じゅびあの徒然日記

[カラダの病気] カテゴリの記事

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• 元気にしています

  随分久々の更新になってしまいました。昨年秋に、母が亡くなり、それからバタバタしていたし、暫く何を書いていいか分からない状態だったのもあります。あんまり亡くなったばかりだと湿っぽくなりすぎてしまうし。急に呼吸状態が悪化し、もういつ亡くなるか分からない、数日から1週間以内と告知を受けてから、母は3週間も頑張りました。もう経管栄養も止め、点滴も1日500mlまで減らして絞ることで、かえって頑張れたように思います。あの人の生きる執念は凄かったな、と思います。母が最後の入院をしてから、担当の若い先生とすったもんだもありました(笑)。そんな話も、少しずつアップしていきたいと思っています。年が明けて、今の病院への勤務も1年を超え、ちょっと落ち着いてきました。今度の病院は当分辞めなくてよさそうです。私の仕事の仕方を病棟も外来も事務も理解してくれているのを感じているし、院長も、他のドクターとも(特に呑み会の席では)ざっくばらんに話せる雰囲気があります。みんな診療スタイルはそれぞれ違うけれど、お互いにその領域には踏み込まずにやれています。そういうのを、スタンダード化されていない、と批判することもできるでしょうが、管理的でないところこそ、今の病院のよさだと思うし、これほどありがたいことはないと思います。ちょっと、まだ何から書いていいかわからないので、ぽつりぽつりとの更新になると思いますが、またよろしくお願いします。

  2010年02月13日

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• ついに、母を入院させることにした。その2

  9時に姉と病棟へ行くと、主治医を引き受けた先生が、勤務日ではないにもかかわらず駆け付けてくれた。車椅子の母(スタスタどころか全く歩けなかった)は、主治医の先生相手にも「私の意思というものはこの病院では全く関係ないんですね。」「とにかく退院させてください。」「このまま動けなくなろうと、誰にも関係ありません。」「動けなくなる前に死にます。動けるうちでないと死ぬこともできないから。」「人権擁護はどうなっているのか、警察に訴えてやります。」「頭がおかしいのは私でなくてじゅびあの方です。」とまくしたてた。私は「ああ、普段患者さんの言うことと同じだな」と思いながら、聞いていた。そして、患者さんの家族っていうのは、こういうことを言われて、とても傷つくのだな、ということを初めて知った。いつも、患者さんがこういうことを言うのは、病気だから仕方のないことで、家族はいちいち傷つく必要なんてない、ってどこかで思っていたんだな。主治医の先生が耳元でぽそっと「お姉さん保護者で、医保(医療保護入院)にしますよ、いいですね」と囁いた。家族を医療保護入院にするっていうことも、凄い罪悪感がある。とても傷つくもんだな...。主治医の先生が後から笑って言った。「医療保護入院にすると、3000円余計にかかるし、入院診療計画書も1500円かかるから、作らないでやろうと思ったんだけどね。かえってガチッとやったほうがお母さん、落ち着くかもしれないね。お金がかかるけど、ごめんね。僕は何言われてもいつものことだし、平気だけどさ。」姉によれば、入院診療計画書を持ってきた男性看護師にも、「これに判を押させれば、あんたたちの思う壺なんでしょ。」「かかりつけでも検査は最低限にしてあげる、と言われているのに、どうしてこんなところで採血をしなければならないのか。主治医の説明を受けるまでは絶対しない。」などと言い張り、主治医の先生が直接採血に行ってくれたところ「これを採ったら退院できるのなら」と応じたそうである。嫌味を言われた男性看護師だが、私に「ここは某総合病院と違って、絶対21時～6時までは電話させませんから、先生その間は安心して休んでください」と言ってくれた。母は、絶対某総合病院で出された薬しかのまないので、主治医の先生と相談して、夕食にセレネース液を1mg混ぜて服用させることにした。とにかく休んでもらわなければならないし、少し落ち着いてもらいたい。実はここのところ、うちでも0.4mgくらいお茶に混ぜていたのだ。翌日行くと、セレネースの効果なのか、母は別人のように落ち着いていた。「退院したい一心であんたにひどいことを言ってしまった。主治医の先生にも本当にとんでもないことを言ってしまった。くれぐれも謝っておいてほしい」と言う。母に改めて、入院中に介護保険をつけたいし、また歩けるようになれば家に手すりをつける工事をするとか、そうでなければ介護のベッドを買うとか、車椅子を買うとか考えるので、回復の状態を見たい、でも家にいたまま布団から這って生活していたのでは、どんどん痛みもひどくなって悪くなる一方なのだから、とにかく負荷を減らしてよくしようよ、と伝えた。母は、尿漏れのために使っている使用済み生理用ナプキンを悪いから、と言ってゴミに出さず、すべて私と姉に持って帰らせるのだった。本人も恥ずかしいのだろう、と私も黙って持って帰っていたが、他の用事でゴミ袋(一応、中は見えないし、1個ずつ封はしてある)を持ったまま詰所に寄ると、いきなり師長に袋を取り上げられた。「じゅびあ先生!先生がこんなもの持って帰って家で処分なさってるんですか!うちにはちゃんと捨てるところがあります!全部置いてってください!助手さんも困ってます!」師長は「これは汚れもの」「これは普通ゴミ」「これは間違って入ってる洗濯物」とほいほい分別して、ほとんど空になった袋を私に手渡した。母の所に戻り「師長さんにも助手さんにも怒られて全部ゴミ取り上げられちゃったから、明日からちゃんと出してね...。」と苦笑いして伝えた。私が「ゴミを出して」とただ伝えたら、母は持ち帰るのを嫌がっているようにしか思わないよね。なんか、スタッフの愛をじわーっと感じてしまった。ありがたかった。他の患者さんが突然ふらふらと個室に侵入し、母がいちいち相手をしてしまうので、週明けにはサムターンで中から施錠できるように、工事を事務と交渉します、とも師長が言ってくれている。お言葉に甘えて入院させてもらったけれど、母にとってこれ以上の療養環境はないだろう。多分、他のどんな高額な施設に入っても、評判のいい総合病院に入っても、こんな配慮はしてもらえない。マニュアル通りの対応でお愛想だけ、じゃなくて、心底母がどうすれば気持ちよく過ごせるか、スタッフの方からいろいろ考えて、提案してくれる。私の勤務先だから、なのであるが。少しずつ、母にもそのことは伝わっているようで、日に日に表情は柔らかくなってきたように思う。

  2008年12月14日

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• ついに、母を入院させることにした。その1

  細かいお金の話が多くなったり、被害的になったり、床の上が紙袋だらけになったり。転移性脳腫瘍による症状が着実に進んできていることを、肌で感じていた。「こんなに何もできなくて、ここにいていいのかしら」と、母は朝から私に確認しようとする。「こんなに何もできないと、施設にでも行くしかない。でもいい施設はとんでもなくお金がかかるでしょう。私は家を建てたり、あなたたちにお金を遣ってしまって、もうそんなお金がない。」「介護保険でなんて、そういう施設と高い施設では全然扱われ方が違うとテレビでやっていた。私は、一番高い施設にしか行きたくない。」朝、出勤前に子どもを追い立て、そんな話を聞かされながら、ごみを出したり、夕食のお米を研いだり。それでも、それだけなら入院はさせなかったかもしれない。外来の予約が枠よりオーバーしている日、私はいつも30分早く出勤して、30分早く外来をスタートする。看護師はどうせスタンバイできているし、一番を取りたい患者さんは1時間も前から病院に来ているので、たまにカルテが回ってくるのだけが遅いことはあるが、まあ大体問題なくやれるし、患者さんもそのほうが喜ぶからだ。ところが、先週、私が出勤しようとすると、母が言う。「イレッサが、ない!朝食後にどうしてものまなきゃいけないのに。新しくもらったのが、まだあるはずなのに!」母はここのところ立って歩けない状態で、キャスター付きの椅子に乗って移動している。母が1階か2階のどこかにしまいこんだ新しいイレッサのパックを、私が探すしかない。母があっちの引き出しの何番目だと思う、じゃあこっちの戸棚の左側かしら、そっちの角の紙袋かもしれない、といろいろ言う指示に従い、そこらじゅうをひっくり返して、ひたすら探した。20分後、何とか見つかった。その日の外来は時間どおりにしか、始められなかった。その3日後、朝起きると、1階のトイレの便座と壁の間で母が座り込んでいる。3時にトイレに起きた時も、洋式トイレに這って行ったが上ることができず、失敗した、その始末に1時間かかって寒かった、と訴える。私は何とか抱え上げて座らせようとしたが、力なしで全く動かせない。母と抱き合ったまま15分くらい、私もトイレに座りこんでいるだけだった。子どもを登校させ、自分の支度をしてから、もう一度試みようとしたが、母に「もういい」と言われた。出勤時間が限界に迫り、母をそのままにして家を出た。その日はPET検査が入っていたので、あと1時間すれば受診のために姉が来るはずだ。姉に、「到底自家用車には乗せられないので、すぐに介護タクシーを探して予約して。それからPETの前に、整形外科の初診を申し込んで。」と電話だけはした。母はPETの検査前は絶対病院に行かない、と言い張っていた。「病院へ行くと風邪をひくから。」「整形外科はPETが済んでからしか行かない。」「とにかくPETは大事で、これを逃してはいけない。」PETへのこだわりは強かった。どんどん歩けなくなっていくのに、受診しないなんて、と私も姉も言っていたが、こういう時の母に何を言っても無駄だ。母はその日、「PETが済んだら、夜救急車を呼んで整形外科に行ってやる。そうすれば入院させてもらえるはずだ。」と言い張ったが、さすがにそれは「心証悪くなるだけで、絶対入院させてもらえないからよしたほうがいい。」と止めた。いわゆる高度な医療を行う総合病院が、「動けないから」という介護理由の入院を受けるはずがないのである。ほとんど全体重を預ける母に姉と義理の兄で肩を貸し、引きずるようにしてケアタクシー(介護タクシーは既に予約が満杯だった)に乗せ、受診させたが、PET後12時間以内は周囲の人間が被曝するので受診はお断り、明日また出直せ、と整形外科が言う。おいおい、それじゃ一緒に家にいる私や子どもはどうなるの?送迎する姉は?被曝するって言ったって、終わった後患者は普通に待合室や、会計に座っているのよ?普通に外に出ているのよ?周囲の被曝が問題になるなら、12時間は入院させて遮蔽しとけばいいような気がする。それに診察だって、気になるなら防護服でも着てやってくれたらいい...。矛盾だ。姉も、そんな簡単に往復できないほど、動けない状態であることを訴えて、PETの時間を後ろに倒して先に整形の診察が受けられることになった。通常のX線上は骨折などはないが、MRIを撮ると何か出る可能性もある、だがPETをやるなら、まずそれでよい、と言われて結局帰ることになった。だが、そんなことは予想していた。私はその日出勤してすぐ、認知症など高齢者に対応する病棟に行き、病棟師長に相談していた。「個室、当分空かないよね。」「個室は、まず空かないですよ。」「いや、入院させたい患者はうちの母なんだ。私が家族として出入りするには、他の患者さんの目があるし、個室でないと無理だから。」母の病気のことは、職員の中でも常勤医師とごく親しい人たちにしか知らせていなかったため、唐突な訴えに師長はかなり驚いた様子だった。が、私が今朝トイレで座り込んだままの母を放置してきたことを聞くと、力強く言ってくれた。「じゅびあ先生、お手伝いできると思います。PETが終わったら、そのままいらしていただけばいいですよ。幸い女性が午後、１床空きます。そこで、何とかします。」姉には、受診が終わり次第こっちへ来るよう連絡した。家族の私では甘えてしまうので、主治医は他の先生に頼んだ。介護保険の申請をするにも、私が主治医で作成してはまずいだろう、と考えたのもある。母は17時を少し回ったころ、やってきて、「お願いします。いつもじゅびあがお世話になってます。」とすんなり入院した。師長も遅くまで残ってくれて、じきじきにイレッサのセットをしながら(薬価では1シート14錠で10万円近いのよね、なんて話しながら)、体温計は他の患者さんと一緒だと嫌でしょう、自分のをお持ちだからそれを使いましょうね、とか、食事はお部屋に運びましょうね、とか、お風呂も他の患者さんと一緒にならないようにしましょうね、とか、いろいろな配慮(はっきりと、特別扱いをしてもらっているのは分かっている...)を向こうから提案してくれた。だが、2時間後には、私の携帯に「どうしていつも出ないの!」と２分おきに怒りの留守電が入っていたので、こりゃ来たな、と思った。翌日6時早々、母から自宅の固定電話に電話がかかった。うちの固定電話は非通知を受けない。表示された番号は病院の番号だったので、出ない携帯に業を煮やして、詰所の電話を借りてかけたようだ。「とにかく帰る。あんたと家で話したいことがある。タクシーをすぐに呼んでもらう。お金をとられたのであんたの許可をもらわなくちゃ。イレッサも全部とられたので返してもらう。私は何年も自分でしっかりやらなきゃならないと思って、自分で忘れないようイレッサをのんできたのに!整形外科では骨は何ともないと言われて、もう痛くないし、看護師も見ているけどスタスタ歩いている。とにかくこんなところにいるのなら、死んだ方がまし。どこへでも出て行ってやる!一睡もできなくて、今朝は血圧もとんでもなく高いと言われて、頭もガンガンしている。」「お母さん、とにかく9時には行くから。こんな時間に病棟から出入りをしてはいけない。」「あんたがそんなことを言うなら、這ってでも必ず帰ってやるからな。もっとよく考えてくればよかった。あんたに騙された。私は○●×▽(一応伏せ字)なんかじゃない!」「とにかく、お姉ちゃんと、9時には行くから、それまで待って。」最後は「あんたとは、親子の縁を切ってやる～～～」という絶叫で、電話が切れた。あの体面だけは気にする母が、私が勤務している病院と分かっていて、職員の前でこれだけの電話をしてくる、ということは私が思っていた以上に病状は進行しているのだ、と凹んだ。直後、病棟の当直看護師からも「先生、お休みのところ本当に申し訳ありません。お母さまがどうしても退院するとおっしゃって、実は3時から...。入院時の採血も私はこんなところ退院するから必要ない、絶対こんなところではしない、とおっしゃって」と電話がかかってきた。母は、夜中の3時から「娘がまだ起きているはずだから、どうしても電話をさせてほしい。娘は朝早くいなくなってしまうから、今かけないと連絡が取れない。」と当直看護師相手に粘ったのである。3時に起きてるはずはないだろうし、子どもを学校に出す時間までは必ずいるし、朝早く家からいなくなるのは、そっちへ出勤するためなのだから、見当識が低下してしまっているのである。それでも当直看護師が、6時まではかけさせないよう(私を寝かせるよう)頑張ってくれたのであった。

  2008年12月14日

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• 厳しいです

  週末温泉に浸かってきました。今やってる昼ドラのロケ地にもなってる、いつものところです。なかなか厳しいです。母と旅行に行くのはこれが最後になるかもしれないです。ここのところ仕事の方も忙しくて更新が滞っていました。うちの病院は、地域の中ではとても薄給で、下手をすると倍、という他の病院もないわけではありません(この前書きました)。ところが今後は、救急を率先してやる、というような話が出てきました。救急をやってなかったと言っても、これまでも当院受診中の患者さんについては、夜間の緊急時の診察、入院を受けてきました。一般的な救急、というのは、まったくの新規の患者さんでも受ける、ということです。うちの病院は総合病院ではありませんので、夜間は検査技師も、X線技師もいません。つまり、精神症状を訴えてきた患者さんが、脳内出血だったり、肝性昏睡だったりしても、臨床症状だけで判断しなければなりません。普段診ていない、信頼関係もできていない患者さんやその家族を相手に訴訟になった時、どういったバックアップを病院としてしてくれるのか、という体制もできていません。普段いらしている患者さんなら訴訟になってもいい、誤診してもいいということではありませんが、明らかに新規の患者さんの方が、何が起こるか想像のつかない要素が多いのです。事務当直がたまたま重なってない限り、時間外は薬剤師もいません。医事課もいませんから会計も止まっています。給与条件も含めて、今のまま救急をやる、ということになると、誰も黙っていません。今は当直を積極的にやりたい先生も多いので、私は比較的当直を少なくすることが出来てます。しかし、救急をやれ、ということになると、「みんなやりたくないから、全員平等」ということになるのは、目に見えています。夜間救急の看板を掲げて寝ずの当直をしたとして、翌日は休むことができません。有給利用は認められていないので、決められた曜日と年末年始以外で休日をとれるのは年に4日しかありません(夏休みを薄めて使う形です)。学会へ行くことだけは、出勤日の代わりと認められますが、私のような家庭状況ではがんがん学会出張をうつことなんてできません。指定医でない先生が当直の日に新規の救急患者さんがやって来たら、他の指定医は住居が遠いので、片っ端から私が呼ばれることになります。...さすがに、それでは生活できません。今までも親子遠足とか、雨天順延になった運動会なんかは、参加できませんでした。参観会や懇談会も2回に1回です。学校行事では半日単位で病棟勤務を休むのですが、必ずその月のうちに振り替えで埋め合わせをします。外来の場合は当然、学校行事より優先しています。1日単位で使ってしまうと、もう借金は返済できなくなってしまいます。今の病院はいくつか素晴らしいな、と思っている点もあるので、金額だけではないから、と勤務を続けてきました。でも、この上に救急導入、ということになってしまうと、私と子どもの生活が破綻します。しかも、母の病状が思わしくありません。肺の方は問題ないようですが、ここへ来て多分、脳の症状が着実に進んできています。今年の春にも、一時そんな兆候がありました。ステロイドで脳浮腫を抑えてもらって、少し持ち直したのですが、何をしゃべっても被害的に捉えるので、子どもの前でもとんでもない喧嘩になります。イレッサの副作用で、足の爪が炎症を起こしているので、あまり歩けません。今回の旅行も、歩けないので観光はせず、御馳走を食べて、温泉に入って、のんびり過ごせばいいと思っていたのですが、「何もしないでいろと言われても、いようがない」と怒るようになってしまいました。出かけなくても子どもはインターネットでゲームなどをして、それなりに楽しんでくれるのですが、「家ではテレビばかり見ているくせに。ゲームをしていてテレビが見られない」と怒ります。子どもにゲームを止めさせて、母に好きなテレビを見るよう勧めると「そんなこと言われても、今何をやっているか分からない」と言い、テレビの番組表を渡すと今度は、テレビの前に座るのはきついと言って、テレビの見えない部屋の椅子に座ったまま動きません。「いつもはあんたたちが見ているテレビを適当に一緒に見ているのだ」と言うので、子どもが適当な番組をつけて、「図書室へ行ってくる!」と出て行ってしまいました。そうすると、「いつもは止めろと言ってもずっとテレビを見て動かないくせに」と怒ってしまいます。しまいには、「年末年始の旅行はあんたたちだけだから、楽しめていいわね」とひがみ出す始末。冬場は風邪やインフルエンザが怖いから人ごみには出ない、と母がここ数年自分で決めていることで、誘っても絶対に行かないんですけどね。足腰も弱ってしまって、ちょっとした段差が上がれなかったり、ゆっくりしか歩けないのを、「旅館の人は、どう思って見ているのかしら?こんなヨボヨボしたばーさんが来て、と思っているんじゃないかしら?みっともなくてもうあんたたちと出かけるのは無理だわ。」と決まって言います。トイレがかなり近くて失敗もあるのですが、尿漏れパットやリハビリパンツは嫌がって使いません。なんと、生理用ナプキン(当然高価な夜用)しか使わないんです。それでも移動中は早めにトイレへ寄るとか、食事に寄った店では尿意がなくても必ず最初と最後の2回トイレへ行くよう勧めたりして、工夫をして出かけています。和式トイレしかないところでも、洋式トイレのあるところを探す余裕がないので、そのまま飛び込むことになります。和式で一度しゃがむと、床に手をつかないと立てなくなってしまうので、私が中へ飛び込んで立ち上がるのを手伝います。母を立ち上がらせるには、私が母の前に回って抱え上げるのですが、便器と水洗のタンク、壁との間にそれほど隙間がないのです。もっと母の重心を前へ移せればいいですが、無理やり真上に引き上げようとしますので、なかなか持ち上がりません。母は腰を痛めた、とブーブー言いますが、本当は私もギックリ腰寸前、ちょっときてます。夜中も４回くらいトイレへ行くのですが、朝の４時半くらいに私とトイレでかち合うと大変です。何とかもう一度寝ようとしている私に、ずーっと話しかけてきます。長距離運転もあるし、温泉旅館でくらいゆっくり寝ようとしている私に、「部屋に時計がなくて、何時だか分からない」と時刻を訊くために何度も起こします。せめて温泉に浸かっている間だけでも、と思っていると、「もう少しでトイレットペーパーがなくなる!これでは朝みんな足りなくなるわよ!」と母が大騒ぎを始めたので、裸のままで飛び出して、どっちがペーパーを調達しに行くかでもめる子どもを「いいから、二人ともすぐ行きなさい!」と叱り飛ばしました。母は、ウォッシュレットのあるトイレでも、汚れがつかなくなるまでペーパーで拭いて、温水で洗って、さらに湿り気が完全になくなるまで拭くので、家でもものすごいスピードでペーパーが減ります。昼間は母一人しか家にいないわけですが、恥ずかしながら消費量が1日1ロールではありません。それは普通の使い方ではないよ、と言うのですが、「そのまま洗ったら、汚れが飛び散るから、そうやって使うのが普通。あんたがおかしい」と言って譲りません。休日のたびに子どもを連れて、持てるだけ、持たせられるだけのペーパーを買ってストックしています。しかも、足が痛くてスペアのペーパーを戸棚から出せない、まして夜使う２階のトイレに運ぶことはできない、と言うので、絶対にホルダーから欠かさないように毎日注意を払っています。夜中にもし2階のトイレットペーパーを切らして、下へ取りに行かせてしまおうものなら、翌朝出勤前にひとしきり、「足が痛いのに下のトイレまで行くのがどれだけ大変だったか」「そのために下着を汚してしまって着替えをしなければならなくなったこと」「さらにあんたたちのためにいくつペーパーを上まで運んだか」という話を聞かなくてはならないのです。トイレットペーパーがなくなる、ということは母にはものすごい恐怖のようです。患者さんの中に、ちり紙が大好きで集めている人は多くいますが、あれと同じ感覚なのかな、とも思います。旅行に行くと、部屋のトイレに置いてあるペーパー(たいていスペアもう1個くらいはあるのですが)では足りないことがほとんどです。母だけでいつも1日1ロール以上なので、4人でとてもとても、1泊2日2ロールでは無理です。1度くらいは宿の人に追加を頼みますが、それ以上は恥ずかしくて言えず、まして夜中には頼めず、人目を忍んで共用トイレからパクって来る怪しい客です...(もちろん、滞在中に部屋で使う分だけですよ!)。たえずトイレットペーパーの残量に気を配るだけでも、消耗します。私もここんところ、体力的、気力的にしんどくて、患者さんの前で笑顔でいるのがやっと、というところがあります。もともと気管支は弱い方ですが、ここのところ喉の炎症を繰り返していて、診察で喋るのも辛いし、夜もせき込んでなかなか寝付けないほど。こんな中で救急が増えたら、さらに当直が増えたら、いくら私でも無理です。今でも当直をすると、帰宅してすぐ、「子どもがいかにおばあちゃんの言うことを聞かなかったか」という話を２日分聞くことから、始まります。それがとても憂鬱で、この間ついに、子どもに「当直をすると、その後帰った時を思って本当に辛い。もう少しばあばの言うことをちゃんと聞いてくれないと、私は仕事を続けられない。」という話をしました。その話を聞きつけた母が「それじゃあずっと病院にいて、帰って来なければいいじゃないの!あんたは病院にだったらいくらでもいられるんでしょう!」と言いだし、私が当直の荷物をまとめ直して家を出る直前まで行きました。とても病院にはいられないので(行けば次々やることありすぎ...)、暫くホテルにでも泊まろうと思いました。子どもたちは「悪いのはお母さんじゃないよ。僕らが悪いんだ。」と大泣きしました。「病院に長くいたい」なんて全く思ってないし、そんなことは言ってないんですけど、母はそんな風に「被害的に」物事を捉えてしまいます。母は旅館ではあんなだったのに、帰りの車の中ではやたらに機嫌よく、運転の邪魔になるほど喋りっぱなしです。旅館ではあんなに眠くなくて、休めと言われてもすることがないだの言って、朝早くから起きてガサガサやっていたのに、帰ってくると荷物を広げることもせず、テレビをつけて眠くなったとソファでうとうとし、突然目を覚まして唐突に「この女優さん、きれいねえ」なんて話しかけてきます。返事をする気力もなくて黙っていると、今度は「お母さんにはみんな怒られてばかりだから」と言い出しました...。まさにリアルタイムで、たった今、です。明日の予約オーバーの外来を、どうやってやろうかな....。こういう時は早く出勤して、外来開始時刻を早くして待ち時間を短くするのですが、今日のうちから「足が痛いので残らずゴミを出していくように」と念を押されています。明日までに乾かなきゃいけない洗濯をしながら、ブログ書いてます....。せめて温泉旅行中くらいは、現実を忘れて過ごしたかったなあ。

  2008年11月16日

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• 医療と介護の崩壊

  90代の施設ショートステイ中、という女性が、家族とケアマネに連れられてやって来た。大腸癌で下血して入院した他の総合病院を退院してから、日にちが浅いのに紹介状も持参していない。本人は寝たきりで家族の受付手続きより先に処置室に運ばれ、看護師がバイタルを測ってくれた。血圧も低いし、動脈血酸素飽和度も90パーセントを下回るほど。本人は声をかけても無反応で、もう意識が混濁している。全身土気色で冷たく、すごく素人的な言い方をすれば、「この人、生きてる?」というような印象。カルテ作成も済んでいないし、家族が予診(診察の前に、これまでの経過や家族歴、既往歴などをざーっと聞き出す。おもにワーカーさんが行う)にも入っていないので、先に出て行って、「全身状態が非常に悪いようだが、これは内科なり、退院した総合病院の診察を先に受けるべきではないか」と説明した。家族の記入した診察申込書には「ショートステイ先で大声を出し、これでは看られないと言われたため、精神科治療をお願いしたい」とあったが、この状態では鎮静をかけようもない。精神科病院では身体の詳しい検査を行うことはできない上、先日退院したという総合病院からの診療情報も全くない。まるっきり中の見えないブラックボックスなのである。その時間から予診でお話を伺い、先に精神科診察や検査、投薬を行うと3時間近くかかって、午後に入ってしまうため、総合病院への受診が難しくなるのだ。ところが家族とケアマネが、断固精神科診察と処方をしろ、と譲らない。この状態で、さらに鎮静がかかる向精神薬を使用すれば、さらなる血圧の低下と呼吸抑制が出現する可能性があり、使える状態ではないことも説明した。しかし、家族は退院した総合病院には止血してすぐ追い出されたので、絶対にもうかかるつもりはない、他にも以前から心臓疾患などで受診していた総合病院があったが、そこも認知症があるからと下血の時に引き受けてくれなかった、1ヶ月前に受診した老人病院では身体は何ともないと言われた(その後大腸癌で下血しているのだが)、などと言い、しまいには「お前は診察を拒否するのか」と怒りだした。退院後自宅では介護できないためあちこち施設を当たったが、ほとんど大腸癌のために断られ、現在のショートステイ先がようやく見つかった、その施設に看られないと言われれば行き先がない、それでも薬を出さないと言うのか、とエライ剣幕。施設の嘱託医が前日も安定剤を使ったが全く効かず、「精神科へ行け、ついでにそこで身体も診てもらえ」と言ったのだそうだ。ケアマネも、順番が違うことは分かったので、この後内科にかかるが、どうしても先に精神科診察をしてもらいたい、と粘る。...そういう問題ではないんですけど。大声もへったくれも、本人もう意識低下してきてるし。このままここにいたら(うちに入院したとしても)、死んじゃうよ。意を決して、強硬な態度に出た。これ以上の鎮静は本来必要ないが、家族の陳述を信用して向精神薬を出したとする。高齢でもあることだし、それを服用したことによって全身状態の更なる悪化、場合によっては突然死することがあるかもしれないが、当方は責任をとれない。ここで待っている間にも、急変する可能性がある。私は内科的なことは分からないので、当院では一切身体に関する対応はできない。それでも構わないという覚悟がおありになり、どうしてもとご家族がおっしゃるのであれば精神科診察を先に行う。一瞬家族は迷ったようだったが、その後施設の嘱託医(内科開業医。本来そんなところにかかるような悠長なレベルではない)を受診して、向精神薬の服用が可能か尋ねるので、とにかく大声が出ないようにしてもらいたい、診察と処方をしてもらいたい、と強く希望した。早く結果を出すために検体検査と頭部CTを先に行い、ワーカーが家族から話を訊いている間にも、さらに血圧が10低下し、下は測定不能に。動脈血酸素飽和度も60台まで下がってきた。怖い。「とにかく早く回して!本当にここで死んじゃうよ!」採血結果も90歳代とはいえ非常に悪く、本当に先日まで総合病院で手厚いケアを受けていた人なのかと思えるほど。なんていうか、もう大腸癌の末期だったのだと思う。急に興奮や暴言が出現したのも、意識が混濁し、ご臨終前のうわごとみたいな状態に入ってきたのだと想像する。身体疾患の悪化に伴う、せん妄の悪化である。施設もこんな人を看られないと言っているが、本人は寝たきりで徘徊もできない。他の入居者の所へ出向いて迷惑行為を行える状態ではもはやない。問題は産科医だけでも、医師の数だけの問題でもなくて、医療も、介護も、ここまで士気が下がっているのか。結局、一分でも早く家族を納得させ、身体科を受診させるために最小限の投薬をした。あの女性が実際にこの薬をのめることはないだろう、と思いながら。1週間後の予約には現れなかったから、やはりあのまま....だったんだろう。

  2008年10月31日

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• 食事と便秘

  今の病院に赴任した時、とても驚いたのは、「下剤でコントロール不能な便秘のある入院患者さんが多すぎる」ということだった。一般的に抗精神病薬は抗コリン作用があるので、口渇や便秘、おしっこが出にくい尿閉なんかがただでさえ起きやすいのだが、これまで勤めてきた他の病院に比べて今の病院には、「同程度の薬剤を使っていても何故か排便コントロールが難しい」入院患者さんが多かった。精神症状のコントロールがイマイチだった患者さんの数名にちょっと処方変更をした途端に、2名がイレウス(腸閉塞)を起こした。酸化マグネシウム3ｇにプルゼニド4錠、大建中湯6g、さらに水薬の下剤を毎日40滴使っても排便が確保できずに浣腸指示が要るってどういうことだろう、と思っていた。別の主治医の患者さんでは、酸化マグネシウムの使い過ぎで高マグネシウム血症を起こした人が出た、という話も聞いた。外来患者さんでは、このようなことはない。もちろん外来患者さんより入院患者さんの方が、処方量が多い傾向があることを考慮に入れても、ひどすぎた。私は、「これは食事に問題があるのではないか」と感じていた。病院側も気づいたようで、最近は「食物繊維パウダー」を食事に添加するようになった。その結果、毎日下剤液20～40滴使用していた患者さんたちが、0～10滴くらいで足りるようになったのである。患者さん用の食事には、食物繊維が添加されたが、職員用の食事は以前のままである。そして、やはり食事が問題であることを、私は身をもって知ることとなった。汚い話で申し訳ないが、私は生まれてこの方ほとんど便秘をしたことがない。上部消化管撮影をしても、下剤をのむ前に違和感なくバリウムが出てしまうほどだ。そんな私が、今の病院で連直(二晩以上の当直)をすると、トイレの水が真っ赤に染まるほどの大出血をしてしまう。当直が終わっても数日間、毎日トイレで決していきまないよう悩み、さらにうつぶせ寝をしなければならないので不眠に悩むのだ。1週間以内に自然と止血し、普通に生活できる。3回くらいそんなことが続いてやっと、当直時の食事が問題、と気づいた。連直のたびにQOL(Quality of Life)が下がるってどういうことだ。当直が怖い。今の院長はなぜか病院の給食をこよなく愛する人で、お弁当を持ち込んだり、売店で買ったものを食べていたりすると、不機嫌さを隠そうとしない。「給食をご用意してありますから、召し上がってください。先生たちの権利ですから。」できるだけこっそり食品を持ち込むしかないが、連直時は2日目まで賄えない。せめて患者さんと同じレベルの食事を、職員にも用意してほしい....。

  2008年08月22日

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• 連休前の入院依頼

  年末年始、GWの連休前は駆け込み押し込みで入院希望、入院依頼が増える。連休中はほとんどの医療機関が通常の診療体制をストップするし、クリニック受診中の患者さんでは電話相談先もないという事態に陥る。それでは不安だというご本人、ご家族の入院希望、さらには患者さんを入所させている施設(連休中は人手薄になりやすい)の入院希望が続々と集まってくる。できるだけ不安にはお応えしたいけれど、一方で精神科単科の病院では、身体合併症に注意を払わなくてはならない。設備の行き届いた総合病院と違って、連休中は検査もX線もストップだし、医師も当直体制で主治医が毎日出てくるわけではない。当直医が患者さんを高次医療機関へ転送したくても、その転送先も当直体制で、受け入れを嫌う。精神科で暴れたり、徘徊したり、大声をあげたりする患者さんなら尚更だ。平常時でも一般総合病院病棟の精神科アレルギーは深刻なものがあり、時として家族同伴で普通に外来受診させるしかないことがあるが、頼みの綱の「外来」がお休みなのだから。当直の先生にも迷惑をかけ、嫌な思いを強いることになってしまうし、何より患者さん自身の生命に関わることがある。若くてガタイのいい患者さんならばまだよい。基本的に体力があるので、通常の熱くらいならさほど慌てなくてよい。少々の細菌など、潜在的に跳ね返す力を持っている。怖いのはやはり高齢の患者さんだ。熱がはっきりしなくても、重症の肺炎であったり。食欲がなくなって数日で衰弱したり。不思議なことに隙間風の入る自宅で生活していた高齢の患者さんが、気密性の高い冷暖房の行き届いた病棟へ入院した途端、環境の変化で肺炎になったりしてしまう。検査のできない病院では、人体はまさにブラックボックス。今の医者は視診聴診触診打診だけで見抜く透視能力など持ち合わせていない。連休直前の平日、勤務時間終了間近になって、総合病院から高齢者の入院依頼など受けると、「身体合併症はありますか?」と尋ねるだけでなく、「血液検査尿検査、心電図、胸部X線と頭のCTを実施してから、患者さんを送ってください」と頼むこともある。設備やマンパワーに恵まれた総合病院なら、検査結果もすぐに出揃うが、こちらではそうはいかない。患者さんの到着が遅ければ技師はすべて退勤してしまうし、外注の血液生化学検査は連休明けまでやれないということになる。胸部X線くらいはその気になれば自分で撮れるが、機械を動かせない、動かそうとしたこともない精神科医は多いから、「私がやれる」と公になると技師のいない時他の先生の患者さんのものまで私が撮影依頼を受けることになり、仕事が放射線技師になってしまうので、実のところあまり公にしたくない。...いや、技師がいるだけマシなんだけどね。なぜ私が撮れるかというと、技師のいない病院にいたことがあるからなので。それで、「すみませんが身体疾患のスクリーニングを一通りやってから送ってください!」と依頼しているわけだが、恵まれた環境のドクターには、そこのところが理解されないようで、「おかしなことをいう女医が電話に出た」と思われてしまうらしい。だいたい相手の言う「身体合併症はありません」「糖尿病はコントロールされている」「高血圧だけ」「精神科的な問題だけ」という言葉は鵜呑みにしないようにしている(内緒だけどね)。実際、渋々ながら検査結果をつけて送らせたにもかかわらず、すぐに怪しくなり、送り返そうとしてもなかなか受け入れてもらえず(受け入れを頼まれる医者は送ってきた医者とは別だから、知ったこっちゃないという態度をとるのだ)、ようやく押しこんだら数日後に先方でお亡くなりになったケースを経験している。つけてきたのが本当に通り一遍の検査だけで、器質的障害を見逃していたのである。こちらとしても検査ができないから見た目で判断してるだけ、転院依頼の決定的な根拠を欠くから、やりにくい。この連休前も、大学病院Aからいわゆる老人病院Bへの入院依頼を、Bが満床だからと断り、私のところへ送ってきたケースがあった。認知症疑いで、不眠で徘徊や暴言のある80代後半の患者さん。摂食状態もよくない。電話では、身体合併症については高血圧くらいで、かかりつけの内科からの内服薬でコントロールされていると確認してある。割と早い時間だったので、入院をそのまま受けず、外来で一通りの検査を行うことができた。見て愕然。ろくに食べていないのに血糖は高いし、腎機能も著しく低下しており、完全に腎不全のデータ。さらに白血球数は18000(通常4000～9000)、CRPという炎症反応が26(通常0.5以下)。熱は微熱程度だが、明らかな細菌感染症だ。心電図は、これまた不整脈と心筋梗塞の疑いのある変化が見てとれた。全身ガッタガタ。かかりつけの内科、大学病院A、老人病院Bと、どこも検査をしていないのか。したとしても、結果を見ていない、問題にしていないのか。本人は腹が痛くて困ると言っているけれど、本当に痛いのかもしれないんだぞ。事情を話して検査結果を添付した診療情報提供書を作成し、お願いし倒して内科へ戻ってもらった。患者さんと、家族も大変だったと思う。たらい回しに見えるかもしれないが、こんな患者さんを精神科単科の入院でとったら、連休明けまで命の保証ができかねる。紹介元の「身体疾患は問題ありません」ほどアテにならない言葉はない。彼らは、目の前の患者さんを送りたい一心なのだから、送ってしまえばそれで終わり。普段も高齢の患者さんの入院依頼は、外来で最低限の検査をしてから決定することにしている。

  2008年05月02日

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• カウントダウンなのか。

  ４月に入って、母の症状が少しずつ、目立ち始めた。肺がんの、脳転移。転移巣の周りに生じた浮腫が引き起こす、せん妄の症状だ。状態が分かってから、２年半。原発巣にはイレッサもよく効いてくれて、動きはない。だが脳転移にはあまり効かない。母の脳転移も複数あり、新しく出現する度、ある程度大きくなる度、放射線治療をしてきた。今度は以前に放射線治療をした箇所が大きくなってきたため、同じ場所にもう一度かけることができないのだそうである。とにかくできるだけ症状を緩和するため、少しでも長く自宅で生活を送るため、薬でやれることを、とステロイド内服薬の投与が始まった。脳外科の先生からそれが告げられたのと、私が症状を感じ始めたのと、時期がぴったり一致している。今まで以上に感染に気をつけなくては。ひとつひとつは小さなこと。家の雨戸を閉め忘れるとか(２年半前もっとひどかった時は開けることも忘れ、１日中暗い部屋の中で過ごしていた)、セ○ムやドアチェーンをかけ忘れるとか。台所の三角コーナーに、ごみ捨て用の網が入っていないとか(２年半前、ごみを捨てるだけで大変で、次の網を入れることがしんどくてできないと逆ギレしていた。網をセットしないから、ごみを捨てるのが大変になるのに...)。薬やレシート、DMや洗濯バサミの入った紙袋が家の中のあちこちに落ち始めるとか(先週日曜日、部屋の真ん中に２個落ちているのを見てついに来たかとゾッとした。ひどくなると、どんどん数が増えて行く。母はやたらと「忘れないように」と紙袋に入れて、そのへんに放置するのだ)。他の優先すべき作業があるにもかかわらず、朝一番に起き出して、お金の計算をずっとしているとか。洗濯物を干すのを忘れたり、干したことも忘れたり、私がとりこんでおくとまた洗濯機に入れてしまったり。調理をすると、冷蔵庫に野菜がたくさんあるのに、肉と魚のものばかり出したり。夕食後、「疲れるから」とソファに横になってすぐにうとうとしてしまい、とんでもなく遅い時間に起き出して、風呂に入ったり。母が眠ってから私はリビングへ降りて、ごそごそ洗濯物干しや施錠確認、洗い残した調理器具の洗浄、食器洗い機の中身の片付けなどをするのだ。外来日なのに朝ギリギリまでばたばたこれらをやっていたら、「どうせ私は役に立たない、この家にいない方がいいのね」と逆ギレされ、大変なことになった。この私が「ばたばた家事をやっている」ということ自体を、被害的に受け止めるのである。それで夜中にやることになったのだ。母はその日私が出勤時間ぎりぎりまで、いや遅刻ラインを越えて家にいたことに気付きもしなかった。食べるつもりの自分の朝食を置いたまま家事をしていたら、「早く片付けをしろって言ったから」と捨てられていたのは本当に頭に来た。多少無理をして(すみませんでした)、どうにか診察開始時間には間に合った。診察は普通にやれた。患者さんが次々に、仕事への、日常生活への不満を話す。呼吸を整えながら、相槌を打ちながら、「無理ないよねえ」と笑顔で話しながら、「そんなことくらいなら、まだたいしたことないぞ」と心のどこかで思う冷めた私が診察室にいた。4月の医局会議で「家庭の事情で５月から当直を降りさせていただく」と突然宣言したため、「当分の間なのか」「ずっとなのか」などと事情を知らない一部の医師に詰め寄られたが、返事のしようがなかった。「母が死んだらやれます」とか、「入院したらやれます」とか、答えるわけにもいかない。事情を知っている院長が「とにかく、他の先生で一度埋めておくように」と言ってくれたので、その場はとりあえず済んだが...。今日母は私を呼びとめるのに、名前がどうしても出て来なかったそうで、私のことをこう呼んだ。「ちょっと、ぶーちゃん」いくら私がまるっこいからって、それはないだろう.....。

  2008年04月11日

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• 過労で発熱

  先週は忙しすぎたな、と自覚はしていた。凄い仕事量で、ほとんど医局に座っていない。朝から途切れない予約外と初診の合間に昼食を15分で掻きこんで病棟へ走って、初診即入院の処理をしながら現在入院中の患者さんに面談して移室して空き室を作り、同時に行動制限中の患者さんを診察の上行動範囲を変更し、折り返し外来へ戻って残りの初診、外来診察中なのに別の病棟の患者さんの発熱を連絡され(それも内科医退勤直後...)、外来中にそっちの患者さんの検査をこっそり至急でオーダーして結果を待ち、外来患者さんを検査に出してその隙に病棟へ診察に行って、Uターンして続きの診察。これ、実際にやっていたことの一部なんですが、読んで、分かります?初診を待たせながら病棟で同時に3人の患者さんの処理を行なっているときなんかは、頭フル回転。看護師の当日リーダーは私が今誰の処理をしているのかなんてお構いなく、別の患者さんの指示を確認してくるし。週が終わってフラフラしながら帰宅。その夜は疲れているのに眠れず、少しうとうとして夢を見ては起きる状態を4回繰り返した。翌朝、立ち上がることもできないし、どうもおかしいと思ったら、体温計が39℃を指している。水分を摂らないといけないが、枕元に置いてもらっても、ベッドから上半身を起こすことすらしんどくて、みかん1個を続けて食べることができない。2房食べて休み、また3房食べて休み、吐き気はないがほとんど飲まず食わずになってしまった。昨日の夜は38℃を下回るくらいまで熱が下がってきて、かなり気分がよくなり、寝てばかりいるのも飽きてきてブログを書いたけれど、脱水も続いていて、せん妄っぽかった。夜中に目が覚めると、ここが病院だと思って、階段を駆け下りてどこかへ行こうとして(やたらに子どもの部屋などのドアを開け、外まで出そうになって気がついた)、やべえ、と思った。タミフルは服用していない。高熱の患者さんの診察をしたので、ちょっとインフルエンザも疑ったけれど、患者さんの検査は(-)だった。検体が不適切だった可能性もあるが、ウイルスをもらってきた心当たりがない。昨日のブログも軽い意識障害下で書いていたかもしれない...。明日からまた仕事しなきゃいけないし、今日は反省して早めに寝ます...。

  2008年03月02日

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• 「チーム・バチスタの栄光」～ネタバレ注意～

  タイトルの映画を観てきた。原作は医師の手によるもので、2006年に「このミステリーがすごい!」賞をとっているそうだ。だが医師の目から見るとあまりにも当たり前すぎる犯人で、「この人を犯人にしちゃうんじゃ反則だよな」という感じで、ミステリーとしては冗長な感もありながら「葉桜の季節に君を想うということ」の方が騙される楽しみはあったように思う。個人的に不定愁訴外来の竹内結子が、患者さんに「たまには僕らが先生の愚痴を聞いてあげるから」と言われているところで、泣けた(職業柄である)。また、オペのシーンはよくできていて、メーンの部分以外は下っ端の医師にやらせてるところとか、心停止させて人工心肺に乗せ、また回復液を入れて心拍が再開するところなど、ローテート研修していた頃を思い出した。心停止→人工心肺→心拍再開なんて、現物を見ていてもイッツマジック!本当にちゃんと心拍が再開するのか、ドキドキした。人工心肺を停止して、最初は心筋が痙攣するように、徐々に安定した拍動が再開していく様子は、毎回感動もの!ある限られた時間、まさに心臓を眠らせるのだ。術中死の後、竹内結子が泣き崩れるシーンがあったが、私もオペ後どころか、オペ中に泣き崩れたことがある。麻酔医というのは全国的に数が少なく、ある程度の規模の総合病院でも外科手術であれば外科医若手の一人が麻酔を担当、なんていうのが常々だった(10年以上前の話)。たまたまローテート中の研修医がいれば、低リスクのケースでは麻酔を担当するのは研修医の仕事だった(今のローテーターの先生たちに尋ねると、臨床研修医制度が確立して以後は、やらされていないようだから皆さん安心してクダサイ)。麻酔をかけるか、最後の縫合をやるか、期間中どのオペでもどちらかをやっていた。気管内挿管のトレーニングとしてだけでなく、オペ中の麻酔をなんと「1年目の私」がやっていた。スムーズに進む場合はほぼマニュアル通りに事が進むが、急変時にはオペ中の上級医の誰かが手をおろして(手洗いをして術野の清潔操作をしている医師が、中断して)駆けつけるのだ。オペも麻酔もスムーズに進むことがほとんどだったが、オペ終了と同時にタイミングよく麻酔が覚めないと外科の気短な先生たちのご機嫌を損ね、怒鳴られることが多々あった。慣れないうちは、オペの残り時間(皮膚縫合まで終わる時間)の感覚がつかめず、まだ術野をいじっているのに麻酔が浅くて反射が出たり(「バックアップ!」と怒鳴られる)、皮膚縫合まで終わっても全く自発呼吸が出ずにオペ室に長居を強いられたりして(「おい、まだ覚めないのかよー」とブツブツ言われる)、溜息ばかりだった。筋弛緩薬には比較的長く有効なものと、短くて効果が切れるものの2種類があり、オペ中一定時間ごとに追加していく。また吸入麻酔薬は脂肪に親和性があるため、女性なら体重の割に多く、肥満の人ほど多く使わないと効かないし、脂肪蓄積量が多い分抜けるにも時間がかかり覚めにくいということになる。慣れてくると、オペの終了が近くなったら筋弛緩を追加せず、吸入麻酔薬をギリギリまでしっかりかけるとか、そのへんで調整できるのだが、初めはひどいものだった。皮下組織の縫合にとりかかる前くらいに自発呼吸を出し、皮膚縫合が終わって片付いた時点でリバースを打って患者さんにさくっと起きて頂ければベストである。血圧にばかり気を取られていたら、予想以上に長時間のオペでトータル輸液量を入れすぎ、途中から利尿剤を使って必死に出したとか(血圧が維持しにくければ、水で、でなくて早めに膠質浸透圧を上げることを考えなくてはならない)、予想以上の大出血でMAP(濃厚赤血球)をパンピング(通常の輸血のような点滴でなく、大きな注射器で直接吸って、シリンジを手で押す。MAPなんてのは粘度が高いし、大きい注射器だから、力仕事だ)でがんがん入れて筋肉痛になったとか、まあ、いろいろな経験をした。なかなか麻酔が覚めないことにイライラした上級医(一番気の短い先生だった)に「じゅびちゃん、もういいよー。リバース打っちまえよー。帰れないじゃんかよ」と怒鳴られ、指示どおりにしたら病室へ戻ったところで呼吸が再停止し、その場で緊急挿管したなんていうとんでもない、そして忘れられないエピソードもある(この件では後にこの上級医がしこたま油を絞られた)。私が外科にいたのはほんの数ヶ月のことだけれど、その間ほぼ毎日のように麻酔をかけていたわけで、何度か「これは危ないんじゃないか」という緊張を強いられる場面がなかったわけではない。1度だけ、あまりの緊張と恐怖でオペ中に嗚咽してしまったことがある。「じゅびちゃん!途中で泣くな!最後まで自分の仕事をやれ!オペ中に何かあった場合は、すべて俺が責任を取るんだからな!」と怒鳴ったT先生からは、今でも年賀状を頂いている。...カッコよすぎるぜT先生。結果として、私か麻酔を担当した患者さんで手術中に亡くなった方は1例もなく、麻酔によって生命にかかわるような合併症を引き起こしたケースも1例もなかった(輸液が多すぎた患者さんも、元気に退院された。だから書ける)けれど、細かいことを言えば私が麻酔担当でさえなければ入院日数がもう1日2日短縮した、医療費が数千円安くなった患者さんが一人もいなかったと言い切る自信はない。このレベルでも医療ミスといえば医療ミス、だが卒後一人前になるまで、またなってからも、何一つ失敗したことがない、と言える医者はこの世に一人もいないはず。もうすぐ私も当時のT先生と同じ年代になる...。なかなかT先生のようにカッコよくなれないな。

  2008年03月01日

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• また、インフルエンザのシーズンが来た。

  寒ーい。「本日休診」の札を掲げてお布団でぬくぬくしたい。病院の建物が古くて冷える、というのもあり、週末にはデパートのワコールかトリンプでモモヒキ?を買おうかと思っている。薄手で外にひびかず温かいモモヒキ希望。今日は昼前から体調がすぐれず、給食なんてとても食べる気にならなかった。仕方なくコンビニサンドを食べたのだが、またこれが体を冷やしてしまった。体を少しでも温めようと病院の自販機でホットのミルクティーを買ったら、ぬるい!!仕方なくコーヒーを淹れて飲んだら、胃が気持ち悪くなった。午後になってさらに気分は最悪。とにかく横になって休みたい、と悲鳴を上げる体に鞭打って働いた。ゾクゾクっと寒気がしてたまらない。インフルエンザみたいだなー、と思ってから、気づいた。昨日、ワクチンを打ったっけ...その副反応でしんどいんじゃ。患者さんにはさんざん説明しながら接種したのに、自分のことは忘れていた。これだけ副反応が出たってことは、しっかり免疫が獲得されるに違いない。帰宅して、体温を測ってみた。当然、微熱くらい出ていると思った。ところが体温計は34.6℃。まさか...と測り直したが、34.1℃。冷えすぎて低体温になってしまったらしい。身体も冬眠寸前。全身の副反応が出ると結構きついインフルエンザワクチンだが、医療機関に勤める者としては、よほどの理由がない限り、接種するのが義務だと思う。一方、数か月以上～年単位で入院している患者さんも、受けて頂くのが義務、と私は思う。病院を変わって驚いたのは、入院患者さんの接種率の低さ。以前の病院では、実質半強制的に60歳以上は全員接種だった。申し込み前に、各主治医に、「インフルエンザワクチン接種に同意頂くべき患者さんのリスト」が配られ、直前の診察で全員から同意をとった。病棟ごとの接種担当医よりも、主治医が話す方が同意を得やすいもの。意思表示が曖昧な患者さん、意思表示できない患者さんの場合、明確な拒否でない限り、同意したとして接種を行う、となっていた。患者さんのご家族に対しては「とにかく患者さんの身柄をお預かりしている以上、接種にご協力いただく」という形だった。私の知る限り、ここ5年間、職員が単独でかかって休んだという以外、インフルエンザの院内感染はないはずだ。ところが、今度の病院では希望者を募るのみ。患者さんは、「去年打たなかったけれどかからなかったから」「痛い思いをしてまでやるつもりない」「お金を取られるのが嫌」と口々に言いだし、自ら希望してお金を払って痛い思いをしたいという人は決して多くない。患者さんの家族も「どうせ入院しているのだから、家にいる自分たちには関係ない」「余分なお金を払いたくない」と、協力が悪い。例年、ぽつりぽつりとインフルエンザは発生しており、去年は職員の一人から大流行してしまったということだった。自分の担当病棟でも接種をしたが、「もう終わり?」どう見ても半分くらいしか打っていない。自分が主治医の患者さんが接種したくない、なとと言うのは個人的に許せない。病棟は古く個室が少ないため、誰かが発症しても隔離する場所がない。よほど精神症状が悪い人以外は全員打って頂く、と改めて各病棟に通達し、家族へ再度連絡を依頼。「集団生活の中で身柄をお預かりしている以上、ご本人だけの問題ではないので、接種にご協力いただくのが、主治医の強い意向である。どうします?ではなく、やっていただくと伝えるように」指示。さらに自分が接種を担当する病棟には、体調不良で延期した人を含め、もう一度接種する機会を作るので、未接種者全員の家族に再度連絡するように指示。これで、あと1割でも、接種率を上げておきたい。インフルエンザワクチンの有効率は8割程度だが、接種してある人数が多いほど、発生を水際でブロックできるし、誰かが発症したとしても一気に燃え広がるのを抑えることができる。集団の中では、一人一人がかかるかかからないかということよりも、全体の流行を抑えられるかどうかが問題になる。まして、精神科療養病棟(俗に言うマルメ)では、インフルエンザワクチンの接種料金は患者さんに負担して頂けても、インフルエンザにかかった時の治療費はすべて病院からの持ち出しになるからたまらない(患者さんの家族の中には、だから負担しない、他の人や病院のことなんてますます知るか、と平気で言う人がいるが、私にはこれが許せない)。勤務医の私の懐は痛まないが、大流行の火消しに走り回って精神科本来の業務に専念できなくなるのが嫌。新入りのくせに、勝手なことをして、と看護に思われるかと心配したが、意外に各病棟とも、協力的だった。そうだよね。どの病棟も発生すれば看護が大変になるんだものね。

  2007年11月21日

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• 尿路結石

  温泉から帰った私は、その日のうちに土産のカステラを携えて姉の家を訪ねた。インターホンを押すと、義兄が出てきて、「体調不良で寝ている」と言う。寝ている時は遠慮して帰るのが慣例となっているので、カステラを置いて帰ろうとすると「ちょっとじゅびあくん、医者でしょ。とにかく上がって診てやってよ」と言われた。姉は部屋を真っ暗に、プレーンシェード(折りたたんで巻き上がる式のカーテン)からうっすら漏れる光さえもダンボールやらクッションで塞いで、寝ていた。「ちょっと、イヤだろうけど、電気つけるわよ」とスイッチを押した。姉は起きて座ったものの、顔色は確かに悪い。朝から、猛烈な腹痛に襲われていると言う。最初は左下腹部が痛んだが、だんだん痛みの範囲は広がってきた。朝、すぐに救急体制を敷く近所の総合病院(一応地元では一流とされる)に出かけた。只事ではない痛みだったので、入院も覚悟して準備して行ったそうだ。だが、血液検査の結果に大して異常は無く、ロキソニンという痛み止めを出されて、帰された。帰宅してロキソニンをのんだが、全く効かない。痛みはますますひどくなり、水分を少し摂るとすぐに嘔吐してしまう状況で、何も口に出来ない。やむをえず昼過ぎ、もう一度同じ病院にかかった。血液を再検査し、検尿もし、腹部X線写真、CTまでやったが、原因が判らないと言われた。血尿は出ていたが細菌は見られず、他の所見には特に目ぼしいものもないので、帰宅してよい、と今度はボルタレンというもう少し強い痛み止めを出された。ボルタレンを使ってしまったので次は6時間以上空けなくてはならないが、脂汗が出るような痛みがひかないと姉。石の可能性もある、と言われたけれど、腰を叩いて痛みが響く所見(CVA tenderness)が見られないし、画像上もはっきり石は写らなかった。だが話を聞いて、私は「まず間違いなく石だろう」と思った。尿路結石は場所によって、石の種類によって、レントゲンで見逃されることはいくらでもある。そこへ、ロキソニンもボルタレンも無効な、脂汗が出るほど激しい痛み。そして、無菌性の血尿。他の所見は乏しく、炎症も強くなく、熱も微熱程度。「それはまず、石だと私は思うけど。明日泌尿器外来やっているかな?月水金外来ってところ、多いよね」「石なら水を飲まなきゃいけないけど、吐いちゃって全然飲めないのよ」と姉。結石の疝痛発作は激しい。きちんと痛みを止めて、点滴のひとつもしてくれればいいのに。夜11時頃、電話が鳴った。もう痛くてどうにもならないと義兄から。その前に、違う病院にかかり直す相談もしていたが、かかった病院に検査データのコピーをもらえるか、と尋ねたら「検体検査についても原本は渡せないし、コピーも簡単に渡せない。手続きに2～3日かかる」という返事。私はいつも患者さんが希望すれば、その場で血液検査のコピーくらい渡しているぞ。なんてタカピー!「今夜の二次救急は別の病院だから、救急車を呼んで運んでもらいなよ。今日どこにかかったってのは内緒にして。尿路結石の痛みなら、救急車呼んでも許されるって。救急車、近所だけサイレン止めて来てくれって頼んでもこの頃してくれないから、ご近所を考えるとこれ以上遅くなる前に呼んだ方がいいよ。」と伝える。だが姉と義兄はさすがに救急車を呼ぶことには躊躇したらしい。その頃、姉の高校時代の同級生で、内科開業医をしている先生に連絡がついた。その先生のご主人が、2回かかって帰された病院で●●科をやっている。「そんな対応はおかしい」と姉の同級生の先生がすぐにおっしゃってくれ、ご主人を通して当直担当医に直接連絡が渡った。それから同日3度目の受診をしたら、注射を打たれてすぐに痛みは治まり、点滴もされ、翌日外来のない泌尿器科へ引き継いでくれることになったという。...なんて対応の違い!!そんなことでは、一般の患者さんは(うちも十分、一般です...子どもの喘息発作で精神科医ごときが何を意見する、と同じ病院で当直医に怒鳴られたことがあります...)、どうしてらいいのだ。翌日泌尿器科医の診察を受けたところ、尿管のもう膀胱に近いところに直径3ミリの石があることが判明。腰を叩く診察も、左と右の響き方が違う、とはっきり分かったそうだ。というのも、前日の当直医は、片側しか叩かなかったそうだから。姉は膀胱、尿管と腫れてしまい、少し熱も上がってきて、結局抗生剤と輸液のために入院継続。今日昼間、喜びのメールが勤務中の私のところに届いた。「すごい下腹部が重くて、トイレが近くなって、どうしたのかと思ったら、出たよー!石が出た。感動しちゃった。」明日は、退院できるのかな?尿路結石の疝痛発作なんて、プライマリの基本。泌尿器科外来受診に先送るとしても、ちゃんと痛みくらいとって帰してくれなきゃ、困る。

  2007年09月19日

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• 女性の身体はデリケート(バリケードじゃないぞ!)

  ここんとこ、生理不順だ。既に、2週間遅れている。残念ながら、心当たりは全く無い。私の月経周期は小学校高学年の頃から、ぴったり26～28日。大体27日で計算しておけば、予想通りだった。子どもを産んだ後、授乳中でもお誕生からぴったり1ヶ月でやって来た。産婦人科の先生は「まあ、1回来てもバラバラってことがありますから」と1ヶ月健診で言ったけれど、その後も規則正しく訪れた。ちなみに前から読んで下さっている方はご存知だと思うが、私は右卵巣を切除してしまっているので、20歳以降、片方だけである。そんな私の月経周期がバラバラになり出したのは2年前、母が肺がんと分かって入院、闘病生活が始まって1ヶ月ほど経った頃だった。肉体的にも、精神的にも疲れがピークに達していた。まさにストレスだな、と思った。それをきっかけに、以前ほどぴたりと来る、というわけにいかなくなってしまった。1週間くらい遅れることまではざら、という感じになった。30代で更年期か!?とショックを受けた。今回は、ちょうど排卵日少し後に例のストレスフルな事件(院長事務長面談)があり、その1週間くらい前から戦々恐々としていた。職員の月経周期を乱す職場なんて、やっぱサイテーだわ。秋には産休に入る事務の女の子がいるが、彼女は実質退職だそうだ。「規則にある以上産休を取るのはいいが、終わってもキミの戻るところはないからな」と言われたのだ。訴えれば勝てることは分かっているが、そこまでしても合わないし、育児も忙しくてそれどころではないだろうし、もういい、と言っていた。彼女が産休に入るのと、私が辞めるのと、どっちが先かな。

  2007年06月15日

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• 泉水さんへのレクイエム

  ニュースになっているけれど、ZARDのオネエサンが、亡くなった。もう40歳、オネエサンという年齢ではないかもしれないけれど、イメージとしては、ずっとオネエサン、だった。90年代、私たちの世代って、ファンというほどでなくても、ほとんどがZARDを耳にして来ている。「眠れない夜を抱いて」「負けないで」「揺れる想い」「この愛に泳ぎ疲れても」「君がいない」...書き出してみると、タイトルがそのままサビになっているから、見ただけでメロディと、彼女の声が浮かぶ人も多いだろう。うちにも当時買ったCDアルバムが5枚ある。30代～40代の患者さんにも、ZARDファンは多かった。「負けないで」に励まされていた患者さんも多い。万人受け、と言えば万人受けだが、スムーズに入ってくるメロディーライン。タイトルの部分=サビの、日本語のイントネーションと、メロディーの動きが一致しているから、聞いている人に違和感が少ないのだ。(ZARDの歌を全部知っているわけではないが、一番流行っていた頃の曲ラインナップを見ると、高率に当てはまるだろう。)タイトルを声に出して読むと、そのままサビのメロディになる、そういう作りだ。最近の若い子向けの楽曲は、そのルールに敢えて逆らっているものも多いが。泉水さんの死は、昼休みにネットで知ったが、結構ショックだった。周囲のドクターも「えーっ!?」と言ったくらいだから、みんなZARDは聞いていたんだな。「揺れる想い」の頃、億万長者になったはずだけど、そのわりに、どことなく薄幸な感じがするくらい、線の細い女性だな、と思っていた。もちろん、芸能人だから、作られたイメージだろうけれど。子宮頸がんを患っていたなんて、全然知らなかった。待っていたファンも多かっただろう。私でさえも今日の午後は、「揺れる想い」のメロディが頭から離れなくて、ついカルテを書きながら時々鼻歌がこぼれてしまったくらいだ。月並みだけど、ご冥福を、お祈りします。

  2007年05月28日

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• 続・死にそうになった経験

  手術の翌朝、主治医の説明を聞いた。私は虫垂炎ではなく、右の卵巣に血腫ができて破裂していたということだった。開腹したときには、腹部に750ccもの血液が溜まっていたという。はっきり言って、誤診だったということ。結果として助かったからよかったようなものの、抗生剤の点滴を入れてのんびり何時間も手術の順番待ちをしていていい状態ではなかったのだ。立位でレントゲンを撮る時に意識を失って倒れたのは、出血性のショックによるもの。手術を待つ間に、死んでいても不思議はなかった。手術中に他の医師を呼んでいるのが分かったが、婦人科の医師を呼んだのだった。腹腔鏡を使って左側の卵巣が無傷なのを確認してから、右の卵巣を全切除したという。年齢的に若いこともあり、輸血はしなかったと言うが、その後暫くはひどい貧血に悩まされた。術後のヘモグロビン(女性でも11～13くらいが正常)は7台にまで下がっていたから、廊下を歩くだけで何度も目の前が暗くなる。慢性的な貧血で、凄いデータなのにぴんしゃんしている患者さんをよく診るが、急性の失血による貧血というのは身体が慣れていないから、もうフラフラだ。この手術より前は、よく献血に協力していたが、以後私が献血をしたことはない。というより、献血センターに行ってもヘモグロビン不足で献血を断られてしまうのだ。特別食事に変化があったわけでもないのに、不思議と献血できる値に届かなくなってしまった。それと、20歳で片方とはいえ卵巣を取ったというのもショックだった。医学部の学生だから、片方の卵巣を切除しても女性としての機能が失われないのは、分かっていた。それだけに、声に出してショックだと言うことが出来なくて、看護師の目を盗んでは何夜かこっそり泣いた。特に原因もなく、予防したり注意したりする方法も無いのに、卵巣に血腫ができて突然破裂してしまう、ということは、もう片方残された卵巣だって、いつそうなるか分からない、と思った。不安を解消するためには、学生だろうと何だろうと早く結婚して、子どもを産んでしまうしかない、と考えた。この後10年ほどに渡り、私は強い結婚願望、出産願望を持ち続けることになる。一方で矛盾するけれど、性行為そのものに対しても、著しい恐怖感をもつようになる。全く医学的な根拠はないけれど、そういった行為が何らかのきっかけとなって、もう片方の卵巣も病気になってしまうのではないか、という不安を拭い去れないのだ。私にとって性行為というのは、愛情の確認とか、コミュニケーションではなくて、子どもを作るための手段にすぎなくなってしまった。相手が愛情表現として求めてきても、こっちは子どもを作るためだったらしてもいい、としか考えないんだから、相手はみんな引くわね(笑)。私を置いてきぼりにした彼は、私の入院と手術を知って見舞いに現れ随分謝罪をしてくれた。この彼とも一刻も早い結婚を考えなかったわけではなかったけれど、当然その時には拒否された(学生なのだから、向こうとしてみれば当たり前である)。卒業して何年か経ってもお付き合いは細々と続いていて、彼のほうが結婚を言い出してくれたけれど、正直その時には私の気持ちは他へ向いていた。私の中のどこかに、「急病で苦しんでいる時に、自分の気持ちばかり優先して置いてきぼりにして去っていった彼」「私が本当に結婚して安心したいと思っていた時に、学生なんだから無理、と常識的な回答しかくれなかった彼」という思いがあった。この先も、彼が私の苦しみを理解することはないだろう、と思ってしまったんだね。幸い、卵巣が片方でも、子どもを産むことは出来た。それも、自然妊娠で、二卵性の双子。残った左の卵巣が、切除された右の分も頑張ったんだろう。子どもをもたない夫婦や、子どもを生涯もたない女性を、否定するわけではないから、誤解しないで欲しい。人間の生き方はいろいろ、幸せの形もいろいろ。私にないもの、私から見たら羨ましいものを持っている人も世の中に沢山いる。で、あくまで、私の場合。離婚したけれど、子どもを産んでおくことができたのは、それだけでまず、よかった。もちろんそのために産んだのではないけれど、もし子どもがいなかったら、今でも私は20年前の不安を引きずり続けただろうと思う。「卵巣の寿命」ってことにずっとこだわり続けたと思う。余談だけれど、卵巣の皮質(外側の部分)が残っていれば、そこから採卵して人工受精に持ち込むこともできる。ポリクリ(臨床実習)でその話を聞いた時、「どうして外側の一部だけでも残してくれなかったのかしら」と思った。同時に、片側摘出してももちろんもう片側で機能は維持されるが、やはり不妊の原因にはなりうるのだという話も聞かされてしまって、また落ちこんだ。ところがのちに双子を帝王切開で産んだ時、別れた夫が立ち会い「あれ?右の卵巣外側が少し残してあるよ」と産婦人科医師が言ったのを聞いたそうだ。そういうことは、ちゃんと本人にインフォームドコンセントしておいてくれなきゃ、意味ないのだ。

  2007年05月03日

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• 死にそうになった経験

  死にそうになった経験、ってあるだろうか。例えばすんでのところで車にはねられそうになった、とか。いや、それは瞬間的なものだろうけれど、自分が死ぬかも、という恐怖にある程度連続した時間さらされた経験が、あるか、ということ。飛行機に乗っていてトラブルに遭い、生きて帰れるか...と思ったときのような。20歳の時に私は手術を受けている。街中を歩いている時、突然の腹痛に襲われた。腹痛だけではなく、強烈な吐き気。耐え切れず、側溝に思わず吐いた(そのままにしてきてしまって、ゴメンナサイ...)。吐いても腹痛は止まらない。真夏の炎天下だったから、そのせいかと思ったけれど、景色が歪んで見えた。その当時お付き合いをしていた医学部学生と歩いていたのだけれど、久々のデートで体調不良を訴え、帰りたがる私に彼はヘソを曲げ、私を置いて一人スタスタ歩いていってしまった。待って、と追いかけることも出来ない激痛、思うように声も出ないほど。生まれて今まで体験したことの無い痛みだったが、救急車を呼ぼうにも親に迎えを頼もうにも、携帯電話が当時は無かった。駅まで行けば電話がある、と思ったけれど、電話をかけて、親が迎えにくるのを待つとすぐ出てくれたとしても15～20分。その時間を立って待っていられる自信が無かった。フラフラしながら駅にたどり着き、タクシーにへたり込んだ。家までの15分、中で吐いてはマズイ、ということばかり考えていた。そういうときに限って「今日は暑いですねぇ」なんて運ちゃんが愛想よく話しかけてくるが、私の返事は完全に上の空。運ちゃんも察したのかそのうち黙ってしまった。転がるようにタクシーを降り、インターホンを押して待つのももどかしく、私は玄関で倒れこんだ。「お腹...痛い...すぐ、病院...」只事でない私の様子に母はすぐかかりつけの医院へ連れて行ったが、診察の上大きな総合病院へ紹介された。総合病院で診察を受けた結果、私は虫垂炎(盲腸)と診断されたが、その日は虫垂炎の患者が多く、私は3番目。抗生剤の点滴を受けながら、手術の順番待ちとなった。胸部はよかったが、引き続き腹部レントゲン写真を立位で撮っている間に、モーレツに頭がフワッとしてきた。写真を撮るまで一瞬なんだからガマンしなきゃ、マズイ、と思いながら取っ手を握る両手に力をこめた。「はい、息を止めて」そう言われたところまで確かに覚えているのだが、研修医の先生に「じゅびあさん、大丈夫ですか」と声をかけられて気がついた時にはレントゲンフィルム台の下に崩れ落ちるように倒れていた。5～6時間、待っただろうか。すっかり夜も更けた頃、私の手術が始まった。予定手術時間は30分ほど、手術室を入ってから出るまでで、1時間ほどと聞いていた。虫垂炎ということで腰椎麻酔だったから、私の意識ははっきりしている。手術室内の会話も全て聞こえている状態。手術が始まって間もなくのことだ。何となく、なのだが周囲の雰囲気が急に変わったのが分かった。それまで和やかだったのに、緊迫して、いやに騒々しい。「××先生を呼んで」「輸血の準備をして」という会話の内容が、聞こえてくる。...ちょっと、虫垂炎の手術で、輸血?普通、そんなことあるわけないじゃないよ。何かしくじったな。どこか大きな血管でも傷つけたんじゃない?ちょっと、あたし助かるんでしょうね。このヤブ医者!なんてことが次々頭をよぎった。そうこうしているうちに、鳥肌が立って震えてしまうほどの寒さがきた。吐き気がする上、だんだん息が苦しくなってきて、酸素マスクをかぶされた。さっきの研修医の先生が「じゅびあさん、気持ち悪い?気持ち悪いね。酸素吸おうね」と声をかける。大出血しているのだ、ということが、それだけで分かった。あかん、あたし、死ぬんだ...。なんでアッペの手術(虫垂切除術)で死ななきゃいけないの...。お腹の中の、血液を吸引する音がする。これって経験しないと分からないのだが、確かに麻酔で痛みは抑えられていても、吸引したとき、お腹の内側の壁が掃除機に貼りついて吸われるような何とも言えない気持ち悪い感じがある。研修医の先生が「もう、終わるからね」と声をかけた。30分って、こんなに長く感じるものだろうか。どうやら縫合しているらしい。とりあえず、何とか生還したようだが、体温を奪われ、異常に寒い。歯の根が合わず、ガチガチと音を立てるほどだった。意味なく、涙が次々に伝った。顔面も冷え切って、自分の涙だけが妙に温かい。ちらっと時計を見ると、手術開始から、2時間半が経過しているのが分かった。その時、意外な言葉が私の耳に入った。「オバリー、病理に回しておいて」...オ、オバリー?オバリーって卵巣だよ?どうして、ここでオバリーが出てくるのよ。訊きたいけれど、口が利けない。その夜私はICUに入れられた。単に空床がなかったからである。痛くても眠れなくても尿意を催しても、周囲に遠慮して看護師を呼べなかったのは、前の話の中で少し触れたとおり。鼻から胃まで入れられたマーゲンチューブが喉に当たって、唾を飲み込むたびにゲッ、ゲッと反射が起きる。私はいったい何だったの、と不安を残したまま、夜が明けた。翌日一般病床に移されてから、私は衝撃の事実を知ることになる。

  2007年04月22日

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• 急性腹症

  急性腹症、という言葉を一般の方は聞き慣れないかもしれない。読んで字の如く「急に腹部症状が出たもの」ということで、平たく言えば、急にお腹が痛くなった、という意味と思ってもらえばいいだろう。腹痛といっても痛み方にもいろいろある。疝痛と言われるチクチクする痛み、鈍痛と言われるドーンと重い痛み、他には押さえると痛い圧痛、押さえて離した時に痛みが増強する反跳痛など。問診は基本。痛む部位だけでなく、痛み方、他の随伴症状(嘔吐、下痢、発熱...)などから疾患を鑑別していく。それらの情報から、あと何と何を鑑別しなければいけないのか、を考えて必要な検査を組み立てる。恵まれた環境の総合病院だと、まず検査ありき、という方向になりやすい。オーダーさえすれば検査結果が出てくる、画像診断が出てくる、という環境にいると、つい検査結果が出揃ってから、診断を考えやすいもの。これが必ずしも悪いこととは思わない。だが検査結果だけ見て、患者さんの顔もろくに見ていない、話もろくに聞いていない、聴診器ひとつ当てない、という医師も現実に増えてきている。単科の精神科病院という恵まれない(?)環境にいると、院内でやれる検査は限られている。血液検査ひとつだって外注だからすぐに結果は得られないし、X線写真ひとつ撮るにもまず現像機の電源を入れて温まるのを待ち(冬場は30分くらいかかる)自分で撮影、現像までやらなければいけない。しかも所詮精神科の医者が撮影するんだから、なかなか放射線技師さんのように一発で上手い写真は撮れない。余分な被爆をさせないという観点からよくないことに決まっているが、ピンボケだったり、撮影タイミングが悪かったり(大きく息を吸って、止めて、という指示自体に従えない患者さんだと、こっちで呼吸のタイミングを見てシャッターボタンを押す)、思った場所がうまく撮れていなかったり(はみ出した...)、撮影しなおし、というのもしょっちゅうだ。それでも、診断のために必要なら、汗だくになって撮影に臨む。院外受診にかけようとしても、必ずしも家族が飛んできてくれる患者さんばかりではない。身寄りが無くて、ただでさえ人手薄の看護スタッフをつけて受診に出さなければならないケースも多いし、そうまでして受診させても、「(本来専門的治療が必要だけど、精神科の患者さんだから、あなたのところで)様子を見てください」だけで帰されることも多い。そうなると、自分の五感で、いかに「院内で、もしくは自分の手に負える状態かどうか」「今すぐ外に受診させなければいけないか、夜間なら明日までは様子を見られるか」を判断するのが重要になってくる。院外受診にかけるときも、「ある程度切迫していて相手が引き受けざるを得ない状況」を見極めて出すことが大事。一度ひどい断られ方をしてしまうと、もうその患者さんについて依頼できなくなってしまうから、タイミングが肝心なのだ。悪性症候群(抗精神病薬の生命に関わる危険な副作用)を起こした患者さんが、治癒後に引き続き誤嚥性肺炎を起こし、さらに軽快後に突然腹痛を訴え、嘔吐した。精神症状がとても悪く、行動制限をしている患者さんだったから、ずっと院内で診てきたが、精神症状がよくなり疎通がとれるようになった数時間後の出来事だった。すぐに診察に走ったが、たまたま院内に内科医がいた日で、即腹部X線撮影を頼んだ。即頼んだのは、それだけの腹部所見があったから。明らかにお腹が硬い。血液検査を出そうとする様子がないので「先生、血液も出したほうがいいんじゃないでしょうか」とつい言ってしまった。撮影が終わると、内科医が「これで様子を見ましょう」と点滴指示を出そうとしていたが、患者さんはますます顔色が悪くなってくるし、痛がり方も尋常ではない。「ここでやるのは、まずいんじゃないかなー」と思うが、こちらはしがない精神科医、相手は内科医、正直遠慮してしまう。困ったな、と思っていたところで血液検査(と言っても院内で返ってくるのは末梢血だけだ)の返事が届く。白血球は15000超え。もともと多血症気味だったので、正常範囲とはいえヘモグロビンが数日でガクッと下がっている(ずっと肺炎だったから、数日ごとにデータを取っていた)。「先生、ダメです。これは必ず何かあります。送りましょう!」結局自分で救急車を呼んで、力ずくで総合病院に叩き送った。通常なら相手の精神科へ入院依頼をかけてから(身体の病気の入院判断はできないわけだから、順序としては不満だが、たいてい相手からそれを要求される)、というのが順番なので、ついていった看護師はずいぶん相手先外科で文句を言われたらしい。「どうしてわざわざこんなところまで連れて来るのか」「精神科を通してもらわなければ困る」などなど。だが、結果としては正解。精神科へお伺いを立てて断られたりしている場合ではなかった。彼は十二指腸潰瘍の穿孔で、緊急手術になったのだ。後になって、腹部レントゲン写真を見ると、右横隔膜下にはうっすらとフリーエア(消化管に穴が空くと、そこから空気が腹腔内に入るので、立ってレントゲン写真を撮ると、横隔膜の下に溜まった空気が写る)があるではないか。今でこそこの患者さんは病棟で自慢のカラオケを歌っているが、自分に生命の危機があったことには気づいていないだろうな。

  2007年04月10日

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• 花粉が～～～っ!

  例年この時期は花粉症で厳しい。少ないと予測される年でも、楽だったことってない。1月下旬くらいから薬をのみ始めるが、のみ始めの数日の眠いこと。一応比較的眠気の出にくい薬剤を使っているが、それでもキツイ。1週間もすれば、身体が慣れてくるようで、眠気はそれほど感じなくなってくる。いくら薬をのんでも1シーズンに1日か2日、どうにも使い物にならない日、というのがある。「もう殺してくれー」と叫びだしたいほど、しんどい。鼻から目から、壊れた水道管みたいにポタポタ。患者さん1人を診察している間に、水っ洟を垂らさないようにするのがやっと。鼻って完全に詰まってしまうと、とりあえずすすることもできないというのがよく分かる。これは勿論気のせいだけれど、目鼻ばかりか、頭の中までムズムズしてくるような感じ。「うおーっ」と頭を掻き毟りたい衝動に駆られる。正直、患者さんの診察への集中力を保つのは、かなり困難。患者さんの話を聞いているのか、鼻水を垂らさないようにしているのか、分からない。ミスだけはしないように気をつけ、余分な仕事を増やさないようにして、守りの体制。一昨日、それが来た。ところがひどい時というのは必ず、続いて風邪をひいてしまう。鼻呼吸が完全にできないとどうしても口呼吸になるから、今度は喉をやられる。空気の乾燥もあって、夜口を開いて寝てしまうと朝起きた時にすでに喉がヒリヒリと痛む。お蔭で昨日今日と、声が嗄れて出なくなってしまった。予約を入れた再来の診察は何とかやるつもりだが、初診診察はやむなく交代してもらった。交代してもらって...ブログ書いてたりする。とにかく、喋れない。喉を極力使わないようにして、午後に温存しなければ。家族からうつった風邪なのか、自分でしくじったのかも、もう分からん!でも、私の花粉症って、スギだけではない。スギの後、イネ科植物(ハルガヤ、カモガヤ)の花粉にも反応する。これらの花粉は7月上旬まで飛ぶので、1年の1/3は、アレルギー症状に苦しむことになる。とはいってもスギのシーズンより症状は軽くなるので、内服薬を半量に減らして、できるだけ「じゃばら」という柑橘の果汁でしのぐようにしている。意外に症状を軽減する効果はあるし、こちらは薬剤ではないので、量の制限が無いのがいい。こんなこと書くと、余計に「じゃばら」が手に入りにくくなるかな?

  2007年03月22日

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• とりあえず母は大丈夫みたい。

  前回のPET検査で集積が見られた部分(肝臓と頚部リンパ節)のエコー検査が終わった。事前に電話をして、悪かった場合は本人の前で先に直接話さないよう、主治医に伝言を頼んだけれど、その時点で看護師さんに「結果は問題ありませんでしたよ」と教えてもらった。肺がんが分かって、しかもT1N0M1のStage4(ローマ数字)であることが分かって、もうすぐ1年半。母が昔からのホームドクターの息子が化学療法の専門家で、どうしても意見を聞きたがったから、そこへ連れて行った時、私と姉は「もって、あと1年行くかどうか」と言われた。私が医学部の学生だった頃、ローテート研修をしていた頃だったら、この状態でこれだけ生きていられるということは、考えられない。しかも母は、多少疲れやすかったり、微熱が出たりするものの、まだ普通に生活をしている。隔日でイレッサをのんでいること以外は。主治医からも、「ものすごくイレッサが効いています」と説明された。原発巣は、PET上もほとんど活動していない。大きさもむしろ小さくなって、瘢痕化しているようだ。点滴で6クールもタキソールを使って、それもよく効いたけれど、やはりイレッサだろう。春休みには、秋に行って母が気に入った温泉に、姉のところと二家族で出かけるつもり。子どものランドセル姿も無理かと思っていた頃が、嘘のよう。一昨年の夏休みに出かけた北海道(その時は既に認知症様の症状が出ながらの旅行だった)が最後になるかと思っていたが、去年の夏も行けた。気の早い私は、GWや夏休みも既に計画中。あまり先のことは分からないけど、少しずつ先に目標を置いて、まずはそこまで元気で、と思いたいのだ。

  2007年02月18日

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• PET検査

  母が初めてPETを受けた。CT上は異常ないが、頚部と肝臓に集積があるため、エコー検査をするそうだ。肺の原発巣には集積が見られず、化学療法がかなり有効だったという結果を物語っている。CTでは異常がないのに、エコーをやることの意味、というのは一般の方には判りにくいと思うので、少し判りやすく説明しよう。でも、どこかの何とか大臣みたいな説明になってはよろしくないが。CTというのは例えば人間の身体を、1センチ(または5ミリ)おきに輪切りにした画像が、出てくる。問題となる陰影が、例えば1センチ以上なら必ず写ってくる。だが1センチ未満の場合、それでも端っこのどこかが引っかかって写ってくる可能性がかなり高いが、時として、断面にうまく出てこないことがありうる。栗蒸し羊羹を1センチの幅で切った時に、断面に見えていない栗が内部から出てくるのを想像して欲しい。この内部の栗を、エコーで探すのである。エコーは、栗羊羹の上からプローブを当てて、それを左右、あるいは前後に振りながら、写るものを探していく。人間の手で連続的に断面を見ていく作業だから、かなり努力しないと見難い部位もある。全身をくまなくエコーで探すなどということは出来ない限界もある。一方でエコーは、一通り臓器を見て画像を記録するだけなら誰でも出来るが、それで検査してもらった気になってはダメ。埋まった栗を探すなら、まして、ここに栗がないと言い切るには、ターゲットの臓器内をくまなく探せる、上手い医者にやってもらわなくては意味がない。...うちの母は、栗蒸し羊羹の説明で、理解した。脳転移への放射線治療はスムーズにいったようで予定より1日早く退院になった。1日早まった理由は急に機械の点検が入って、患者さんを前倒し詰め詰めで治療することになったからだが。エコーが出ないと、安心は出来ないが、とりあえずイレッサも効いているようだ。PETを受ける前に母にかなりいろいろ訊かれたが、私が学生だった頃の大学に、研修医だった頃の総合病院にはなかったから、画像を写真で見たことがあるという程度しか知らない。「PETって新しい検査をやりましょう、と先生が言うのだけど、これって怪しいところがあるっていうことなの?」と尋ねる母に、「ああ、病院ってとこは新しい高額な機械を買うとね、早く減価償却しなきゃいけないから、やたらに片っ端から検査予約を入れたがるのよ。」と答える私。これは、本当。こういうことだけは、よく知っていたりする。

  2007年01月30日

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• また、踏ん張らないと。

  昨日の診察で、母の再入院が決まった。イレッサはよく効いてくれている。原発巣は変わりない。脳への転移は1年前の時点で大きなものが1ヶ所、小さな陰影が2ヶ所あった。そのときの小さかった1つが、やや拡大傾向のため、もう一度治療をするということだ。治療も1回で済むので、3泊4日で帰れるはずだが。...残りの2つについては、完全に壊死しているようで、変化なしとのこと、少しだけほっとした。だが、母の身体の中ではまだ確実にガン細胞が動いている。「1回で済むのならやってサッパリしてくればいいじゃん。よかったね」と家で言いながら、なぜか職場へ来てから凹む。昨日の会議疲れもあって、午前中は何とか踏ん張って仕事をしたが、昼に医局で座り込んだら動けなくなってしまった。ボーッとして足取りが重くなってしまう。こんなんじゃダメなんだけどなあ。入院が決まったので、ここ暫くの予定をいくつか変更せねばならない。冬は出かけたくないと言う母を残して旅行をしたので、GW、夏休みと母を連れて行ける旅行を考えて気を紛らわせるくらいしかないなー。

  2007年01月16日

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• イレッサ、そして肺がん治療の選択

  母はイレッサが効きやすい「女性の非喫煙者で腺癌(非小細胞がん)」の３条件を満たしているため、点滴による抗がん剤治療を６クールと脳に対するアキュナイフを行なった後、イレッサ250mgを隔日で内服することになった。母は当初、保険が利かなかろうと高かろうと新薬だろうとなんでもやると主治医に言ってくれと懇願したり、「テレビでは家族があらゆる治療を探し出して連れて行ったりしてくれていた。どうしてあなたはそこまでしてくれないの」と涙ながらに訴えたりした。実際私は免疫療法と重粒子線治療も検討した。免疫療法は紹介状と画像の資料を取り寄せ、仕事を休んで母を遠方まで連れて行った。免疫療法を行なっても、その上から抗がん剤(イレッサ以外)を使ってしまうと、その免疫細胞を叩いてしまうので、併用するにはスケジュール調整が必要だった。母自身が、主治医にスケジュール調整をさせるのは悪いからイヤだの、抗がん剤治療が済んでからにするだの言い、しまいには、遠方まで新幹線で行く間に風邪がうつるから止める、と言い出したのだ。重粒子線治療は、やはり多発性脳転移があっては、適応外になるということが分かったので、母には説明できなかった。ちなみに、免疫療法も、重粒子線も、保険適応外。一通り治療すれば、それぞれが300万円くらいかかる。いざイレッサをという話が出た途端、あれだけ勇ましいことを言っていた母が躊躇した。あまりにも、副作用が重篤で致死的である、というイメージが先行していた。イレッサについてはいずれその話が出るだろうと思っていたから予め、「これだけの病気なんだから、副作用についてはよく病院で観察してもらいながら、やるとして、効く可能性があるなら、やろうよ。やらないで悪くなったら、やっておけば違ったかもって思ってしまうんだよ」とずいぶん吹き込んでおいたのだが、ダメだった。こんな薬をのんだら、死んでしまうんじゃないか、のみ始めたら、ずっと誰かが傍にいてくれなければ、何とか肺炎になって、急に息ができなくなったらどうするんだ、など母はかなり取り乱した。イレッサは、他の抗がん剤に比べたら、死亡率は3倍くらいか。3倍、というのは数パーセント、ということだ。だが、これは私の胸に秘めていることだが、母は既に遠隔転移のあるstage4(ローマ数字)。余命は1年もつかどうか、というところだった。がんで死ぬのは自然だからいいが、薬の副作用で死ぬことは人為的だからいかがなものか、という論理は、健康な人や、外科手術で完治が望める人の論理。また、高齢だからもう自然に任せるのが正しいのではないか、そうまでして薬を試すのか、という考え方も、若い人の論理。末期がんの患者本人や、その家族にとっては、賭けだろうとなんだろうと、やれる限りのことをやってみる、という以外にない。私自身も、母をいたずらに延命だけしようとは思わないが、普通の生活を一緒に出来る時間が少しでも長くもてるようにしてあげたい、と考えていた。イレッサは、自宅で内服し、定期的に通院してチェックを受けるだけでよい。その他の抗がん剤と違って、髪も抜けないから、「外食に行けない」「買い物に行けない」「近所の目があるから、新聞を取りにも出られない」と家に引きこもらなくても済みそうだった。もともと効く薬に副作用のないものなど、ない。いくら大変な治療をしたって、それで自分で自分の生活を縛っては、無意味。もう一度、普通の生活を取り戻してみようよ、お母さん、と説得した。結果として、母は、もう二度と一緒に行けないと覚悟していた夏休みの北海道旅行にもう一度行くことができた。秋は温泉にも連れて行った。次の子どもの誕生日も、祝えるだろう。母が疲れているときは別として、出勤後の食器の片付けと夕食の準備は普通にやってもらっている。肺がんが分かって治療を始める時に姉と言っていたことだが、もし治療がうまくいって、再び普通の生活に戻れたなら、腫れ物に触るような扱いだけはしないで、普通に母がやれることは、どんどんやってもらおう、と決めていた。母も、一人でぼーっと過ごすより、私たちの役に立っているという感覚があるほうが張りがあるようだ。この生活がいつまで続けられるかは分からない。いつまた、母に脳の症状が出て、あの生活に逆戻りするか、その恐怖と常に隣り合わせ。それでも10年ほど前の内科治療を知っている私から見れば、やはりイレッサに感謝。

  2006年12月19日

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• 医者は、ドラマよりずっと演技が下手。

  母は全部で6クールの抗がん剤点滴を行なった。やはり脳の症状が重かった1回目が家族も一番大変だったように思う。私も勤務が終わって保育園に子どもを迎えに行き、一度家に置いては(やはり感染症を考えると子どもを連れて病院には行けないし、まして駐車場には残せなかった)病院へ荷物を運び、洗濯物を受け取っては(これがまた、母は未使用の下着などを間違って持たせたりしてしまう)、自宅にとって返していた。連日、夕食は惣菜か、外食。ほとんど何も作れなかったと思う。帰り着いたときにリビングで子どもが二人とも寝てしまっていたこともあった。子どもが寝るのも遅くなるので、自分もそれから洗濯を済ませて干して寝ると遅い。しかし、夜中に母から携帯で電話がかかってくる。朝はまた朝食の準備をして、完全に片づけまでして出勤するから、慢性寝不足。正直この時期自分が何をどうしていたか、よく覚えがない。思い出して文章を書いても今ひとつ順番がはっきりしなくて、まとまりがなくなってしまう。母は外泊で帰ってくると、テレビをつけっぱなしで眠っていることがよくあった。「テレビが子守唄みたいなもので、ついていないと眠れない」と言っていた。だからテレビを見ながら早い時間にソファで寝てしまい、夜中にゴソゴソし始める。浴室乾燥機のある浴室に洗濯物を干して寝たいので早く入浴を済ませて欲しいのだが、なかなか入ってくれないのも辛かった。やむをえず急かすと、「私は年だから、休まないと次のことはやれない。あなたは若いからいいけど」と口癖のように言うので私も諦めて、ネットをしながら母が起きるのを待っていた。これも、脳の器質的な変化によるせん妄(軽い意識障害)の症状。軽いうちは夜に症状が強くなりやすく、重症になれば日夜問わなくなる。テレビを消さなければならないので、病院では眠れないそうだが、これはおそらく静かな環境だと余計に幻聴が気になったのではないかと思う。私も姉もさすがに音を上げて、主治医面談でとにかく夜、母を眠らせてくれるよう頼んだ。オーベン(上級医)の先生には、「何の薬がいいですか?先生のほうが専門家ですから」と言われたため、いわゆる睡眠薬ではなく、少量の抗精神病薬を使っていただくようお願いした。しかし、眠れない時に使うという形だったため、毎晩のように「もらいに行ったほうがいいかしら?でも睡眠薬(母はそう思っていた)なんて、なるべくのまないほうがいいわよね」と電話がかかってきた。2クール目が終わる頃には、それでも少し脳の症状は軽減していたように思う。だが今度は副作用の脱毛がかなり激しくなってきた。一度入浴すると、排水口が真っ黒になるほど毛が抜ける。リビングは、床を手でちょっと撫でると髪の毛がごそっと固まって拾えるほど。母が下着のシャツを普通に脱いだだけで、髪の毛が大量に絡みついているので、洗濯機にそのまま入れると、他の衣類まで髪の毛だらけになってしまう。母が寝てから母の脱いだ洗濯物をこっそり洗濯機から取り出して、ひとつひとつ、1本残らず手で髪の毛を取ってから、洗濯機を回した。夜中に、どうして私はこんなことをしているんだろう、と泣きながら、髪の毛を摘み取った。母は何かと「自分で掃除するからいい」と言ったが、抗がん剤の副作用で抜けた髪を自分で拾わせるなどという惨めなことをさせたくはなかった。だが、私が母の目の前で掃除をしているだけで「悪いわね」「私がいると大変なのよね」と被害的になってしまう。なので夜中に母が入浴している間、こっそり掃除機をかけたりしたが、とても追いつかず、私はついに全自動掃除ロボットを購入した。機械が勝手に掃除をしている分には、母は何も思わなかったようだった。点滴による抗がん剤の治療が終わり、定期的に外来通院をしながらイレッサ(ゲフィチニブ)の服用が始まった。またこれが、昨今副作用を取り沙汰されている薬。確かに重篤な副作用が報告されているが、末期がんの患者はそんなことで躊躇している場合ではない。ちょうど治療が切り替わる6クール目の終わり頃、若い主治医クンが遠方へ転勤になった。呼吸器外来はオーベンだった先生が再び診てくれることになった。脳外科の主治医も転勤。情報は当然引き継がれると思っていたのだが、交代した脳外科の先生が、「頭のほうにもイレッサ、効いてるようですよ」と言ってしまう。抗がん剤の治療が効いている母は、以前ほどボケてはいないので、帰宅してすぐに大騒ぎになってしまった。「イレッサが効いている、ということは頭のも転移って事でしょう?しかも先生、ひとつじゃないって言っていた。むくみっていうのは嘘だったの?あなたたちは、何か聞いているんじゃないの?」せっかくわざわざ、母への病状説明には私も姉も初めて聞くような顔をして同席して、口裏を合わせていたのに。「私は、説明を一緒に聞いたじゃないの。それしか知らない。ひとつじゃないっていうのも他にも細かいむくみはあるかも、って先生言ってたでしょ(本当は、言ってない)。あの時お母さん、ぼーっとして全然頭に入ってなかったから、覚えてないのよ」と適当に誤魔化す。「イレッサのことは、何かの勘違いじゃない?ほら、お母さんも聞き違いや勘違い、多いから。また、確認してごらんよ」そう言っておいて、事情を把握しているはずの、呼吸器内科医にこっそり電話をし、脳外科医との口裏合わせを改めて確認した。これは同時に、呼吸器内科の主治医に、「先生も、話の内容に気をつけてくださいね」と伝える意味もあった。

  2006年12月18日

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• うちはマニュアル外?

  患者家族として看護師に直接連絡してお願いをしたところ、相手の声や口調から判断するに、どうも気を悪くされたようだ。母も職員の悪口をよく言った。但しこれには母の被害妄想もかなり含まれているので、話半分に聞いてはいた。母は、看護師に物を頼むことを相変わらず嫌い、私によくこんな無理を言った。「あなた、私がいくらお金を出したら、仕事を辞めて、ずーっとついていてくれるかしら?1ヶ月100万円くらい出したら、辞めて私の面倒を看てくれない?」子どももいてこの先ずっと生活していかねばならない私にとって、金額の問題ではないのだが、いかんせんこの頃の母は、おかしなことばかり言っていた。一方母は敏感で、病棟の廊下を歩いていると、看護師に「▲▲さん、どちらへ?」と尋ねられるようになったとすぐに言いだした。「私のことを、ボケていると思っているみたい。やたらに見張られているのよ。だから、詰所の前を通るとき、エレベーターが来るのを見計らって、さっと乗ってやるのよ」実際、病院の売店の開店時間よりえらい早く行ってしまって、下でぼーっと待っていたりする(どう見ても徘徊する老人だった)ので、看護師に注意してもらうしかなかったのだが...。...お母さん、そういう患者は、一番嫌われるよ。自分が医療機関に勤めているから、よく分かる。母は、病院食をほとんど手付かずで残すことがよくあった。体力を維持するためには、食べなければいけないので、私や姉が好きそうな物を選んで運んだ。味が気に入らなかったのではない。病棟へ給食のカートが上がってくると、歩ける患者さんは、自分の名前の書かれた給食を取りに行く。おなかが空いているのか、時間の少し前に面会コーナーなどに座って待っている人も多い。病院食は美味しくないが、入院していると食事くらいしか楽しみがない。カートが来るのを待ち構えて取りにいく人の中に、呼吸器病棟なので、咳のひどい患者さんがいる。母は、その咳が気持ち悪いと言って、蓋のない器に入っている食事には手をつけなかったのだ。あまりにも手をつけないので、理由を訊かれ、その後「▲▲さんのは一番に持ってきますから」と看護師が部屋まで運んでくるようになった。これは、マニュアル外だろう。確認はしていないから、本当に一番で抜いてきているかは分からない。だが母は看護師さんが持ってきてくれるようになったのよ、いいですよ、と言っていた、と平気。それでいて、看護師が訪室すると、「すみませんねぇ。本当にいつも。お忙しくないですか?」などとしつこく言葉だけは丁寧。「いいですよ」と運んできている看護師の、マニュアルちっくな作り笑顔。お母さん、そういうのって、伝わる。嫌われるよ。医者の対応にも、うーん...と思わされることが多かった。医療機関から家族へ直接連絡したいときのために、入院時の連絡先には私と姉の携帯電話番号を書いた。以前、外来でも直接知らせ、カルテに書いてもらったはずだか、オーベン(上級医)の先生はそれを忘れてしまうらしく、家族に直接連絡したいとき、いつも母に私の電話番号を尋ねる。...これって、ダメでしょ。「先生が、あなたの電話番号を訊いたのよ。私には直接話せないことがあるらしいわ。きっと治療の結果がよくないんだわ」母はそのたびに落ち着かなくなってしまう。また、主治医の話の中にも、ポロッポロッとぼろが出る。例えば、抗がん剤の点滴、これが非常によく効いていいですよと母に言うのはいい。ところが、「頭のほうにも薬が効いているみたいですね」と余分なことを言ってしまう。これって、頭のほうもがんの転移だって言ってしまっているじゃないか。高次機能をもった一流病院というところは、患者や患者の家族は医師の指示を二つ返事ですぐに聞いて当たり前と思っている。そこに、若干患者側の都合の入る余地はない。例えば、私の勤務中に、看護師から電話が掛かってくる。「今日午後3時から先生が面談をされますのでお越しください。」言葉遣いは丁寧だが、有無を言わせず今日?今日って今日の今日?完全な日時指定なので、勤務を抜けて面談に行かざるをえない。急に呼ばれて新幹線に乗っていたのをUターンしたこともある。私はいつも、緊急時を除き、自分の患者さんの家族面談にはいくつか候補の時間帯を挙げて、都合をつけてもらうようにしているが、そういうサービスは無いようだ。当日朝の採血結果で、いきなり「じゃあ今日の午後に退院ですね」と言われ、その日たまたま遠方にいた私はどうしても消灯時間までの迎えに間に合うことが出来ず、1日延期を頼んだことがあるが、これも主治医の心証を悪くしたようだ。入院時の契約書には、「退院指示が出た場合、即時患者の身柄を引き取ります」とあり、確かに署名した。でも急に言われたって物理的にどうしても無理、ということはある。その前数日はいつでも退院できるよう備えていたが、検査結果で退院が延びてきていて、その日だけやむをえず遠出をしていたのに。どうやら主治医クンの態度から想像するに、母の退院後、すぐに個室を使いたい、先輩医師の担当患者があったんじゃないかと思う。母は化学療法のために全部で6回入退院を繰り返した(1回目だけは、脳への放射線療法も行なった)が、いつも退院指示は急だった。白血球が2300しかないから感染が怖いので退院延期、と言われたのに翌日2600になったから今日退院しましょう、と言われた時は、さすがに姉と主治医への家族面談を申し込み急遽乗り込んだ。白血球の正常値は一般的に4000～9000。2300と2600の差は、それこそ誤差みたいなもの。どれほどの意味がある?その時の主治医クンの態度は、「この家族、何を言いに来るつもりだ」と明らかに表情固く、身構えているのが分かった。...こんなことくらいで、これほど態度に出てしまうなんて、修行がなってないぞ。常日頃、精神科の患者さんたちや、その家族の皆様に、もっととんでもないことも言われている私から見るとまだまだね、と思ってしまった。病院は、営業上1日たりとも個室を空けたくない。一方で次の人が決まれば、早く出したい。そういう裏事情が、私には手に取るように見えてしまう。また、この総合病院は、普段精神科の患者さんに身体疾患が出て紹介しようとしても、絶対引き受けてくれないような病院。同じ地元で精神科医の私には、よく分かっている。多分入院する時はまともに見えた母が、様々な精神症状を出したので、本来守備範囲外、という見られ方をしただろうなと思う。でも、もっと早くちゃんと診断してくれれば、精神症状に家族もこんなに苦しまなくて済んだのだから、そこを考えて欲しい。一度主治医面談で、「今後精神症状が進行して来た場合」という話をしたことがあるが、主治医はあっさりこう言った。「身体のほうの治療で、やれることがなければ、後方病院へ依頼することになります」...よくぞ簡単に言ってくれるわ。後方病院、というところが、集中した身体の管理なんてやれない、ということはよく分かっているのだぞ。何年も誤診をしてきたではないか、と訴えたい気持ちもなかったわけではないが、そんなことをしても母に手遅れだと思い知らせるだけだった。医者として私自身も連携をしているということもあった(実際にはあの病院で誰もとってはくれないが)。医者である私ですら、泣き寝入りせざるをえないのだから、世の中の医者でない人々はなおさらだろうな、と思う。

  2006年12月17日

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• 医療のマニュアル化

  現代の医療は、スタンダード化(標準化)されているほうがよい、とされている。これは、同じ疾患の患者さんが、誰しも平等に、同じ内容の医療サービスを提供されるべき、という考え方からくるもの。こう言えば聞こえはよいが、結果として、医療はどんどんマニュアル化される方向に来ている。患者さんの立場から言えば、全体よりも自分や自分の家族がよくなるかどうか、それが全てなのだが、ひとりひとり個別への医療の存在が軽視される方向。ハンバーガーをオーダーしたら、「ポテトはいかがですか?」「ただいまセットがお得になっております」「ドリンクをお選びください」そこに、もれなくスマイル0円がついてくる。財団法人日本医療機能評価機構の、病院機能評価マニュアルなんてものは、まさにそう。今、「当院の基本理念」を掲げている病院は多くあるが、これはこの機能評価対策だ。自分のかかっている医療機関の基本理念が頭に焼きついた患者さんはどれくらいいるだろう(笑)。委員会はいくつなきゃいけないの、ゴミの分別がどうだの、新しい試みがあるかの、基本理念を職員全員が覚えているかだの、美辞麗句の基本方針が患者さんの目に触れるところで告知されているかだの。だいたいこの「機能評価認定病院」と認定証を誇らしげに受付に貼っていたりするが、患者さんたちはこの機能なんたらが何なのか知らない。認定されていたらどうなのか、とかも知らないし、認定証があったかどうかも記憶に残らないだろうと思う。まあ、そういうものに認定されていないと周囲より遅れているようで不安になる、という意識につけこんだ、天下り先の資金集めみたいなもの。母の入院先も、もちろん機能評価認定病院。入院すると、今までの外来主治医がオーベン(上級医)になり、若い医者が入院主治医、ということになった。ある日面会に行くと、ベッドのところに、脳転移に対して行なう放射線治療の説明書と検査治療のスケジュールが置いてあった。最近どこの病院でも導入される方向の「クリニカルパス」というものだ。同じ疾患の患者さん全てに同じ内容の説明と、同じ内容の検査、治療が行なえるように、と作られた、要は印刷物だ。母はボケているので、「読んでもよく内容が分からないけど、明日から始まるのかしら?でも先生は明後日みたいなこと言っていて、よく分からない...。明日はとにかく１日用意して待っていたほうがいいのかしら。」と混乱。混乱していたので、まだよかった。私はこの印刷物を読んで愕然。「この治療は、脳の腫瘍や血管奇形などの病変に対して行なうものです」とはっきり書かれているのだ。「など」という逃げ道はあるが、母には「脳の腫瘍」なんて言葉を見せるのも困る。個室入院なので、携帯電話を室内では使用してよい、ということになっていた。母に携帯を持たせていたのだが、またこれが参った。勤務中だろうと、真夜中だろうともナースコール代わりにかけてくる。「今トイレに入っていたら、何か物音がして、先生が来られたみたい。慌てて出たけれど、もう誰もいなくて、もう一回来てくださるかと待っていたのに、来ない。どうしたらいいのかしら。看護婦さんに言いに行ったほうがいいのかしら(多分、物音そのものが、幻聴)」「今部屋に戻ったら、洗面所に置いておいた新しいコップが無くなって、違うものが並んでいるの。私のベッドにおじさんが座っているの。変態よ。気持ちが悪い。(自分が間違えて隣の部屋に入っている)」「さっき若い先生が来て、説明して帰っていったのだけど、『それでどれくらい治るんでしょうか』と訊いたら気を悪くするかもしれないと思って、私は訊きたいことが訊けなかった。あなたのほうから訊いてみてくれないかしら。医者なんだから。(そのことばかり考えていて、説明された内容は聞いていない)」「さっきおねえちゃんが頼んだものを持ってきたのだけれど、どこにも××がないの。もし、時間があったらでいい、無理はしなくていいけれど、あなた買ってきてくれないかしら。本当に悪いけど。(時間があったら、と繰り返し言うが、待てずにまた少しすると同じ内容の電話がかかって来るので、すぐに何とかせざるをえない。しかも探し方が悪いだけで、実際は荷物の中にあったりして、どんどん部屋の荷物が増えてしまう。病室はホームレスのダンボールハウスのように紙袋の山になった。しかもその紙袋を床に直接置くと汚い、と言って新聞を敷かされた。ちょっとでも誤って床に紙袋が触れると、また電話で使える紙袋が無い!と大騒ぎ)」「テレビがつかないのよ。昨日おねえちゃんが新しいのを買った、と言っているけど、どれを挿してもつかないわ。全部終わっているのを置いていったんじゃない?(テレビカードを逆向きに入れたり、テレホンカードを入れたりしてしまう)」「今、携帯がブルブル鳴ったような気がしたけれど、あなたかけた?(と夜中の2時でも私を叩き起こす。その後着信履歴を確認したが、携帯が鳴った形跡は無い)」母はこの時期、ほとんど看護師の手を煩わさない模範的な患者だったと思うが、実際はナースコールで言うような内容を、全て私や姉に携帯で電話していた。さすがに、幻聴で携帯が鳴った気がして夜中でもかけてくるのには参ってしまい、姉と私は母に(消灯後は使えない)公衆電話を使うように言い、携帯を回収することにした。母はこの携帯だけがあなたたちと繋がっている命綱なのに、と泣き喚いた。...公衆電話は、他の咳をしている患者が使っているから、汚くて触りたくない。私は、抗がん剤を使っていて、免疫力が下がっていて、絶対風邪をひかないようにと言われているのに、公衆電話なんて使ったら、肺炎になってしまう。それに、何度もナースステーションの前を通って公衆電話に行くと、看護婦にジロジロ見られるから、使えない...可哀想だとは思ったが、私たちにも生活がある。やれる限りのことはするが、子どもの世話もあるし、仕事も休めない。公衆電話にしたらしたで、一度使ったテレホンカードは、全てと言ってもいいほど抜かずに部屋に帰ってしまい、気がついた頃にはもう誰かに持ち去られてしまうが、それには目をつぶった。しまいに、「テレビがつかない」と何度も電話がかかってくるので(しかもそのたびに1枚ずつテレカが紛失する!)やむを得ず私のほうから看護師に見てくれるよう、電話で頼んだ。また、母はボケているので、(感染症は怖いと言いながら)ふらふら寒い売店へ行っていつまでも戻ってこないことがあるため、よく観察してくれるようお願いした。後にも先にもこちらから看護師に電話して物を頼んだのはこの時だけなのだが、どうもこの時から我々は「要注意家族」のレッテルを貼られたようだ。

  2006年12月16日

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• がん告知は、当たり前になったのか。

  母は、元気な頃に時々、病気の告知の話をしていた。「治る病気ならいいけどね、治らない病気だというのなら、やっぱり失望してしまうかしら。とにかくアンタの判断に任せるわ。医者なんだし。」結局丸投げされているのだけど...。呼吸器の主治医の話では、手術不能で、化学療法をやるしかないが、強い副作用に耐えて治療を続けていくためにはそれだけの動機が必要なので、告知すべきではないか、と言う。確かに隠し通すのは難しいだろう。だが、姉と私と相談して、原発巣については告知するが、とにかく脳に転移していることだけは、告知しないと決めた。脳外科のほうの主治医はそれではやりにくいらしく、告知すべきだと言ったようだが、私たちは断固、遠隔転移については告知しないとつっぱねた。したところで、根治的な治療が出来るわけではない。既に精神症状まで出ている母のことだ、さらに激しく取り乱すだろうし、巻き込まれてしまう家族もたまらない。せめて、落ち着いて受けられる範囲の治療を受けさせるしか、私たちにできることはない。手術を取りやめた理由説明は、腫瘍の場所が心臓に近いこともあって、切り取るとかえって腫瘍組織が散ったりする危険が大きい上、組織的にも薬物がよく効くものなので、そちらを選択しましょうという、苦肉の策。それまで、悪いものかもしれないという程度ではっきり母には伝えていなかったが、肺についてははっきりがんであることが伝えられた。脳については、これはたまたま見つかったのだが、浮腫があって物忘れなどが出ているので、一緒に治療しましょう、と説明した。実際には画像上3つほど転移巣が写っているのだが、2つは小さい。1つは明らかに大きく、かなりの面積を占め、その周りがむくんだ状態。だが素人目には画像上のむくみは分かりにくい。私は主治医に、この一番大きい転移巣そのものを、むくみと説明しましょう、多分周囲が抜けているのは、素人の目に付かないから、と提案した。それで、いずれ、患者本人への説明と食い違ったためにトラブルが生じたことについては、すべて私たちで責任を取ります、と約束した上だ。インフォームドコンセント、患者自身の知る権利、と誰もが言う。呼吸器の主治医も脳外科の主治医も、すでに末期がんなのに告知して当然という姿勢なのに、違和感を覚えた。そりゃあ、患者が全部知っているほうが、話の辻褄合わせも面倒くさくなくていいだろう。私が医学部に入学する頃、がん告知は最大のテーマ、小論文課題の常連だった。入学試験で読まされ、面接でその内容を問われた英文も、それだった。私が研修医だった頃は、家族の希望で全てを告知されていない患者さんはたくさんいたはずなのに、いつから告知は迷うまでもなく当然になったのだろう。家族が決めかねているうちに、医者のほうから「告知したほうがやりやすい」などと言われる時代になったのだ。だが、実際、告知は当たり前の時代になっていたらしい。医者はテレビドラマ以上に、嘘が下手だった。私たちはこの後、いくつもの壁にぶつかることになる。

  2006年12月15日

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• 毎朝の日課。

  朝、子どもたちを送り出してから出勤するまでの間、ゴミを分別し、集積所へ。洗濯物を乾燥機のついた浴室に広げる。いつもと同じ、朝。母が朝食の後片づけをしている間に、朝刊に一通り目を通す。毎朝、忘れずに。ニュースを読もうとしているのではない。ニュースは大半ネットで見ている。新聞なら、医局でも読める。私の目的は、ニュースを読むフリをしながら、がんに関する記事を探すこと。肺がんの5年生存率の具体的数字、イレッサの副作用の死亡率などが載ったページがあると、分からないようにそっと抜き去る。母の肺がんが判明したのは、1年余り前。いくら高齢で進行が遅いとはいえ、正直1年もつと思っていなかった。胸部レントゲン写真には、少なくとも4年前から、同じ陰影が写っていた。定期検査は欠かさなかった。レントゲンをこんなに浴びていいのかと母は被爆ばかり心配していた。地元の、だが患者が溢れかえる日本でも有数の病院で、予約に忠実に通い続けた。3年前には一度気管支鏡検査もやっている。その時の結果はシロだった。バイオプシー(生体組織検査)で大出血し、血液で窒息しそうになるほど大変な思いをしたので、二度とあの検査だけはごめんだと言っていた。胸の陰影は、排出しきれない痰が溜まって写るのだろう、と言われてきた。2年ほど前から、胸の陰影が、わずかに拡大傾向になったようだ。通院間隔、検査間隔が少し狭まった。1年半ほど前から、母は認知症のせん妄(軽い意識障害、幻覚妄想)のような症状が出始めた。夜中に階下で雨戸の開く音がした、泥棒が入ったのではないか、と何度も私を起こす。私は連日、睡眠不足で出勤していた。朝になってから、私が真夜中、家に男性を招き入れただろう、それは自由だが、どうして前もって言っておかないのだ、と怒り出す(残念ながらそんな男性はいない)。元々家事などかなりきちんとやる人だが、私が終業後子どもを保育園に迎えに行って帰ると、ダイニングテーブルの上には朝の食器がそのまま。それを少しよけてその隙間で昼食を食べてある。毎日の夕食はほとんどスーパーのデリカになった。それでも買ってあればまだいい方で、ひどい時は私が帰宅した時に「今から材料を買い物に行く」と言い出す。「もういいから、外へ食べに行こう」と言う私と喧嘩になる。1日中、雨戸を開けない日も多くなった。テーブルの上だけでなく、家の中も荒れ放題。どうも何かを探したりして、右のものを左に、左のものを右に動かしているうちに、1日経ってしまうようだった。帰宅してから、二食分の食器を洗ってからでないと、夕食を食べることも出来ない。リビングの床には、紙袋やスーパーの袋に入った要る書類だとか、要らないDMだとかが散乱。夜のうちに洗濯を済ませて全部干して出勤し、今の家の掃除はさせたことがない。夕食の支度以外は家事を残していかないのに、母が1日何をして過ごしているのか謎。それでいて、ちょっとした私の言動に(しかも怒るような内容でない)、被害的になって泣き喚き、すぐに姉に電話して言いつけたり、姉の家に行くからいい、と出て行ったりする。毎日、泣けそうだった。それでいて、母は外では見た目しっかりしていた。いつもかかっている医者も、全くおかしいと気づかなかったようだ。姉にすら理解されず、「お母さんが手伝ってくれるとは言え、もう年なんだから、あんまりあてにすべきではないんじゃないの」「今年の夏は暑いから、お母さんだって、疲れているんじゃないの」などと言われていた。この頃私は毎日昼休みにスーパーへ行き、自宅に届けていた。届けても、夜までに何もやれない、ということも多くて、冷蔵庫の中では次々食材が腐ったが、母に買い物に行かせると、ある物をまた買ってしまったり、別の料理の予定があるのにまた重ねて他の材料を買ってしまったりするので、食費が無駄に膨れ上がっていた。ある日、その日の当直の先生が、忘れ物をして買い物をしたいということだったので、一緒に車に乗せて、スーパーへ行った。その日、母は私が買い物をするということすら忘れていたらしく、私たちと店内で出くわした。私は夕食の材料を買うのを止めて、3時のオヤツを買って病院に戻った。その時は当直の先生(以前に母と面識はある)に会釈をしてすれ違ったが、午後私が勤務をしている真っ最中、半狂乱になった母から携帯にかかってきた。「あんた、今何処にいるの!?」「何処って...病院で仕事をしているけど?(診断書書いてるよ)」「本当のことを言いなさいよ!あんた、アイツ(元夫のこと)と一緒にいたでしょう!」「はあ?お母さんも知ってるうちの病院の★★先生だよ。何言ってるの?」「今●●●(離婚前に住んでいたところ)にいるんでしょ。子どもも連れて行ってるの!?」「子どもは今保育園だよ!昼休みにスーパーでお母さんに遭ってて、まだこれしか時間経ってないのに、どうして●●●なのよ。」「もう、私に隠れてコソコソと。行くのなら堂々と言えばいいでしょ!?」「あの、全然意味が分からないんだけど。」「もう、いいわよ!(ブチッ)」この後、母は姉に「じゅびあがアイツとよりを戻すつもりだ、私に隠れてこっそり逢っていた、私のことを裏切った」などと泣きながら電話し、姉もまるきり母の言うことを信じたため、話が大きくなってしまい、姉からも勤務中に電話がかかる始末で、事態の収拾が大変だった。この時ばかりは、私も母に「あなたの悪いのは、身体じゃなくて、頭だって!頭の医者へ、行きなさいよ!」と怒った(後に、呼吸器の先生に「お母さんにそんなこと言ったの!?」と呆れられた)。夏も盛りの頃、姉が私の家に寄ると、母が炎天下なのに家の外にいた。どうしたの、と声をかけると、家の中で物音がする、泥棒がいるに違いない、怖くて入れないと言う。警報装置は作動していない。姉が鍵を受け取り、家の中へ入った。何も異状はない。結局母に言われるまま、「本当に泥棒がいたら、私はどうなるのよ」と思いながら、家中を見て回ったと言う。この話は、だいぶ後になって聞いたのだが、さすがに姉もこのとき初めて、「これは、暑さの疲れだけじゃないかも。じゅびあの言うように、本当にお母さん、おかしいのかな」と思ったそうだ。夏も終わりの頃、母が定期的にかかっていた病院から、気管支鏡を再度勧められる。母は嫌がったが、何とか説得して検査入院をさせた。左肺に直径3センチの腺がんがあったと連絡が来た。とりあえず腹部CTに異常はなく、肝転移はなさそうだから手術できるでしょう、できるだけ早いほうがいいので、もう少し検査を進めましょう、と言われた。病院へ行くと、母はすでにその説明を受けて落胆していた。手術が怖い、イヤだと言っていた。私と姉は、「手術で治療できるんだからとにかく頑張るしかないよ」と話した。その裏で、私は一抹の不安を覚えた。「頭が怪しいのでは?脳転移がもうあるんじゃないか?手術をする前提で主治医はムンテラ(説明)しているけれど、もし手術ができなかったら、どうするつもりなの?」頭のCT、MRIの結果が出揃ったところで、家族が呼ばれた。私は急だったので、かなり無理をして勤務を抜けて出向いた。診察室に入ると、主治医の横に貼ってある数枚の画像が目に飛び込んできた。「残念ですが」と主治医が口を開く前に、もう「やっぱり」と思った。脳には、すでに複数の転移巣が、はっきりとエンハンス(造影剤で強調)されて写っていた。その時、肺のCTなども初めて目にした。....どうして母の嫌がる気管支鏡ばかり勧めて、つまり組織型の同定にこだわって、もっと早く造影CTとか、侵襲の少ない検査を積極的にやらなかったんだ。これまで胸部X線写真で「もわっと」写って、何年も痰だろうと言われていた塊。CTに写っている肺の陰影は、明らかに造影されていて、血管の塊。1回目の気管支鏡で大出血したのは、血管の豊富な悪性腫瘍組織だったからではないか。写ったものの顔つき(辺縁がギザギザで棘状)で、「素人」の私が一目見て悪いものだと分かる。母の症状は、脳転移による、まさに器質性の「せん妄」だったのだ。一番大きな脳転移はすでに原発巣より大きくて、周りに浮腫をきたしている。その「浮腫」が脳の症状を出していたのだ。今さらどうするのだ。手術をするという方向で話をしてしまって....。帰宅して、姉と告知について相談することにするが、その前にまた母から電話がかかってくる。「ずっと手術手術と言っていた先生が急に言わなくなったのよ。やっと覚悟を決めたのに。私、もうダメかも。手術できないかもしれないわ。」なんで、こうお粗末なんだよ。ムンテラの仕方が、順番がなってない。これが、ブランド志向の患者が押しかける、日本有数の病院?私はこの後も、何度も怒りを覚えることになる。

  2006年12月14日

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