[統合失調症]の記事一覧 | じゅびあの徒然日記

退院可能な患者さんたち

毎年、退院促進支援事業の絡みで、自分の担当患者さんの病状、行き先さえあれば退院可能かどうか...というようなアンケートへの回答をしている。いわゆる社会的入院を減らして、精神科の病床数をいくつまで減らすのかという目標設定の基準になるので、アンケートへの回答は、原則「まだ退院できない」という回答をすることにしている。私の入院担当患者数は26～30名くらいの間で推移している。常勤は一人当たり30名担当を基準とするのだが、私の場合30に届いていることは珍しい。最初は30だったが、長期入院の人がよくなって何人か退院したので、「固定客」は23～24名に減ってしまった(「～しまった」というのもおかしな話だが...)。まず第一に、自分でとった入院は短期(数週間～3ヶ月)で退院してしまうのである。もうひとつは、再入院してくる患者さんが少ないのである。さらに入院目的で紹介されてきた初診患者さんの身体疾患を見つけてしまい、総合病院へ送ることも、多いのである。家族関係や、職場関係がうまくいっていないなどの理由....つまり入院治療で効果を出せる可能性がない入院は、原則とらないのである(よくならない、ということを説明した上で、それでもどうしても休養させてほしい、という人を1週間とか、2週間単位で引き受けることは、ある)。ところが、引きが強いせいなのか、主義の違いなのか、入院患者さんを沢山キープしている先生、というのはいる。私が病床を空けても、そういう先生の患者さんがすぐ埋めてしまう。埋めてしまって動かない。埋めてしまって動かないと、入院相談の電話を私が受けても、「明日来て頂ければ、診察は致しますが、即日入院できず、お待ち頂く可能性があります」と説明せざるを得ず、結果として断ったことになる。電話なく連れて来られてしまった、即入院必要な患者さんを入れるところがなくて(そういう患者さんは保護室か個室が必要なケースが多い)、その「埋めている患者さん」の先生たちに頭を下げて頼みこむことになる。「ああ、この患者さんは無理ですから」とろくに話も聞かず遮られたり、明らかに嫌な顔をされながら部屋を譲ってもらったりするのは、私だって気が重い。そんなこんなでやっているのだが、入院患者数が膨らんでしまう先生は、たまに31～32名まで減っても、すぐに35名とか、37名になっている。で、初診を受けた先生が外来看護師やPSW、事務に手回しして、新しい患者さんを、私の担当日に入院させることにしているのである。もちろん、私の知らないうちに。「患者さんにはこう説明しました。PSWも承知しています。じゅびあ先生は今担当患者さんが少ないですからお願いします。」と事後承諾だ。こういうのが何名か続くと、手持ちの入院患者数(毎週表で貼り出される)が減ってくるたび焦ることになる。「じゅびあ先生は入院患者数が少ない」=「じゅぴあ先生は仕事をあまりしていない」と周囲から評価されているのではないかと、強迫的、被害的になってくるのだ。空床のない病棟へ行くと、ナースたちにまたよく言われるんだ。「●●さんは、だいぶ落ち着いていますけど、じゅぴあ先生はこのままずっとここにいてもらうおつもりですか?」PSWも言う。「じゅびあ先生、××さんは、介護が主体になっていますし、施設への退院ができるんじゃないでしょうか。」...いや、確かにそうなんだけど。家族のもとへ帰せる人はとにかく優先して、1日も早く退院させている。その方針は変わらない。だけど、どのみち家族のもとへは帰れない人(施設などへの退院)については、あんまり一気に減らしてしまうと私の入院数が減って、困るのよ。今月末までに、あと3人、退院しちゃうし....。最初は「うんうん」と聞いてすぐに動いていたのだけど、最近は「それって、私だけでなくて、他の先生にも言ってよね...」と言っている。ある看護長とその話になった時、「じゅびあ先生、最近、★病棟と、▽病棟でも、言われたんじゃないですか?」と訊かれた。「うんうん、そう言えば言われた。」「看護師はつい、言いやすいと言うか、実際動いてくれそうな先生に言ってしまうんですよね。はなから『ああ、この人は無理だから』って言うだけの取りつくシマのない先生には、あんまり言わないものなんです。」退院は、させる方が患者さんのため。なるべく入院させないで、外来で維持するのが患者さんのため。でも、「じゅぴあ先生だけ目立って入院患者数が少ない」という言われ方をするのは心外。このジレンマは、入院病床をもつ病院に勤めている限り、ずっと続くのかも。

二人組精神病?それとも遺伝負因?

精神科の教科書に二人組精神病(フォリアドゥ)、という言葉がある。親密な関係である二人(生活を共にするような親子、夫婦...)のうちの一人に幻覚や妄想がある時、もう一人も同じような訴えを持つことがある、そういうケースのこと。もともと精神病を持たない片方の人間が、たとえば結婚して精神病の親と離れて生活を始めた場合、まるで憑き物が落ちたように症状が消えてしまうのが特徴である。ある、初老期の統合失調症の女性を、入院でお預かりした。何十年もほとんど家から出ずに生活していたため、とりたてて大きな問題を起こさなかったが、今回は、隣の敷地で木の枝を切ったり、石を投げたりしてしまったのである。いらした時は、腕を振り回すばかりで、まったく話が通じなかった。一応話しているのが日本語とは分かるが、疎通がここまでとれないと、宇宙人と対話しているようなものである。女性の場合、幻覚妄想や著しく解体した思考を持ちながら、何十年も家庭で過ごした末、未治療で精神科病院に訪れることが割合多くある。圧倒的に男性より多いのだが、これは決して長寿なせいではないし、「座敷牢」に入れられていたわけでもない。話もほとんど通じないのに、単純型統合失調症といえるようなもので、家族の寛容度が高く、家の中の家事だけはきちんとやってきたなんていうケース。話を戻そう。この患者さん、当然病識もないし、自分で入院治療に同意するだけの現実検討能力がないから、娘さんを保護者とする医療保護入院となった。入院で治療を開始し1週間ほどで、拒絶的な態度はなくなり、多少はこちらの問いに答えてくれるようになった。家では半年以上入っていなかった風呂にも入れたし、髪も洗ってとかせたし、魔女のように伸びた爪も切らせてくれた。落ち着きなくうろうろすることもなくなって、椅子に落ち着いて座っていられるようになったし、自室を飛び出すこともなく休めるようになった。それでも「隣の土地の●●さんが」と突然話し出したり、「私はビジネスママなのよ」など意味不明な会話が半分くらいだった。本人は患者さんだからこんなものだが、いざ入院させてから娘さんが謎すぎた。着替えを頼めば、タンクトップや、マイクロミニみたいなスカートばかり持ってきた。一応初老のおばあちゃんなので、「えええっ?」とスタッフと目を丸くしたものだ。娘さんは非常にマメに面会に来るのだが、あの意味不明な会話をする患者さんと、長時間話し込んでいるのである。患者さんは時々意味なく娘さんの頬をぴしゃんと叩いたりしているが、それをニコニコと何度も「ダメでしょ」と両手でくるんでは離している。そんな様子を見ていると、突然娘さんが家族面談を要求した。「まあ、来た時よりは随分静かに落ち着けるようになったなあ。娘さんもそう思っているだろう。でも退院はまだ当分先ですよ」と説明しようとして面談室で対面した私は、突然娘さんに怒られたのである。「確かにうちの母はご近所に迷惑をかけました。保健所や役所にも言われて仕方がないから連れてきました。お風呂にも入れてもらって有難いと思っています。でも、ここへ入院させて動けなくさせられるとは思わなかった。前はもっと、よく動いていました。」誤解のないように言っておくが、患者さんは決して動けなくなっていない。もちろん入院時に若干鎮静をかけるという説明はした。食事・排泄・歩行も自力でしているし、ドアを開けてベランダに出てベンチに座り、ブツブツ独語もしている。ただ、うろうろ無意味に動き回ることがなくなって、一ヶ所に落ち着いて座っている時間が長くなったというだけだ。「この娘さんは、私たちと『正常・異常』の感覚が違う!」と気づいた。まったく話が噛み合わず、インフォームドコンセントがなんとか、というレベルの話ではない。つまりこの保護者である娘さんのニーズ(あるのかないのかよく分からない)と、私の提供できる治療というサービスが、一致することはないのである。さて困った。これでは退院させても、外来治療にものらないだろう。何しろこの娘さんは本当には困っていなくて、近所や役所に言われたから連れてきただけなのである。治療としては全く中途半端だ(まだほとんど軌道に乗っていない)が、退院にするしかなかった。看護の職員に尋ねると、やはりこの娘さんとの接触性に違和感があったと言う。病棟の説明をしても、聞いているのか聞いていないのかわからないような感じで、共感性に乏しかったのだ。数日後に改めて迎えに来て退院、とあいなったのだが、それを聞いた役所が血相を変えて「どうして退院させるんだ。市長同意(保護者になりうる身内がいない場合に使う)で何とか継続できないのか」と電話してきた。入院前は年金のことなどで、毎日のように役所に押し掛け、意味不明のクレームをつけていたようなので、役所としては簡単に出て来られては困るのが本音なんだろう。以前にもご近所トラブルでこの患者さんが警察に保護された時、迎えに来るよう連絡しても、この娘さんは「別に大したことではないから、行く必要はない」と気にもかけなかったそうである。私はこの娘さんの印象を、ちょっと病的、ひょっとしたら発病しかけているのかもしれない、と感じていた。実際、患者さんと話をしているのに近かった。少なくとも、スキゾタイパルな人であることは間違いない。もしこの娘さんが、精神病であると診断されれば保護者として不適格ということになるから、市長同意に切り替えというのもありだろう。しかし、それにはこの娘さんがどこかへ受診して診断を受けることが必須だし、その診断は他医が行うべきで、私がするべきではない。入院継続を拒否した保護者に、「お前は精神病だ」といきなり主治医が言って、勝手に入院を継続した、とあっては、訴訟になってしまう。だいぶ役所には食い下がられ、しまいには保健所の保健師まで退院になるのが納得できないと飛んできたが、彼女の入院治療を行うには、何か刑事事件を起こして措置入院になるしか方法がないだろう、逆に微罪であっても、そのタイミングで持ち込むしかないと説明した。まあ、ご近所には迷惑だが、とんでもなく大きな事件は起こさないと思う。いっそ最初から娘さんなしで、「身寄りがありません」と来てもらえば、対応できたのだが、こればかりは仕方ない。この娘さんの感覚のズレ、が患者さんである母親に長年育てられた環境因なのか、それとも娘さん自身にある遺伝負因なのかは、わからない。「うちの母のいったいどこがおかしいのか、言ってみてください」とまで言われては、たぶん、二度と私のところに来ないだろうし。

48時間の壁

統合失調症は慢性の病気であり、焦らずゆっくり治療を進めていくのが大切。これは疑いようも無い。だが、特に急性期初発、もしくは未治療で長い経過の後に初めて治療に訪れ入院した統合失調症の患者さんの場合、48時間の壁が存在する、と私は考えている。入院治療開始から48時間(連休や土日を挟むとして長く見ても、72時間が上限であろう)が勝負、この間の集中的な治療内容が、予後を左右する、と言っても過言ではない。この間に服薬が軌道にのらなかった患者さんは、その後も長いこと行動制限になってしまいやすい。自発的に服薬できないまでも、粘り強く説得すれば服用できる、身体拘束して経管で体内に入れる、でもよい。とにかく確実に薬物が体内に入り、患者さんがそのことを自覚し、その結果「あれ、少しだけど楽になった」と思うことが重要なのだ。(前回の記事に、隠れて水薬を食事に混ぜたりすることは嫌いと書いたが、そういう理由である。患者さんから見て薬をのんでいないのに、よくなってしまったら、その後服薬に載せることはもう不可能になってしまう)。拒薬している患者さんを説得するには、保護室隔離のようにある程度固い精神科医療を施しているほうがやりやすい。脅しに聞こえるかもしれないけれど、「とにかく薬をのまなければ、ここから早く出られない」というほうが、説明はシンプルだ。何しろ患者さん本人は全く幻覚妄想に困っていない(というかそれが現実だと思っている)のだから、何も私によくしてもらいたいことがない。薬をのむ気にならないのが当たり前なわけで、この段階ではインフォームドコンセントもへったくれもない。前日に入院させた患者さんに、朝食後薬を服用させられなかった、という報告があれば、一番に病棟に出向いて、看護師と服薬をさせに行く。昼食後薬をのませられません、と報告があれば、午後必ず自分が行って服用させる。いくらのみたくないと言われても、絶対に譲らない。注射をしてその上でもなんでも、内服をさせる。これを一度怠ってしまうと、「あの時は、嫌だといえばのまなくてよかった」と患者さんが言い出して、治療が難しくなる。だから本当は入院当日の当直医師にも頑張ってもらいたいのだが、報告を受けても「様子を見てください。主治医が来たら指示をもらってください」と電話で言うだけ、という医師も多く、悩みどころなのだ。患者さんは、「●●先生(当直医師)は、のまなくていいと言った」と言い出すのだぞ!いちいち指示簿に「服薬は確実にさせてください」「夕食後薬と就寝前薬の服用を拒否した場合は当直医師の回診時に説得してもらってください」と書くのもどうかと。入院している以上、服薬はさせる(患者さんの目線とあえて逆に書いている)のが当たり前、それが医療機関の仕事、なのだから。すぐに「さあ、のませにいきましょう」と患者さんのもとへ私が出向くことは、「服薬させられませんでしたので、のませてません」と言う看護師に対する、パフォーマンスでもある。「それでものませてください」と押し切るには、自分もそれだけの姿勢を見せる必要があるし、のませられることを証明する必要がある。看護師も分かってくると、黙っていても私の患者さんには何が何でも服薬させてくれるようになるんだけどね。また、患者さんにも、「病院にいる以上、薬はのまなくては通らない、絶対に許されない」ということを分かってもらう必要がある。ある意味、「力の医療」だが、そのタイムリミットが、最初の48時間なのだ。この48時間を失敗すると、挽回は難しい。たまに、服薬をさせられなくて、長期に行動制限されている患者さんを見かけるが、患者さんもしくは患者さんの家族、生活保護から無駄な金を搾って儲けているということだ。入院で内服ができてないって、その入院にいったい何の意味があるのだ。入院費を1日いくらで頂いている以上、1日たりとも無駄にしてはならない。いつもこういうスタンスで、統合失調症と向き合っている。

恋愛妄想

患者さんが医者に恋愛感情、いや恋愛妄想を抱くことは頻繁にある。親切にした主治医に対し、というのはもちろん、時として1回も口を利いたことのない、他の先生の担当する患者さんが恋愛妄想を持ったりするから困ってしまう。私の患者さんでも、病院長に恋愛妄想を持っている女性がいる。患者さんにはもちろん主治医を選ぶ権利があるのだが、彼女の場合、「院長への想いが伝わらない」ということで、調子が悪くなると「私は男の先生がいいと思うんです」「先生のことは第一印象から合わないと思っていました」と、主治医交代を迫ってくる。院長先生の担当する他の患者さんとのいざこざも多い。「●●さんは、院長先生の患者だと思って、好き勝手なことをしている。院長先生の患者だからこそ、あんなことをしてはいけないのに。すぐに閉鎖病棟へ行くべき」という調子だ。院長先生が診察室で他の患者さんを診察していると、詰所にやってきて「今診察をしているのはどの先生ですか?」と隙あれば入りこもうとする。...要するに、妄想対象である院長先生に診てもらいたいのである。こういう要求はのむわけにいかないから、「あなたは主治医が女性である方が、距離が保ててよいと思う」と話して、なんとか診察を続けているのだが...。診察のたびに毎回「院長先生、うっふん♪私の方を見てほしい♪あなたってシャイな人ね♪手に手をとって♪私あなたと生きていくのね(作詞らしい)」などとよれよれの字で書かれたメモ書きを読まされて、院長先生に渡すよう預けられ、じゅびあ先生まいっちんぐなのである。「喫煙室の自販機前で、○月×日△時に待ってます。必ずいらしてくださいね」っていうお手紙もあったな。一応ちゃんと毎回院長先生にお届けしていますよ、Rさん。院長は「止めてよー」とごみ箱直行させてるみたいだけど。私もしっかり恋愛妄想の対象になったことが何回かある。1人は一度も喋ったことのない患者さんで、こっちは主治医でないから顔も知らない。本人が大喜びで妄想と結びつけるので、顔を確認しにも行けなかった。カルテ記載とデイケアからの報告からでだけ、自分が妄想対象なのを知っているのだ。「じゅびあ先生は3×歳でしょう。僕と結婚するのにちょうど釣り合うと思います。」「バツイチなんでしょう。僕は電話番号も住所も知っているんです(電話帳にも医局名簿にも掲載されていない)。そういうのって、調べる方法があるんですよ(住民票でも閲覧したのか)。」「じゅびあ先生にお中元を贈りたいんです。暑中見舞いを100枚送るのはどうでしょう。」...これ、かなり怖かった。しかもこの人は自宅が近くてね。デイケアはレクなどのルートでうちの近所を通るのを避けてくれていたし、主治医も「そんなことをしたらじゅびあ先生が気味悪がると思います」と押し留めてくれていた。カルテ記事によれば、執拗に私への主治医交代を要求した痕跡もあった。わざわざ主治医を外して予約外で私の一般再来を選んで来院することもあって、他の先生に肩代わりしてもらったこともある。カルテに主治医の字で「現実検討力の低下」と書いてあったのがちょっと笑えた。一応不釣り合いだと思ってくれたのねって(爆)。

異常体験があったら、絶対早めにお医者さんへ行こう!

...早期発見、早期治療。どんな病気だって、同じ。精神科の病気だって、同じだ。自分の行動にいちいち干渉して命令や禁止をする声が聞こえるその場にいないはずの人に監視されているように感じてしまうテレビが自分のことを喋っている時計が急に読めなくなった尖ったものを見ると目に刺さるような気がして目を開けていられない自分が電車の中でお腹が空いたと思うと電車の中の人全員が「あの人、お腹が空いているんだ」と思うように感じる誰かに話しかけられただけで触られているように感じる自分の「オナラ」がマンションの上の階の人に聞かれているように思う服を着ているのに周囲の人が自分の肛門に注目していると感じてお尻を押さえてしまう職場の書類を自分の服に挟んで帰宅しているような気がして干した洗濯物まで確認する幻覚とか、妄想とか言うと、「私はそんなことない」と言う人が多いが、こういう症状を何年も我慢している人は、実は沢山いる。何年も聞いていれば、「聞こえないはずの声」は「聞こえるはずの声」になってしまう。確信されてしまってから病院に連れてこられる患者さんが多いが、一番最初はそうでなかったと思う。「あれっ?おかしいな。そんなはずないのに」と思ったはずなのだ。そんなことを言うと周りがおかしいよ、そんなことないよ、と言うから、隠し通そうとする。そして自分の中で、「忙しすぎたかな」「ちょっと寝ていないせいかな」と言い訳するうちに、確実に病気は進行してしまう。実在するものと確信しているのだから、当然病気という意識はなくなる。本当にテレビが自分の噂をしているのだから仕方ないし、みんながその人のお尻に注目しているんだから家から出られなくなるのももっともだ。「そんなことないよ」と言われれば言われるほど、誰も分かってくれない、とますます孤立感を強める。そんなものを薬で治療するなんて言い出す精神科医を信じろって言っても無理だ。患者さんを取り巻く家族も、自分の身内がよもや精神病なんて、という気持ちが強い。信じられない、否定したい気持ちが強いから、言ってることがおかしいな、と思っても「ちょっと疲れているんじゃないの」と片付ける。上に挙げた例の中に、近い症状のある人、勇気を出して、早く受診をしてください。今は薬も進歩しました。治療が遅れるほど、精神病は以後のあなたの人生に、爪痕を残していきます。何年も放置していたという大物クラスは別にして、せめてもう１年早く私のところへ来てくれればだいぶ違ったのに、と思う患者さんがどれだけ多いか。早く治療を始めれば、隔離なんてしなくてよかったり、沢山の薬で鎮静をかけなくてよかったり、社会生活を失わなくて済んだりするのに。

桜とともに散ってしまった彼へ～許さないからね。

その日、私の出勤を待っていたかのように彼の伯母さんからという外線通話が入った。彼がとても慕っていたため、よく話題に上ったユーモアのある人だ。彼の診察に初めて同伴していらした時に「あなたが噂の伯母さんですね」「はい、私が噂のお伯母さんです」という会話をしたことを、伯母さんも覚えてくれていた。入学式は一昨日終わったはずだし、調子が急に悪くなったのも考えにくいなと思い、繋がせると「先生?じゅびあ先生ですか?」といういつもと違う調子の声が耳に飛び込んできた。「先生、U、Uがね、死んじゃったの!」「えっ、そんな...どうして、どうしたの...そんなことする理由、何も無いじゃない。」「入学式は普通に出てね、来週から授業だって、GWにはこっち帰るって話もしていたの。美味しい店を見つけたから、あっちでご飯を食べようって約束もしていたのよ。なのに、ついて行った妹が留守した隙に飛び降りてしまったの。」「『飛び降りろ』って幻聴が聞こえたとか症状が出て、ってことはないでしょう?悪化した兆候はあったの?」「それは絶対ないと思う。すごく落ち着いていて、前の夜も妹とテレビを観たり、遊んだりして大笑いして枕を並べて寝たっていうもの。少しでもおかしいところがあったら、妹はあの子を一人置いて出かけたりしなかったはず。」「お母さんは、本人は帰ってきたの?いつ帰ってくるの?危ないからお母さんから目を離さないでね。」「昨日のうちに警察も入ったみたいだけど、夕べ妹は取り乱して夫にも連絡できない状態で。まだ今日は連絡取れていないのよ」「とにかく、詳しいことが判ったらすぐ連絡ください。ずっと待っていますから。」外来へ降りるエレベータの中で、怒りと涙がどっとこみ上げ、一人壁に寄りかかってボーっと天井を眺めていた。あのお父さん、お母さん、大好きな伯母さん、おまけに私まで裏切って、何てことを。入学手続きして、マンション借りて、新生活用品とスーツ揃えて、入学式も行って。お母さんも泊まれるようにって、少し広いところ借りて。これからあなたを失ったお父さんお母さんは、どうやって生きていくのよ。私だって、何のためにここまで治療をしてきたのよ。それでも、その日の診察は普通にこなさなければならなかった。それが仕事だから。午後になり、伯母さんから再び連絡が入った。お母さんが横にいて、私と話したがっていると言うので、代わってもらった。「Uね、大学に受かって安心した気持ちはあったけど、自分が本当に行きたいところには受からなくて、自分で納得はしてなかったんだと思う。自動車学校も行ったけれど、なかなか次の段階に進まなくて、自分の思うとおりにいかないことが、少しずつあって。時々、こんな病気になっていなかったら、今頃大学生なのかな、って言っていたこともあった。病気の症状でってことは、絶対ないです。先生、じゅびあ先生には本当に頑張って頂いたのに、こんなことになって、申し訳なかった...。そんな、先生いらっしゃって下さるなんて、お忙しいし、遠いのだからご無理なさらないでください。」涙ながらに話すお母さんに、電話を受けた診察室でもらい泣き。翌日、私は伯母さんから聞いておいた通夜会場に出かけた。Uさんの死因は伏せられ、事故で亡くなったということになっていた。焼香の順番を待つ列に並び、祭壇に飾られた彼の笑顔を見た瞬間、涙で身が震えた。入学式だけしか行っていない大学名の入った花輪が悲しい。棺の中の彼は、私がガツンと鎮静をかけて眠らせていた時と同じ穏やかな顔だった。焼香して手を合わせたけれど、とても「ご冥福」なんて祈れない。「冥福なんて祈れるか、このバカたれ」と彼に向かって心の中で叫んでいた。ご両親に向かって「お父さん、お母さん...」と言った後、ぐしゃぐしゃで言葉にならない。ご両親がそんな私を見て、抱きかかえるように肩を叩き、「先生...」とともに号泣。「先生、びっくりさせちゃったね。ショックだったよね。先生あんなに一生懸命やってくださったのに、申し訳ない。僕は先生に一生感謝する」とお父さんがおっしゃってくださった。「こんな、お父さんお母さん裏切って先に...」周囲を気にしながらもやっとそれだけ言葉が出てきた。伯母さんが声をかけてくれたので、彼の思い出話をしながら通夜がひと段落するのを待った。お母さんや伯母さんがUさんの小さい頃からの写真を、見せてくださった。ご両親が今よりずっと若くて、幼い彼を肩車したり、旅行先で手を引いたりしている姿。カメラに向かってピースサインを作る、お茶目な男の子。彼がどれだけ宝物のように慈しまれてきたかを思うと、ポタポタ音を立てて涙がこぼれた。「これ病気になる前なんですよ。高校生の頃」と見せてくださった写真の彼の笑顔は、私の知らない彼の笑顔だった。私は、病気になってからの彼しか知らない。私は彼の笑顔をよく知っているつもりだったけれど、写真の笑顔とはどこかが違った。私は彼の病気を治療し、症状を完全にコントロール下に置き、普通の生活に戻したつもりだったけど、そう思っていたのはひょっとしたら私の独りよがりで、彼にとってはどこかが、何かが違っていたのかもしれない。その場にご両親と、眠る彼と、私だけになったとき、お父さんがおっしゃった。「遺書も、何も遺していかなかったんです。本当にコイツはバカだよなぁ。先生がいらっしゃらなかったら、もう、あの時私たちはUを失っていたんです。こんな静かな死に方をしなかった。もっと悲惨な最期だった。先生に、この子は大学生にしてもらったんです。」お母さんも「あの時は、到底普通の生活に戻れると思わなかったのを、戻していただいて...」と言ってくださった。「私、手を合わせてご冥福なんてとても祈れなくて...今日は彼に怒ってやろうと思って来たんです。こんなことして、みんなを裏切って、絶対許さないからね、って。」お母さんが棺の中の彼の頬を撫でながら言った。「ほら、U。じゅびっちーが来てくれたわよ。許さないってさ。起きてきなさいよ。」目の周りが涙やけするくらい、帰り道も人目を憚らず泣いた。●●大学に入れなかったとしても、どうしてせめて1ヶ月辛抱してくれなかった。ここまで長く頑張ってこられたあなたが、どうして。健康な子でも第一志望に入れなかったというのはショックだから、それは分かる。でも1ヶ月もすれば、結構適応しただろうし、1ヶ月くらい授業を受けてからやっぱりもう1浪する、と言ってもよかった。1時間も授業を受けず、死ななくてもよかったじゃない。せめて死にたくなっちゃった、って病院に電話くれたら「すぐ帰っておいで」と言ったのに。「死なない?死なない?」って薬をのむのも怖がったくせに、死ぬ勇気なんてなかったくせに。彼にもしもう一度会うことが叶うなら、胸倉を掴んで怒ると同時に、訊いてみたい。私の治療はどこか間違っていたの?もし彼が、あそこまで回復しなくて、もっと人格水準も下がって欠陥状態で帰れなくなり、病棟に何年も入院し続けていれば、今も生命は保たれていたかもしれない。そのほうが、よかったと言うの?どうしたら、よかったの?あなたはどうして欲しかったの?それも訊けない今、彼がもう一度現れて、治療をすることがあるとしたら、やっぱり私は同じようにしかやれないだろう。普通の日常生活を送れるようにすること、家族と過ごせるようにすること、進学や卒業を可能にすること、症状をコントロールして仕事に就けるようにすること。精神科治療の目標は、それしかないのだから。

桜とともに散ってしまった彼へ～出会いから桜咲くまで

桜の舞う頃、思い出さずにいられない患者Uさん。いつも忘れられない患者さんだから、思い出すというのは少し違う。初めて会った時、彼は有名一流大学を目指す、背の高い涼しげな目元の少年だった。明らかな幻覚妄想状態で、放置自動車にそのへんの散水ホースを巻きつけ「警察に届ける、持ち主が現れなければ、半年後には自分のものになる」と言っていたところを保護された。一晩親と過ごしたが、夜中に家を出て「ここはどこだ、何かおかしい。変わってしまった」と歩き回り、道々家の鍵だの、大事にしていたCDだのを捨ててきてしまった。探し当てた両親が翌日連れてきた時には「××(父親の名前)を殺してやる」と言い、「俺は●●大学に行くんだ」と何かにつけて喚いていた。そんなだったから即日入院させ、家族との面会も当面制限せざるをえなかった。入院したその日の夜、当直をしていると「Uさんが拒薬しています」と看護師からコールがあった。部屋を訪ねて服薬を勧めると、彼はボックスティッシュの箱をサイコロのようにころころと投げては転がした。「○○製紙って書いてある。知ってる?水に溶けません、流さないでくださいって。」そう言ったかと思うと突然そのボックスティッシュを拾い上げ、タオルやら、カップやらの上に積み木のように重ねて、何度も落としてみせた。そして私の足元を見て「その靴、どっちがブレーキ?どっちがアクセル?」と尋ねた。「Uさん、とにかく薬をのもうよ。のまないとよくならないし、帰れないよ。」私が声をかけ、看護師の一人が水の入ったカップを持ち、彼の口に薬を入れようとすると、「自分でのむ」と言う。彼の手掌に薬を載せると、彼はじーっと薬を眺めて、「これのんだら、死なない?死なない?」と私に尋ねる。私は笑って「死なないよ。保証するよ。」と答えた。よくある他の患者さんのように「じゃあまずオマエがのんでみろ」とは言わなかった。彼は看護師の手から水の入ったカップを受け取り、薬をのもうとしたが、何度思い切っても、口に入るに至らず、手がブルブルと震えた。のもうとはしてくれているんだ、でも生まれて初めてのむ向精神薬が本当に怖いのだ、無理ないな、と思った。突然、思いついて私は叫んだ。「●●(大学名)一気、いきまーす!」ハイテンションな手拍子に、看護師も合わせた。「最初に3つ!もひとつ3つ!オマケに3つ!それ一気一気...」彼は薬とカップの水を一気に飲み干し、高々と拳を突き上げた。後から訊くと、数日間看護師たちが同じようにして、服薬をさせ続けたとのことだった。無人のナースステーションに隙をついて侵入し、施錠された職員通用裏口の前で電気錠をいじっているところを職員に取り押さえられてしまったこともあった。取り押さえられて大暴れしたので、私が出勤した時には当直指定医の指示で保護室(隔離専用の、室内にトイレがあり余分な家具もシーツも何一つ無い部屋)に入れられ、中で自称「スーパーサイヤ人」になっていた。看護師たちはUさんが問題患者であるという意識だったようだが、私は「ナースステーションの施錠忘れによって当たり前に起きたこと。自らの意思に反して入院させられている患者さんは、誰しも隙があればエスケープしたい。結果的にそのミスによって、彼の不穏興奮性を誘発してしまったことが問題」と厳しく諌めたために、暫く主治医への風当たりが強まった。ご両親はこんな息子さんを当然のようにとても心配していた。家族面談のたびに「よくなるということはあるんでしょうか?大学進学どころか、とても普通の生活ができるようになるとは思えない。率直に言って治るんですか?」と父親が尋ねた。私はいつもこう答えた。「正直、治るのが難しい病気であることは確かです。服薬が要らなくなるのを完治とするなら、完治は無いでしょう。でも、私の患者さんで、服薬で完全に症状をコントロールし、日常生活を普通に送っている人は何人もいます。皆さん進学したり、仕事をしたりしているんですよ。お薬への反応性も個人差があるので、彼が必ずそのレベルまで行く、というお約束は正直できないです。でも、私は大学進学も含めて、彼が普通の生活を送れるようにする、ということを目標にして治療を行います。少なくとも、私はそうするつもりでやっていますよ。」治療が進むと病状は波を描きながらも、意味不明の会話は目に見えて減っていった。「じゅびっちー、結婚しよーぜ」「★★ってラーメン屋(時に、お好み焼き屋)が美味いんだ。食いに行こうよじゅびっちー」私のことを先生なんて呼んだことはほとんどないので、よく年配の看護師に注意されていた。「Uくんのオゴリなら、遠くても行くわよ」「えーっ、じゅびっちー稼いでるだろ。じゅびっちーのオゴリに決まってんじゃん」「そんなら行かないよー」そんな軽口をいつも私と叩いていた。未成年のくせに、他の患者さんにタバコを教えられてしまい、こっそり個室で吸っては叱られた。病院食のメインディッシュはボリュームが少ないから、当然若い男の子には物足りない。「じゅびっちー、肉が食いてぇ!」と時々言っていた。「今日のお昼は唐揚げだってよ」と言うと「やったー!唐揚げ大好き」と無邪気に喜んだ。外泊した時に、夜中に歩き回ったところを父親と歩き、鍵やCDの行方を尋ねて回ったが、ついに何ひとつ発見されなかった。奇異な言動がほとんど見られなくなったところで、退院。入院して2ヶ月ほどが経過していた。外来通院に切り替えて、まもなく受験シーズンがやってきた。まだまだ内服薬が多くて、睡眠時間も長い。ほとんど勉強できていなかったので、さすがにその年は無理だろう、と私も思っていた。本人も、前に出来たはずの問題が出来ない、勉強してもすぐに忘れてしまうと言っていた。結局翌年、彼は予備校に通い始めた。彼はよく頑張っていた。相変わらず「じゅびっちー」と言っては診察室に入ってきた。一度呼び方を変えてみる、と「じゅびあすゎーん」と入ってきたことがあったな。私が訊くといつも「勉強?やってるやってるぅ!」と笑った。模試で、●●大学こそ無理でも、いくつかの志望校A判定をとってきた。「じゅびっちー、そのペン見せてー。モンブランじゃーん。じゅびっちカッコイイー!受かったらそれくれる?」「やだよ。やんないよ。」健康な若者でも、朝から夕方まで予備校の授業に出るというのは根気の要ること。帰宅するとすぐ眠ってしまうのを、母親はかなり気にしていた。「先生、予備校から帰ると疲れるのかすぐに眠ってしまうんです。もう少し勉強したほうがいいと思うんですけど。それに集中力が前に比べて無いって...薬のせいでしょうか?」私は母親に、「彼は一生懸命やっていますよ。のほほんとしているように見えても、実は人一倍努力しているはず。欲をかかず、見守ってあげましょう」と繰り返し話した。だが、母親は自責感が強く、何度かこんなことを言っていた。「私が健康に成人させてあげられなかったせいだと思うと...こんな病気にさえならなかったら、今頃...」私は母親に決してそれを本人に言ってはいけない、あなた自身考えてもいけないと諭した。1年がかりで、少しずつ慎重に薬を減らし、極期に比べれば1/2量ほどになった。一度も幻覚妄想が出現することは無く、平穏な日々を過ごすことができた。そして3月、●●大学は無理だったものの、受験した大学のひとつに合格した。「じゅびっちー、薬のんでるとさ、酒飲んじゃいかんって書いてあるじゃん。大学入るとコンパとかあるじゃん。本当にダメなの?1滴も?」私は笑いながら答えた。「医者の立場としては、ダメって言わざるを得ないよ。まあ、20歳になって普通に生活していれば現実には、ね。1滴もなんてあんまり細かい野暮なことは言わないけど、ヘロヘロになるまで飲んではダメよ。」彼は新しく決まった下宿の話や、高校の同窓会の話なんかを次々にしてくれた。治療の手を離してはいけない、と思っていたので、服薬を続けること、とにかく状態が変わらない限り母親が薬をとりにくること、変われば通学どころではないのですぐ受診すること、授業の休みに合わせて本人が来院することを約束した。「何事もなければ次は夏休みかな?元気でやんなよ」と言う私に「夏休みかな、GWには一度帰るけど、病院休みだろ」と言う彼。じゃあなっ、と彼は片手を上げて診察室を出て行った。

計り知れぬ妄想の世界。

不謹慎な言い方かもしれないが、私は、統合失調症(シゾ)の患者さんたちの話を聞くのが好きだ。うつ病ばやりの時代、「これからの精神科医は統合失調症をやってもダメだ」と言うエライ先生もいらっしゃるが、私は精神科医の一番基本の疾患は今でも統合失調症であり、統合失調症を診るのが嫌いな精神科医は、精神科医ではない、とまで思う。ところが実際は、統合失調症を診るのが嫌いな精神科医はとても多い。クロールプロマジンだけしかなかった時代に初期治療を受けて、慢性期に移行し、人格水準が下がってしまった患者さんたちが、半世紀近く経って帰るところもなく退院できないのは仕方ない。この頃、というのはとにかくみんな入院させて、最後まで面倒を看ましょうと約束した時代。自宅で座敷牢に入れる代わりを、病院が引き受けていた。今さら自宅に帰そうとしても、家族にもうその心構え、準備がない。ほとんどの身内が、高齢の兄弟姉妹、遠縁。もう、その患者さんが入院していることが前提、の生活スタイルが完全に出来上がっている。患者さんを帰れなくした犯人は、医療機関そのものだ。だが、ハロペリドール、さらに非定型抗精神病薬(リスペリドン、オランザピン、クエチアピン以降)開発後に発症した患者さんも、どうせよくならない病気、とシゾ嫌いの医者自身が思っているのか、病棟に放り込んだらそれっきり。きちんと薬を使えば、うつ病以上にコントロールしやすいと思うのに。シゾの患者さんというのは基本的に嘘のつけない、善良な人々だ。症状としての思考障害があるので、非常に嘘をつくのが、ついたところで隠し通すのが、難しい。普段は無口で、症状が悪化すると突然粗暴性が出る可能性のある男性患者さんを先日診察していたときの会話。「先生、そんなに動き回って大丈夫なの?」「どうして?」「先生、お腹に赤ちゃんいるんでしょ。」「いないよ。これは全部、お腹についた脂肪!」「えーっ、いるんでしょ。そんなこと言って。」....どうしても信じてくれない。私はしまいに診察室で自分のお腹をバンバン叩いて、「ほら、これで信じた?」....いったい何をしてるんだ自分。「分かった分かった。妊娠してないんだ。」「そうそう。」「先生、顔は綺麗なんだから、痩せたら美人なのに。」....言葉を失った。思ったとしても、こういうことを本人の前で口にしてしまう、というところがシゾの思考障害、であることは確か。でも私が妊娠しているというのは妄想なのか、いや傍目に見てそう思えてしまうのが自然なのか!?私の顔が綺麗と思えてしまうこと自体が認知の歪みなのか!?考えたら訳が分からなくなってきた。妄想の世界は奥深い。日本人の場合、自分は天皇だとか、皇室の血を引いている、という血統妄想のある患者さんはとても多い。病棟で、「天皇陛下」同士が「おはようございます」と挨拶していることはよくある。他には日本語しか喋れない「ナポレオン」とか、「火星人」を知っている。採血や注射、点滴のたびに拒否して大騒ぎになる患者さんがいた。自分の時だけではない。他の患者さんがされているのを見ても、「病院は人殺しだ」と大騒ぎになる。なかなか理解できなかったのだが、何度か診察するうちに、「彼の世界」が分かってきた。人間には心臓があって、そのポンプ作用によって、全身の弾力性のある血管に血液が送り出され、また戻ってくる...という当たり前の概念が、彼にはなかった。血液というのは、人体内で作られるから、減っても時間が経てば補充されるし、水分過多になれば、腎臓で漉されて尿となって排泄される、という概念もない。彼にとっては、全身に血管と言う、硬い、閉じた細い入れ物がある。その中を決められた一定量の血液が、充満している。そんな中から血液を抜いたり、充満しているところに無理矢理注射や点滴で、液体を入れるとは!彼の世界は、訂正不能。彼はその世界の中で彼なりのバランスをとって生きている。彼の定期的な採血検査は中止し、必要時に最低限行うことにした。不謹慎かもしれないが、聞いていて面白すぎる。他人にはこんな世界もあるのだ、と自分のキャパが広がる。一般人のちょっとやそっとの話では、驚かなくなる。医学は、医療は、日々進歩し続けている。あと10年もすれば、抗うつ薬は、もう2世代進化するだろう。そうすると、うつ病で入院、はなくなる時代が必ずやってくる。ストレスケア病棟の増床が叫ばれているが、そんなものはここ数年の風潮に過ぎないとまで思う。安全で万人受けする抗うつ薬が出たら、うつ病は内科で治療するのが当然の時代になってしまう。うつ病流行りの世の中で、こんなことをいうのは時代に逆行するかもしれないが、今、統合失調症の患者さんを大切にしない精神科医が、しっぺ返しを食う時が必ずやってくる。統合失調症だけは、永遠に精神科領域だから。