[うつ病]の記事一覧 | じゅびあの徒然日記

うつの辛さとがんの辛さ

ずいぶん久々の更新になってしまった。今日はもう何年も前から、私の前の前の職場からずっと診察している、これまたずいぶん遠方から通ってくるうつ(正確には双極2型と言って、うつの症状が目立ち、躁の症状は軽くてあまり大きな問題とならないケース)の患者さんの話。彼女はここ数年、躁もうつも寛解して過ごしていて、家事・育児等日常生活も普通に送ってきた。もうどこから見ても、すっかりいい奥さん、いいお母さんである。素人が見たら、精神科に通院している患者さんということは全く分からないだろうという域に達していた。そんな彼女が、昨年、女性特有の悪性腫瘍を患った。私と同世代の彼女は「先生も検診、行ったほうがいいよ」などと飄飄と話していたが、聞いた私は内心「やっと躁鬱が寛解したのに、なんて因果な...」と思ったし、発病をきっかけに感情障害が悪化しないか心配もした。だが、本当に彼女は、淡々と、そして強く闘病生活を送ってきた。もちろん、精神科疾患が寛解していたからこそ可能だったのだろう。私も身体の治療スケジュールを優先するように話し、精神科受診は可能な限り間隔を空けられるよう最長期間で処方して繋いできた。腫瘍が大きくすぐに手術できないということで、まず何カ月も化学療法で叩いた。髪の毛はほぼすべて抜け落ちたそうで、ある日の診察に突然髪型が変わってやってきた(要は鬘である)。顔もすっかりむくんでしまって、別人のようになってしまった。やっと手術にこぎつけたものの、術後の痛みもまだ残っている中、今度は放射線療法を開始するという。「大変だねえ...。」私が思わずため息交じりに呟くと、彼女は「ううん、先生。全然!」と笑いながら言った。「うつの治療のほうが、うつの悪かった時のほうが、比べ物にならないほど辛かったのよ。うつは目に見えないよ。所詮、がんなんてはっきりしてて、見えるもの。取るしかないじゃない。」...そんなことを言われて、なんだか涙が出そうになっちゃった。辛いと感じる「心そのものが病む」、ということは「身体が病んで辛い」と「健康な機能をもつ心」が感じるよりも辛い。この仕事をしているのに、そういうことってあるのだな、と初めて教えられた。そして、私たちが向き合っている疾患はそういうものなのだと知って、これからも誇りをもって仕事をしていこう、ときれいごとでなく本気で思った。

休職の診断書は、何のために書くのか。

休職の診断書を作成することは立場上多いが、私が何のために書いていると思う?患者さんに、仕事を休ませるため?答えは「否」。患者さんをいつか元通り、仕事に戻すために、診断書を書いている。休職の診断書は、それで終わってはいけない。診断書の期限が切れ、あるいは復職の診断書を書いて、戻す。休職の診断書を書いた以上は、復職まで責任を持たなくてはいけない、と思っている。だから、自分が復職させられないと思う人に、休職の診断書は、絶対に書かない。一応、うつ病と診断できる女性の初診患者さんがいた。ここ1週間出勤できなかったと言う。仕方がないね、と1ヶ月間の診断書を作成し、処方を出して、2週間後に外来予約を入れた。だが、その患者さんは来院しなかった。1ヶ月後、診断書が切れる頃になって現れ「やっぱりまだ行けません」と言う。指示通り内服を続けること、そのためには予約どおり来院しなければできませんよね、と話すと、「今度こそ、ちゃんと予約どおり来るので、どうしても診断書を書いてください」と言う。一度作成した責任もあって、やむをえずもう1ヶ月、追加で作成した。その患者さんは、やはり、来なかった。休職の診断書を、医者に書かせるためだけに、来院したのだ。彼女が来院しても、もう二度と診断書は書かない、と決めていたが、彼女のほうもそれを察したようで、二度と来院しなかった。医療機関は星の数ほどあるから、また他へ行って、書かせたのだろうか。奈良市の職員のニュースは耳が痛いが、一人一人の医者がどうにかできる範囲ではない部分が多い。朝出勤しようとしたら、声が出なくなりました、と来院した男性があった。声が出なければ電話も受けられないから、会社には休めと言われたとのこと。診察に来たときは、何の問題もなく声が出ていた。仕事に行かなくてもよい、と思うと、何ともないのだと言う。仕方なく、まず2週間診断書を書いたが彼は「2週間でよくなるとは思えない」と不満。だが、「とにかく薬をのんで、効果を見ましょう。その具合でしか、どれくらいの休職が必要か、判断できないですから」と帰ってももらった。2週間経って彼が来院したが「やっぱり昨日の朝、声が出なくなりました」と声に出して言う。内服したか、と尋ねると、のんだら眠くなったので、最初の2回しか、のんでいないと言う。それでは治療にならず、いくら診断書を継いでもどうにもなりませんから、必ずのんでね、とまた2週間。ところがまた、最初の数回しか服薬してこない。そんなことが、既に2～3ヶ月続いている。そろそろ、休職の診断書を作成するのをお断りするつもり。ご本人に治療する気が全くないものを、復職させるのは私には無理。昨日の朝仕事に行けませんでした。今朝起きたら仕事に行く気が起きませんでした。明日も、行けそうにありません。だから「休職の診断書を書いてください」って、そんなのありか!?もちろん、この中には本当に病気の人もいないわけではない。だが本当に病気の人は、もう少し長い期間、ちゃんと悩みぬいてから来院されることが多い。今の職場がイヤだから、休職の診断書を提出して、傷病手当金で3ヶ月、その後有給休暇の残りを使って、退職してしまおう、と考える人は多いようだ。そんな人に私は言う。「辞めるつもりなら、きちんと出勤して、退職しなさい。病気扱いのまま退職したら、失業保険も出ませんよ。」今既に休職中であれば、「辞めるのだったら、一度復職してからにしてくださいね」と言う。これは脅しではない。本当。失業保険っていうのは、いつでも働ける状況の人が、仕事さえあればいつでも働こうとしているのに、探しても仕事がない、という状態に対して初めて支払われるもの。病気で働けない状態が続いて、そのまま退職しました、では、「働けない状態」と判断されるから、失業保険が下りないのだ。

職場のメンタルヘルス?

職場、企業のメンタルヘルスが取り上げられる時代になってきた。それ自体は悪いこととは思わないが、実情はメンタルヘルス(心の健康)とはほど遠い。ある日、一人の男性が初診でやって来た。3年ほど前に、配置転換して、それまでの10年間と全く違う仕事をするようになった。自分には、それは向かないと感じ、会社にも訴えてみたが、人事の関係で異動は認められなかった。最初から、その仕事はうまくいかなかった。人を取りまとめるという仕事はとてもストレスフルで、コツコツと一人で物に向き合う仕事のほうが、やりやすかった。毎日出勤してもすぐに仕事をする気にはなれず、外で一服してから机に座った。勤務中にも、何度かトイレに入ったり、コーヒーを飲んだり、一服したり、5～10分の気分転換を入れないと仕事ができなかった。ある日、上司や外の人間を集めてプレゼンテーションをすることになっていたが、製品がうまく動かず、発表は翌日に持ち越された。翌日出勤はしたものの、トイレから出られなくなり、自分のデスクではなく、保健管理センターに行った。保健管理センターで相談すると、言われた。「○○病院へ行って、診断書をもらい、休む手続きを取りなさい」早速初診で来た。今日から仕事に行かなくてもよい、と思うととても気が楽になった。さあ、診断書を書いてください。業務中に、短時間の気分転換を図るのはとてもいいことです。そういう工夫は是非してください。確かに昨日行きたくなかったのは分かりますが、いきなり休職とは、どうでしょう。もう少し様子を見たらいかがでしょう。もし、職務があなたにとって不適切なら、「職務内容の再考が望ましい」など、診断書を書くことも出来ますよ。その上で、会社と話し合ってみたらいかがでしょう?私は答えた。これは彼にとって非常に不満な回答だったらしい。「あんたが書いた診断書で、会社が何もしてくれなかったらどうするんだ」と彼は憤った。「休職して楽になっても、今の現場に復帰すれば元通りになってしまいますよ。会社は私が休職と書いたら休ませると言っているのだから、私が職務内容の再検討を、と書けばやってくれるかもしれません。今の時点で会社がしてくれなかったら、と考えてもどうしようもないですが、こういうことは、会社と協力していかなくては、解決しません。」「いや、あなたのような人に、診断書など書いてもらいたくない。僕は来るところを間違えたようだ。あなた名前はなんていうんです?じゃああなたは僕がうつ病ではないというんですね。」「いえ、ただもう少し焦らず様子を見たら、と申し上げているだけです。名前はじゅびあといいますよ」「わかりました。もういいですか」彼はスタスタと診察室を出て行った。また苦情でも投書されるかしら。それとも向こうの会社から院長宛に、クレームか。もう、どうでもいいけどね。以前、2日ほど風邪をひいて休んだだけで、校長に「普通は休まないものだ。精神科へかかってこい」と言われてバカ正直にやって来た先生がいた。確かに活気がなくて、生徒の扱いに困って、追い詰められている先生ではあった。なんとなく、休職から退職へ追いやりたい、学校側の思惑を背後に感じた。その先生には、一度は「それほどではないと思いますよ」と帰ってもらい、改めて学校のない土曜日に検査結果を知らせるから、またおいで、と伝えた。校長には「医者から、休むほどひどくないと言われた」と言うよう指示。こういう人に最初から「病気ですよ」と薬を出すと、正直に言ってしまうからである。そして、学校を休む必要のない土曜日に、定期的に受診してもらい、抗うつ薬を投与した。通院しているとか、薬をのんでいるとか、プライバシーだから校長に報告する義務はないのですよ、と告げた。とにかく、数週間、生徒をコントロールできなくてもいいから、テキトーに、ボーっと出ておきなさい、とも話した。1ヶ月ほどして薬の効果が出てきたが、彼は1日たりとも学校を休まなくて済んだ。今は、問題なく業務をこなしている。生徒に振り回されることもなくなった。職場のメンタルヘルスが叫ばれるようになったけれど、やっていることは、よく言えば「病気の社員を早く発見し、早めに受診させ、必要ならば早めに休職させること」。これ自体は間違いではない。だが、企業の本音は、早めに医療機関に丸投げして、自分たちは責任回避。会社にすんなり適応できない社員を、どうやったらうまくやっていけるようにするか、ということを会社の中で考える、という過程を捨てている。いろいろ言ってきてうるさい適応の悪い社員を、「休ませて」医療機関へ厄介払いだ。

外来のひとコマ

3年ほどに渡って私が診察しているうつ病のOさんがやって来た。元々はマリッジブルーで始まって他で治療をしていたが改善せず、私のところを訪れた人で、１年近くの休職を経て、復職、さらに１年余りをかけて元の持ち場に完全復帰した患者さんだ。初診の頃とはうって変わって、見るからにキャリアウーマン、充実した日々を送っていた。そんなOさんが、「仕事もやれているし、調子は悪くないけれど、少し疲れた。やる気が出ないことがある。」と訴えた。先日は今の持ち場に戻って初めて、ついに一日だけ「風邪です」と休んでしまったそうだ。そんな話を聞いて「ふぅん、でも、そうやってテキトーに１日休む、っていうのも、賢い技だよ。そんな手が使えるのは進歩進歩!」と褒めてしまう私。いいんだろうか(笑)。「Oさん、今は自分より下の立場が多いところで働いているよね?だから、気遣いは要らなくなって楽だ、って言ってた。」「そうです。」「ひょっとして、部下の仕事を肩代わりしてない?自分でやった方が早いからとか、考えて、みんな自分でやっちゃうの。」「ああ、そういうところあります。部下がモタモタしていると、『もー、何やってんの。いいよ、私がやるよ』ってつい言っちゃう。」「それやってると、部下はいつまで経っても仕事ができるようにならないし、あなたも楽にならないよ。今、見ていてイライラしても、じっと待たないと。」「そうかあ。その部下が他の人と組んだときに、『Oは何教えてきたんだ』って言われちゃうんですね。」「そうそう、まさにそれよ。自分の給料が部下の10倍とかなら自分で働けばいいけれど、部下にもしっかりお給料分、働いてもらわなきゃ。」「給料なんてほとんど違いません。そうか、そんなこと考えたことなかった。今まで上司から与えられた仕事を、とにかく自分でやる、ってことばかりだったから...。」「例えば、何かと口答えするような若い子っているでしょ。でもそういう子って、負けん気が強いから、何かできたときに『頼りになるね』『助かるよ』って言ってあげると、次からますます張り切って働いてくれるのね。自分のやる気が出ないときこそ、いいチャンス。部下のやる気を出させて、うまく使うの。結果的に出世するのはそういう上司よ。で、部下が困っている時にタイミングよく『どうした?』って声かけてさりげなくスマートにフォローなんてしてあげたら...。」「私の株も上がっちゃいますね。」「もう、私がやるからいいわ、なんて取り上げちゃうと、部下には『頑張っていたのに』とか、『まだこれからこうするつもりだったのに』って思いがあることもあるよ。自分が部下だの立場なら、こうされたらやる気が出るってことを、部下にやるの。それでうまく部下を操れちゃったりしたら、どんどん面白くなるよ。」「今日は何か、凄くいい話を聞かせてもらっちゃいました。」彼女は感激して帰ってくれたけれど、うちの上司にもその1/10でもやってもらいたいよ、と自分で言ってて思ってしまった。

自分で気づくということ

「うつ病」の意味が広くなって、１億総「うつ病」時代?みたいになってきた。従来からの、狭義の「内因性うつ病」...つまり、理由があるわけではないけれど、脳の中で出る物質のバランスが狂って、気分が沈む...という人ばかりではない。ICD-10、DSM-4(←ローマ数字)の診断基準に当てはまるものを、「うつ病」とするのなら、性格の問題が強く影響している場合や、何か明らかなストレス要因があって、それで気が滅入って眠れなかったり、意欲が出なかったり、人と会うのが億劫になったり、集中困難になったり、考えがまとまらなかったり...。そういうのも全て「うつ」と診断されてしまう。診断基準は、「症状が項目のいくつ以上当てはまる」というのが根拠になるからだ。だから同じ診断基準に当てはまるからと言って、みんなが○○をのめばよくなる、というわけにいかない。この頃やってくる「うつ病」の患者さんたちには、どことなく同じような人格傾向の人が多い。生真面目で、几帳面で...に代表される「うつ病性格」ではなくて、どこか「回避的」なのだ。最初からそうだったわけではない人でも、だんだん「回避的」になっていく。仕事を休んでしまっている...と来院して、治療開始時に「休職の診断書」を医者が書いたとする。休職の診断書を書いたこと自体は間違いではない。だが、復職がとても、大変なのだ。診断書の期限が迫るとそれまで落ち着いていたにもかかわらず「まだ自信が無い。とても行けそうに無い」と言い出す。仕方がなく、追加で診断書を書く。また期限が迫ってくると「仕事のことを考えて、不安で眠れなく」なり始める。ある程度休職をすると、復職をするときに不安なのは、誰しも同じだ。例えば産休明けの女性なら、誰もがくぐってきた関門。「ブランクがあっても、仕事についていけるだろうか」「以前と変化している部分は無いだろうか」「周囲は温かく受け入れてくれるだろうか」こういう思いもあるだろう。「やたらに気を遣われても、居場所が無い」「また元の環境に戻れば、うつが悪くなるのではないか」でも、ここを乗り越えないと、元の生活には戻れない。少しずつ、元の生活に近づけていく、その過程で、自信も生まれる。難しいのは、休職が長くなりすぎると、本当に戻れなくなってしまうということ。働かなくて食べていける収入がある人ならいいが、ほとんどの患者さんは、そうはいかない。私たちの仕事は、患者さんが元の生活を取り戻す手伝いをすることだから、休ませるだけで戻せないのでは何にもならない。以前の環境に戻ると、またストレスで「うつ」になるから、と言っても、新しい職場や業務に移るのも、大きな「賭け」で、もっとストレスになる可能性が高い。教科書にあるように、「とにかくうつには十分な休養を」と言いさえすればよかった時代は、10年前に終わっているように思う。そういうと患者さんは、「厳しい先生」と思うかもしれないが、休みなさい、と言って診断書を書くだけなら、医者はいくらでも書ける、簡単な話だ。それだけ、「うつ病」も多様になっているということ。私の患者さんで、こんな人がいた。やはり復職を渋っていた人だが、「これで最後だよ。この診断書の休職期間は、復職のためだからね」と私は念を押した。復職の数日前、「自信が無い。いよいよ行かなくてはいけないと思うと、死にたくなった」と泣きながら予約外で受診したが、「また愚痴は聞いてあげるから、行っておいで」と出した。その彼女が今言う。「先生の言ったとおりでした。ここで出なかったら、私の代わりに次の人が正社員になって、私のポストがなくなるところだったんです。」「私は今まで仕事のことばかり、考えてきました。家にいるときもです。でも、仕事って、自分の好きなものを買ったり、好きなことをするために、お金を稼ぐ手段なだけ、と気づいたんです。」「家へ帰ったら、自分をいたわってあげる時間を作るようにしました。アロマを焚いて、むくんだ脚をマッサージして。でも、そのオイルや、道具を買うにもお金がいるんですよね。仕事って、そのためにしているだけなんだって、考えられるようになったんです。」そこまで自分で気づけたら、彼女はもう「うつ」から脱したも同然だ。

トレンディな病気「うつ病」、その量産体制

今、うつ病ってどこでも話題になっている。ネットを開ければ、「あなたのうつ度チェック」みたいなページは数限りなく出てくる。新聞でも本でも、いたるところで「うつ病」が取り上げられ、情報が氾濫。「誰でもかかる心のカゼ」「ひとつでも当てはまれば医療機関へ」「今はいい薬があるから半年治療すれば治る」「とにかく休養が必要」「こじらせると長い期間闘病することになる」などなど。...それらが、みんな嘘だとは思わない。おかしいと思ったら、素人判断は禁物、精神科に早めに、気軽にかかって欲しい、とも思う。↑↑みたいなマスコミの記事は、それを啓蒙するために、こう書いているんだろう。精神科にかかりにくいから、かかりつけの内科医あたりで済ませよう、というのはよくない。身体科のお医者さんたち、というのはポリクリ(医学部学生の時に行なう臨床実習)の2週間程度しか精神科経験がない場合がほとんどだ。心療内科、という標榜も要注意。何科を標榜するかは医師免許さえ持っていれば自由。だから内科専門医が「ついでに」やっているケースがある。精神科という科は、とかく他の科に馬鹿にされていて、「睡眠剤と安定剤を出すくらいなら、誰でも診られる。死なない病気だし、それで手に負えなくなってからプシコ(精神科)へ送ればいいや」と思われている。抗うつ薬にも種類があってそれぞれ「個性」があるので、それらを熟知していない内科の先生に、SSRI(最近はやりの抗うつ薬で、1stチョイスと言われている)の処方を受けると、合わない人は危険な衝動性を呼び覚まされる。これはSSRI販売攻勢をかけた薬屋さんたちにも責任の一端があるのだが。だが、私が今いちばん問題に思うのは、精神科医自身が、「うつ病」を量産していること。初診で、患者さんが「気分が沈みます」「食欲がありません」「夜よく眠れません」と訴えさえすれば「ああ、うつ病ですね」と抗うつ薬を処方し、場合によっては教科書どおりに3ヶ月もの休養を要する診断書を作ってしまう。激混みの有名総合病院精神科(患者さんたちはいいと思っているから殺到しているのだろうが)で、SSRI処方マシーンと化している精神科医もいる。もちろん、それで事足りるケースも多いから、診療が成り立っている。混雑している。一方、私たちが診るのは、さんざんこじれてから内科医が、心療内科医が、精神科クリニックが、総合病院や大学病院の精神科医が、「休養入院お願い」と紹介状の「熨斗」をつけて送ってくるケース。そういうのが、多すぎる。精神科病棟をもたないクリニックからの紹介はまだ許せる。しかし自分のところに病棟があるのに「満床」を理由に送ってくるケースは、例えばその患者さんが不定愁訴を繰り返して話を聞くのがうるさくなってきた、とか、人格的な偏りが顕在化してきて自分たちの病棟では診たくない、とか、身体にも手がかかって看護に嫌がられるから(総合病院のくせに、だ)、とか、できることならそのまま紹介先で長く病棟に入れておいて欲しいんだろうな、退院後もこっちにいついて欲しいんだろうな、と推測される患者さんが多い。もし、あなたがこういう病院で、「すぐ入院してもらわなければならないが、満床だから他の入院できる病院へ紹介しますね」と主治医に言われたら、要注意。待てるのならば「空くのをどうしても待ちたい」と言ってみて、主治医の反応を見るのも手だ。ああいう病院は病床回転率が高い(出入りが激しい)から、同じ頃ちゃんと「満床」を理由に断られず即入院させてもらっている患者さんもいるのだ。「困った」患者さんほど「居心地のいい病院、ストレスのケアに力を入れている病院、そこへ行けば入院させてもらえるから」と強く宣伝されて、いらっしゃる。ところが、実際来院されて診察してみると、入院適応でないケース、「これ、どう考えてもうつ病じゃねーだろー」と叫び出したくなるようなケースにしょっちゅうぶち当たる。有名病院精神科や、大学病院精神科で「あなたはうつ病です」と本人も家族も擦り込まれてきた患者さんの診断および「入院しなさい」という判断を覆すのは、一介の精神科病院の医者には困難を極める。「○○病院の××って偉い先生にうつ病と、ここへ来ればすぐ入院させてもらえると言われて、わざわざ１日がかりでこんなところまで来たんだ。本当はこんなところじゃなくて○○病院に入院するつもりで行ったんだ!お前ごときが何を言う!」と患者さんや家族から怒鳴られるのは、日常茶飯事。でも、実は○○病院のお忙しくておエライ××先生は、その患者さんを診療するのがちょっとめんどくさくなっただけだったりする。中には、初診でおエラーイ先生に3ヶ月以上休職の診断書を出され、職場に提出したら即クビを宣告され、ますます今後の不安と気分の沈みがひどくなって2回めの診察で紹介、「入院依頼」なんて患者さんもある。「自分は休むつもりはなかった。診断書を書いてもらうつもりも、辞めるつもりもなかった」と診察室に座ったときから、怒っている。3ヶ月診断書書いたら、せめてその期限が切れるとこまで責任もって自分で診ろ!とまたまた叫びだしたいのをこらえながら話を聞く。クビになったのは今更どうしようもないのに、それでますます死にたくなっちゃうのを入院でどうよくしろって言うの!?失恋して気分が沈む、親に進路を反対されてムカつく、夫とうまくいかなくてイライラする、職場の人間関係がうまくいかなくて出勤したくない、そんでもって、食欲が落ちたり、眠れなくなったりする、私は人間ってそういう不完全な生き物だと思っている。それでいい、そのままでいい、そういうことに向かい合うのも大切、と思っている。そういう話をしたら精神科で抗うつ薬を処方されて、一向によくならないので、病院を変えたくて来ました、という患者さんも多い。みんな、許容範囲狭すぎ。人間ってもっといろいろでいい。いつも元気ハツラツ、な訳がない。いわゆる気分が沈む「抑うつ気分」があるとみんな「うつ病ですね」と言ってしまう医者って、人生で壁にぶち当たったり、挫折したりした経験がないんじゃないだろうかって思ってしまう。どうして、「人間って、そういうこともあるよね。みんなあるよ。大丈夫」って言えないんだろう。「自分はうつ病なんて、トンデモナイ病気にかかってしまった。ああ、どうしよう」ってますます抑うつ気分になっちゃう人、焦っちゃう人がたくさんいるのに。お医者さんたちって、人生スムーズに生きてきすぎ、世間知らずすぎなんだよ。いや、決して私が人生の酸いも甘いも噛み分けてきたわけでは、ないけど。さて、今日も午後から診なければ。ガンバッテキマス。