[認知症]の記事一覧 | じゅびあの徒然日記

高次脳機能障害

随分御無沙汰してしまいました。GWは母を連れて近場に出かけました。母を連れて出かけるのはこれが最後だと思いました。母は、私が精神科を選んだ時に言いました。「精神科なんて、私に何かあっても、使えない。内科とか、もっと役に立つ科に進んでくれればよかったのに。」今、姉と話しています。私が他の科でなく精神科医になったことが、一番役に立ったよね、と。それでも精神症状に、へとへとです。精神科医である私ですら、です。時折患者さんの家族に、「先生は専門家だから理解できるかもしれないけど、自分たちは素人だから無理」というようなことを言われることがあります。でも、私が精神科医であるとかどうとか、関係ないんです。もちろん、母の症状を見て、画像上の病巣と一致しているな、と冷静に捉える部分もなすいわけではありませんが、自分の家族のこととなると話は別です。母はいまだに歩行も困難で段差の上り下りができませんから、介助が必要です。外ではトイレも洋式を探して私や子どもが下見をしますし、エレベーターを使用するために遠回りをしなければならず、それはそれで歩かせるのが大変です。それでも、身体の介護はまだいいのです。精神症状のある人を介護することが、これほど疲弊することだとは。ここのところ、5時に起こされたことが何回あるでしょう。一度は5時5分に「大変、もう7時」と家族全員を起こしました。これは、寝ていて逆さまに時計を読んだからなのだそうです。4時55分に、突然私の部屋まで上がってきたこともありました。段差の上り下りはできないのですから、階段も上がれない、と言っているのですが、何故かそういう時だけ、上がれるのです。「心臓がどきどきして、息が苦しい。今から病院へ連れて行ってちょうだい。」チアノーゼもありませんし、自分で階段を上がれる状態なら、緊急性はありません。今から救急に出かけたら、子どもを登校させることもできませんし、9時に外来が始まるのを待つべき、と説得しました。この時間に行っても、主治医が出てくるわけではないので(当直医はほぼ確実に医師になって1ヶ月ほどの研修医の先生)肺がんなどという基礎疾患のある患者を勝手に判断するわけにいかず、今行っても9時の外来開始まで待たされるだけだと。母は半泣きで大声を上げました。「それなら私にどうしろって言うの!?とにかく病院の前に乗せて行って、置いて来てくれればいいだけじゃないの。」ひとりで病院の前に置かれても、受付して診察を受けられる人なら、その時間に救急で行く必要はありません。「じゃあ、救急車を呼ぼうかしら。」尚更顰蹙です。仕方なく、携帯で、固定電話でも起きない姉の家へ行き、インターホンを鳴らしまくって叩き起こしました。姉が半日かけて受診させましたが、やはり何の問題もありません。しかも主治医がいつから息苦しかったか尋ねると「2～3日前から」暫くすると「1週間前から」と言い出す始末で、これで早朝に救急にかかるなんてブラックリスト行きです。帰宅してから母に尋ねると、「苦しいのが、ゆっくり大きく息をすると楽になる感じだったから、おかしいと思った。」と言いました。簡易心電計と、パルスオキシメーターを購入することにしました。それで何ともなければ、受診の必要はない、とはっきり告げるためにです。食後にのむはずの下剤を、寝ていて粗相したら困ると言って夕食後にはのまず、おなかが張って苦しいからと早朝にのんだ末、私の部屋にあがって来て、「パントシンの粉が舞って目に入ったけど、目がつぶれないかしら」と起こしたこともありました。これも、5時です。「普通目を洗って様子を見る以外にないでしょう」と言うと、本人はそれでも明るくなるまで待った、あなたの一言を聞けば安心できるから、と言いますが、いかんせん、今は明るくなるのが早い。こんなことが続いて私は早朝階段に座り込み、子どもが起きるのも構わず泣きながら絶叫しました。「もう無理。ずっとうちでお母さんとやっていくことなんて、できない!」と。その日は外来がびっちり詰まっていて、寝る時間を遅らせても前夜にゴミの整理や洗濯ものをすべて済ませ、早めに出勤しようとしていました。そのまま眠れず出勤しましたが、赤信号を見落として加速しかけ、「どうして隣の車線の車が止まっているんだろう」と思って、急ブレーキで停車した時には横断歩道の人をはねる寸前でした。改めて、このままうちで看続けていくことは、もう無理だと確信しました。旅行中も、母を部屋に残して子どもに磯遊びをさせて夕食前に戻ると、母はもうパジャマを着て横になっているのです。「お母さん、まだこれから夕食なのに。」「あら、そうだったかしら。私は着替えるのがなかなか大変だから、先に着替えておいたの。ここは浴衣がないから、パジャマで行っていいんでしょう?」「お母さん、レストランなのよ。パジャマで行っていいわけないでしょう。」「でも、浴衣のあるところは浴衣なんだし。」「お母さん、浴衣で行っていいのは温泉旅館だけ。」「私は身体が思うように動かないから、一度だって着替えるのが大変なのよ。」もう、ここで半泣きです。夕食時間が迫っており、どうしても服に着替えるのを嫌がる母を、私は仕方なく怒鳴り飛ばしました。結局パジャマの上に上着とスカートを重ね着させるのがやっとで、スカートの下にずるずると出てくるパジャマのズボンを、母は何度もたくしあげては座っていました。子どもが見かねて「ばあば、引っ張り上げずに折り曲げた方がいいよ」と言っていました。翌日の朝も、6時25分に「7時半に目覚ましをかけたというのに鳴らない」と言って起こしました。実際はその1時間前、私が一度トイレに起きた時から、ずっと話しかけていましたが。これはもういつものことです。家では寝る前に、母の手首に「今日は休みだから、みんなが起きてくるまで絶対に起こさない」平日なら「遅刻をしてもじゅびあの責任なので、絶対に自分からは起こさない」という札をつけて寝るようにしていたほどですから。ところが今度は朝食の前に家に帰るというのです。子どもだけ残して朝食をとらせてもらって、私に自宅まで一往復して、母を送れと。タクシーは着払いというと嫌がるかもしれないし、道もうまく説明できない、今の時間なら道も空いているから、タクシー代として20万円払うので、送って行ってちょうだい、宿の人に体調が悪いなどといわれるのは嫌だから、急用ができたと言えばいいじゃないの...それは無理、というと姉に迎えに来させろ、と言って聞きません。仕方なく姉に電話をかけ、姉から断ってもらいました。姉には電話では(私のいる前では)言えないようなことがあったから、と訴えていたので、きっと夕食前のことなのでしょう。携帯の電池残量が少なくなったことを伝えるとようやく電話を諦めましたが、今度は、「今日の午前中の予定をキャンセルして送っていってほしい。そうしてくれたらあなたと子どもに1人5万円ずつあげるから。子どもはさっき話したら納得したから。」子どもの前で、平気でこういうことを言うのです。母は、悪くなると、すぐお金をいくら出すから何とかしろ、というようなことを言い出します。前にも、いくらお金を出したら仕事を辞めてずっと自分の面倒をみてくれるか、と言われたことがありました。ひとつひとつのエピソードは、些細なことかもしれません。しかしそれが毎日、すべてのことについて続いていくということになると、家族は限界です。本人の拒否が強くリハビリも含め介護保険のサービスは全く利用していませんでした。冬には「インフルエンザが流行らなくなるまで」と言っており、今は「豚インフルエンザが収束するまで絶対大勢の人のいるところへは出ない」と言っていますが、姉と私は、ショートステイでも施設に入れるという気持ちを固めつつあります。

三歩歩くと忘れる。

診察のたびに、私のことを「初対面」と言ってちっとも覚えてくれないおばあちゃん。CPUとキャッシュメモリはさくさく動いているので、一見しっかりして見える。一見で診察に訪れたら、ほとんどの医師は騙されてしまうのではないかと思うほど、ちゃんとした受け答えは自信に満ちている。「食事?ちゃーんと3食食べてます(実際は一日に何回も炊飯してご飯ばかり食べている)。」「私は一人で暮らしている。怖いから誰かと一緒でなくては出かけないし、道に迷ったこともありません(迷子になったことも分からず、誰かが自分を誘拐したと警察に飛び込んだ)。」「夜はちゃんと眠ってますよ。早寝早起きです。分からないうちに外を出歩く?そんなことは一度もありません。誰にも迷惑は掛けてませんよ(隣人が自転車を盗んだ、と夜中に外へ飛び出して行った)。」しかし、今日の日付、曜日を尋ねても「そんなことは、一人で暮らしているから考えたことないねえ。」と言うので、今の季節を問うと「もうすぐ、夏になるね。」一人暮らしで火の始末も覚束なくなって来たので、入院して病棟へ上がってもらったが、1分と経たないうちに同じ質問を繰り返す。一度は納得して、「そうかねえ」と頷いているのだが。パン食の日に突然、「私はパンを食べないから、おにぎりなら食べる」とおっしゃるので、心ある看護の職員が給食室へ走り、5分ほどでおにぎりを握ってきた。私はその様子を見ながら、「多分、おにぎり持って戻ってきた時には、覚えてないと思う...」と話して詰所で待っていた。案の定、看護の職員が息を切らしておにぎりを差し出した時、おばあちゃんは「ここでそんなこと言ったことはない!」と言い張り、そっぽを向いた。彼女の自信に満ちた態度は、自分が困ったこと、忘れてしまったことが何かすらも、覚えていないということに裏打ちされている。まるで配線が外れてしまったように、記憶がハードディスクに格納されるということがないのである。その場からその場へ、その瞬間瞬間だけを生きているおばあちゃん。そのおばあちゃんのセリフがツボにはまった。「私は若い頃結核をやってね。大丈夫かね。」「胸の写真を撮ってるからね。内科の先生に診てもらった。大丈夫よ。」「私、おっぱいは垂れとりゃーせん!」胸の写真はヌード写真ではなくて、前日に撮ったレントゲンであることをもちろん説明したが、「レントゲンなんて撮ったことはないね」と言われてしまった。このおばあちゃん、ユーモアもあって、憎めない。頑固だけれど、きっと生来の楽天的な性格なのだろう。感覚的に好きな患者さんの一人である。

成年後見制度

任意後見という言葉を聞いたことがあるだろうか。簡単に言うと微妙な違いはあるが、昔の禁治産制度の禁治産に当たるのが後見、準禁治産に当たるのが保佐である。禁治産という言葉が、いかにも「本人に財産を治める権利がない」という意味合いなのに対し、今の任意後見制度は、後見や保佐をしてくれる人を自ら選んで、必要な時に援助してもらう、あくまで本人のための制度という意味合いになっている。例えば、身寄りのない認知症の高齢者が施設に入所する場合、弁護士や司法書士が後見人や保佐人になっていれば、施設側は安心して引き受けることができるし、一方で小遣いや入居費用と称して本人の預金などを施設がブラックボックスの中で管理してしまうということを防ぐことができる。精神科の病院も、昔は患者さんの通帳そのものを預かっていることがよくあったが、今これをやっていると監査や機能評価で引っ掛かる。この手続きをしたい、とやってくる(多くは本人ではなく)家族が増えてきた。例えば不動産の処分ができない、税金の滞納や借金があるようだが預金管理ができない、などの事態に直面して、来院することが多いのだが。...当然のことながら、これらの手続きは簡単ではない。まず、本人が精神病や認知症により、現実検討能力が著しく低下しているか意思の疎通そのものが困難で、日用品の買い物もできない(後見)、あるいは日用品は買ってもいいが不動産や車などの大物売買は不可(保佐)ということを判断するのだが、これらは1回の診察では到底無理。初診の場で、確かにそのような状態であっても、治療を開始したらよくなる部分があるかもしれない。手続きを開始してから、治療によって病状が改善してしまったら、これはもう大変なことになる。治療をしても全く病状改善の見込みがない、と初診時に判断できるごく一部の場合は別として、私はいつも「ある程度、治療を行なって反応を見たい」と説明する。認知症の程度を判断するだけにしたって、せん妄が被って言っていることがシッチャカメッチャカの場合、実際の認知症レベルより悪い結果が出てしまう。ある程度落ち着いていて、その人がその人なりのベストの状態で、認知症や知的水準の評価をしないといけない。後見もしくは保佐の手続きが必要だろうと判断したところで、診断書を作成して家庭裁判所に「こういう人がいますよ」と申立するのだが、ここからも時間がかかる。家庭裁判所は、その人が実際に持っている預貯金や不動産、血縁には誰と誰がいて、それぞれがどのような状況で、後見人や保佐人の候補者として出された人物が本当に適切かどうかをみっちり調べるのである。その上で、本人が例えば無言無動でとか、ほとんど会話らしい会話が成立しないほど知的水準が低く明らかに後見に相当するのでない場合、つまり適当に会話は成立するけれど、現実検討はちょっと(意味なく高額な壺を買ってしまうとか、土地をだまし取られてもそれに気付かないほどだとか)という場合、これは多くは保佐に相当するが、ここでやっと鑑定という手続きが開始されるのだ。この鑑定は主治医が引き受けることが多く、標準で30日程度を要することになっており、その間に5～6回は診察して、決められた書式で鑑定書を作って審判の結果を待つ。これだけの手続きが必要なので、たいてい1通目の診断書作成からでも、早くて数ヶ月、長くて半年程度は時間がかかると思ってもらいたい。ところが、中にはびっくりしちゃうような患者さんがいるのである。割と有名な通販会社の言葉に乗せられて京都旅行をした末に、300万円の羽毛布団を契約してしまったという女性がやってきた。きちんとクーリングオフや返品の手続きをすればよかったのかもしれないが、送られてきた商品を「こんなもの要らないわ」と契約解除の内容証明もつけず、ただただ、送り返してしまった。ところが、毎月口座から数十万円ずつ、月賦で落ちて行ってしまうのだと言う。困った彼女が、弁護士だか司法書士に相談したら、「精神科へ行って、あなたには後見が必要という診断書を書いてもらえば助かる」と言われたので、ひとりで受診したのだ。さて、応対した私も困ってしまった。ひとりで来たおばあちゃんに、「私はボケていると診断書を書いてくれ」と言われても...。前述したような手続きが必要なことをとにかく一通り説明したが、これはこの女性に後見が必要だとしたら、理解してもらえるはずがないということだ。どうしてもということであれば、日常生活の中で認知の低下を診るために、入院していただきたいが、あなた一人でなくて、お身内と来てくださいと必死にお願いした。認知症のおばあちゃんをだまくらかして入院させてお金をとったと言われては困るわけだし、本人は後見が必要なほどの人なわけ(?)だから、入院費を自分で支払う能力がないということになってしまう。あとから入院なんて説明を聞いたことがないと言われても困るし、とにかく「認知症の(ということになっている)」あなた一人では入院も治療も診断書作成もできないのよ。そうしたらおばあちゃんは泣き出してしまった。「じゃあ、私はどうしたらいいんですか?私は年金だけで生活していて、300万円なんて払えません。首をくくれと言うんですか。」確かにそう言っていきなり病院へ来ちゃうところに認知の低下を感じないわけでもないのだが。そういうのは消費者相談センターへお願いします....。

高齢化社会ゆえに...

当然のことながら、認知症が増えている。私がここ1ヶ月に入院でとった新患はなんとほとんどが認知症、70代後半から80代後半。私一人で病棟患者さんの平均年齢を押し上げている。確かに精神科の病院でも認知症を扱うが、こと「入院」の場合、物忘れがひどいから、と言う理由でのお引き受けはしない。入院治療で物忘れが進行することはあっても、よくなることはないから、物忘れを理由にした入院に、退院はない。つまり、生涯(もしくは身体の病気が出て転院するまで)入院、という結果になってしまうのだ。基本的に認知症の患者さんを入院でお引き受けする場合は、せん妄を代表とする何らかの精神症状、特に幻視や幻聴、著しい被害妄想などだけを一時的に入院によってコントロールするというのが目的だ。そのへんは、入院時に連れてきた家族、施設入所者の場合には同伴してくることがある施設スタッフに、説明の上でお引き受けしている。また、今まで全く投薬を受けてない、未治療の高齢者の場合、少量の抗精神病薬やチアプリドの投与により、数日～1週間でこれらの症状をコントロールできることも多い。統合失調症の幻覚妄想と似ていても、治療的には大きく異なり、ほとんどのケースが単純明快なのだ。だから、本人が服薬を渋り(降圧剤などの内科薬を既に服用している患者さんなら、説明の仕方を誤らなければ、「お医者さんの出した薬はのまなければ」と思ってくれることが多い)、家族や施設が内服させられない場合を除いては、かなりの患者さんが数日待ってさえもらえれば、外来通院で何とかなってしまうのだ。「まずこの薬を1週間のませてみてください。それで無理なら、入院を検討します」と説明するのだが、それでは納得しないという家族(もしくは施設)も多い。「渋るのをやっと連れてきたのに」「暴言があって困る」「今だって静かにしているが、待合室ではずっと家族の足を蹴っていた」などなど...。「じゃあ今夜この薬をのませれば必ず静かになるんだな。ならなかったら警察を呼んで、お前の名前を出してやる。何か起こしたら、お前の責任だからな。お前は何て名前の医者だ」と寄ってたかってすごむ家族までいる。これは、相手が私でなくても、入院を頼む家族としては得策ではないように思うが。家族が暴力を受けたり、服薬をさせられなかったりする(これがまた難しい。家族がはなから服薬をさせようと努力するつもりがない、もしくはそこまでビビってしまっていることが多いのだ)場合はやむをえず最初から入院で引き受ける。ところが、入院させるとたいてい素直に服薬に応じてくれるし、病棟スタッフも対応に慣れているのでその結果、症状のピークは2～3日で治まってしまうのだ。「2～3日でよくなりましたから退院」と言っても家族が受け入れがたいことは分かっているので、一応、1週間くらいは様子を見て、問題行動がないことを確認してから家族にまずは外泊などの連絡をする。施設などの在籍期限がある場合は、いきなり退院を勧めることもある。ところが、家族や施設は、そんな短期間で病状が治まるとは、到底信じられないらしい。もちろん、服薬をしてもらって、が条件であるから、退院後も家族なり施設なりが本気で内服薬の管理をしてくれることが退院の必須条件である。「主治医がいる時に面談してから」と先延ばしにして、主治医がいる時には来院しないようにする家族もいれば、家族経由で退院の話を伝えた途端、「とんでもない」と施設スタッフが怒鳴り込んでくるケースもある。施設スタッフの場合はたいてい、患者さんの落ち着いている様子を見て、主治医には何も言えずに帰って行くのだが。施設の場合は、営業的に「そんなにすぐに帰ってくるはずがない」と空き部屋を他のショートステイメンバーで埋めてしまっていることもあるのだ。今朝も、日用品を運んできた家族が、主治医在院を知っていながら逃げるように帰ってしまった。私に情け容赦はないので、追いかけてじかに電話をかける。病院名と名前だけを名乗ると、私が女だからか、家族は看護師と勘違いして「先日お話したように、先生と面談してから」などと言い出すので、これ幸いと「なのでお電話を直接差し上げました。外泊は本人の希望ではなく、治療的意味合いがあり、私からの指示です。治療にご協力いただけなくては困ります。」と強く出る。認知症の患者さんの場合、あまり長く病院にだけ置いて慣れてしまうと、子どもと同居し始めて間もない自分の家の中を忘れてしまう可能性だってある。最近は「性格の先鋭化」のような状態で「面倒をみきれない」と連れてくる家族や施設も多く、「もともとそういう人だったでしょ」とこちらが言いたくなることも多い。介護保険もどんどん切り詰められ、グループホームや特養も営利的に厳しいのだろう、ここ半年ほど目立って面倒見が悪くなってきている。88歳のおばあちゃんが、「もともと元気だったのに家でひきこもって何もしません。家族が身の回りのことをみんなしなくてはなりません」って、「もういいじゃないの。これ以上何をさせたいの?」と言い返したくなる。どんどん、高齢者が住みにくい、行き場のない社会になっていると、痛切に感じる。

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三歩歩くと忘れる。

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