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じゅびあの徒然日記

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[プシコ(精神疾患)な毎日] カテゴリの記事

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当直を、もうやめたい。その2

当直医という存在は、医療機関に欠かせない。当直医がいなかったら、入院患者さんをもっている医者はみな、不眠不休で働くことになる。主治医、あるいは担当医は、予想できる範囲の指示は出しておくものの、当直医に全権を委任して、その間休ませてもらうのだ。当直医判断(当直帯に、全権を委任された当直医が行なった判断)というのはある意味で、絶対だ。礼儀として原則、口を挟んではいけない。もちろん、普段知らない患者さんを相手に少ない情報で対応を迫られるのだから、不足はありうる。自分が担当する患者さんに、当直医が処方した内容を見て「う～ん」と思うことも正直あるが、それでも、「どうもお手数をかけました。ありがとうございました」とだけ言って後からフォローしておくのが礼儀と言うもの。気に入らなかったら、いちいち自分が出てきてやれ、と言われても、仕方がないからだ。前回のブログに書いたように、当直の一部を私は無理して引き受けている。ところが当直医の判断に、上からよく、「けしからん」とクレームがつくのだ。例えば、昔うちの病院に通院していたが、今は他の病院で治療中の患者さんの家族が、「今●●の状態なんですが、どうしたらいいですか」といきなり電話をかけてくる。カルテによれば、通院していた頃、時間外対応を何度かしているが、その対応の内容が気に入らなかったと何度か医療費自己負担分を踏み倒している。訊けば、現在の治療先はクリニックではなく、連絡可能な医療機関。「現在当院でお答えできることはありませんので、そういったことは現在治療中の医療機関へお問い合わせください」と答えた。ところが「どうしてすぐに来院すれば診てあげますと言わなかった!?」と翌日当直日誌に付箋をつけられた。精神科の患者さんの場合、主治医判断、もしくは主治医との治療時契約(インフォームドコンセントとでも言ったほうが通りがいいかな)がないと、しがない当直医では入院させにくいというケースがたくさんある。統合失調症の患者さんが幻覚妄想状態で大暴れとか、うつ病だと思って治療していた患者さんが実は躁うつ病で、初めての躁転(うつ病相から、躁病相に変わること。こればかりは症状が出ないと分からない)で突然周りを巻き込んで叫んだり笑ったり近所を回ったりしだした、というように、誰が見ても入院、しいうケースはよい。例えば患者さんは「やはりどうしてもガマンできない、今から入院したい」と時間外になってやってくる。カルテを見ると、ほぼ同様の訴えが、昼間の主治医診察で記載され、主治医は外来治療継続を指示している。いくら「やはり」と言われても、同じ状態なのを当直医が主治医の意向を曲げてまで入院させたら、次の日に「お前が自分で診るならいいがどうして入れた」ということになってしまう。だから基本的には「入院については、明日の朝主治医と相談しましょう」と言わざるをえない。「こうなったら退院しましょう」という退院時の条件を入れておかないと、帰れなくなる患者さんもある。そのへんの条件は普段から接している主治医でないと出せないもの。つまり、よほどの緊急性がないと、当直帯での入院は避けなければならない。一方で、職員が手薄であらゆる事態に対応しがたいという根本的な要素もある。ところが、時間外で来院する患者さんにとってはいつでもどこでも自分が「緊急」。時間外に来院した患者さんに、「いつから辛いのですか」と尋ねると、「一昨日から」。「主治医の診察日もあったんだから、そういう時は来ましょうね。とりあえず今日はこの薬で一晩休んで、明日朝イチで主治医の外来に来て入院が希望でしたら相談してくださいね」と話すと「3日間もガマンして、これ以上ガマンしろって言うんですか!」と怒り出してしまう。そういう患者さんやその家族に「じゅびあ医師は当直医対応がなっていない。この病院は救急を謳っているくせに(実際は救急指定ではない)」などと投書なんかされちゃった日には、もう大変。投書を扱う委員会で吊るし上げ、欠席裁判。本人に事情確認なんて、一切ない。いきなり病院中に配られた議事録で、知ることになる。正直精神科医療っていうのはかなり医師によってその内容が違う。同じ病院の医者でも、全く考え方、処方傾向が違うということがあるから、自分が主治医でない患者さんに、積極的に手を出すというのはしにくいのだ。他の医師の処方を見ても、何をしたいのか、何をしてるのか全く分からない(泣)という処方もある。「これをのんで調子が悪い」と言われても、本人しか手のつけようがない処方っていくらもある。自分の患者さんはコントロールのいい人が多いので、時間外にいきなり受診したり、入院したい、とおっしゃったりすることはほとんどない。自分の患者さんからは苦情を言われることもない。結局当直医対応を迫られるのは、ほとんどが自分主治医でない患者さん。常日頃のコントロールと、患者さんへの啓蒙がなってないだけじゃないか、と思う。とにかく現状を維持する方向で決着しようとするのだが、深夜に入院したいと来たのに入院させてもらえなかったと投書され、上からクレームをつけられ、委員会で吊るし上げられ、では当直をやった者損というもの。やらなければ、誰にも何も言われようがないのだ。結局、仕事をしていない医者、仕事を頼まれると不機嫌になる医者は(看護師たちも、怖れて仕事を頼まなくなるのだ)、何も言われようがない。仕事を頼まれて二つ返事で出向き、フットワーク軽く仕事をしている人間が、その対応のちょっとした端を突かれて、「けしからん」と言われる。このままでは、当直を引き受ける医者が誰もいなくなってしまうが、病院はそれでいいと思っているのだろうか。

2007年02月05日

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当直を、もうやめたい。

母が元気な頃はともかく、実際のところ私はかなり無理をして当直業務をやっている。当直、とここで言うのは泊まりで行う時間外勤務、平日夜間(17時～翌9時)と、日曜祝日などの24時間を、医師一人で、病院全体のすべての責任を負って、診療業務を行うこと。看護師の場合は、夜勤明けに業務はないが、医師は当直をしても翌日が平日なら、通常どおり業務がある。...この当直を、もう止めたい。止めたい、というかもう来年度からおります、という申し入れをした。私はシングルマザーだし、子どもがいるから、当直は当然子どもを家に残して、ということになる。母が元気な頃は一手に引き受けて看ていてくれたが、母の脳の症状が出てから長時間預けるのにはかなり問題が出てきた。私としては、母のおかしな言動を、子どもたちにあまり見せたくなかったという思いもあった。母が入院中は、姉の家に子どもを預けて、当直をした。話すと驚く人もいるが、ルールを決めて姉にお金を払っていた。朝食いくら、昼食いくら、夕食いくら、昼間の預かりいくら、夜間の預かりいくら、そして、光熱費が1日いくら。子どもを預けて私は当直することで収入を得るわけだから、その中から預かり料を支払うのは、当たり前のことだった。母が退院してからは、母が食事などをみてくれるようになったが、夜子どもと自分だけで過ごすのを非常に怖がる(一部、せん妄があるのだろう)ため、姉に泊まりに来てもらっている。これについては直接金銭授受はないが、折に触れお礼をしている。そして、私が時間的に間に合わない、定期的な子どもの送り迎えを今も姉に頼んでいるが、これも、一回いくらと月ごとにまとめて報酬を支払っている。常勤医だから、当直は当直料とは無関係に、無理をしてもある程度やって当たり前、と思っていた。患者さんのために、いつもいつもその日勤務の非常勤当直医が責任もなく病院にいるというのではいけない、と思っていた。非常勤勤務の医師当直では、看護職員も遠慮するから、かなりのことでないと当直医コールをしないもの。非常勤の当直医に頼むくらいなら、明日常勤医が来るのを待って対応してもらおう、と思うのが自然の流れ。本来は平日縦一列(毎週同じ曜日)と、土日を月1回くらいはやるのが、常勤医なら筋だろう。だが土曜日から月曜日の朝まで通しで当直すると、月曜日の業務にそのまま突入。子どもたちの荷物の多い月曜日の朝支度を、みてやれないのだ。平日の当直も、日勤からそのまま入ると、学童保育の迎えに行けない。母は子どもを風呂に入れられないから、入浴もさせられない。学校で急に明日の持ち物を指示されることがあるが、その準備も他の人にやっといて、とは言えない。そんなわけで、私はかなり当直業務を絞らざるをえなかったが、その代わり、みんながやりたくない年末年始やGWも少しずつは手伝うように心がけてきた。だが実際常勤医で週末当直を引き受けているのは、私を含む二人の医師だけ。それ以外は非常勤医がきて呼ばれないのをいいことに丸1日ほとんど寝ている。他に何人も常勤医がいるが、その先生たちいわく、「他の病院の当直を非常勤でやるほうが、ペイもいいし、責任もないし、呼ばれなくて楽」ということで、自分の常勤先の休日当直は決して引き受けない。他の病院当直を3ヶ所やりながら、常勤先ではやらない、という医師もいる。年末年始も、ついに常勤精神科医師で引き受けたのは二人だけだった。去年のGWも、そうだった。さらに私の当直撤退を徹底的にしたのが、日直料の差があることが分かったこと。私は気づかずに3年間も当直をやってきてしまった。私はその3ヶ所で当直をしている医師と、まるっきり同じ卒後年次。だが相手は週5日勤務。私は週4.5日の勤務だ。だから、月基本給が、相手の1割引。これは道理だから納得している。たとえ相手が、私より実質外来コマ数も少なくて、実働時間は週2日ほどで、回診時間を1分でも短く済ませるかということが当直最大の関心事で、看護師のコールに「そんなことで電話をいちいちかけるな!」と叩き切り、翌朝になってからカルテを届けさせて処方をコンピュータ入力しているとしてもだ。しかし私が納得いかないと思ったのは、休日日直料が月基本給の21分の1をベースに決められていたこと。私の月基本給は1割引だから、同じ1日病院の全責任を負って当直しても、彼の1割引、ということだ。月基本給が9割なのは、卒後年次が同じなら、時間当たり、日当たりの労働単価が同じと考えるからのはずなのに、同じ休日1日に対して、私の病院への貢献度は彼の9割、私の労働価値は9割、という評価なのだ。しかも、彼はその、私の1.111...倍よりさらに他の病院のほうが割がいいから、という理由で年末年始もGWも週末も決して当直を引き受けない。私は数千円安いのが気に入らなくて当直をやりたくないと言っているのではない。同じ時間働いて自分の労働対価が彼の1割引、と評価されるのが何よりたまらないのだ。さらに本当に当直業務そのものを、もうやりたくない理由があるのだが、それについては、また次に。

2007年02月01日

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患者さんのご家族のキモチ。

慢性で長いこと経過してきた患者さんたちを退院させようとすると、ご家族の強い抵抗に遭う事がある。急性期と違って、短期間でこれだけよくなったから、とかいうキッカケに乏しい、というのも１つ。そういう意味では外来通院に切り替えるタイミングが難しい。ある程度のところで踏み切らないと、その時点より症状の改善が遅々として進まない、もしくは少しずつになってしまうタイミングを逃してしまい、ずーっと入院させざるをえない、退院を言い出すキッカケがもうない、という事態に陥ってしまう。慢性期で最初から私が主治医、というケースは少ない。ほとんどが、歴代主治医を経過して、私のところへ回ってきた患者さんたちだ。ご家族によっては、「前の先生は退院なんて言い出さなかったのに」「あんたは引き継いでから●年しか診ていないから(それでも年単位だ!)、知らないだろうが、本当にこれが家にいて大変だったんだからな」などとおっしゃる。過去に体験したひどいケースでは「前の事務長(あるいは院長)が、入院させるとき(30～40年前、場合によっては半世紀前なんてこともある)、この子は死ぬまでここで看ますからと言ってくれたのに!約束違反だ」と言われたケースがある。そんな、私が生まれていない頃とか、小学生の頃の約束を持ち出されても、困ってしまう。慢性期に移行してしまっていたが、目標を立てて「ここまでできるようになったら、ご家族に退院の話をしてみるからね」と言ったところ、頑張ってくれた患者さんがあった。もう何年も入院していたが、私が引き継いでから、たった半年余り。一応「(歴代主治医で)ちっともよくならなかったのを(私が)半年でかなりよくした」のだが。私が家族面談で退院の話を持ち出すと、大変な反対にあった。「今までだって、病院の中にいてもすぐ悪くなって、続かなかったじゃないか」「退院させると言うのなら、もっと長く状態が変わらないことを証明してみろ」「家にいる他の者が、納得しない」「(その患者さんが)帰ってきたら、私たちは外食にも行けなくなって、ストレスが溜まる」認知症と思われる患者さんに、外来で、とにかく薬をのませてまずやってみましょうと説明した時にも、入院させたい一心の、もしくは当然入院させてもらえると連れて来たご家族に、罵声を浴びせられる事がある。「あんたみたいなお医者様で、裕福で楽な生活をしていたら、私たちのキモチなんて、分からんだろうが!あんたたちは患者をここから外へ出せば終わりで、家族の苦労なんて他人事だろう!」こんな私事を漏らすわけにはいかないから黙って聞いているが...患者の家族のキモチは、痛いほど分かっている。小さい子ども２人を抱えて、楽でも、裕福でもない(もちろん、医師という資格を持っていることで、日本の母子家庭の平均よりは、正直恵まれた生活ができていると思う)。幻聴に左右されたり、徘徊してしまったり、家の中を滅茶苦茶にしてしまったりする家族は(今は少し落ち着いているが)私にもいた。そういう家族を仕事をしながら看るのがどれだけ大変か、もよく知っている。母も、化学療法中「ウイルスや細菌をもらうかもしれないから」「作っている人がカゼをひいているかもしれない」と言い続けたし、治療が済んだら済んだで、カツラで外に出るのを嫌がったから、外食はご法度になった。帰宅が遅くなったりすると外で夕食を済ませたい日もあったが、母が待っている以上、必ず家で食事の準備をしなければいけなかった。空腹を我慢する上、寝るのが遅くなる子どもたちも辛かったはず。自分もその経験をしているだけに、かえって患者さんのご家族に厳しい面も持ち合わせているだろうなと思う。家族の中に誰か患者がいたら、その人のために周囲も多少の犠牲を払うのは当たり前だ、と考えてしまうのだ。「これくらいなら、家で看られるはず」と思うラインが、私という医者は厳しいと思う。「外食に自由に行けないから、ストレスが溜まるって?何を甘えてるの?それくらい家族なら当たり前でしょ」と思う自分がどこかにいる。こういうことをおっしゃるご家族は、外に患者さんを連れて行くのを自分たちが(流涎が多いとか、食べるのが著しく遅いとか、顔つきで病気と分かってしまうとかいう理由で)恥ずかしい、ということから、「外食をみんなが我慢しなきゃいけない」と言っているのが分かる。今まで何の治療も受けずにきた患者さんに初めて薬物を処方する時、まずご家族でこれをのませてやってみましょう、と言っても「誰ものませられる人間はいない」と入院をゴリ押しされると(つまり入院させたら退院後も誰もいないということなのだ)、こっちも内心ムッとしてしまう。本当に口に出しては言えないから、患者さんのご家族に分かってもらえるとは思わないが、「私だって、この境遇の中、苦労して何とかやっているんだからさ」と思ってしまう。「お前みたいなお医者様は何不自由ない生活をして患者の家族の苦労も分からんだろう」と怒鳴られると、「私の生活を知りもしないで勝手なことを言うな」と叫びたくなってしまう。...冷たいかな。

2007年01月27日

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妻を病気と考えたい、夫。

「妻はうつ病ではないか」と連れて来る男性、もしくはそう言って妻に受診を命じる男性は、増えている。以前にも書いたが、夫に連れられてきた女性が診察室に一人で入るなり、「私は病気なんかではありません。ただ、離婚したいだけなんです。でもその話をしようとすると、夫はそんなことを急に言い出すなんて心の病気だろう、と話し合いのテーブルにつこうともしないんです」と言い出すことは、よくある。こういうことを言い出された男性というのはかなりうろたえ、妻の言葉を現実として受け入れ難いようだ。一方で、夫がさして本気でもなく常套句のように「お前なんか出て行け!離婚してやる」と言っているのを、妻のほうが「いつも夫に言われてきたので、私もそれなら離婚と言い出したら、そんなことをお前が言うのは許さんと言われました」。別に思う女性がいるか、よほど経済的な事情で別れた方が有利でもない限り、男性のほうがいざ離婚となるとうろたえる率が高いようだ。さて、妻がうつ病ではないか、と一人で相談にやってきた男性があった。いくら受診を勧めても「私は病気ではない」と病院には足を向けないと言う。思春期の子どもを持つ共働きの父と母。妻である女性は仕事を問題なくこなし、家事も、子どものこともきちんとこなしている。だが仕事の帰りが遅いことが多く、無表情で、夫が話しかけてもうわの空。休日も気がつくと化粧をして、フラッと出かけてしまう...。ここ数ヶ月ほど急にそうなってしまって、今まではそんなことはなかったそうだ。多分、この方の妻が夫の前で見せる思考のまとまりのなさ、表情のなさ、はうつ病によるものではないだろうな、と思ったが、さすがにそれを告げることは出来なかった。ご本人が来て頂かないことには、お話だけから病気かそうでないかという判断は出来ませんから...と言葉を濁しながら、私はこの男性が分かっていないのは女心だなあ、と思っていた。

2007年01月21日

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研修医クンたちに思うこと。

卒後ローテート研修が義務化され、どこの大学を卒業しても、どこの医局に入っても、一通りの勉強をするようになった。精神科への研修も義務化されたので、閉鎖病棟での研修、という意味で近隣の総合病院の研修医クンたちが交代交代で私の勤務先へもやってくる。私が卒業した時代は、まだまだストレートでの入局が主流だったが、別の話題の記事で触れたように、私は全科ローテートを経験している。当時の「研修医会」が、それを義務付けていた。私ともう一人の医師は大学の方針でローテートを経験しているが、管理職を含む他の医師はストレートで入局した世代。どうも研修医クンたちの扱いが分かっていないようで、完全なお客様扱い。研修医クンたちも、日頃忙しい総合病院に比べて、ヒマ、と思っているのか半ば休憩しにやってくる。やる気の欠片もないのが、見てとれる。1週間ないし2週間を過ごすことになるが(1週間では何をしに来たのか分からない!)、いかにその間にレポートまで作成してしまうか、という感じ。後半になるとほとんど1日医局でPCに向かっている。ローテート研修、というのは無茶苦茶体育会系のノリだ(笑)。上級医の処方を、技を盗むある意味職人の修行みたいな世界。研修医であっても、どんどん主治医をやらせる。初診も診させる。自分でやらせなければ、人間考えるということはしないから。他の医者のカルテを病棟で見るだけでは、学生の実習と同じ。上級医は常に見守る。チェックしている。だがあくまで研修医の主体性を大事にし、彼らが困っていない限り決して自ら表には出ない。もちろん患者さんへのインフォームドコンセントは必要だ。そして何か起きたときの責任は全て上級医がとる。私たちのところへやってくるのは卒後2年目の研修医クンたち。基本的な診療手技はもう身につけ、最先端の総合病院で一人当直だってこなしているはずなのだ。1日おきにデイケアで遊ばせておいても仕方がないし、「この患者さんを診ておいてください」と診断も処方も決まっているカルテをくくらせたって何の役にも立たない。やたらに医局で提出用のレポートばかり作成しているが、教科書を写したようなレポートなんぞ、学生の試験勉強と変わりない。私はとにかくなにかあると片っ端から研修医クンを呼ぶ。研修医ってそういうものだ。病棟で暴れる人を拘束しなければならない時(彼らは今後一生見ることがないだろう)。身体合併症で訴えも満足に出来ない患者さんの診察、検査や点滴をしなければならない時。大きい総合病院ならオーダーすれば結果が返ってくるが、ここでは自分でレントゲンだって機械を動かして撮影し、暗室で現像までしなくてはならない。外来初診患者さんだろうと、入院目的の紹介患者さんだろうと、新しい患者さんが来たら、呼ぶ。もちろん、ほうってやらせて楽をしているわけではない。実際は、自分で診たほうが早いし楽。研修医クンたちに診察をさせると平均して3倍の手間と時間がかかる。まず必ず患者さんには彼らの身分を知らせ、自分が一緒に診ていること、責任は私が負うことを知らせる。そして研修医クンと患者さんを残して部屋を出るが、自分は診察室のバックヤードで、ずっと診察内容を聞いている。自分でやれば、診断の見当をつけながら話題を運んで判断材料を集めるが、当然精神科経験のほとんどない研修医クンたちは、問診内容がまとまらないので、時間ばかりかかる。あまりに研修医クンが困っている様子だと、そっとピッチを鳴らして、緊急で呼ばれたフリをさせて、一瞬退室させる。もしくは、いくつか心理検査をします、と説明させて患者さんを一旦外へ出させ、その間に、診断を彼らがどう考えているかなど質問し、どんな検査をすべきか、今後の継続的な治療が必要かどうか、(一方的に教えるのではなく)まず彼ら自身に考えさせる。大体、精神科なんて休憩のつもりできているから、ほとんどまともには答えられない。彼らの在籍する研修病院なら、上級医にこってり絞られるだろう。さらに上がってきた心理検査の結果も見て、どんな処方を組み立てますか?とこちらから教えるのではなく、彼らの意見を聞く。ちょっとそれはマズイ、という部分があれば、根拠を示して説明し、こうしたほうがいいよ、とアドバイス。その上で彼らをもう一度診察室に戻し、患者さんを入れて、説明をさせ、次に私の再来へ入れさせるまでが一仕事(2回目からは、自分でフォローすればいいだけだ)。最先端の総合病院ではそういうことは少ないが、入院希望で紹介されてきたはずの患者さんが、いざとなると「こんなところへの入院はイヤだ」とごね出すこともある。彼らが普段相手にしている患者さんは、その病院での診療を心底希望し、長い待ち時間に耐え、入院を勧めれば「それは大変だ。先生にお任せしますので何とか助けてください」とありがたく受け入れる人たちばかり。だから、入院のはずで来た患者さんが「しない」と言い出すと相当対応に困るようだが、それこそが勉強だと思う。長時間汗だくになって研修医クンたちが説得しているのが分かるが、黙って辛抱強く聞いている。結果的に説得に失敗したとしても、それで文句を言ったりはしない。どうしても入院しない、という人はいくらこっちが頑張ってもしないものだから。入院になった場合も主治医権(入院決定権・処方権・退院決定権)を基本的に持たせる。もちろん蔭でフォローはする。毎日カルテも、オーダーもこっそり確認しているが、表に立たせるのは、研修医クンたちだ。一見彼らが主体になって診療を行なっているように見せるから、カルテ上に何か書き込んだりはしない。アドバイスを与えられ、考えた結果を、自分で書かせるように仕向ける。自分で診たのだ、という達成感も必要。彼らをいつも寄りかからせるのではなく、いざと言うときには頼れるよ、という立場を取る。結果的に研修医クンたちに診療させて、患者さんとトラブルになったことはないが、突然上のほうの会議で、「研修医に主治医をさせている常勤医がいる」と一方的に槍玉に挙げられた。自分は出席していない会議での欠席裁判。どういうやり方でやらせているか、という確認も受けていない。そして会議での決定事項として医局に通達が下った。「研修医単独で診察を行うことがないようにする。研修医に処方をさせない。確実な指導を行う」...何だそれは。彼らは学生でなくて、医者だ。失礼極まりない。総合病院で当直していて、精神科疾患の患者さんが来る事だってあるのだぞ。何も分からないところから、初対面の患者さんに緊張しながら、問診し、観察し、検査をし、診断と治療を組み立てる、という過程を経験させなくて何が研修だ。こっちが診察している横に座らせて見せるのか。カルテで診断と治療内容を見せるだけなのか。そんなものは学生のポリクリ(臨床実習)以下だ。学生にだって1対1で問診を取らせるのに。実際今まで主治医をやらせた研修医クンたちは、「勉強になりました」とお世辞でも感謝して帰ったぞ。要するに、臨床研修を受け入れている同じ大学の常勤管理職は、自分を差し置いて私が研修医クンと仲良くするのを、いろいろ教えたりアドバイスを求められたりしているのを気に入らなかった、というだけらしい。最後の研修医クンが来てから何ヶ月も経って、寝ぼけた頃に議題にされたくらいだから、何かどこかから苦情があったとも考えにくい。それなら管理職の個室でずっと研修医クンを囲い込んでおけばよい。ヒマそうに医局でうだうだされると、こっちはほっておけないのだ。こんな研修をさせるから、また一人、精神科を舐めた身体科の医者が出来上がるじゃないか。「自分たちは忙しいんだから、こんなウダウダした話聞いてられるか。困ったちゃんはヒマな精神科に送ってやれ」、「精神科患者の身体合併症なんて診る必要ない、断ってやれ」なんて考える、医者が。私が研修医クンたちに知って欲しいのは、教科書丸写しのレポート課題でもカルテ見学でもない。彼らが精神科医になると思っていないから、精神科的な知識を身につけて帰れとも思わない。例えば、総合病院から身体疾患を除外しないで患者さんを送られてしまうと、出来る検査も限られている病院でどれほど困るか。あとの話は精神科でゆっくり聞いてもらえ、というような紹介も多いが、精神科的にどうにもできない患者さんを「精神科で治してもらえ」と送られると、どれほど困るか。身体疾患を依頼した時にいかに総合病院が冷たいかということ。総合病院に依頼しているような患者さんたちは、そこでもやれると思うから依頼しているわけで、レベルが下がって喋らなかったり動かなかったりするけれど、決して暴れたり興奮するような患者さんたちではないということ。精神科の医者はやみくもに依頼しているわけではなく、身体のことも自分たちで、精一杯やれるところまでは診ているということ。訴えがまともにできない患者さんを、自分の診察だけで判断しなくてはならない場合があること。逆に安易に精神科知識のない内科医が精神科疾患に手を出して、こじれている症例も多いということ。恵まれた総合病院にいると分からない、精神科特有の患者さんやそのご家族相手の苦労があること。どういう患者さんを精神科に送るべきで、精神科から依頼される患者さんはどういう人たちなのか、そして何よりも、精神科疾患を持っている患者さんたちが自分たちと同じように痛みや苦しみを感じる一人の人間であるということを知るのが、精神科ローテートで一番大切なこと。私は、救急で頭部外傷を縫合もしないでパカッと開いたまま「精神科の患者だから」と送ってくるような外科医とか、絞扼性イレウスを起こしているのに「うちでは精神科の患者はお断り」と処置を拒む内科医とか、そういう医者を将来一人でも減らしたい。今、一人ずつ精神科に偏見を持たない若い先生たちを育てることは、大切な仕事のひとつだ。私は信念を持って研修医を指導してきたつもりなのだが、病院で公表する機会は与えられない。今となっては新しい研修医クンが来ても、どこから何と言う名前の先生が来たのか、管理職から紹介もされない。それでも私は医局で研修医クンがヒマそうにしていると、自分から声をかける。「先生は、●●先生っていうんだね。どこの病院で研修しているの?2年目?何科を考えてるの?」「精神科は全く経験ない?じゃあ何かあったらガンガン呼ぶからね♪」抜け道はある。「指導医」ってカルテに後からサインしておけばいいだけだから。

2007年01月11日

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退職ラッシュ

毎年この時期になると、病院を襲うのが退職ラッシュ。12月に賞与をもらっておいて、年明けに話を切り出すのだ。実践が身につくと、医師の指示で働く病院よりも自分たち主体で働ける支援施設へ行って力を試してみたくなる、PSW(精神保健福祉士)さんたち。安月給と激務、無理なローテに嫌気がさして密かに次の職場の面接を受ける、看護師さんたち。産休はとるものの、産休明けに復帰しようという気持ちになるほどの職場でもない、という女性職員。みな、精神科医療とはどんなものか、ということを理解しかけた頃に、辞めてしまう。大体辞めたい人の噂、というのはその職種内ではおおかた広まっていて、医師、さらに管理職の耳に入るのは慰留したってどうにもならないところに来てから、ということになる。新しく入職する人もないわけではないが、精神科医療の特殊性を理解するまでには時間がかかる。ある意味、胆が据わっていることが必要だが、その域に達している人材は決して多くない。自分の職場を見ていて不満なのは、そういう人と人とを繋ぐ絆があまりにも薄いこと。話が出れば、直属の上司、あるいは同じ職種のトップは慰留に努めるが、実際の人事あるいは勤務条件、給与を決められるのはオーナーただ一人。そのオーナー自身に人を繋ぎ止める力がなくては、退職ラッシュは免れない。表向きはオーナーの言うことを「はい」と二つ返事で聞いている職員が、初めて翻す反旗がもういきなり退職願、なのだ。そのことに気づかないのか、××看護師が退職したのは、●●医師の言動に原因がある、などと平気で言う一部管理職。たかがヒラの医者の一言で、いきなり退職するのなら、退職したほうが大人気ない。ヒラの医者にそんな力があるわけないではないか。慢性的人間不信のオーナーは、何でも二つ返事で自分の言うことを聞く新しい人材は可愛がっても、その人材がある程度の期間内部にいて自発的に仕事をし始めると、どうも誰でも信用できなくなってしまうらしい。長い職員でも数年。短い職員なら数ヶ月。ある種の病気みたいなものだから、仕方ない。元々の能力の高い人材ほど、仕事が分かってくると自分の判断で自発的に動き始めるから、オーナーの思うとおりにならなくなる。多少オーナーにとって耳の痛い正論も言うようになる。本当に病院の将来を考えて、こうしないとこの病院はダメです、と苦言も呈するようになる。イエスマンだけで職員を固めようとするのなら、この病院は終わりだ。一時、やたらに器だけを広げるような形で業務を拡大してきた私の職場。患者さんを診きれていない医者が何人もいる。間もなくその反動がやってくるはずだ。もしそのまま本格的な業務縮小傾向に陥ったら、あっという間に10年前の病院の姿に戻るだろう、と私はいささか冷ややかに見ている。今、ひとつの区切りを迎えて何となく職場には退廃的なムードが漂っている。区切りの前も後も、同じスタンスでやっている私には、それがよく見える。ここをどう乗り切るかが医療機関の運命を決める。ここを踏みとどまらないとダメだ、ここで残ったものだけが、この病院の本当の姿なのだ、と私は思っているのだが、それが周囲に伝わらないのが、もどかしい。間違ったことには黙っていられない私も、どこまでもつだろう。自分が辞めると言い出すのが先か、クビにされるのが、先か。辞めるのは簡単だが、残された患者さんを誰に任せるのかと思うと、まだ辞めるわけにいかない。

2007年01月09日

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措置入院

措置入院、というのはまた「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」に規定されている精神科特有の入院形態。簡単に言えば、精神障害により自傷他害(自分を傷つけたり、他人に害を及ぼす可能性がある)の恐れがある患者さんを、指定医という資格を持つ医師の判断に基づいて、都道府県知事が強制的に入院させることができるようになっている。ただ、自傷他害の恐れがあるから、というだけでは措置要件を満たさない。例えば、若い女の子が、剃刀で手首を切って、死んでやる、とわめているとする。彼女は思うようにならない時にこれを繰り返すが、自分がやっていることを分かっているし、それによって周りに迷惑をかけているのも知っている。それでますます「私なんていないほうがいいんでしょ!」と騒いでいる。これでは、精神障害により、ということにはならない。明日、倒産すると分かっている社長さんが、今、自殺しようとしている。彼は自殺をするだけの確固たる理由があって、誰がなんと言おうと、死のうと決めている。人目につかない場所さえあれば、とチャンスを窺っている。時々こういう患者さんの入院依頼があるが、これは正直、私たちの力でどうにかできるという問題ではない。口先だけ「もう大丈夫です。死のうとは思っていません」と演技されたのを、医者が見抜けなかったのは何事だ、と言われても困ってしまう。いつまで入院させておけば大丈夫かなんて分からない。退院すればやられてしまうし、下手をすると病棟内の死角でも....。認知症のお年寄りが徘徊して車にはねられるという事故が先日ニュースであった。徘徊すればもちろん、事故に遭う可能性があるが、これも自傷の恐れ、とは言わない。「措置入院」はある程度刑法に抵触する犯罪を、精神病によって善悪の判断できずに犯したかどうか、ということで現場では判断されている。口で「やるぞ」と言っているだけの人はいくらでもいるので、片っ端からやる可能性がある、とも言えない。また誰しも他人のことを「この人は絶対未来永劫犯罪を犯さない」とは言えないだろう。健常といわれる人であっても、犯罪を犯すことはある。だから、基本的には精神病の幻覚妄想状態で、「殺せ」と聞こえてきて怪我をさせたとか、「隣りの人が自分に毒を飲ませるから火をつけようとし現場を押さえられた」とかでないと、措置入院には至らない。実際にはこれらは、警察官通報か、検察官通報による。他の通報、も法律的には存在するが、施設入所の人を施設長とか、病院入院中の人を管理者が通報しても、「自分のところでちゃんと看ればいいでしょ」と言われて都道府県は動かない。警察官の中には、自傷他害の恐れが明らかにあるのに、手続きを面倒くさがって、「おらぁ、措置入院なんて手続きはしないんじゃ。患者も家族も希望しているのにすぐとらないだと、覚えとけよゴルァ」みたいな電話をかけてくる人がいる。都道府県に連絡し、命令が来てから2名の指定医に措置鑑定をさせ、要措置になったら入院。これは半日仕事だ。特に終業間際や当直帯は嫌われる。そんな手間と時間がかかることなんてやりたかない、今目の前にいるこの訳の分からんことを言っている人を、どこかの病院に押し込んで自分の時間帯の仕事を終わりにしたいと思っているんだろうな...こういうところが、公務員。確かに家族(配偶者のいる人は、それ以外はダメ)がついていれば、本人が訳分からなくても、手続き上、医療保護入院にはできるだろう。措置入院というのは、ある意味拘留の代わりに、病院で犯罪者の身柄をお預かりしている、という意味がある。だから、お金の無い人でも税金で入院費用が賄われる。医療保護入院で入院させてしまうと、もし保護者である家族が翌日にでも「気に入らないから連れて帰る」「もしくは後は家でやるからいい」と言い出せば、入院が継続できなくなってしまう。それが通用するのなら、誰しも犯罪を犯したら、おかしなことを言って精神病院に1泊して、翌日家族に連れて帰ってもらうだろう。そうすれば前科もつかない。措置入院だからこそ、医療機関が主導権を握って、家族が何と言っても面会、外出、外泊、退院を制限することができるのだ。だから、措置の手続きは、きちんととってもらわないと困る。すぐに退院されて、こっちが逆恨みされて刺される事だってあるのだ。ここまで話をすると措置入院の患者さんは怖い人ばかりだと思われそうだが、実際はピンからキリまで幅広い。それこそ上は殺人、現住建造物放火。このへんは、医者だって看護師だって本当に怖い。連れてこられた人が、屈強な刑事何人かで押さえつけられていたら、「ちょっと、このまま置いて帰るつもりなの?あんたたちが手を離したら、私どうなるのよ」と正直思う。猿ぐつわまで噛まされていて、診察しようとしても話の聞きようがない、とか。医者も看護師も訓練を積んで特殊なわけではなく、普通に会社員なだけだからそこまで覚悟はない。もし治療でうまく幻覚妄想がとれなかったら、一生だって退院させられない。逆に数ヶ月で症状がとれたとしても、罪状から鑑みても、すぐに退院させるのには躊躇する。(法律的には、症状がとれればすぐに措置解除しなければならない。解除して、本人も家族も帰ると言えば、連れて帰れてしまう。だが現実的には違和感を感じるのが常識的な感覚だろう。)可愛らしい?(被害を受けた人にとってはおおごとなのは承知の上だが、あくまで入院を引き受けた医者が怖いか怖くないかだけの判断だから、そういう意味で読んでね)ところでは電柱に登ったとか、踏み切りの中に入って石で三目並べをしていたとか(軌道往来妨害)、バスの中で刃物を落としちゃったとか(銃刀法違反)、停めてあった車にいたずらをしたとか、店のガラスを割ったとか(器物損壊)、捕まえようとした警察官をどさくさ紛れに蹴飛ばしたとか(公務執行妨害)。しかしどのレベルの?措置入院を引き受けることになるかは、ロシアンルーレット状態。当番病院として順繰りに回ってくるのを、引いてみなければ分からない。殴られそうになっても、目だけは避けないと、下手をすると一発で以後仕事を失う。精神科医も、本当は腕力鍛えなきゃいけないよね。

2006年12月21日

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精神科の繁忙期、閑散期

あっという間に今年もあと10日あまり。だんだん年をとると時の経つのが速くなる。先日、テレビで女子フィギュアスケートのグランプリファイナルを観ていて思った。去年安藤美姫が「戦メリ」を滑っていたのも、荒川静香が青と水色のツートンカラーの衣装でトゥーランドットを滑っていたのも、真央ちゃんがアルプスの少女ハイジみたいな衣装を着ていたのも、まだ記憶に新しいのに、あれから1年!小学生だったときの1年なんて、無茶苦茶長かったような気がするが、特に30を過ぎたあたりから、1年が短い。精神科の病院、というのも患者さんの多い、少ないの波がある。多い割合を占める統合失調症と、うつ病の患者さんが増えれば混むし、減れば空いている。統合失調症の患者さんは、今の時期、ぐっと冷え込むと駆け込み寺的に増える。寒さ、というのは生命もおびやかすからだ。特にこの時期駆け込んでくる人は、年明けまで待てないような、緊急性のある人たち。保健所や警察がらみ。初診即入院も多い。うつ病も少し前からどうにもならなくて来た、という人が多い。季節性うつ病、というのもあるくらいだから、11月の末くらいのみるみる日が短くなりだす頃から、不調になりやすい。クリスマス、年末年始と、世間のうかれた雰囲気に取り残されてしまうのか?というような患者さん、年末の激務や決算で追い詰められるのか?というような患者さんも増えてくる。一方で、ちょっと睡眠がとりにくいとか、お悩み相談のような患者さんは、忙しくて年末に受診どころではないようだ。こういう人たちは、年が明けて一段落してから、まあ病院でもかかってみるか、と思うようである。1月いっぱいは年末に来た患者さんたちの治療に追われる。病棟も外来も落ち着き始めるのは、およそ1ヶ月過ぎた頃。2月の精神科はやや閑散期、ほっと一息。またちょっとした悩みで病院にかかるには、寒すぎる、ということもある。3月に入ると、そろそろ次のピークに向けて心の備えが要る。年度末ということで人事異動などが決まってくると、またまた適応できない患者さんが押し寄せてくる。春休みに帰って来た学生さんたちも「ちょっとおかしいのでは」と家族に連れられて来院。いわゆる、芽吹き時、暖かくなりがけに精神病の発症は明らかに多い。病院の外でも、意味不明な独り言をブツブツ言いながら自転車に乗っている若い子を見て「あっ、未治療のシゾ(統合失調症)だな」と思うことがあるが、不思議と3～4月だ。年度初めに就職先や、異動先に適応できず、やっぱり...という患者さんも来るので、少し新患さんが落ち着き始めるのはGW明けといったところ。逆にこの頃になると、外来へは少し眠れないとか、悩みを相談したいとか、いわゆる五月病のような症状の患者さんが訪れる。こういう患者さんたちは見た目にあまり病気っぽくないことが多い。これらが一段落するのが、また6月頃。梅雨時に入ると、病気っぽくない患者さんも病院に出るのが面倒臭くなるので、私たちも一息。梅雨明けして、暑さがカーッと押し寄せると、また患者さんが増え始める。暑さで頭がぼーっとするばかりではないと思う。夏休みということでまず学生さんが外来に来やすい。一方で家族がお盆前に入院させてしまいたい、と連れて来るケースもある。お盆は個人開業のクリニックが長期休暇をとることも多いので、その間に調子を崩したとか、薬がなくなったから、と飛びこんでくる人も目立つ。お盆が明けると、新患さんは少し減る。お盆あたりまでの患者さんをのみこんだ病棟が少し空いてくるのは10月のいい季節。9月10月の異動、11月の日照時間短縮で入院にまでは至らないくらいのうつ病患者さんが恒常的に来続けるけれど、比較的落ち着いたシーズンだ。お悩み相談の患者さんが「まあ、気候もいいし病院でも行ってみるかな」と来られる事が多い。そして、私たちは、またやがて来る寒波とともにやってくる患者さんの波に備える。そう、これから年末まで、忙しい。年末年始というのは、病院の機能が停止してしまうので、どちらかといえばそろそろ気分的には守りに入りたいんだけど、逆に来られる患者さんは緊急性が高い。だが実際は検査もできなくなってしまうし、職員も手薄になるし、近辺の総合病院も休みになるので、身体の病気のある患者さんを、どうやって見極め、入院させないかが大切。高齢の方も、精神科的に今急に発生した緊急性がなければ、なるべくお休みの家族で年明けまで看てほしい。高齢者の肺炎がとても多い季節。こういった方々は環境の変化に弱い。隙間風の入る自宅で過ごしていた間はよかったのに、何故か気密性が高くて空気の暖かく乾燥した病院に入った途端、発熱したりしてしまう。とにかく身体の病気のある患者さんは、そっちへ行ってもらわないと、年明けに出勤したら、検査もできずに亡くなっていたなどということにもなりかねない。とにかく「精神科の病院に今、入院している」というだけで、近辺の機能と設備と人員に恵まれた総合病院は「今、そっちに入院しているのなら、そっちの患者さんでしょ?一応医者もいるんでしょ?そっちでそれくらい診られるんじゃないの?」と身体の病気で紹介しようとしても断る。そこを平身低頭お願いするのだが、ひどいときは医師と話もさせてもらえず、医療連携室のワーカー職員とか、救急担当の看護主任レベルで、断ってくる。入院していない患者さんを家族が救急当番の病院へ連れて行く分には、応召義務があるから相手も断れない。だがひとたび精神科病院に入院した患者さんには、診るだけなら診ますけど、必ず連れて帰ってもらいます、入院が必要そうなら、最初から他へ頼んでください、と平気で言う。精神科の患者さんは、身体の病気にかかる自由もない。ガタイさえ元気なら、どんな大暴れの患者さんでも私たちは引き受けるけれど、身体の病気がらみは本当に困る。家族の思惑とは異なるかもしれないけれど、高齢者と身体の病気がある患者さんは、心から年明けに来てくださるようお願いしたい。

2006年12月20日

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職を一番転々としているのは誰?

精神科の患者さんの中には、職を転々としている人が数多く存在する。もちろん、疾患のために転職を余儀なくされた人、職場の側からリストラされた人もいるが、いわゆる性格的に長続きしない人、職場の人間関係がうまくいかないとすぐに辞めたくなってしまう人がたくさん含まれている。職場を転々とした挙句、「続かないので生活保護を受けるのに、診断書書いてください」と初診でおっしゃる若い人、は極端としても(実際に疾患があって通院治療を続ける気なら、話は違ってくるが、こういった人は一度診断書さえゲットしたら、二度と来るつもりがなかったりする。本当に病気で仕事が出来ず、一定期間治療をしても改善が見込めないのか、という判断は、簡単には出来ないし、治療を受けるつもりがなかったらなおさら出来ない)、どの仕事をしても、どの職場も自分には向いていなかった、などとおっしゃる。話を聞いていて、「興味が持てて、楽しくて、やりがいもあって、自分の苦手な上司も同僚もいなくて、自分より仕事のできる新入りが入ってくることもなくて、みんな話を分かってくれて、お洒落で、社会的地位も高くて労働時間や賃金の条件もよくて、いつも決まりきった仕事でなくて、創造性があって、個性が活かせて、という仕事や職場がそんなにあるだろうか?」と思う。多分、その考え方で行くと、どの仕事も合わないだろうな、と思わざるをえない。というより、やる前から自分に合う仕事、なんて絶対ないと思う。で、確かにこう思うので、多くの医者は、今の仕事を辞めようとしている患者さんにこう言う。「まあ、そう言わずに、もう少し続けてみたら?」「せめて、次の仕事の目処がついたら、辞めてもいいけど、あまり焦って決めないようにね。」「辞めるのはいつでもできるけど、次が思うようにあるとは限らないよ」だけどね。一番職を転々としているのは、アンタたちだよ、お医者さん。医局派遣か何か知らないが、数年であっちこっち動いているのは、誰さ?ちょっと嫌なことがあると、どうせじきに変わるからいいやとか、医局に異動希望を出せばいいやとか、思ってるよね。確かに私だって職場の愚痴をこぼすことあるよ。でもそれを聞くと周りの医者たちは「よくそんなところでガマンしてるね。僕だったらすぐ替わるのに」とか言っちゃってさ。職場で嫌なこと、上司が気に食わないこと、他の医者にむかつくこと、看護師の陰口に腹立つことなんて、いくらもあるさ。でもね、私がそれを理由に替わったら、患者さんたちに迷惑がかかる、例えばそのむかつく他の医者が次の主治医になって、自分の患者さんたちを診るようになったらどうなるか、って考えると、簡単に辞められないんだよ。世の中には、人格的な偏りのある患者さんを、なんとか療法をやります、と称してたくさん集めている精神科医がいる。私があの人たちを見ていて、腹が立つのは、さんざん偉そう言っといて、最後に診きれなくなると放り出して、逃げること。紹介状を書いていきなり押し付けられたって、そういう患者さんたちは、前医を心から信奉し、それまでの方針を継承して欲しいと願っている。入院でお願いします、と言われることもあるが、それまで外来で何年もやってきた末にこうなるって、自分の治療の失敗じゃないのか。同じようにやってください、と言われたって、考え方も違うし、真似はできない。で、自分は転勤して逃げる。何度も自分の患者さんをゼロからリセット。特に××保健センター、みたいな一般の患者さんを診ない施設に異動しちゃえば、どんなに患者さんたちが追いすがろうと、逃げられる。さんざんいじって、症状をさらに開花させて、診きれなくなって逃げるなら、最初からやれません、と言うか、深い部分には触らずに社会適応を維持するべきじゃないのか。こういう精神科医に限って、「私のカウンセリングでよくなります」などという安請け合いをして、治療の失敗を認めない。それどころか、他へ送って途端に何かが起きると、まだ転勤前だからと相談に行った家族に「そちらの医者の言動に原因があるんじゃないんですか」などとしらっと言う。こっちは一応医者の世界の仁義として、本音ではいろいろ思っても、表立った前医の批判や、患者さんがこれまで受けてきた治療の否定をしないようにしているのに。職を転々としている連中が、自分のことは棚に上げて、患者さんには職を変えないように言っている。医者にはそんなこと言う資格、ない。

2006年12月13日

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医者と診断書。その2

精神科をやっていると、時々患者さんの勤務先から、奇妙な診断書を書けと言われることがある。もちろん勤務先が直接言ってくるわけではない。最初は患者さんを通して言ってくる。決まった書式もなく、病院の用紙でいいので、診断名と、のんでいる薬の名前と量、いつになったら完全に治るのかだけを記載して、提出せよ、というやつだ。患者さんは休んでいたわけでもないし、これから休むつもりもない。この手の診断書は、まず精神科疾患を理由に、厄介ごとを避けて患者さんを解雇しようとする目的で勤務先が要求していると考えて間違いない。冷静に考えてみよう。風邪をひいて、あるいは血圧が高くて、あるいは糖尿病で薬をのみながら、しかし欠勤することなく仕事をしていて、投薬内容や量を書いた診断書提出を求められることが通常、ありうるか?患者さんは、「職場で出せと言われたのですが書いてもらえますか?」と連絡してくるので、「そういった内容の診断書は、あなたに不利になる可能性があるがそれでも書きますか?」と尋ねる。そうすると、「それは困ります。どうしたらいいでしょう。でも職場は毎日、どうしても出せと言うんです」と言われるので、そのような診断書は作成しないから、どうしても職場が病状説明を求めるのなら、あなたの診察日に上司を連れていらっしゃい、と指示する。そうすると大概、職場からじかに電話が掛かる。「診断書を作成しないとは何事だ!」と。だが、患者さんの前でしかお話しません、と電話での交渉を突っぱねる。来院させて、「どういう目的の診断書ですか?」と尋ねると、処方内容や量、病名の診断書から、今後の勤務が続けられるかどうか、大概医者で無い人間が、判断する材料にすると言う返答。「その判断をするのは、こちらですから、必要なら休職の診断書を出すわけです。現状では治療は必要なものの、問題なく勤務もこなせていますし、無理に休ませるという段階ではないです」と言い切ると、「今後絶対何も起こさないと言い切れるのか」とこれまた大概食って掛かられる。「もしこの患者さんが何か起こしたら、普通に刑事責任が問われますよ。世の中で何か起こす人の大半は、正常とか健康と言われている人でしょう?」と私は決まって言い返す。細かい処方内容まで、一般の診断書で求められるのはプライバシーに関わる問題だと思う。そんなことまで職場に答える義務は無いから注意するように、と患者さんに言っているいつになったら治るのかという質問も、いつになったら何も薬をのまなくてよくなるのか、再発しないのか、精神科の薬をのんでいる人間に仕事をされたら困るという職場の姿勢が見え見え。やってきた上司に言う。「あなたは、自分は精神科の病気とは無縁だと思っていらっしゃるようだけど、あなただって、この私だって、明日かからないという保証はないんですよ。この患者さんだけが特別ではないんです。明日どうとか、半年後、数年後どうってことは、誰にも言えないんですよ。」精神科の病気の場合、統合失調症でも、うつ病でも、神経症圏でも、自立支援が利用できる。自立支援(以前は通院医療公費負担。こっちのほうが名称として分かりやすい?)というのは、厚生労働省が医療費削減を目指し、入院医療を減らす目的で、外来通院で患者さんにガンバって欲しくて、通院にかかる医療費負担を支援しましょう、というシステム。だがこの診断書を書いていると、誤解して、「こんなもんが出る重い病気の患者に仕事をしてもらっては困る。どうして休職させないんだ。」と言ってくる職場がある。障害年金の診断書ではないんだから、症状が重くなくても、まとまった期間通院する病気なら、出るんですよと言っても、なかなか理解されない。職場で「精神科にかかれ」言われたので来ました、という患者さんの「職場」はこういう職場が多いので、実は初診の時点で身構えている私。しかも、何度もしつこく「もうかかったのか」と尋ねておいて、かかったと聞くや否や診断書を取って来い、のパターン。診断書一通でも、精神科特有の苦労があるのです。

2006年12月05日

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医者と診断書。その1

誰しも一度は書いてもらったことのある、医者のよく作成する書類に「診断書」がある。まず代表的なのが、休職や休学のための診断書。「●●の疾患により、向後約×週間、自宅での休養加療を要する見込みである」というような内容のもの。他には、保険会社から入院給付金を受け取ったりするための入院証明書兼診断書、障害年金や自立支援、介護保険など公的扶助を受けるための診断書などがある。これらはたいてい、保険会社や役所に所定の書式がある。任意後見のための診断書というのは、正式な鑑定書の前置きみたいなもの。鑑定が必要である、ということを申し立てる申請書の一部という意味合いだ。診断書の種類は様々だがどれにも共通することは、患者さんの利益を守るための書類であること。先の某市職員のように、診断書で続けて休み何年も勤務していない、というのは一般的な感覚では言語道断だが、基本的に医者と言うのは患者さんの利益を守る立場だから、書かされてしまった医者の気持ちというのも、理解できなくはない。私たちは患者さんの利益を守る目的で診断書を作成しているつもりなのだが、精神科の診断書により、結果的に退職に追い込まれてしまう患者さんも多くあることには、心を痛める。通常、患者さんの職場から診断書を要求される場合というのは、休職に絡む場合がほとんど。多くの職場が「完全によくなってから出勤してもらわなければ困る」と言ってくる。かなりの患者さんが、その言葉に凹んでしまう。自信を持てなくなってしまうのだ。精神科疾患がよくなった、とは、「普通に勤務できて」初めて言える。勤務の内容や、多忙さにも差があるので、正直、出勤させてみなければ、分からない。無理ないところから勤務を始めるのも、リハビリだったりする。復職について、厳しい職場も多い。要求に従って復職の診断書を書くと、「本当に仕事をさせて、普通にやれるんだろうな。オマエが責任取るんだろうな。また休んだりしないだろうな」と半分脅されることすら、ある。それを言われたら、確信は持てない。精神科の診断は、何かの検査で値がいくつだからもう大丈夫とか、画像上何かの所見がなくなったから大丈夫、と言えるものではない。寛解しても、また元と同じストレス下に置かれたときに悪化しない保証はないし、かといって新しい環境下へというのも、別のストレスがかかる。ここらあたりで一区切りだろう、というところで、職場に少しずつ戻してみる、しか判断のしようがない。復職の診断書を書いても、勤務先の関連病院で認めるまでは、復職させないという職場もある。そちらの判定日に合わせて、あと厳密に数日分休職の診断書を書き直せ、などと言われると、こちらもせつない。復職可能って私は言ってるのに、復職させないのはそっちだし、数日分の診断書を帳尻あわせに作ることで、金銭的負担を負うのは患者さん本人。初診でいきなり3ヶ月の休職の診断書を書いて、患者さんをクビにさせてしまった医者もいることを以前に書いた。教科書的には、「うつ病では最低3ヶ月の休養が必要」とある。医者自身は3ヶ月ポンと休んでも、職をそれで失うことは少ない。たとえ今の職場を退職することになっても、大学医局の世話で、他の病院の働き口を探してもらえばよいだけだから。一般企業で、3ヶ月くらい休養してもクビにならなかったのは、バブルの頃の話。現在はごく一部の大手優良企業と公務員を除いては、「3ヶ月休みます」と書類を出したら「じゃあ、辞めてください」と言われるところがほとんどだ。いきなり長期の診断書を切ってしまう医者を見ると、「世間知らずだなあ」と思う。患者さんの利益を守るための診断書で、解雇させては元も子もない。「休め」と指示するのは簡単だ。書類を作るのも簡単。だが、外来患者さん本人がどうしても休みたくない、諦めきれないとおっしゃる場合、私は休職勧告にとどめることにしている。休職期間に給料が入らないことも、最終的に職場が復職を認めるかどうかも、私は保障してあげられない。私の休職勧告を振り切って勤務を続けた患者さんの場合、たいていはやはり続かず、1週間ほどで「先生、やっぱりダメでした」と言ってこられることが多いので、それを待つことにしている。無理に休職の診断書を作っても、本人が休まないと決めていたら、そんな診断書は提出しないわけで、患者さん本人を通り越して病院が職場に連絡することもない。腰を据えて療養に専念していただくには、いい意味の「諦め」も必要だと思う。患者さんの利益を守る目的の診断書だが、先の某市職員のような、「あれ?」「おいおい」と思う依頼もちょくちょくある。いきなり外来に酒臭いままやってきて「俺は今日とても仕事に行く気がしないから病院へ来た。何する気にならないのはうつ病だ。診断書を書け」と言った患者さん(正確には患者さんではない)。こちらは「素面のときにいらっしゃってください」と丁重にお断り。何の仕事をしてもイヤになってしまい続かない若い方が、生活に困って生活保護を受給しようとしたら、病気で働けないという診断書をもらって来いと役所で言われたから、書いてください、といきなり初診でおっしゃる。...何の仕事をしても続かないと、私たちの払っている税金で養ってもらえるのですか?働ける身体があるのですから、働いてください。知的に障害があるが、そこそこ生活していてどこでも継続して治療を受けていない患者さん。障害年金をもらいたいから、その診断書だけ、書いてもらいたいとおっしゃる。...一度お話を聞いただけで、日常生活レベルの判定は出来ませんので、診断書作成を希望されるなら、ある程度の期間、通院してください。ご家族のお話からだけ、診断書を作成したら、どれだけでも重度の障害と書けてしまう。ロクに通院しないで、あちこちで診断書だけ書いてもらって、継続して障害年金を受給し、パチンコ、ギャンブル、夜遊び、水商売などにつぎ込んでしまっている患者さんもあった。そういう方が来られた時は、「とにかく正直に」記載する。予め「診たとおり、ありのままに記載をします。それで、通るかどうかは、役所が決めることですよ。診断書自体の料金は、8000円かかりますが、書いたから、必ずもらえるというものではないですよ。いいですね?」と説明して作成する。あの方は、それっきり現れないので、多分私の診断書で認定取り消しになったのだと思う。訳の分からないうちに高額の羽毛布団を買わされて、内容証明も送らず返品してしまい、口座から月賦だけが引き落とされる、司法書士に相談したら、病院へ行って認知症だから任意後見が必要と診断書を書いてもらえば助けられると言われたので、来ました、というおばあちゃん。もしそういう可能性があるのなら、ある程度入院していただいて、症状や日常生活の様子を診させてもらわなくてはなりませんよ、それにね、一人で来院されても困るのですよ、と長時間かけて説明したが、なかなか理解してくれない。「とにかくすぐ書いてもらいなさいと司法書士の先生が言っていたから、書いてくれないと困る」「それなら、私はどうしたらいいんですか?どうしろって言うんですか?」の一点張り。これだけ理解が悪いと、確かに認知症の可能性があるが、今度は「訳の分からないうちに入院させられた」「お金を騙し盗られた」とおっしゃりかねないのだから、きちんとした身内の方と来ていただかなくてはこちらとしても手の出しようがない。入院患者さんですら、保険金目的でだらだらと入院しているんだろうな、と思われる方がいる。入院保険金との収支を計算すると、どう考えても、入院すればするほど儲かる。任意入院(患者さんの同意による入院)しているとは言うものの、連日、外出外泊。何しろ、ほとんど院内にいない。社保や国保を使って、ホテル代わりのご利用か。交際相手と出かけて夜遅くまで帰ってこなかった人、酔っぱらって帰って来た人もいる。注意されても、そのせいでストレスが溜まった、死にたくなったと看護師に逆ギレ。一番凄かった患者さんは、主治医が非常勤であまり院内にいないのをいいことに、外泊と称して1週間海外旅行に出かけていたので、主治医権侵害を承知の上で、院長に私から退院を進言した。見て見ぬフリで黙っていられないこの性格が災いして、そちらの主治医とは気まずくなったが、常識的にありえないと思ってくれる人のほうが多いだろう。他の患者さんにも示しがつかない。外泊した日は、入院費が安くなるが、保険会社からの入院給付金日額はそのまま。いざ退院すると、何通もここ数年で加入したと見られる外資系保険会社の入院証明書が届き、なるほど、と思う。自分のところの入院と無関係な既往歴は、それが元で告知義務違反になると可哀想なので普段は必要以上に書かないようにしてあげているが、常識外れな方には、やはり心理的にきっちりと書いてしまう。生活保護も問題がある。生活保護を受けている人だと医療費自己負担はゼロ。もちろん、生活保護を受けている人にも平等に医療を受ける権利があるが、現実はそんなきれいごとばかりではない。退院させられそうになると死にたくなっただのなんだの、ごねる患者さんは実際、いる。生活保護費が底をつくと、運賃無料の救急車を呼んで夜中に来て入院を希望し、「もうダメ」「動けない」「助けて」「死んでしまう」とてこでも動かない常連さんもいる。帰宅させようにも、夜中で公共交通機関はストップ。タクシー代もない、帰れない、とごねる。冷暖房完備3食昼寝付きの入院をしておいて、生活保護費でパチンコをしてちゃ、ダメでしょ。それで、保護費が口座に入る日になると、「よくなったので退院したいです」はないでしょ。しまいにちょっと診断書とは、話がずれた。

2006年12月05日

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インフルエンザワクチン接種のお仕事

毎年秋が深まると、最大の仕事のひとつが入院患者さんへのインフルエンザワクチン接種である。多くの患者さんが病棟の中で生活をしている以上、外からインフルエンザウイルスを持ち込まれたら、あっと言う間に集団発生してしまう。職員はもちろん全員接種だが、慢性期長期入院の患者さんが多いような病棟では原則全員接種して頂きたいし、それ以外でも65歳以上の方々には、オススメして接種にご協力いただいている。まず、確保すべきワクチン数の確認のため、1ヶ月ほど前に、患者さんたちに同意を取る。意外にこれが一苦労なのだ。「去年もやったから知っているよね?」「そんなん知らん。」「うつると大変だから、やっておこうよ。」「そんなんやりたかないね。」「そんなこと言わないで。あなただけじゃないよ。みんな、やるしさ。」去年問題なく協力してくれた患者さんが、何にも覚えていない(^^;)。統合失調症の患者さんたちだから、無理に頼み続けると時には怒って興奮しだしたりしてしまう。無茶なこと言ってるわけじゃないのに、そんなに無意味に怒んなくてもいいじゃん。1回の診察で同意が取れないときは、また日にちを空けて、忘れた頃にお願いし倒す。こうして、どうにか締め切りまでに本人の同意を取り、今度は家族に料金を連絡しご協力頂く。めでたく接種にこぎつけたはずなのだが、接種日にちょっと熱っぽい人、外出してしまう人、土壇場になって拒否する人。こっちも外来などにかからない時間を選んで手を空けるのだが、なかなか1日2日で終わらない。1バイアルで1ml。成人一人あたりの接種量は0.5mlなので、偶数になる人数ずつ行う。実は接種そのものよりも、その前の説明、トークが疲れるのだ。●●××さんでいらっしゃいますね。(氏名の確認)今日の体温は、36.5℃ですね。本日の体調はいかがですか?(問診票を確認し)現在当院で出されているお薬だけをのんでいるということですね。本日、ワクチンを接種させていただけると思いますが、簡単に説明させていただきます。既にご存知かもしれませんが、お聞きくださいね。このワクチンはインフルエンザウイルスに対するワクチンです。毎年今季流行するウイルスの型予想に基づいて製造されたワクチンを接種しています。残念ながら、予想が外れてしまえば、せっかく接種しても無効になってしまう場合がございます。インフルエンザワクチンの有効率は1回の接種で80％程度と考えてください。つまり、5人接種すれば4人には免疫効果が期待できるということです。5人のうち1人は、残念だけど接種しても免疫効果が出ないという方がいらっしゃいますので、絶対にあなたがかからないという保証はできません。しかし当病棟のように、たくさんの方が同じ空間にいらっしゃる環境下で、5人のうち4人に免疫効果が見込まれれば、外からウイルスを持ちこまれる可能性、1人発症してもそれが一気に蔓延する可能性をぐっと低くすることが出来ます。それが、集団予防という考え方です。当院では去年も一昨年もワクチン接種を実施して来ましたが、院内でのインフルエンザ発症はゼロでした。それだけの実績もありますし、今年も同程度の効果が期待できると考えて実施しております。先ほど申しましたように、ワクチンはインフルエンザウイルスに対する予防効果を期待するものであり、それ以外のウイルスによる通常の「かぜ」には全く予防効果がございませんので、ご了承ください。局所の腫れや痒みが出ても数日で治まりますので心配ありませんが、あまり掻かないでください。重篤な副反応は接種後30分以内に出やすいので、もし気分が悪くなったら早めに看護職員に伝えてくださいね。他に軽く風邪をひいたような熱感や身体のだるさも感じられるかもしれませんが、いずれも明日くらいで消えると思います。以上の説明を聞いて、本日の接種を希望される場合は、「接種を希望します」を○で囲み、右側に署名をお願いしますね、あっ、ここですよ....。(バイアルを見せて)本日は▲▲▲のインフルエンザHAワクチン、ロット番号は★★★☆です。最終有効年月日は、2007年10月×日ですので、確実に有効期限内のものを使っていますので、ご安心ください。(注射器を見せて)接種量は、0.5mlになります。どちらの腕にしましょうか?筋注ではないので、腕がまくれればよろしいですよ。では接種していきますね。お薬が入るシカーッとした感じがありますが、異常ではないですよ～。じゃ、終わりますね～。あっ、今はそんな一生懸命揉まなくていいですよ。お風呂も入って大丈夫ですからね～。これだけ、20回くらい連チャンで喋ると、舌が歯で擦れて、炎症を起こしてしまった。中には、どのウイルスの型なのか全部教えろという強迫的な患者さんもいるので、その都度説明。インフルエンザ予防接種をちまたで受けると、1バイアルの半分の価格にシリンジ代を足したより、ずいぶん上乗せされているけれど、これって皮下注の技術料というよりこのトーク代なんだろうな。私は勤務医だから、これやったからって、儲からないけどね。

2006年11月22日

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医療保護入院について(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律)

昨日、本人の同意による入院について書いた。今回は、入院治療が不可避であるが、本人からどうしても同意が取れない、もしくは確認不可能な場合の入院で代表的な場合、「医療保護入院」について書く。精神保健及び精神障害者福祉に関する法律では、以下のようになっている。第三十三条　精神病院の管理者は、次に掲げる者について、保護者の同意があるときは、本人の同意がなくてもその者を入院させることができる。一　指定医による診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要がある者であつて当該精神障害のために第二十二条の三の規定による入院が行われる状態にないと判定されたもの二　第三十四条第一項の規定により移送された者２　精神病院の管理者は、前項第一号に規定する者の保護者について第二十条第二項第四号の規定による家庭裁判所の選任を要し、かつ、当該選任がされていない場合又は第三十四条第二項の規定により移送された場合において、前項第一号に規定する者又は同条第二項の規定により移送された者の扶養義務者の同意があるときは、本人の同意がなくても、当該選任がされるまでの間、四週間を限り、その者を入院させることができる。３　前項の規定による入院が行われている間は、同項の同意をした扶養義務者は、第二十条第二項第四号に掲げる者に該当するものとみなし、第一項の規定を適用する場合を除き、同条に規定する保護者とみなす。４　精神病院の管理者は、第一項又は第二項の規定による措置を採つたときは、十日以内に、その者の症状その他厚生労働省令で定める事項を当該入院について同意をした者の同意書を添え、最寄りの保健所長を経て都道府県知事に届け出なければならない。第三十三条の二　精神病院の管理者は、前条第一項の規定により入院した者（以下「医療保護入院者」という。）を退院させたときは、十日以内に、その旨及び厚生労働省令で定める事項を最寄りの保健所長を経て都道府県知事に届け出なければならない。第三十三条の三　精神病院の管理者は、第三十三条第一項又は第二項の規定による措置を採る場合においては、当該精神障害者に対し、当該入院措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。ただし、当該入院措置を採つた日から四週間を経過する日までの間であつて、当該精神障害者の症状に照らし、その者の医療及び保護を図る上で支障があると認められる間においては、この限りでない。この場合において、精神病院の管理者は、遅滞なく、厚生労働省令で定める事項を診療録に記載しなければならない。 22条の3の規定というのは、昨日述べた任意入院のことである。またこの法律内の「保護者」は以下のように規定されている。第二十条　精神障害者については、その後見人又は保佐人、配偶者、親権を行う者及び扶養義務者が保護者となる。ただし、次の各号のいずれかに該当する者は保護者とならない。一　行方の知れない者二　当該精神障害者に対して訴訟をしている者、又はした者並びにその配偶者及び直系血族三　家庭裁判所で免ぜられた法定代理人、保佐人又は補助人四　破産者五　成年被後見人又は被保佐人六　未成年者２　保護者が数人ある場合において、その義務を行うべき順位は、次のとおりとする。ただし、本人の保護のため特に必要があると認める場合には、後見人又は保佐人以外の者について家庭裁判所は利害関係人の申立てによりその順位を変更することができる。一　後見人又は保佐人二　配偶者三　親権を行う者四　前二号の者以外の扶養義務者のうちから家庭裁判所が選任した者３　前項ただし書の規定による順位の変更及び同項第四号の規定による選任は家事審判法（昭和二十二年法律第百五十二号）の適用については、同法第九条第一項甲類に掲げる事項とみなす。第二十一条　前条第二項各号の保護者がないとき又はこれらの保護者がその義務を行うことができないときはその精神障害者の居住地を管轄する市町村長（特別区の長を含む。以下同じ。）、居住地がないか又は明らかでないときはその精神障害者の現在地を管轄する市町村長が保護者となる。以前は身寄りがすぐ見つからないと市町村長同意による医療保護入院というのが非常に多かった。「俺の保護者は市長さんのはずなのに、市長さんは1回も来てくれない」と嘆く長期入院患者さんがあるが、市長さんは患者さんのことを知らない上、入院した時と今とでは市長さんは別の人。現在はできるだけ市長同意を減らして、任意後見に切り替えようというのが時代の流れ。任意後見がつけば、司法書士さんや弁護士さんが、保護者となって患者さんの財産の管理から重要事項の決定などを代行して行なってくれる。任意後見についてもいずれ説明するつもり。今は家族も多様化しているので、この保護者というのも、微妙。配偶者のいる患者さんの場合、いくら実親が連れてきたところで配偶者以外は保護者になれない。だがこれは基本で、離婚を前提に娘が実家に戻っているとかいう場合は、難しい。こういった場合本人は意味不明のことを言っているので、親が(娘をこんなにした、と思っている相手と)離婚させたかっただけ、ということもありうる。離婚調停まで進んでいれば、調停を行なっている「相手」が、患者さんの利益になるような入院を決定すると考えるのにはっきり無理がある。意味不明なことを言っている娘が、あちこちで婚姻を繰り返し、どうも娘が言うには今の配偶者は服役中らしい、と連れてきた親が言っている、なんてのはもうこっちも訳が分からない。結婚しているかどうかを戸籍謄本で確認しているわけではないから、嘘をつかれればそれまでだ。病院の身元確認というのはせいぜい、写真入でもなく、家族親族関係も記載のない保険証。結婚はしていないと、患者さんが「妹」を連れてきたため、保護者にして入院させたところ、全て手続きが済んだ後から、「妹」はそのへんの飲み屋のおねーちゃん、と判ったこともあった。確認したが、これは仕方が無い、ということで騙されてしまった病院に罰則はないそうである。騙した側は、罪に問われるかもしれないのでご注意を。患者さんが未成年者の場合、親権者が二人いれば両親ともの同意が必要で、これは自動的に親権者=保護者。だが20歳になった途端に、片方の親を扶養義務者にして家庭裁判所の選任を受ける手続きが要る。20歳の誕生日前後に入退院を繰り返されたりすると、親御さんは何が何だか判らないようだ。アパートの住人がおかしなことを言っている、と大家さんが「善意で」病院に連れては来たものの、大家さんは、ひたすら患者さんを置いていきたいだけ。こういう例は、かなりある。大家さんとしては、近所からの苦情も出て、困っているわけだ。身寄りが無いのなら家庭裁判所で選任手続きを取るから保護者と、身元保証人になるつもりはあるかと訊いても、「私は何の関係も無いのに、迷惑をこうむってきた。なんでそんなことまでしなくちゃいけない。ここまで連れてきただけでもありがたいと思ってもらわなければ」と言われる。ありがたいと思ってもらわなければ、と言われても、出て行った担当医としてはありがたくない。アパートを貸した時に、連帯保証人などつけているはずなので、遠かろうとなんだろうと連絡して、保護者と必ずセットで連れてきてもらわなくては入院させようがない。時々、遠方の人が警察に保護され(この逮捕でなくて保護、というのも私は本質的には理解できない。犯罪を犯していないのに警察に身柄を拘束されていいのか。)、すぐに身内に連絡が取れないとか、「やっと母親と連絡が取れたが息子とは絶縁したから知らないと言っている」という理由で、「市長同意、生活保護をつけて、医療保護入院をお願いしたい」と指示されることがある。こういう時、警察といえども公務員、やはり目の前の仕事を早く片付けたいのだなと思う。今のご時勢、小学校の前を徘徊しただけで通報されるので、そこで警察にちょっと訳の分からないことを言えば、すぐ保護されどこかの精神科へ入院という話になる。警察の方には悪いが、「まず保護者に連絡をつけ、身柄を渡してからにしてください。その後保護者が受診させたい、と連れてくるのならお断りはしません。もし引き取りにも来ないのなら、保護責任者遺棄の罪に問われます、と警察なら言えるのではないですか」と説明し、お断りしている。後から保護者が出てきて、「勝手なことをしやがって」と訴えられても困る。また、「身内に絶縁されたから」と市長同意と生活保護をつけて入院できるのなら、世の中の精神病圏の患者さんの身内は大半が、実際はどうあれ、患者さんと絶縁したと言うと思う。生活保護をつけたら、医療費の負担はすべて行政持ち。身内の経済的負担はゼロになる。実際に見捨てたかどうかは別にして、とりあえず経済的負担はゼロ、身体の病気が発生したときの責任もゼロ、退院決定された時すぐに引き取る責任もゼロにしておいて、面会などだけ、自由にし、病院に保護者の選任をと言われても無視し続ければいい、ということになる。警察には身内を引っ張り出す力があるが、病院には一度入院させてしまったらその強制力が無い。刑法に触れることをして警察に捕まった人が、意味不明なことを言っている場合は、措置入院という別の形態になる。

2006年11月21日

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任意入院について(精神保健及び精神障害者福祉に関する法律)

精神科の入院、というのは、他の科の入院とは全く違うシステムを持っている。精神科の入院だけが、医師法だけでない独自の法律で縛られているからである。身体の病気なら、「あなたは○○という病気で、××の状態です。△△の治療をしたほうがいいので、すぐに入院をしたほうがいい。入院でないと治療できないです」と言われれば、少数の方がセカンドオピニオンを求めることはあっても、大多数はイチもニもなく入院しているのではないか。もちろん、入院治療なんてイヤだなあとか、そんなに大事なのかとか、何とか外来でやれないかとか、入院なんて不安だとか、お金がかかるとか、いろいろ思っても、である。通常自ら進んで入院をしたいという人はあまりない。入院が好きという人もあまりない。だが、「先生がそういうのだから、それしかないね」と指示通り、万障繰り合わせて入院する。ところが精神科の入院は、イヤと言う人を入院させることは原則、できない。どれだけ医者が入院での治療が望ましいと本気で思ったとしても、「自分に病識(病気であるという意識)がなく、治療への理解も協力もなく、外来通院での治療が明らかに困難であると見立てられるどうしてもの場合」でないと、強制的な入院はさせられない。たとえ診察室でだけ、患者さんがネコをかぶっていたとしても、おとなしく診察室に座って、興奮することもなく担当医と(一部奇異な言動があったとしても)疎通性のある対話ができ、見た目だけでも治療に対して理解を示し、本当は薬なんて捨てるつもりでも、「外来で薬ものみますけど、入院はイヤです」と言えば、入院させることはできないのだ。まあ、ネコをかぶっている場合は、実は医者のほうも、診れば判る。ずっとかぶり続けているのはご本人にも難しいので、たいてい日を改めて入院ということになる。以下が精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第22条の3と4にある、本人の同意に基づく「任意入院」というものである。この法律と言うのは、精神障害者の人権を守る、という側面が強い。もちろん、私だって患者さんの人権は守られるべきとは思う。第二十二条の三　精神病院の管理者は、精神障害者を入院させる場合においては、本人の同意に基づいて入院が行われるように努めなければならない。第二十二条の四　精神障害者が自ら入院する場合においては、精神病院の管理者は、その入院に際し、当該精神障害者に対して第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせ、当該精神障害者から自ら入院する旨を記載した書面を受けなければならない。２　精神病院の管理者は、自ら入院した精神障害者（以下この条において「任意入院者」という。）から退院の申出があつた場合においては、その者を退院させなければならない。３　前項に規定する場合において、精神病院の管理者は、指定医による診察の結果、当該任意入院者の医療及び保護のため入院を継続する必要があると認めたときは、同項の規定にかかわらず、七十二時間を限り、その者を退院させないことができる。４　精神病院の管理者は、前項の規定による措置を採る場合においては、当該任意入院者に対し、当該措置を採る旨、第三十八条の四の規定による退院等の請求に関することその他厚生労働省令で定める事項を書面で知らせなければならない。これって結構、誤解する患者さんがいらっしゃる。精神科の入院は、自分が希望すればいつでも入院できて、退院したいと言いさえすれば、いつでも退院できる、と。身体の科と違って、精神科の患者さんの中には、「自ら入院したい人」が多くいらっしゃる。何らかの理由で、家庭にいたくないとか、職場に出たくない、とか、学校に行きたくない、とか。いる場所がないから、入院していたい、とおっしゃる。また病院というところは、非常に保護された環境下。看護職員は呼び止めれば話を聞いてくれる。たとえ、家族が話をあまり聞いてくれなかったり、話しかけるとイヤな顔をしたりしても、職員はそういうことはない。だから病院のほうが居心地がよくなってしまう、という患者さんもある。入院適応を決めるのは以前にも触れたが、受診先の担当医。担当医が入院は必要ありません、と判断すれば、いくら患者さんが希望しても入院にならない。紹介の場合、紹介元担当医の「当分入院させておきたい」という意図が働くと、患者さんは当然入院させてもらえるものとすり込まれてやって来られるので、大変困るのは、以前述べたとおり。書面で知らせろ、と法律にあるが、この書面ってのの内容も問題。「任意入院のお知らせ」という書面には、こうある。「あなたの入院は、任意入院でありますので、あなたが退院を申し出れば、退院できます。」こういうことは、どう考えても身体の病気ではありえない。身体の病気の治療では、医師が善意に基づいて治療を行なっていることが前提で、精神科医師だけが儲けのために治療をしたり、入院をさせたりしていることがありうる、とでも言いたげだ。退院したくない患者さんなんていない。みんなみんな、退院したい。私だって、退院なんて、できるものなら、一日も早くさせたい。法律を厳格に運用するので、任意入院の患者さんが夜間休日に「退院したい」と言い出すと、すぐに退院させなければいけなくなる。次の外来予約日も決まらず、退院後どうやって治療を続けていくかや、生活面や復職に関して主治医と話し合いもできないまま、だ。せめて、退院したくなったら、原則退院できますが、まず主治医に言ってよく相談してみましょう、とか、夜中に退院したくなった時は、朝主治医が出勤するまでは、待ちましょうねとか、そういう常識的なお話にはならないのか。上記の72時間お留め置きできる、というのは、あくまで患者さんが大暴れして「退院しろって声が聞こえてくるから退院するんじゃ」と言っているような場合。指定医診察を行なって、保護者が来院して入院継続の同意を確認でき「医療保護入院(また次回に話す予定)」に繋ぐまでの、時間的猶予という意味合いだ。普通に疎通のある患者さんが夜中に突然「退院したい、うちに帰りたいなぁ」とポツリと言ったら、もちろん看護師も当直医も説得を試みるが、「あのお知らせに、退院できると書いてあった!私は法律で退院できるはずだ。引き止めるとは何事だ!」と言われればすぐに退院させざるをえない。これって、普通に考えて無理がない?お知らせを渡しながら、仕方ないので一応自分の入院患者さんには、「法律的にはこうだから、これは私からのお願いなんだけど、夜中や休日に退院したくなっちゃった時は、何とか私が来るまでだけは、待っててよ。黙って帰っちゃわないでね。」とお願いしている。ああ、書類仕事を片付けるのがイヤで、ついブログに逃避してしまった...。ただいま、会議待ち。その前の別の会議が長引いて、開始が著しく遅れているのだ。まだ、終わらんのか!?

2006年11月20日

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医者と紹介状(自分が、受け取るときその2)

閉鎖病棟をもつ単科精神科病院に勤務していると、メンタルクリニックや総合病院の精神科からご指名で(近医宛でなくて)紹介されてくる患者さんの大半は、入院依頼。外来通院なら自分のところで診ればいいわけだから、当然だ。外来だけど転医のお願い、というのは転居や時間・距離的通院事情に伴う転医か、患者さんと前医が診療方針の食い違いや、相性が悪かったとかで喧嘩別れしている場合。時々他科が入院依頼、と紹介状を書いてくることがあるが、精神科経験のない医師に入院適応かどうかの判断は全くできないはずだから、本来ルール違反。患者さんには、入院という言葉は出さず、精神科で診てもらった方がいいですよ、という説明でとどめて欲しい。逆に私たちが身体科に紹介するときも、まず受診です、(入院で診て欲しいなあと本音は思ったとしても)入院になるかどうかは、あくまでかかった先の医者の判断ですと説明している。日本でトップ10に入るほど有名かつ素晴らしいと評判の総合病院身体科で、通常診療時間内に受診にかけたら「入院が必要だが受診するより先ににうちの精神科に紹介しそれを通してにしろ。医者としての常識がなってない」と怒られたことがあるが、私たちは初めに入院ありき、で紹介できる立場に無いから困ってしまう。要は受診されて、迷惑だったと言うことらしい。精神疾患のある人間には、身体の病気にかかる自由(?)もないと感じることがしょっちゅうだ。身体科の医者あるいは病棟の、精神科アレルギーは、それほど強烈。話がそれた。身体疾患で総合病院入院中に、紹介されて退院後即転院で送られてくる患者さんは、「病棟看護が、言うことを聞かなくて手がかかる患者さんに音を上げたから」のことが多い。うちは単科精神科病院だから、身体の病気を診られる設備も、検査体制も、薬剤のラインナップも、医者の手腕も、揃っていない。ところが、転院で到着したときから、熱があったり、白血球や炎症反応が高かったり、糖尿病のコントロールがボロボロだったり、胸部X線写真が肺炎で真っ白だったりする。特に高齢者が多いから、急変すれば、一気に悪化して生命に関わりかねない。１日経ってさらに熱が上がり呼吸状態が悪くなってきて、元の病院に逆紹介でお願いしようとする。ところが一瞬でもこちらに入院していれば、もうあちらは知らぬ存ぜぬなのだ。「あなたのところに入院しているのだから、そちらの患者でしょ。そっちだって病院なんだから抗生剤治療くらいできるでしょ。」「そんな検査もできないって、あなた医者ですか?よくそんなところでやってますねぇ。」平身低頭でお願いしなければならない上、ボロクソ言われたことがある。後で調べたら、言われた相手は卒後数年の女性内科医師だった。「息苦しい、と言って外来受診されたが、うつ病の亜昏迷状態です」、と総合病院から送られてきた患者さんが、どう診ても本当に息が苦しそうで、聴診してもゴボゴボいってるので、胸部レントゲンを撮影したら、真っ白。そのままUターンしてもらったら、完全に呼吸不全だったというケース。こっちは、採血結果も外注ですぐに出ないし、技師がいないからレントゲンも自分で撮影して現像して読影している。PCでオーダーしただけで全ての結果が出揃って戻ってくる、恵まれた環境じゃない。身体疾患が出ても、すぐに誰かが引き受けて診てくれるような環境ではない。恵まれた環境に慣れきってしまうと、医師はそれが当たり前だと思ってしまうようだ。総合病院からの紹介の場合、本当に本当に、いくらでも検査できる環境なんだから身体疾患を除外してから患者さんを送ってもらいたい。というより、医学部の精神科の講義で、「精神科的診断を下すには、まず器質的な疾患を除外すること」って習うと思うんだけど、そんな基本はどこかへ飛んでしまうんかな?精神科閉鎖病棟のある大学病院から、病状が悪化し本人が入院を希望しているから取るように、と「満床」を理由に紹介され、本人の同意による「任意入院」で入院した患者さん。大学病院で、もう長年投薬治療を受けている。入院したからすぐよくなるという症状には乏しい。法律的に任意入院というのは、本人が退院したいと言えば、退院してしまう。その時、「(幻聴で)退院しろという声が聞こえるから、今すぐ退院する」とでも言ってない限り、お引き留めすることは難しい。案の定、(地域で最高峰の精神医療を提供しているはずの)大学病院で治療してきて、一介の精神科病院に送られてしまった不満もある。入院して短期で劇的に症状改善することでもないと、「退院したい」と言い出してしまう。退院したい、大学病院に戻ると言われれば、お引き留めできないので、「力不足で申し訳ありません」と紹介状を書いて戻す。だが、数日後、そちらの教授から院長に「お前のところの病院は、治療不十分で患者を退院させる医者がいる」とクレームが来て、厳重注意を食らった。仕方がないので、大学の主治医に謝罪の電話をかけると、「家族の問題を調整してから退院させて欲しかった」とおっしゃる。....これって、おかしいと思う。要するに、先方の主治医は、「こっちは大学病院で日々の診療に忙しい。家族の問題なんてめんどくさいことは、暇な単科精神科病院ででも聞いてもらえ」って言ってるってことではないの?長年、自分が外来で診て、解決できなかった問題でしょう?しかも、長年自分が外来治療をしてきて、よくならなかった、もしくは悪化して、でも、自分のところに入院させないで、申し訳ないが治療してもらえないかって送ったはずでしょう。本来、自分の手腕が至らなかった、恥ずかしいと思うことなのよ。自分の治療内容、処方内容に問題がなかったか反省もしないで、当然のように他人様に送りつけて、思ったように解決してくれなかったから、文句?文句があるなら、自分で責任もって最後まで診ろよ。ハハハ、一度や二度じゃないのでつい熱くなってしまった。

2006年11月16日

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医者と紹介状(自分が、受け取るときその1)

自分が紹介状を作成するときにもろもろ思うことを書き連ねたが、今回は、自分が受け取った紹介状で「えーっ!?」と思ったもの、参ってしまったものをいくつか、書く。まずとにかく困るのは、読めない紹介状。だいたい医者ってのは字が汚いと相場が決まっている。某有名な先生は、診断書に記載した病名が読み取れず、「こんなふざけた病名があるか」と提出先からつき返されたという伝説を持つ。この先生のカルテは、99％の文字が判読不能。また別の先生の患者さんを私が引き継いだ時、...その先生のカルテは95％の文字が判読不能なのだが...、患者さんの言葉に、必死で笑いを噛み殺した。「先生はカルテを日本語で書かれるんですね。▲▲先生は、全部英語で書かれてましたよ。」▲▲先生のカルテは、あれでも日本語です.....。少し距離をおいて、立体視すると読めてくる字があります...。先日、紹介状にお返事を書いたが、後からネット上で、宛先である某病院の院長の名前を間違えて書いたことに気づいた。チョー失礼に当たるが、紹介状の字からはそうしか読めなかったから迷わず書いてしまった。特に、身体科からの紹介状では、「検査で異常が無いんだから、うちではもうお断り。何回も来てグスグズ言うならプシコ(精神科)に送ったれ!」という勢いで殴り書きされたのが届く。もともと字の汚い医者が、殴り書きしてくるんだから、余計始末に負えない。入院をお願いしたいという紹介状もよく来るのだが、「ここへ入院させてもらいなさい」とか、「ここへ行けば入院させてもらえるから」と患者さんに説明してしまう紹介元も困る。入院決定権は、入院する病院の医者にある。入院のご相談をお受けするということであって、診察しなければ入院適応かどうか判断できない。一人暮らしの認知症のご老人を、普段は放置している遠方の親戚が寄って集って連れてきて、何とか病院へ置いていこうとするケースも後を絶たないが、事前に紹介元から入院が決まっているような説明を受けていると、トラブルになる。ご本人は、きょとんと静かに診察室に座っている。周りで親戚が、いかに困るか口々に訴える。本人に訊くと、「入院はイヤだから、入院しなければならないのなら、薬をのむ」と言っている。奇異な言動が混じりながらも、静かに診察室に座って「薬をのむから、入院はしたくない」というレベルの会話ができる患者さんを強制入院させることは、法的に出来ない(説明はまたの機会に)。親戚の人たちは、薬なんか誰がのませるんだ、ここではおとなしくしているが、家ではそんなことはないんだ、薬をのむなんて言ってるのが信用できるか、と、どうしても置いていきたい。入院でいくら表面的な症状が改善したとしても(認知症は不可逆的な変化なので、残念ながら病気そのものがよくなることはない)、退院後誰も薬を管理しない、通院にも連れてこない、後のことは誰も看るつもりない、というのでは、治療にならない。というより、多分このケースでは、二度と誰も迎えに来ない。薬を出すから、まずのませてみましょうね、いくら入院させても、退院後だって服薬はあるんですよと話したら、「金もかかるし、こっちだって入院なんかさせたいわけじゃないんだ!金は払うって言ってるだろう!入院させてくれるって言うから、ここまで来たんだ!こんなところまで通院できるか。オマエ名前はなんて言う!(自己紹介はしたのだが、まるで聞いてなかったらしく、名札を覗いて)じゅびあ、じゅびあっていうんだな。この薬をのませれば、何も問題を起こさなくなると言うんだな。これでコイツが何かしでかしたら、俺たちのせいじゃないってことだな。警察にもお前の名前を言うからな。損害賠償も何も、全て責任取るんだろうなオラァ!」と来た。ひえー、怖いよー。本当は手が震えてカルテが書けなくなっちゃうくらい、怖い。ビビッているのがバレては困るので、カルテは後から書くことにして虚勢を張る。こんなことを言う身内がいるのでは、ますます入院して頂くわけにはいかない。退院してから、放置しておいて何かあっても、退院させた医者が悪いと言いかねない。この時の紹介元は、どちらかと言えばライバル関係にある民間病院。いつも、患者さんを送ってくる時、口頭で「あっちへ行け!」だけで紹介状を持たせた例がない。今回は初診なのに満床のため、と丁寧に紹介状を持たせ、確実に引き取るようFAXまでよこした。本当に満床だったはずがない。自分たちが診たくなかったから、送ってきたのだ。その証拠に、親戚の一番唾を飛ばして喋るオッチャンが言った。「ここは、★★★病院の関連会社って話じゃなかったのか。話が違うじゃないか。一日がかりで来たんだぞ。オマエじゃ話にならん。他の医者を呼べ!」そこまで出まかせ言ってでも、★★★はうちに押し込みたかったんだな。私より(実は)若い男性医師に、自宅から近い★★★病院ともう一度相談するように言ってもらったところ、一言も罵声を上げることなく、あっさり引き下がったと言う。

2006年11月15日

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医者と紹介状(自分が、書くとき)

医者の作成する書類の中に、紹介状、というものがある。皆さんご存知のように、医療機関を移る時、移るのではないが、紹介元では診療不能な疾患が出てきて、他の科なり医療機関なりに並行して受診する時に、作成する書類だ。転医の場合、基本的には、患者さんがどの医療機関を選ぼうと自由。だから医者は二つ返事で紹介状を作成すべきだし、実際私もしているが、いくつか例外がある。精神科という科の特性上、統合失調症などの、精神病圏を診療している。だから時に患者さんが妄想的になって「お前は俺を馬鹿にしてんのか!お前は薬でなく自分に毒をのませている、だから転医する」「自分の病気は精神疾患などではない。自分は(心電図他血液生化学的検査所見に異常は無いのに)心筋梗塞で、CCU(循環器科の集中治療室)に入れてもらうべきだから、紹介状を書け」などと言っていることがある。もっと極端だと、「自分は××星人なので(多分、実際は地球人)、地球の医者には診せられない。××星の医者にかかる」と言われたことがある。帰る方法が見つかるまで、地球の医者で我慢してね、と診療した。小倉優子はコリン星の医者にかかっているのか!?ここまで行くと書きようもないですが....。これらはそれ自体が疾患の主症状なのでいちいち他へ紹介したら、よそから怒られてしまう。その時の患者さんの気分で、私のちょっとした言動に、担当医に対する評価が突然「最悪」となり「転医してやる!」と言い出した場合。ある意味でそれも心の問題と言える。それまでにも医者への評価がコロコロ変わるためにドクターショッピングをしていることが多い。こういう患者さんも紹介先に迷惑をかける可能性があるので正直言って紹介しにくい。この次までにもう一回家族とも相談してよく考えてきてね、と言ってその回は帰す事も多いのだが、「あの医者は紹介状も書かん」と怒ったのかそれっきりになることも多々ある。どうしてもその場で紹介状を書けと言われると、「近医宛て(特定の医療機関を名指しで書かず、好きなところへ行ってね!ということ。遠方への転居に絡む普通の転医でも、地域事情が分からないので、宛先を近医にせざるをえないことが多い)」で書くことになる。どこの医療機関が、その患者さんのお気に召すのか分からないし、どこか特定の医療機関を紹介しても、そこが気に入らないと「あの医者、腹いせに悪い病院を紹介したな」と恨まれるからだ。もう１つ、「外来でここまで来るのは大変なので、普段は近所のクリニック(内科であることが多い)で薬を出してもらいます。悪くなったらまたぜひお願いしますので」と言うケース。意外かもしれないが、これについては基本的に紹介状を出したくない。それでも紹介状を出す場合は、「悪くなった時だけお引き受けします、と言う約束はできない。基本的にはお引き受けしないと思ってください」という条件の下で、だ。表面だけ読むと、患者さんたちには意地悪ととられるかもしれないが、説明すると皆さん納得してくださる。ここで意味する悪くなったとき、は、まず「入院が必要となったとき」と捉えて間違いない。だから、悪化しても入院に至る可能性が低い疾患なら、精神科クリニックへの紹介状は作る。よーく考えて欲しいのだが、私が外来診療でまず考えていることは、「入院しなくていいように病状をコントロールする」ということなのだ。そのコントロールは他の医者に頼みますので、悪くなったときだけお願いします、と言われると、じゃあそっちの医者は何をやっているの?と訊きかえしたくなる。いや、まだコントロールを試みてくれればいいが、そのへんの内科で投薬だけとなると、実質的に漫然と処方を継続するだけ。さらにまだそのまま継続してくれればいいが、一般内科の先生は向精神薬を使い慣れないし、使い慣れない薬を出し続けるのは抵抗があるので、病状が安定していると早めに減薬してしまいがち。少し悪くなりかけた時も、自分で診ていれば何とか入院させぬよう早めの調整を試みるのに、対応ができないと結局そのまま悪くなって再入院となる。施設入所の患者さんだったりすると、そちらの嘱託医が診るので紹介状を書くよう言われることがあるが、悪くなった時自分で診なくていいんだったら、その医者には何の責任も無い。こう言ってはなんだが、自分で診きれなくなったら、施設が看きれなくなったら、よそへ送ればいいという状況を許しては、医者にも施設にも何とかしなければという努力は期待できない。...悪くなったとき、って悪くならないようにしてもらわなきゃ、困るのですよ。

2006年11月15日

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ブログの内容について

生まれて初めてブログを書いてきて思ったんだけど、誰にも予告とか宣伝とかしてないのに、ここを訪れて下さる方が、たくさんいて嬉しいです。世の中、こんなブログって流行ってたんですねえ(私が時代遅れ?)。でも私の書く内容って、とても精神科医には見えないんじゃないかって気がしてきました。いえ、普段も白衣を着てないと全然医者に見えない人です、私。子どもが卒園式で「大きくなったらお医者さんになりたいです(その時、初めて聞きました)」と挨拶した時、周りのお母さんたちに「お父さんお医者さんなんですか?」って訊かれたくらい、医者に見えんとです。もちろん、普段普通に統合失調症とか、躁とか、うつとか、神経症とか、転換性障害とか、診てるんですよ。だけど時々、自分の仕事が分からなくなる時があって、外来看護師にぼやいてます。「また私、こんな『行列のできる法律相談所』みたいな相談を受けてしまった...!」患者さんにも「先生、医者ですよね?やたらに何でも詳しいけど本当は何してる人なんですか?」って訊かれることあります。世間話から入っても話題はゆりかごから墓場まで、付き合えなくては話を引き出せません。こちらからも質問して話を聞きだすためには、精神医学だけでなく、育児に関するものから、死んだ後の相続のことまで幅広く、基本的な知識を要求されるのです。本来精神科医ですから、提供できるサービスは基本的に医療のみ。占い師や宗教家ではないので、人生の指針を提示することはできません。H木K子先生のように、「今のままだと地獄に落ちるわよ」って言い切れればカッコイイですが。一応、名目上は、不眠とか、自律神経症状とか、頸肩腕症候群みたいな訴えなんだけど、どこにも相談するところが無くて、話をとにかく聞いてもらいたくて訪れる患者さんが、たくさんいます。聞くだけしかできないので、「ごめんね、聞くだけで解決してあげられなくて」と言っています。患者さんの話を書くときは、一人の患者さんの話でなく、似たような患者さんたち何人かのお話を組み合わせて書いたり、定型的にしたり、一部を残して変えたり脚色したりして書いてます。ですから、ここに書かれた患者さんのお話がそのまま存在するわけではないし、個人を特定されることのないよう、留意しています。でも、お医者さんについての話は、本人が見たら思い切り心当たりがあるかもしれません(うわっ)。

2006年11月11日

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