感がありますが、最近は元気で比較的健康な方が多いため、全身状態が許せば可能な限り行ないます。とはいえ、高齢者では若い方よりもリスクは高く、時に思わぬ合併症が出たりする事があって注意が必要です。術後に痴呆が出たり、足腰が弱ったり、肺炎になったりと様々なことが起きるので、こちらも気が抜けません。それでも何とか退院できれば良いのですが、時には入院のまま回復されない患者さんもいます。50代、60代ならまず問題にならないような合併症で入院が長引く可能性はかなり高いし、その分周りへの負担も大きくなります。　本日もhead&neckの外来に90歳の中咽頭癌の患者さんが来院されました。10年前ならばおそらくは痛み止めの麻薬で対応していたのでしょうが、今では手術を前提にお話が進みます。今後はこれが標準となるのか、社会の高齢化と医療の進歩とともに現場への負担も増大しますが、行政レベルでの対応は全くありません。政府が後期高齢者制度を充実させるというのは掛け声だけで、実際にはころころと制度が変更されて、結果として高齢者を医療施設で長く療養させると赤字になるように変質しているようです。こんなところにも進歩しない政治のツケが浮き彫りになっていると思うのでした。

  2010.07.26

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  「診療材料」改訂完全版

  　前回に引き続き、過去のエントリーより。2008.1.3～2008.1.7からの連作日記「診療材料」　あちこちの医療系ブログでも新聞でも、医療費の問題は色々と取り沙汰されています。皆さんが病院に払うお金は果たして高いのか、安いのか。医師や医療者のブログでは、主に海外の値段との比較でもって、日本は極端に安いという論理展開が多いようです。大手新聞、テレビ等のマスコミでは、サラリーマンとの給与の比較や医療総額、開業医の収入総額でもって論じ、医師は高給取りであるという世論操作に必死である印象を受けます。果たして、医療を産業として捉えた場合に、儲かる商売なのでしょうか？　簡単な例を紹介しましょう。　あなたに、甲状腺の腫瘍ができて、入院して手術することになりました。甲状腺手術（半切）の値段は52200円です。これは、手術が簡単でも難しくても、腫瘍が大きくても小さくても、術者が上手でも下手でも日本国内全国一律の値段です。現在、日本の制度では、この値段は手術に対して使用した材料費込みで、手術に関してはこれ以上のお金を請求することができません。　　それに対し、あなたに手術をする際に使った医療用具や消耗品の値段は以下のとおりです。ただし、（判りやすくするためにかなり単純化してあります。）　術前に点滴をとるための用具代：アルコール綿一枚20円　点滴留置針130円　輸液セット400円　薬剤費約2000円　固定用テープや注射器、その他の消耗品で約3000円。　手術の費用：滅菌布800円×5＝4000円　術衣1600円×4＝6400円　滅菌手袋300円×4＝1200円　手術室用帽子、マスク等300×4＝1200円、術前後に使用する消毒薬等の薬剤費2000円、心電図の電極、電気メスの対極版、メスの刃、縫合針、縫合糸、滅菌ガーゼ、創被覆材等の消耗品で約10000円。　　上の2つを合わせて約30000円ですね。さらに、手術室を1時間稼動させる純粋な光熱費だけで1時間当たり1万円以上かかるのです。甲状腺の手術は、たとえばhead&neckがやると普通は2時間弱です。手術室に入って、全身麻酔をかける時間、覚ます時間を考えると、よっぽど手際よくやっても手術室は3時間半稼動しますから単純計算で35000円かかりますね。つまり、甲状腺手術を1件やると、65000円の純粋なコストに対し、それに対する値段は52200円。13000円の赤字になります。しかも、これらの値段には、医師、看護師の人件費が全く含まれていないのです。　上に述べた値段には、いろんな問題点があります。ただ、現状の医療の技術料が極端に低く押さえつけられているという事実はおわかりになると思います。もちろん上記の例は、仔細にわたって決められている診療報酬のうち、手術という限られたカテゴリーのうち、そのまたたった一つにすぎません。手術について言えば、例えば白内障の手術や鼻の手術、その他、決められた点数で充分黒字になるものも存在します。どんな産業にも黒字部門、赤字部門がありますから、総合的に医療が黒字になれば現在のような医療崩壊の問題は起きません。ただ、医療に関しては他の産業のように簡単に赤字部門を切り捨てるわけには行かないことが大きな問題です。例えば、自動車製造会社が、売れなくなった車を製造中止して新機種を出すようなわけにはいかないのです。医療に市場原理を持ち込むことは、「赤字ではあるが必要である」部門、例えば小児科や介護といった部署からの人員の撤退を惹起します。　まあ、それはさておき、前回の手術のコストに関して、一般の方は医療器材がなぜこんなに高いのかを疑問に思った方も多いでしょう。以下は、日経メディカルオンラインの飛岡宏先生のブログからの抜粋です。　一般仕様の機器が、医療仕様となると、値段が倍に跳ね上がる。この理由についてメーカーは「安全・事故防止のための装備が追加されているためだ」と説明している。しかし、米国のメーカーは、日本で使用されている医療電子機器は古い型が多いと指摘している。その理由は、日本では、行政で医療用機器の承認に時間がかかり過ぎているということのようだ。　そのため、輸入業者は、旧式でも承認を得てあるものを扱おうとし、新型の機器の一部（新たに承認を得る必要のある部品）を、旧式機器（承認を得ている部品）に改造して、日本に持ち込むようなことがある。これを「日本仕様」と呼ぶそうである。そのために、値段が高くなってしまうのだという。医療機器として承認を受けるのに、20カ月以上の時間を必要とするところに問題がある。　厚生労働省には、医療用電子機器承認の時間短縮をお願いしたい。少なくとも、日本仕様にしたために、値段が跳ね上がるようなことはあってはならない。　…極端な例では、心臓のペースメーカー（ドイツ製）は日本では160万円、アメリカでは60万円、ドイツでは40万円です。ドイツからアメリカに輸出するコストと、日本に輸出するコストに120万円の差が出るなんて思う方はいないでしょう。　たとえば、アメリカで医療用に使用されている体温計を日本で使用したいとします。輸入原価は1個2ドル（300円弱）です。まず、日本で医療用に使うためには、厚生労働省に医療機器としての認可を取るための分厚い書類を提出しなければなりません。内容は難解で、とても素人に書けるような代物ではなく、この書類を書いてもらうための代行業者は厚生労働省がピックアップした数社を案内しており数百万円の手数料がかかります。また、経済産業省に計測機器の基準を満たしているかの審査を求め、JISマークにデザイン基準を満たしているかを審査してもらう必要があり、計測機器基準とJISマークからは商品一つひとつに対して貼る、認定シールを買う必要があるのです。その結果、一個２ドルで仕入れることができたとしても、コストに見合うようにするためには、商品を２，３千円で卸さなければなりません。認可に必要な中間手数料が医療機器の値段を押し上げているわけです。手続き代行業者のひとつである医薬品医療機器総合機構の理事長である宮島彰氏は厚労省元医薬局長です。その他、ホームページにある役員の名前をググッてみると、社会保険庁元課長、厚労省元課長などがずらりと名前をそろえています。典型的な天下り組織ですね。　このように、医療機器、医療用消費材、製薬会社などの関連企業の多くには経済産業省、財務省、厚生労働省の元担当課長が再就職しています。薬害エイズの問題が起きた際、省庁からの直接の天下りは禁止されたはずです。ところが、官僚というのは自分たちの利益のためならばいくらでも抜け道を作るもので、公益法人や独立行政法人に一旦就職し、その後、民間企業に再就職するという手を考えていました。したがって、各会社には今までと変わりなく天下り官僚が入り込み、利益を誘導するという図式は全く変わっていないのです。以下はJA1NUT先生のブログ、ステトスコープ・チェロ・電鍵よりの引用です。　顔見知りの中規模の後発品をメインに製造・販売している製薬会社の営業マンが、自社の製品（いわゆる後発品）が、この夏にようやく認可されて発売されることになったと嬉しそうに報告に来た。他社から、全く同じ内容の薬がすでに１年前に販売されている。昨年、同時に販売認可を申請したのだが、同じ製造元の同じ製品なのに他社の方が１年先に認可された。どうしてか彼に尋ねると、「厚生労働省からの天下りを受け入れているかどうかの違いです。」という返事。同じ問題が、薬価の設定にもある。同じ後発品でも、その価格設定に、天下りを受け入れているかどうかが関わってくる。　医療に関わらず、すべての分野である程度こうした天下り官僚による利益誘導が行われています。100歩譲って、それでもその分野が産業として崩壊せず、庶民が生活に困ることが無ければ、度を越さない限りはよしとする人々もいるでしょう。もちろんまじめに仕事をしている天下り官僚だっているかもしれません。しかし、医療の分野はすでに瀕死の状態です。そして、医療は国民の生命に関わることなのです。こういった領域での天下り官僚の活躍は、社会に対する悪、寄生虫の類です。　皆さんが病院の窓口で払う金額と、医療費の公費投入の裏にはこういうからくりがかくされています。この事実に目をつぶり、現場に負担を押し付けるような報道をしても、それはあまりにも浅はかです。そして、医療に対する不満を現場にぶつけても、一向に改善しない根源は、このような一部の寄生虫官僚がはびこる日本の医療制度自体に問題があると思うのでした。　←参加しています。よろしければポチっと。

  2008.10.21

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  CE

  　医療現場では、医師や看護師だけでなく、色々な職種の人たちが働いています。英語では医療一般のことをmedicalと形容しますから、コメディカル（co-medical)というのは医療関連の職業一般を意味します。CE（clinical engineer、臨床工学士）もそのうちのひとつです。head&neckの病院では、やく30名のCEさんたちが働いています。　ひと昔前の病院では、職員は医師、看護師、臨床技師がコメディカルのほとんどを占めていました。医療で行う行為は注射、手術、投薬、検査等が主なものなので、その多くをこれらの職業の人間が分担して行っていれば充分だった時代です。ところが、機械工学の進歩によって複雑な医療機器が登場するようになって来ました。古くは人工呼吸器から、最新の医療用ナビゲーションシステムまで、現在の医療現場で使用されている医療機器は多岐にわたります。こういった複雑な医療機器を扱うには医師や看護師のような人種より、機械の専門家の方が適しています。そんなニーズにこたえてCEという職業が登場してきました。　head&neckの科はもともと医療用の器械の種類は少なかったのですが、近年鼻の内視鏡手術が普及してから、光学機器も多用するようになりました。大学病院などではこのＣＥさんが居ないため、自分たちで操作しなければなりません。転勤の激しい職場で、同種の機械でも少しずつ操作の詳細が違い、戸惑うことがよくありました。携帯電話を機種変更すると操作がわかりずらくなるのと同じようなものです。録画したはずの映像が録画されていなかったり、動作が不安定だったり、無理にいじると壊れることさえあります。精密機械なので修理にも時間とお金がかかります。こういった出費は病院にとっても馬鹿になりませんし、何より貴重な診療や手術の時間を無駄にしてしまいます。ところがＣＥさんがいるとこういったトラブルが極端に減ります。「録画してください」「顕微鏡の動作をもう少しやわらかく」「光源を少しだけ暗く」といった術中の要求にも即座に応えてくれますし、簡単な故障や不具合ならばその場で修理してくれます。彼らの存在は現場を円滑に進めるだけでなく、医師や看護師の能力を存分に引き出す役割があります。　ところが、公立病院でこういったＣＥさんをたくさん雇っているところは少ないのです。上でも少し述べましたが、医療機器の移動、操作は多くは医師（研修医）の役割です。もちろん、自分がしようする機器の詳細を知っておくことは必要で、その意味では自分たちが研修医の時にこき使われた経験も役に立っていないとは思いませんが、やはり患者さんのことや医療の質を考えると医療機器専門の人間がいた方が効率的です。基本的な仕組みは彼らに教われば良いだけのことです。かつて大学病院から今の病院に転勤したときには、公立病院と私立の大病院の効率の差をまざまざと感じましたが、その多くはコメディカルの質の高さからくるものです。　ひとりひとりは大学病院でも私立病院でもまともな医師であり、看護師であり、コメディカルです。それが集団となると高品質な病院と低品質な病院に大きな隔たりができてしまう。この格差の原因は一体何なのかと考えてしまいます。各論は色々あるとは思いますが、一言で言うとすれば病院の上層部の人間に仕事をする環境を整える気概と能力があるかどうかということかもしれません。　そんなことを考えつつ、さらにはよく働いてくれるCEさんに感謝しながら、今日も手術をするのでした。　←またまた苦戦中、一日一回のぽちを。

  2008.08.07

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  抵抗勢力

  　多忙によりなかなか更新ができませんでした。前回のエントリで新しく耳鼻科の外来を非常勤で立ち上げる際の監修についてお話しました。多忙の原因は、この病院の立ち上げ前のトラブルです。　日本医師会という組織がありますが、これは実質は開業医の組合です。むろん勤務医も医師会加入していますが、日常業務の忙しさと年齢の若さ等から、名前だけ籍をおいているだけの場合がほとんどです。このことは医師会の役員と言われる人たちは全て開業医で勤務医は居ないことからも判ります。　病院での医療と、開業医での医療は質が違いますが、ある程度の範囲でオーバーラップはしています。とくに、今回のように外来のみ非常勤で新規開始となると、診療の内容は街中で個人開業している先生たちと同じ事をやるわけで、従業員を抱える事業主としては商売敵が出現することになるとあって、心穏やかではないのかもしれません。　さて、現場の状態をやっと整え、あとは週明けの外来開始を待つばかりのこの病院の事務長に、木曜日の午後、電話が入りました。電話の主は地元の医師会のお偉いさんです。（ここからはやや創作が入っています。念のため）偉い先生「あ～、来週から耳鼻科の外来やるんだって？」事務長「はい、前にもご挨拶させていただきましたが、来週月曜日から週２回の非常勤となります。宜しくお願い致します。」偉い先生「ああ、まあがんばってね。ところで、医者は誰が来るんだね？」事務長「はい、うちの系列のＡ病院と、Ｂ病院から週に一度ずつお願いしています。」偉い先生「そりゃ知ってるよ。だから誰が来るんだね！？」（ややキツめ）事務長「は、それは・・いちおう日替わりで、向こうの都合もございますし・・」偉い先生「ほほう、わしらに教える気はないと？」事務長「い、いえ、そんなつもりは毛頭・・ただあちらでも少ない人数をやりくりしていただくので、色々急遽変わったりすることもございますし。。」偉い先生「そうかね。じゃあどこの馬の骨かわからん医者が診療してるってことか？それじゃあ紹介もしにくいな！」（さらにキツめ）事務長「いえいえ、その、あくまで概ねは決まっています。ただ個人情報もございますし・・」偉い先生「わかった、まあいい。それで現場の責任者は誰になるんだね？」事務長「は・・いちおうＡ病院のhead&neck先生が監修と統括をなさってくださってます」偉い先生「ああ、あいつか。」事務長「あの、なにか問題がございますでしょうか？？」偉い先生「いやいや、あいつなら顔は知ってるよ。でも最近の若造は挨拶にも来んのかね？head&neckは何か言ってなかったか？？」事務長「え。。いえその・・そうだ！今週末にできればご挨拶に伺うようなことをおっしゃっておりました。はい。」（事務長独断暴走！head&neckはそんなこと言ってないよ～）偉い先生「ああそうかねそうかね、やっぱりな。じゃあこっちも空けておくよ。土曜日だね」（急にマイルド）事務長「はははい。ありがとうございます。また詳細はご連絡いたします」・・・で、事務長さん、head&neckになきついてまいりました。　要するに、自分のなわばりに割り込んできた若造が挨拶に来ないのが気に食わないだけの様子です。別にこちらは非常勤なので困りはしませんが、無用に事を荒立てる気もありません。仕方なく、土曜日の午後にまたまた出かけて行きました。行く以上はやはり仲良くしたいですし、向こうは年長者なので気分を害しないように気をつけねばなりません。一席設けてくれるというので、こりゃーお酒になるなと覚悟しました（head&neckはお酒激弱です）。　実際行ってみると、偉い先生たち数人がかりでの飲み会に無理やりつれこまれ話題に苦労します。しかし、こちらが下手にでて年長者にたいする礼儀を失わないように気をつけている限りはよい爺さんばかりです。こちらが彼らの縄張りをあらす気はないこと、あくまで病院としての外来に終始し、むしろ彼らの助けをしたい気持ちはあること等が伝われば、あとはそう険悪なムードになるわけもありません。　しかし、やはりこういっては失礼ながら現在のような過酷な時代に勤務医であるhead&neckと、十年以上前に現場を離れた開業医の先生には意識の乖離は否めません。酔いつぶされて結局帰れず、翌日も付き合わされることになり閉口しました。崩壊する医療現場の足音はまだまだ彼らの耳には届いていないようです。　とくに古い時代に開業された先生たちのなかには、やはり昔の「お医者様」の感覚が抜けない人たちが居ます。いまや、医師という存在そのものに職業としての尊敬が失われつつある時代に入ってきているということを理解していない。一人ひとりはいい人たちですが、微かに感覚のずれがあるように感じます。そういうhead&neckの感覚と先達たちとの感覚のずれこそが、今のような難しい情勢を作り上げ、現状打破の抵抗勢力となるのではないかと思ったのでした。（あくまで、一部の開業医の先生についての感想です。危機感をもたれている先生がたがこれを読まれて気を悪くなさらないようにお願いします）　←またまた苦戦中、一日一回のぽちを。

  2008.08.04

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  かつて研修医は・・・

  　現在でこそ研修医の指導には多くのマニュアルがあり、「やらせてはいけないこと」や、「つかってはいけない言葉」など、いろいろな指導要綱があります。現在の20代半ばの若い新人医師たちの特徴として年長の医師から漏れてくる言葉で欠点を要約すると、「打たれ弱く、手技になると緊張しすぎ、ふてくされやすい」というところで、長所を要約すると「情報収集能力は高く、ものごとを冷静に捉え、変な人情に流されることが少ない」という傾向にあります。　もちろんいつの時代にも優秀な人材は居り、こちらがびっくりするほど飲み込みの早い研修医も実際に何人も知っていますし、我々が研修医だったころにもからっきし役に立たない同年代の医師も目にしています。「近頃の若いもんは・・」なんて言葉が出るようになってしまうと自分も老いた証拠のような気がして、head&neckはなるべく昔の話はしないように気をつけています。今回は、敢えて研修医の前ではしないhead&neckの若かりし頃の苦労話です。　　1年目の夏、head&neckは大学の医局から派遣されて、今居るこの病院の研修医として就職しました。そのころは現在のように全ての科を回る研修制度ではなく、1年目から専門の科の研修を行うシステムで、そのカリキュラムは医局任せで厚生省の横槍はありませんでした。専門研修だけだとやはり救急の場やいざと言うと気に困るので、多くの医局は、新人に最低限の全身管理技術と知識を身につけさせるため、3ヶ月から半年くらいの期限で、救急科やＩＣＵ，麻酔科にお願いして研修を義務付けていたところが多いようでした。head&neckの医局も、専門医を取る前までには半年間の麻酔科研修を市中病院で行うことが義務となっており、この期間は耳鼻科を離れて専ら麻酔ばかりかけることになっていました。　head&neckは、9月から当院の麻酔科に転属となりました。そのころ、うちの病院の麻酔科医は2名。朝から晩まで忙しく働きづめの超人たちでした。2名で一日20件を越す麻酔管理症例をこなしているツワモノで、厳しい現場に居るだけに指導もスパルタでした。もともと耳鼻科の先生たちは優しく、あまり声を荒げるタイプではなかっただけに、あまりのギャップに最初はかなりの戸惑いを感じました。　麻酔科の仕事にはかなりの特殊性があります。症例や方法によりますが、全身麻酔をかけるというのは、ただ患者さんを眠らせることではありません。手術をするために、患者さんの意識を無くし、動かなくし、痛みをとることが必要です。そのために様々な薬や手技が必要になってきます。研修医がまず最初に当たる壁がこの技術です。　たとえば、点滴一つにしても、これが入らなければ薬は投与できません。気管内挿管が出来なければ患者さんに呼吸させることができません。腰椎穿刺が出来なければ腹部の除痛が出来ません。薬の知識がいくらあっても、手技が出来なければ全くの役立たずなのです。　その頃の直属の上司、Ｙ先生は厳しい人でした。一つでも失敗をするととことん追及され、存在すら否定されるような叱られ方を幾度となくされました。Ｙ先生「お前、なんで点滴失敗したんだよ？」head&neck「すみません。」Ｙ先生「やる気ないんだろ！？」head&neck「い、いえ、やる気はあります。難しくて・・」Ｙ先生「やる気あるなら一発で入るはずだろ？」head&neck「・・え？」Ｙ先生「さっき俺が点滴いれたの見てたか？」head&neck「・・はい。」Ｙ先生「じゃあその通りやれよ。なんで入んねえんだよ！？」head&neck「あ、あの・・・その・・・」Ｙ先生「入んねえってことは、ちゃんと見てないんだよ！ちゃんと見てないってことはやる気がないんだよ！！やる気ないんなら帰れ！！！」head&neck「・・」（絶句）ここで帰るわけには行きません。今度はちゃんと点滴を成功させてやる、と思い決めて次の症例に向かいます。Ｙ先生「はやく点滴とれよ」head&neck「はいっ！」⇒なんとか成功！Ｙ先生「麻酔器チェックしたか？」head&neck「はい。」（朝のうちに全ての手術室の麻酔器はチェックしてあるので）Ｙ先生「よし導入するぞ」⇒麻酔導入する。よしうまく挿管もできた。・・あれ、空気漏れ！換気できない！！head&neck「！！！・・換気できません！」Ｙ先生「どうすんだよ！？」head&neck「あ、あの・・」（相当あせっている）Ｙ先生「原因探せよ、早く！」head&neck「は、はいっ」⇒送気回路のチューブが抜けているのを見つける。チューブをはめなおしてやっと一息。Ｙ先生「だから麻酔器チェックしたかって聞いたろ！導入前にやったのか？」head&neck「いえ・・すみません」Ｙ先生「さっき俺が抜いておいたんだよ」head&neck「え・・！？」Ｙ先生「朝と同じ状況がずっと続いているわけないだろ、馬鹿！」・・それ以来、くどいほど導入直前には麻酔器のチェックをするようになるhead&neck。　こんなことを1日何回も繰り返され、仕事が終わる頃にはすっかり磨耗しきっていました。とにかくＹ先生に怒られるのが嫌で、上手くなろうと必死です。2ヶ月もたつと、リスクの少ない患者さんの麻酔は普通にかけれるようになりました。麻酔研修が終わる頃にはこのまま麻酔科医になろうかなと思ったほどで、最期にはＹ先生もわざわざ送別会を開いてくれました。「短期間で上手くしてやるにはこの方法しかないんだよ。意地悪してごめんな」と仰っていました。　現在、こんな方法で若手を鍛えたらそれこそ10人中8～9人はやめていってしまうでしょうが、head&neck自身の経験では、手技というのは「褒められるから上手くなる」より、「叱られるのが嫌だから上手くなる」ほうが早いような気がしています。　もちろん、ある程度医師としての基礎が出来ている人にとっては侮辱にあたりますから、状況によりけりですが、若くて叱られ慣れているうちに技術を伸ばしておくことは重要です。　現在の研修医たちの教育指導方法をみて「カーリングとおんなじで、周りが必死でブラシでこすって高い点数のところに持っていくんだよ」と言っていた先生がいましたが、言いえて妙です。それはそれで安全のために必要ですが、10年、20年たって、彼らがどんな風に育っていくのか、やや不安に思う事もあるのでした。　←やや上昇、ありがとうございます。まだまだ一日一回のぽちを。　

  2008.07.21

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  空蝉

  　新臨床研修制度が始まって、大学の医学部を卒業したての医師が臨床医になるためには、2年間の研修が義務付けられました。臨床医療に必要な知識、手技を広く身に着けるためという立派なお題目がついていますが、要約すると「便利屋を増やす」のが真の目的です。これまでにも「研修医」というのは存在しましたが、あくまで自分の専門とする科に属して、それに必要なやり方を学んでゆくという方式でした。以前の制度では、外科なら外科所属、内科なら内科所属の研修医として数年間学び、その科の中で徐々にやりたいことを絞り込んでゆく形を取っていました。　患者さんの側からみると、医師免許を持っている以上はどんな病気でも専門外といわず、とりあえずの応急処置ができる医師が増えると思われるので、現在の制度が施行されたのを覚えています。この制度が始まるまでは、それまでの各科ごとのストレート研修が主流で、ほとんどの医療者は日本が医師不足であることの認識がありませんでした。皮肉にも新臨床研修制度はこの事実を浮き彫りにし、医療関係者に日本医療の危機を認識させることとなりました。　いずれにせよ、絶対的に医師数が不足しているので、どういう風に研修制度をいじくっても労働環境が劇的に改善することはありません。しかし、猫の目のように変わる臨床研修制度に翻弄される若い医師たちは哀れです。以前は大学卒業の時に決めていた自分の専攻を決める時期を2年間先延ばしにされているわけで、個人差はありますが、学生の時代に行う臨床実習に身が入らなくなったという指摘もあります。また、卒業したときは小児科や産科希望だった学生が、2年間の研修中に現場の過酷さを見てしり込みしてしまい、他の科に流れてしまうということもあるようです。　急がばまわれといいますが、産科や小児科、しいては医師数不足の勤務医の人数を増やすには、まず病院勤務の医師たちが希望を持って未来を語れる状況を作らねばなりません。専門を決めるまでに、現場の先輩がぼろぼろにくたびれているのを見てしまったら、そこへ飛び込む勇気はなかなか出るものではありません。忙しいことは一朝一夕に改善するわけにはいきませんが、せめて現場の先輩が、「疲れてはいても面白くて充実している。大変だけどこんなにいいこともある」と言える制度でなくては、今後も勤務医は減り続けるでしょう。　制度をいじくるお役人や政治家は、美辞麗句を並べてもっともなことをいいますが、現場から見ると、空虚な言葉遊びと議論に熱中しているだけで発言に迫力がない。現場の実情を実際に見に来る政治家や役人なぞ皆無です。自分が病気になると、役人としての立場や政治家としての権力を発揮してVIP待遇を求める人たちがほとんどです。本気で医療を良くしようと思っているならば、ただの一般患者として混み合っている総合病院に受診してみるはずですが、残念ながらそういう話を実際に聞いたことはほとんどありません。彼らの行動も、言葉もむなしい空蝉です。　まだまだ、政治家にも、役人にも、真剣味が足りないと思うのでした。　←やや上昇、ありがとうございます。参加中、一日一回のぽちを。

  2008.06.03

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  勤務医数

  　昨日まで大阪で総会があり、head&neckも発表、講聴してきました。　学会参加人数約4500人、演題数約500と、耳鼻咽喉科の中では最も大きな学会です。近年の医師不足を意識してか、ここ数年は学会場の入り口に日本耳鼻咽喉科学会がまとめた全国の耳鼻咽喉科医の統計が張り出されていました。　現在、日本の耳鼻咽喉科医は8805名、そのうち病院勤務医は1993名と、2000人を割り込みました。一つの県に平均で40人強の耳鼻科勤務医が居る計算になりますが、とても足りません。勤務医の職務は主に入院、手術ですが、この人数ではおそらく患者さん一人一人が満足する医療は提供できないと言うことを実感しました。　演題を聞いていて感じたのは、学会での華やかな雰囲気の中に忍ぶ暗い医療崩壊の影でした。最先端医療を行っているのは一部の病院に限られ、研究関連の演題が減り、症例報告が増えています。医療事故調査委員会の不備、訴訟問題の影響か、副作用や合併症に関する報告はほとんど影を潜めました。　現場の医療者がもつ不安はいずれ患者さんにも波及してゆきます。早く政策の転換がなされ、命を守るべき医療のむごい現状が改善されることを強く願うのでした。　←参加中、一日一回のぽちを。

  2008.05.18

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  電子カルテ世代

  　新人の後期研修医が入って2週間たちました。最初の緊張も徐々にほどけ、ゆっくりと仲間としてなじんできつつあります。どこの職場でもそうと思いますが、新しく来た人は職場の人の顔やものの場所や決まりごとを覚える時期は緊張の連続で、おそらく個々の性格が出る以前にいっぱいいっぱいの時間をすごしていることでしょう。若い医師は、それに加えて診療や技術を覚えなければいけないので、なかなか大変です。　head&neckは耳鼻科ですが、我々のような専門性の高い科では、臨床研修で内科、外科といったメジャーの科で学んだことはあまり役に立ちません。例えば、いくら全身のことに詳しくても、鼓膜の所見や鼻内の所見を正確に取るにはかなりの訓練とコツが必要です。器用な医師だと１週間で身についてきますが、通常はまともな所見が取れるようになるまで1ヶ月はかかります。従って新人医師たちは、病棟で外来で、来る日も来る日も耳、鼻、のどを覗き込むことに明け暮れます。　２年前まで、head&neckの病院は紙カルテでした。電子カルテになったときの印象は以前にこのブログでも述べましたが、かつて新人を教育するときに、彼らがどれくらい耳や鼻を診れているかはカルテの絵を見れば一目瞭然でした。不思議なもので、人間、良く見えている場所は大きく書くようになります。自信の無い部位は小さくごまかそうとします。正確に所見の取れている絵をみると、「おっ、だいぶ診得て来てるな」と思ったものです。　さて、電子カルテになって新人さんの教育で一番困っているのは、彼らの見えている耳や鼻の景色をよそから想像できないことです。電子カルテには、絵を書く機能が備わっていますが、手間を省くために、「シェーマ」と呼ばれるテンプレートがついています。あらかじめ耳や鼻の模式図がペイントソフトのように付属していて、この絵に書き込めば良い様になっていて、当たり前に所見が取れる専門医にはありがたい代物なのですが、新人がこれを使うと、あたかも隅々まで見えているようにカルテを作成できるのです。　カンファレンスで、ホワイトボードに正常な耳、鼻の所見を書かせると全く上手く書けません。そのことに気づき、head&neckと部長は愕然としました。これはまずいということになって、とりあえず新人には、許可するまでシェーマ使用禁止令を出して手書きで書かせるようにしました。ところが、皆さん経験あるかもしれませんが、マウスで上手に絵を書くのはとても難しいので、現在病棟の電子カルテは子供のお絵かき状態の所見図がずらずらと並んでいます。　ふと考えたのは、携帯電話がでるまで、結構電話番号は暗記していました。ところが携帯のメモリから直接電話がかけられるようになると、まったくといっていいほど電話番号は覚えていません。自動車だって、ナビの無いときは道を覚えていたのですが、だんだんとナビゲーションに頼って覚えなくなってきます。　便利になることで、逆に人の能力が下がっていく。微かな不安を覚えるのでした。　←60位まで下がってしまいましたが参加中、一日一回クリックをおねがいします。

  2008.04.15

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  マグネットホスピタルと医局人事　その5

  　前回までに述べてきたことは、いくら現場の医師や看護師、医療スタッフが努力しても、努力に見合った報酬や待遇を与えてくれない病院からは医療職員が逃げ出してゆくという至極もっともな現象です。残念ながら、現在の日本の行政システムはかなりの分野で老朽化し、硬直してしまっているので、この現象はなにも病院に限ったことではありません。公立の施設の能率の悪さに比べ、民間は経済原理が働きますから自主努力があり、多少なりともましな形態を保っています。　現在、日本の病院を利益率を考慮して評価すると、多くは大手の民間病院が上位に来ます。こういった病院が集まって、VHJ機構という団体を作っていますが、そうそうたる病院が並んでいます。利益率と言うと、「儲け主義」だとか、「営利病院」などの揶揄する言葉が聞こえてきますが、そこに目を向けずにまともな職員の待遇を語れるわけはありません。富まねば人を助けられません。もちろん保険診療の中での話で、美容等の自由診療は除外します。まともな医療を行い、なおかつ黒字を出すには、多少なりとも技術を評価し、なおかつ無駄を省いてゆくシステムと雰囲気がなければなりません。文章にすると簡単ですが実際は難しく、特定の個人への高報酬は周りの妬みを買いますから、民間病院では独自の方法で評価を上げてゆくしかありません。聞いたところでは、関東のある病院では、医長クラス以上はヒアリング等で次年度の年俸を決める病院もあるようですし、手厚い福利厚生でほかの追随を許さない病院もあるようです。　head&neckの病院も上記のVHJ機構に加盟していますが、はっきりいって給料は公立病院よりやや低めです。しかし、医療の行いやすさは公立と比べると天と地ほど違います。5時を過ぎたからといって手術を断られることはありませんし、お願いしておけば事務の方も残っていてくれます。もちろん超過勤務もきちんと支払われます。給料で厚遇できない分、たとえば学会の会費、出張費などは勤務実績に応じてかなりのところまで補助がでます。こういった民間病院での職員への気の使い方が、長く医師が居つく原因の一つであることは間違いなさそうです。これまで述べてきたように、若い医師は技術を学びたいがために、症例が多く、優秀な指導医のいる病院を目指しますから、中堅の医師が充実している病院には研修医も自然に多く集まり、マグネットホスピタルを形成するのです。　しかし、冷静に考えれば上記のような評価方法は小細工に属するものです。本来、医師も看護師も技術職であり、極言すると職人です。職人に対する待遇は、良い仕事をすればよい報酬を与えるのが最もまともであり、さらには現在のように高度な技術を提供することを求められる現場の医師に対する報酬としてはあまりにもお粗末なものでしかありません。かといって、例えばかつて「大学病院で偉い先生に診てもらうにはお幾らかかる」といったようなゆがんだ形での報酬は全体のひずみを惹起します。現状のような医療に対する国家ぐるみの厳しい予算制限のなかでは、おのずと限界がくることは目に見えています。というか、すでに限界に達しており、効率化の鈍い公立病院から徐々に崩壊し始めているのが現在の日本の医療の姿そのものです。　話がそれたので、すこし元に戻しましょう。かつて大学を卒業した医師を吸収してそれなりに修練、教育していたのが各大学の医局システムであり、うまく機能していたのですが、現在それがどんどん崩れてきているということは、結局のところ大学医局という勤務医管理のシステムは、医療費が極端に抑制された状態ではうまく機能しないのではないかと思います。最近の医療の現場は、大学医局のあり方を根本から見直すか、新たな医師教育の体系を作り直すか、いずれにせよこれまでのままでは生き残りは難しくなり、大きな体制の転換期にあることは間違いなさそうです。若い医師達が時代の流れを敏感に察してマグネットホスピタルに集まるとすれば、これからの医療界の方向はそちらに向かっているということかもしれません。　ただ、自分たちの置かれている状況をみると、民間のマグネットホスピタルといえど、安寧としておれないようです。逆に考えると、民間の涙ぐましい経営努力なしでは黒字が保てないほどこの国の医療行政はひずみ、医療予算は貧しく、医療制度は疲労しているのです。老朽化したマンションの中で少しでもましな部屋を探して右往左往しているのが現代日本の勤務医の姿なのではないでしょうか。このマンションの管理人の厚生労働省や、オーナーである財務省は、このまま崩落して、被害者が大量にでるのを座視しているだけだと思うのでした。呼んでくださってありがとうございます。このシリーズはこれで終了です。　←あいかわらず50位前後。でも参加中、一日一回クリックをおねがいします。　

  2008.04.11

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  マグネットホスピタルと医局人事　その4

  　マグネットホスピタルという言葉には定義はなく、自然発生的に生まれたものです。その先駆けががんセンターで、全国各地に県立のがんセンターがあり、総本山的な病院として国立がんセンター中央、東病院があります。その名の通りすべて公立病院で、がんの治療を専門に行う病院です。厚生労働省主導で建設され、がんの治療と研究をその主目的としています。その目的どおり、研究面でも優れた業績を積み上げており、これまで、日本のがん治療は各大学病院が主に担ってきましたが、ここ10年ほどは主導権はがんセンターに移りつつあります。もともと、がんセンターというのはアメリカのCancer centerの模倣で高度専門医療を謳い文句とし、最初から患者を選んで診察するというコンセプトですから、この点だけをとっても日本の医療の最大の特徴である「フリーアクセス」と真っ向から対立しているわけです。さらにはエビデンス・データー重視のロジックモンスター医師が多く、一般の医療現場には「がんセンター嫌い」の医師が多数存在しますが、今回はそれについては詳細を述べることは避け、医師の給与待遇面に話を絞りましょう。　先日のニュースからの抜粋です。国立がんセンター：麻酔医、相次ぎ退職　１０人が５人に、手術にも支障　記事：毎日新聞社　　08/04/03　◇厚遇求めて転籍　国立がんセンター中央病院（東京都中央区、土屋了介院長、病床数６００）で、１０人いた常勤麻酔医のうち５人が昨年末から先月までに相次いで退職し、１日の手術件数が２割減る異常事態になった。より待遇の良い病院への転籍などが退職理由で、「がん制圧のための中核機関」を理念に掲げる日本のがん治療の“総本山”に、全国的な医師不足が波及した形だ。【須田桃子】　がんセンター中央病院は常勤医師約１５０人、１日当たりの外来患者約１０００人と、国内でも最大級のがん治療専門施設。これまでは、１日当たり約２０件の外科手術をしてきたが、術中の麻酔管理を担当する麻酔科医が半減したことで、３月末から１日約１５件しかできなくなった。手術までの待ち時間も今後、長引くことが予想されるため、特に急ぐ必要のある病状の患者に対しては、都内や患者の自宅周辺の病院の紹介を始めた。院内にも、麻酔医の不足を知らせるお知らせを掲示し、患者に理解を求めている。　関連学会や各地の病院を通じ、麻酔医確保を図っているが、「すぐには解決のめどがついていない」（土屋院長）のが実情だ。　土屋院長によると、退職の主な理由は、待遇の良い民間病院や都立・県立病院への転籍だ。　土屋院長は「中央病院は、医師が勉強する環境は十分整っているが給料は並以下で、施設の努力で確保するには限界がある。医師の絶対数を増やす政策が不可欠だ」と話す。　毎日新聞の記事なので、不勉強が目立ちます。ミスリードを招く表現は割愛してあります。事実だけ捉えて考えると、すでにがんセンターはマグネットホスピタルでは無くなったと言ってよいでしょう。head&neckの知り合いや、もと部下もがんセンター系列病院に研修したり派遣したりで勤めていた医師がたくさんいますが、一様に口をそろえて言うのはその待遇の悪さです。がんセンターが設立した当初から若い医師をひきつけてきたのは、がん専門に勉強が出来ることや専門技術を学べることでした。一般の病院に居るとがん治療の必然性を感じますから、症例の多い病院でノウハウを学ぼうという気持ちが起きるのは当然です。さらに、大きな売り物の一つとして「学閥がない」という点も挙げられます。がんセンターの部長クラスの医師の出身大学は様々で、どこの大学だからと言って差別はしない雰囲気ができあがっていますから、医局というものの閉鎖性を嫌う医師にとってはすこぶる魅力があります。　ところがこの魅力の影には、「厚生労働省管轄の公立病院」という事実が隠れていました。公立病院の医師は公務員ですから、定数と給与があらかじめ決まっています。それにもかかわらず多数の勉強に来たい医師を受け入れるにはどうするか。「勉強しに来たんだから」という名目で、日雇い医師として安い給料で我慢していただくしか方法がありません。かくして、30歳を過ぎた医師を、通常の大卒よりも安い給料で朝から深夜まで労働させ、「勉強」だから超過勤務は出さない（head&neckの知っている医師の超勤は月70時間でした）という現象が起きます。大概は独身でもない限り2年も勤めると貯金を使い果たして医局に戻ってきます。　さらには、事務職員系は公務員なので、厚労省の息がかかっています。head&neckの経験でも、以前、公立病院に勤務していたとき、「現場が忙しくなったり、やめた医師がいるばあいは補充してください」と陳情しても、県側は「残った医師だけで業務はなんとか回っているのだから、補充しなくてもいいのではないか」といった回答で、唖然とした記憶があります。昨年、国立循環器病センターで、ICU担当医が集団で逃げ出した事件もありましたね。今度はがんセンターでも同じことが起きていますから、。国直轄の医療機関において起こったこれらの事件は、国の医療政策が根本的にオカシイことを象徴しています。　土屋院長の談話にも異論がありますが、要はあまりにもきつい労働と待遇の悪さに麻酔科の先生が真っ先に逃げ出しただけの話です。もともと麻酔科は外来で癌の患者さんをフォローしたりはしませんから、そういった人情に引きずられずに、良い意味で労働環境を冷静に判断するバランス感覚があります。おまけに全国的に麻酔科医師は不足していますから、仕事内容と報酬にギャップがあれば、より良い職場を求めるのが当然のことです。head&neckの周りに聞いただけでも、全国各地のがんセンターで同じような現象が起こりつつあるようです。結論としては、「がんセンター」というブランドも、「大学病院」と同じように、名前だけではすでに医師をひきつけられない事態になっているということです。次回は、公立ではない私立病院のマグネットホスピタルについて述べていくつもりなのでした。　←あいかわらず50位前後を行ったりきたりしながら参加中。一日一回クリックを。

  2008.04.08

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  マグネットホスピタルと医局人事　その3

  　さて5年前から、大学の医学部を卒業し、医師国家試験に合格した医師に、2年間の臨床研修が義務づけられました。この2年間の義務を果たさなければ保険医になることができません。つまり、臨床研修をしなければ美容などの自由診療以外の医療はできないので、必然的にほぼ全ての新卒医師がこの研修をすることになります。もちろん生理学や病理学などの基礎医学や、法医学や保健所の医務技官にこの資格は不要ですが、基礎医学だけで一生、十分な収入を得るのは難しいので、後々の事を考えるとこの研修は欠かせません。ですから、実質は医学部が8年になったのと同じと考えて差し支えありません。ただし学生と違う点は、臨床研修病院で、上級医の管理下に保険医療行為ができることと、保証された給料が貰えることです。この2年間の研修をどの病院でやるかは学生の自由に任されていますが、一つの病院で受け入れできる人数は限られており、これを全国規模で割り振る制度をマッチングと言います。マッチングの段階では学生は自分の希望する病院を順位付けして提出します。　当然、学生も自分の将来がかかっていますから必死で情報をリサーチし、医学部の6年ともなると希望する病院の見学に出かけます。新制度施行前には無かったことで、かつては医学部というのは就職活動などせずとも医局へ入れば職が確保されており、それを恩として新卒医師たちは医局人事に従っている所がありましたが、今の学生は、他学部と同様にリクルート活動が必須になってきているのです。当然、症例も多く指導医も多い病院は競争率が高く、12名の募集に50人以上応募がきたりしますから、選抜試験をすることになります。こうして、マグネットホスピタルは誕生しました。　ただ、昨今明らかになってきているように、日本の医療現場は極端なまでの医師不足ですから、市中病院であっても医師は欲しいし、研修医のほうもシステムの整った病院に長く居たいのは当然です。そんな思惑もあって、初期研修が終わった後も専門科の研修を引き続き同じ病院でしたいという若い医師は多く、その個々の評価で各科に就職していきます。専門科には各学会が主催する専門医制度があり、彼らはこれを受験する資格ができるまで「後期研修医」という名前で病院と契約し、病院固定の医師になるわけです。　ところが、後期研修医を指導する立場の医師は多くは、前に述べたように医局人事で病院に配属されてきています。部長クラスはさすがに大学に戻ることを考えてはいない医師が多いのですが、医局員であることはかわりありません。大学医局と病院の板ばさみになるわけです。　科によっては、かなり強硬な態度を取る医局もあります。例えば、後期研修医として入ってきた医師は医局に入局を強要するところもあります。後期研修医が折れればすんなりこれまでの体制で行きますが、部長や上司が医局人事に辟易しているところだと、全員が医局から退局してしまったり、逆に教授の逆鱗に触れて、反抗した医師以外の全員を引き上げるなんてことも起きます。　現在、静かにマグネットホスピタルと大学医局が綱引きをしているわけです。しかし、マグネットホスピタルにもいいことばかりではありません。　次回は、マグネットホスピタルの先駆けである、がんセンターの例を挙げましょう。まだまだ続くのでした。　←いまだに50位前後を行ったりきたりしながら参加中。一日一回クリックを。　

  2008.04.06

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  マグネットホスピタルと医局人事　その2

  　数年前までの勤務医のキャリアは、おおよそ次の通りです。　まず、大学医学部を卒業すると、自分の専攻する科を決めます。器用な人は外科、理論派は内科、その他色々な要素が絡みますが、医学部では5年生から6年生くらいまでにポリクリと言って、各科の臨床実習があり、全部の科を見学するので、この間に概ねのあたりを付ける学生も多かったようです。卒業して国家試験に合格すると晴れて医師となるわけですが、多くは同時に大学病院の各科に所属するようになります。これを入局といいます。どの大学も、内科なら第一とか第二内科医局、脳外科医局、眼科医局といったように、専門分野ごとに医局を形成しており、教授を頂点にして、臨床、研究、医師教育の三部門を請け負っています。ここでは、話が複雑になるのを避けるため、論点を医局制度の臨床面に絞りましょう。　医学部を卒業したての医師は、漠然とした医学知識のみはありますが、実技や臨床はからっきしです。解剖や病気の知識はあっても、注射一つ出来ないし、聴診器やエコーの使い方や、手術道具の持ち方もさっぱりです。いうならば料理の本を一通り暗記していても魚をさばけない板前さんと同じです。一昔前の春の大学病院には、そんな新米医師がたくさん居て、患者さんに頭を下げながら検査や臨床を少しずつ学んでいました。患者さんの方も、何かあればすぐに上級医に言えばいいやと鷹揚にかまえて、仕方ないながらも命に関わらない範囲で研修医に医療行為をさせてくれたものです。　ある程度医療行為が出来るようになって格好がついてくると、多くは関連病院といって、市中病院に出向してゆきます。市中病院には医局から中堅の医師も派遣されており、上司のバックアップを受けて、徐々に臨床を体で覚えて行きます。　ここから先は医局によってさまざまで、大学院で研究をするために学生に戻る医師や、大学病院に更に専門分野を極めるために戻る医師、市中病院の中で徐々に医師としての力をつけてゆく者などが居ますが、医局側としては全体を眺めて、個々の医師が偏りのない臨床力をつけ、なおかつ地域の病院に穴が空かないように気を配りながら全体の人事異動を決めているようです。医師の方も、ある程度現在の自分の力量に合わせた医療を行い、少しずつ一人前になって行きます。　医師になって10年もたつと、おおむね自分の科の中でも更なる専門分野ができてきます。たとえばhead&neckは頭頸部癌が専門分野ですし、同じ耳鼻科でも耳科手術、鼻科手術、めまい、難聴など、得意分野を持っている中堅医師が多いようです。これをサブスペシャリティといいます。自分がどんな分野をサブスペシャリティを目指すのかは、自分自身の意思以外にも、転々と勤務する病院の環境や上司に影響されます。いずれにせよ、地域の基幹病院の科長になるためには一通りの専門知識をつけた医師が要求されますが、彼らは上に述べたような経験をした後に医局人事でもって出向してきたということになります。出向先では医局から派遣された部下を自分がそうであったようにマンツーマンで手取り足取り教えて行くわけです。　昨今明らかになってきているように、勤務医の労働環境は苛酷ですから、医師として15年から20年たつと、体力的もしくは経済的な理由で開業する医師も多く出てきます。特に外科系の医師は、体力の衰えが技術の低下に直結しますから、定年まで勤務医でいられる医師は一握りと言ってよいでしょう。そうして病院から去っていった医師の補充もまた医局の重要な役割で、空いたポストに脂の乗った医師を送り込むわけです。なにしろ医師というのは上記のように一人前になるのに長いキャリアが必要で、もともと医師不足のわが国では、一つの病院に複数の有能な医師を置いておく余裕がなかったわけで、科長が辞めればその影響は甚大です。医局との関係を良好に保っておけば、病院は医療の質を比較的落とさずに次の医師を確保できますから、このあたりが各市中病院が医局の人事支配を甘んじて受けていた所以です。　次回は、新臨床研修制度が施行された後の医療現場の実情と混乱を書こうとおもっているのでした。　←50位前後を行ったりきたりしながら参加中。一日一回クリックを。

  2008.04.03

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  鵺（ぬえ）

  　3月は送別会の季節です。head&neckの病院は医師が200人以上いますから、異動人数も多く、この時期には30人近くの医師が入れ替わります。head&neckと比較的関わりが深いのは、形成外科、麻酔科、外科、小児科、放射線科、内分泌、脳外科などですが、特に麻酔科の先生には日ごろから無理を聞いてもらって麻酔をかけてもらっているので、異動を聞くとさみしくなるものです。　いま、当院には10人の麻酔専従医が居ます。昔はもっと少人数でやっていたものが徐々に増員してこの人数になったのですが、今回、歯科麻酔（歯科医の先生が、麻酔の研修としてローテートしている状態）出身の先生が移動で病院を去ることになりました。歯科麻酔については、少し前にニュースになったりして、色々と問題があります。その是非についてはここでは敢えて触れません。　あくまで、我々がお世話になっている歯科麻酔医個人についてですが、彼は溢れる才能と技術をもって麻酔を担当してきました。血管確保は誰よりも早く上手く、挿管もＣＶ抜きん出ていました。勉強熱心で麻酔の成書は何冊も読破しもちろん麻酔管理も上手で、彼が麻酔をかけてくれると非常に手術がやり易いのです。人柄も良く、全国的に麻酔科医が不足していることもあり、数年にわたり当院に勤務し、長く外科系の手術業務を支えてくれた一人でした。　彼のことを思うと、資格というものと、才能というものについて考えさせられます。我々医師は、医師免許を取って初めて技術を磨き始めます。技術というのは、素質がかなりの割合を占めますから、大方の新人医師は自分が外科系に向いているか内科系に向いているかは自分でそれなりに把握しているでしょう。途中で向いていないと感じたら、労力は要りますが科を変更することだって出来ます。逆に言うと、才能を開花させるのにかなりの年月を要します。ところが、歯科麻酔医は、資格という大前提がグレーゾーンであるため、たまたま数年をかけて才能が開花してしまった人間を作り出してしまうことがあるのです。　江戸時代、土佐藩では武士は上士と郷士に身分差別されていました。上士は殿様にもお目見えでき、藩の要職に就くことが可能でしたが、郷士はいくら優秀であってもお目見え不可能、要職は与えられない身分でした。有名な坂本竜馬はこの郷士出身です。竜馬の友人で武市半平太も郷士出身ですが、白札郷士といって、上士と郷士の中間のような身分を得ていました。白札郷士は、殿様に意見を具申できるのですが、あくまで郷士ですから要職には就けません。　優秀な麻酔技術を持った歯科麻酔医というのは、ある意味この白札郷士のような存在です。麻酔医であって麻酔医でない、といった鵺のようなものです。辛い立場です。　制度の狭間に落ち込んで、苦しんでいる人は医療以外の分野にもたくさん居るのではないかと思いますが、実際目の前にすると深く考えてしまうのでした。　←まだまだ参加中。一日一回クリックを。

  2008.03.08

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  システムエラー

  head&neckのお気に入りにも登録させてもらっている、れい0233さんのブログ（非常に鋭い意見と、常識的な見識をお持ちで、head&neckもよく訪問して拝読させてもらっています）に、以下のニュースが取り上げられていました。「がん」主治医に伝わらず、厚木市立病院が治療ミス（2008年2月22日 読売新聞）　神奈川県の厚木市立病院（田代和也院長）で、胃がんの診断結果が主治医に伝わらず、５０歳代の男性患者が１年２か月間も胃かいようの治療を受けていたことがわかった。　男性は昨年５月、転移した肝臓がんで死亡した。病院は２１日、「最初に胃がん治療をしていれば命を救えた可能性がある」として、損害賠償金５８００万円を支払うことで遺族と合意したと発表した。　病院によると、同市内の男性は２００３年６月、吐血して救急搬送された。胃の組織を検査した病理医は当初、胃かいようと診断したが、３週間後の再検査で胃がんと判明した。　しかし、男性は入院から２週間後に退院し、胃かいようの投薬治療を続けていた。０４年８月の検査で、当初より進行した胃がんを確認。病院は９月に胃の切除手術を行ったが、リンパ節に転移しており、その後、肝臓にも転移した。　カルテには、病理医による診断結果の訂正書類があったが、その上に別の書類が添付されるなどしていたため、主治医は気付かなかったという。　田代院長は記者会見で「あってはならないミスで、患者さんに大変申し訳ない」と陳謝した。　非常に残念な出来事で、ご遺族も無念に感じたことと思います。そして、この報道は非常に客観的に冷静に記事を書いていると思います。　この結末について、感情論を排除して考えて見ましょう。　まず、現場にいる立場から考えると主治医にしてみれば「その上に別の書類が添付される」ことは、結果を知らされないのど同じことです。すべてのカルテをいちいちばらして見る訳にはいきません。　病理医は、きちんと訂正して、書類を各部署に送り、自分の仕事を果たしています。　おそらく、「上に別の書類が添付した」のは病棟のクラークさんか看護師さんと思いますが、書類はとめどなく大量に発生していますから、内容は確認せずに貼り付けた可能性が高いと思います。仕事として、書類を各患者のカルテに仕分けしてすばやくさばいていくということをやっているのですから、これもある意味有能であることの裏返しです。　こういう流れの中でのミスを、システムエラーと呼びます。医師個人、看護師、クラークのミスではありません。もちろん、このエラーに関しては二度とあってはならぬことで、予防策が充分検討されるべきであるし、保障がされるべきと思っています。　このシステムエラーから学んで訂正すべきシステムは、(1)最初の病理と違った結果が出たときは、書類でなく電話や口頭で直接主治医に連絡する(2)病理結果などの診断結果を示す書類を新しく貼り付けする場合、重ねない(3)病理結果の伝票は、必ず（週に一度位の割合で）主治医がまとめて目を通せるようにする　などが考えられます。　もちろん、院長先生もおっしゃっているように、「あってはならないミス」です。ただ、医療の中では、ミスは必発することも事実です。このようなシステムエラーの狭間に落ち込んで不幸な結果を辿った患者さんのためにも、また、これに関わった医療関係者のためにも、裁判という手段をもってエラーを医師個人や、医療関係者の責任に帰結することは不毛なことです。患者さんの側にも多大な労力と精神的負担を強いることになります。　スウェーデンなどでは、個人の過失のないシステムエラーに対する保障をする制度があります。個人個人はしっかり仕事をやっており、悪意のないところにも不幸な結果が発生するのが医療であるという考え方から、双方に無用な軋轢を生じさせない評価制度を考えてあるのです。　いま、厚生労働省が立ち上げようとしている「医療事故調査委員会」も、もともとは上記の考え方から派生したものですが、「事故調」とは現場に干渉してすばやく犯人を見つける制度だと勘違いした不勉強なへっぽこ政治家やお役人の手にかかると、内実は全く別のものに変質させられてしまっています。　真面目な現場に対して不真面目で不勉強な政治と官僚。これが今の日本の医療行政の姿だと思うのでした。　最期に、亡くなられた患者さんに、心から哀悼の意を表します。　←日曜日も参加中。一日一回クリックを。

  2008.02.22

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  初期研修

  　昨日は、当院の初期研修医2人を食事につれてゆきました。head&neckの病院では、「メンター制度」というものがあります。メンター（Mentor）とは、ギリシア神話に登場する賢者「メントール」が語源です。オデュッセウス王の友人で助言者、王の息子テレマコスの師も務めた人です。転じて、良き助言者、指導者、顧問を指し、先輩社員や上司を指導者として、業務上の問題点のみならず、職業人としてのマナーなどについても学びます。指導者をメンター、指導を受ける人をプロテジェ（protege）と呼びます。　このメンター制度は、元はアメリカなどで非公式に自分が尊敬できる先輩などをメンターとして選び、長期的に指導を受けたことから始まったようです。徐々に会社の公式な人事制度として取り入れられています。　2年間の初期研修中、じっくりと話を聞く機会は少ないのですが、それでも一度は総ざらえ的な意味で食事でも、ということになり、head&neckとあと一人がメンターとなっているプロテジェの二人を誘って食事会となったのです。色々と話をしましたが、二人ともすでに進路が決まっており、医師としての目標も何となく見えてはきている様子でした。　医師になってから十数年たちますが、自分自身が研修医のときに学んだことは今でも覚えています。「鉄は熱いうちに」ということわざどおり、初期の数年のモチベーションの高いときに覚えた知識や手技は身体と本能に染み付いているのです。　彼らの話を聞くと、進路が決まっているせいか、2年間の研修期間が早く終わることを熱望し、自分のやりたい科の勉強をしたい印象を受けます。確かに、進路を決めた人間にとって、関連の少ない分野での研修はある意味苦痛かもしれません。長い医師生活にとっての2年間が有意義なものか無駄な時間かを評価するのは難しいと思いますが、日本の現在の初期研修制度は厚労省の決めた規定があまりにも多すぎて現場で決められる自由度が少なすぎるという欠点がはっきりしているように感じます。　もともと、すべての科を網羅していくことは現在のように細分化され高度になった医療水準では不可能なのです。更には個人の資質や好みもあります。一律に研修をさせるこの制度では却ってやる気を奪ってしまうという面が否定できません。　どういった制度がいいのかはhead&neckにも判りません。ただ、個人的には1年間で切り上げて試験を課すか、更には大学医学部の学生時代に試験をもって仮免許を与え、もっと若いうちからどんどん現場に出すべきだと思っています。　外科系に限って言えば、一人前の外科医になるのに10年はかかります。医学部は6年、研修は2年かかる今の制度だと、ストレートに進んでも専門研修に8年です。それから10年たつと、年齢は36歳になります。50歳を越すと技術、体力が低下してくる外科系では実耐用年数は14年しかありません。（無論個人差があります）医師不足時代が叫ばれている中で、手術を必要とする患者さんにより多くの完成された医療を提供するには、そういった現実的な面にも目を向けなければならないのではと思うのでした。　←最近ランクが低迷しつつ参加中。・・一日一回ポチっと。

  2008.02.16

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  診療材料　－その３－

  　さて、前回までのお話では、医療費がいかに医療関連産業に吸い取られているかという点を一例として挙げて来ました。医療機器、医療用消費材、製薬会社などの関連企業の多くには経済産業省、財務省、厚生労働省の元担当課長が再就職しています。薬害エイズの問題が起きた際、省庁からの直接の天下りは禁止されたはずです。ところが、官僚というのは自分たちの利益のためならばいくらでも抜け道を作るもので、公益法人や独立行政法人に一旦就職し、その後、民間企業に再就職するという手を考えていました。したがって、各会社には今までと変わりなく天下り官僚が入り込み、利益を誘導するという図式は全く変わっていないのです。以下はJA1NUT先生のブログ、ステトスコープ・チェロ・電鍵よりの引用です。　顔見知りの中規模の後発品をメインに製造・販売している製薬会社の営業マンが、自社の製品（いわゆる後発品）が、この夏にようやく認可されて発売されることになったと嬉しそうに報告に来た。他社から、全く同じ内容の薬がすでに１年前に販売されている。昨年、同時に販売認可を申請したのだが、同じ製造元の同じ製品なのに他社の方が１年先に認可された。どうしてか彼に尋ねると、「厚生労働省からの天下りを受け入れているかどうかの違いです。」という返事。同じ問題が、薬価の設定にもある。同じ後発品でも、その価格設定に、天下りを受け入れているかどうかが関わってくる。　医療に関わらず、すべての分野である程度こうした天下り官僚による利益誘導が行われています。100歩譲って、それでもその分野が産業として崩壊せず、庶民が生活に困ることが無ければ、度を越さない限りはよしとする人々もいるでしょう。もちろんまじめに仕事をしている天下り官僚だっているかもしれません。しかし、医療の分野はすでに瀕死の状態です。そして、医療は国民の生命に関わることなのです。こういった領域での天下り官僚の活躍は、社会に対する悪、寄生虫の類です。　皆さんが病院の窓口で払う金額と、医療費の公費投入の裏にはこういうからくりがかくされています。この事実に目をつぶり、現場に負担を押し付けるような報道をしても、それはあまりにも浅はかです。そして、医療に対する不満を現場にぶつけても、一向に改善しない根源は、このような一部の寄生虫官僚がはびこる日本の医療制度自体に問題があると思うのでした。　←参加しています。よろしければポチっと。

  2008.01.07

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  診療材料　-その２-

  　さて、前回述べた例は、仔細にわたって決められている診療報酬のうち、手術という限られたカテゴリーのうち、そのまたたった一つの例にすぎません。手術について言えば、例えば白内障の手術や鼻の手術、その他、決められた点数で充分黒字になるものも存在します。どんな産業にも黒字部門、赤字部門がありますから、総合的に医療が黒字になれば現在のような医療崩壊の問題は起きません。ただ、医療に関しては他の産業のように簡単に赤字部門を切り捨てるわけには行かないことが大きな問題です。例えば、自動車製造会社が、売れなくなった車を製造中止して新機種を出すようなわけにはいかないのです。医療に市場原理を持ち込むことは、「赤字ではあるが必要である」部門、例えば小児科や介護といった部署からの人員の撤退を惹起します。　まあ、それはさておき、前回の手術のコストに関して、一般の方は医療器材がなぜこんなに高いのかを疑問に思った方も多いでしょう。以下は、日経メディカルオンラインの飛岡宏先生のブログからの抜粋です。　一般仕様の機器が、医療仕様となると、値段が倍に跳ね上がる。この理由についてメーカーは「安全・事故防止のための装備が追加されているためだ」と説明している。しかし、米国のメーカーは、日本で使用されている医療電子機器は古い型が多いと指摘している。その理由は、日本では、行政で医療用機器の承認に時間がかかり過ぎているということのようだ。　そのため、輸入業者は、旧式でも承認を得てあるものを扱おうとし、新型の機器の一部（新たに承認を得る必要のある部品）を、旧式機器（承認を得ている部品）に改造して、日本に持ち込むようなことがある。これを「日本仕様」と呼ぶそうである。そのために、値段が高くなってしまうのだという。医療機器として承認を受けるのに、20カ月以上の時間を必要とするところに問題がある。　厚生労働省には、医療用電子機器承認の時間短縮をお願いしたい。少なくとも、日本仕様にしたために、値段が跳ね上がるようなことはあってはならない。　…極端な例では、心臓のペースメーカー（ドイツ製）は日本では160万円、アメリカでは60万円、ドイツでは40万円です。ドイツからアメリカに輸出するコストと、日本に輸出するコストに120万円の差が出るなんて思う方はいないでしょう。　たとえば、アメリカで医療用に使用されている体温計を日本で使用したいとします。輸入原価は1個2ドル（300円弱）です。まず、日本で医療用に使うためには、厚生労働省に医療機器としての認可を取るための分厚い書類を提出しなければなりません。内容は難解で、とても素人に書けるような代物ではなく、この書類を書いてもらうための代行業者は厚生労働省がピックアップした数社を案内しており数百万円の手数料がかかります。また、経済産業省に計測機器の基準を満たしているかの審査を求め、JISマークにデザイン基準を満たしているかを審査してもらう必要があり、計測機器基準とJISマークからは商品一つひとつに対して貼る、認定シールを買う必要があるのです。その結果、一個２ドルで仕入れることができたとしても、コストに見合うようにするためには、商品を２，３千円で卸さなければなりません。認可に必要な中間手数料が医療機器の値段を押し上げているわけです。手続き代行業者のひとつである医薬品医療機器総合機構の理事長である宮島彰氏は厚労省元医薬局長です。その他、ホームページにある役員の名前をググッてみると、社会保険庁元課長、厚労省元課長などがずらりと名前をそろえています。典型的な天下り組織ですね。　皆さんも調べてみてください。インターネットって便利ですよ。　さらに次回は掘り下げようと思うのでした。　←参加しています。よろしければポチっと。

  2008.01.05

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  診療材料　-その1-

  　年も明け、病院は明日から通常営業です。今年は医療全般の崩壊が少しはとどまってよい方向に動くように願っています。　さて、あちこちの医療系ブログでも新聞でも、医療費の問題は色々と取り沙汰されています。皆さんが病院に払うお金は果たして高いのか、安いのか。医師や医療者のブログでは、主に海外の値段との比較でもって、日本は極端に安いという論理展開が多いようです。大手新聞、テレビ等のマスコミでは、サラリーマンとの給与の比較や医療総額、開業医の収入総額でもって論じ、医師は高給取りであるという世論操作に必死である印象を受けます。果たして、医療を産業として捉えた場合に、儲かる商売なのでしょうか？　簡単な例を紹介しましょう。　あなたに、甲状腺の腫瘍ができて、入院して手術することになりました。甲状腺手術（半切）の値段は52200円です。これは、手術が簡単でも難しくても、腫瘍が大きくても小さくても、術者が上手でも下手でも日本国内全国一律の値段です。現在、日本の制度では、この値段は手術に対して使用した材料費込みで、手術に関してはこれ以上のお金を請求することができません。　　それに対し、あなたに手術をする際に使った医療用具や消耗品の値段は以下のとおりです。ただし、（判りやすくするためにかなり単純化してあります。）　術前に点滴をとるための用具代：アルコール綿一枚20円　点滴留置針130円　輸液セット400円　薬剤費約2000円　固定用テープや注射器、その他の消耗品で約3000円。　手術の費用：滅菌布800円×5＝4000円　術衣1600円×4＝6400円　滅菌手袋300円×4＝1200円　手術室用帽子、マスク等300×4＝1200円、術前後に使用する消毒薬等の薬剤費2000円、心電図の電極、電気メスの対極版、メスの刃、縫合針、縫合糸、滅菌ガーゼ、創被覆材等の消耗品で約10000円。　　上の2つを合わせて約30000円ですね。さらに、手術室を1時間稼動させる純粋な光熱費だけで1時間当たり1万円以上かかるのです。甲状腺の手術は、たとえばhead&neckがやると普通は2時間弱です。手術室に入って、全身麻酔をかける時間、覚ます時間を考えると、よっぽど手際よくやっても手術室は3時間半稼動しますから単純計算で35000円かかりますね。 つまり、甲状腺手術を1件やると、65000円の純粋なコストに対し、それに対する値段は52200円。13000円の赤字になります。しかも、これらの値段には、医師、看護師の人件費が全く含まれていないのです。　上に述べた値段には、いろんな問題点があります。ただ、現状の医療の技術料が極端に低く押さえつけられているという事実はおわかりになると思います。次回につづくのでした。 ←参加しています。ポチっと。

  2008.01.03

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