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じゅびあの徒然日記

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[いろいろなお医者さん] カテゴリの記事

全21件 (21件中 1-21件目)

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尊厳死ということ(最後)

それから1週間足らずで母は亡くなったのだが、部長先生とお会いする機会があり、その時に先生がおっしゃってくださった。「いやじゅびあ先生、あの時おっしゃってくださってよかったのだよ。言われなければ、Sはずっと自分の間違いに気づかなかった。彼女はきっと、先生に教わったことをこれから先、いい経験にしていくと思う。」実は主治医の女医さんにもちゃんと謝礼を送ったのだが、「私のような未熟な者に、ご丁寧にしていただいて」というような返事の葉書が来た。ただ、字がすごく悪筆で(笑)びっくり。最後にもうひとつだけ、私が母の頼みを守らなかったことがある。母が亡くなった時休日だったので、死亡確認してくれたのは、主治医ではなくて、どこかの科から来た当直の若い男性医師で、これがチョーイケメン(爆)。すぐナースがぞろぞろ来たし、死亡確認の後、私が自分でもう一度対光反射診たり、頚動脈確認したりさすがにしなかった...。まあ、いいじゃん、若くてチョーイケメンの先生に確認してもらったんだからさ、お母さん。姉も同じことを言っていたっけ。尊厳死、というととかく在宅での死とか、無駄な延命治療をしない、病院で点滴やら呼吸器やら管だらけで死なないこととか、とイコールに捉えられがち。でも、母のように、とにかく1日でも1時間でも1秒でも長く、この世の空気を吸っていたい、と思うのもひとつの自分で選ぶ終わりの形。長くなったけど、そういうことが言いたかったのです。

2012年10月15日

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尊厳死ということ(4)

いつ亡くなっても不思議はない、と言われてから、母は約1ヶ月頑張った。それでも亡くなる1週間前ほどからはみるみる弱ってきて、眠っている時間が多くなっていた。その頃、おそらく最後になるであろう主治医面談に呼ばれた。私は、指導医の先生(その先生は呼吸器科の部長で、癌が見つかる前から世話になっており、外来ではずっと主治医だった)に同席してもらえるかどうかを尋ねた。同席してもらえる、とのことだったので、私はまたもや万障繰り合わせて、姉と一緒に出向いた。あとわずかの間なら、せめて主治医を替えて欲しい、と掛け合うつもりだった。姉が「医者のあなたより、私が言うほうがいいと思うから」と言い、一通り説明を聞いた後で切り出してくれることになっていた。これ、改めて考えると、「主治医を変更する」って発想がすごく精神科医的。後にも先にも、あの有名総合病院で「主治医だけ替えてくれ」って頼んだの、私たちくらいかもしれない。説明は、あと1週間以内だと思う、という、予想通りのものだった。というよりその後切り出すことばかり考えて、ほとんど頭に入っていなかった。姉が、交代要求をした途端、主治医の女医さんが固まった。姉の話を聞いた部長先生が「どうして、あなた、そんなことをカルテに書いたの?」と若い女医さんに言った。「僕は長くお母さんを診てきたけど、いつも旅行に連れて行ったり、受診に連れて来たり、本当によくやってくれるお嬢さん方でお母さんは幸せだと思っていた。そんなこと一度も思ったことないよ。」「いつも患者さんが、娘さんが来てくれなくて寂しいと言っておられました。私が自分の親だったら、こんな風にはしないと思ったし、いつも施設に入れることばかり言って胃ろうを入れろとか、そんなの家族のエゴイズムだと思いました。」精神科の病棟は、出入りにチェックがあるから、家族の面会は逐一フローシートに記録されている。だが面会時間内であればそのまま素通りで出入り可能な一般の身体科の病床では、誰がいつ面会に来たかなど、各患者のカルテや看護記録に記載されていない。母は、午前中に面会に行っても午後にもう「面会に来て欲しい」と電話してくるような人だったし、昨日面会に来たばかりで続けて来ても「ああ、やっと来てくれた」なんて言うものだから、姉はよく腹を立てていた。私が耐えかねてそれを言うと、主治医の女医さんは「お姉さんはよくいらしていると思いますけど、妹さんはそんなに来てないですよね」と言い放ったのだった。同じ女性医師で、子どももいて(あちらのほうがお若いので、子どもは乳児だが)、分かっていそうなものなのに、そんな言い方をされると思わなかった。ひょっとしたら精神科医なんて、内科医に比べれば暇だと思っていたのかもしれない。私がバツイチで、医師をしながら女手ひとつで双子の子どもを育てていることなど、精神科医のように家族歴など見ないので、彼女は気づいていなかったのだ。「仕事が終わってから、子どもの送迎もあります。それでもその合間や、子どもを迎えに行った後、そのまま来たりして。洗濯物などは姉に任せていましたが、施設の頃から最低でも週に1回は必ず来るように、危なくなってからは週に2～3回来ていますよ。だからここのところ家では夕食を一度も作れず、連日外食で子どもにも我慢してもらっていました。転院の検討を指示された時、先生は自分の病院にまたとってもらえばよいと思ったと思いますが、前の勤務先では、家でどうにもならなくなった母を一時入院でお願いしたことがきっかけとなって退職に追い込まれました。あなたは覚えていらっしゃらないようですが、あなたがローテート研修でいらした精神科病院です。私は今度の病院でまた退職するわけにはいきませんので、身体管理がメインになった母をもう一度とってくれと言うことはできませんでした。かといって、精神症状のある患者を、一般の内科病床しかもたない後方病院が、いかに受けてくれないかということを、私は常日頃から知っています。だから施設にお願いするしかなかったですし、医学的に胃ろうなど無駄だと分かっていてもお願いするしかありませんでした。施設に入れることばかり言う、とおっしゃいますが、先生はカルテをご覧になっていますか?病歴が何年あるか、ご存知ですか?私、夜中に泥棒が入ったと騒いだり、医師としてどう見ても緊急性がないのに、早朝から救急外来へ行くと言って聞かなかったりする母を4年、仕事と育児をしながら自宅で看ました。なのにこの1ヶ月ちょっとだけ診ている先生から、どうしてそう言われなくてはならないのですか?」彼女は胃ろうなど造って、管だらけにして、無駄な延命をするのも、苦しみを長引かせるだけで、家族のエゴだと言った。しかし、母がまだ元気な頃に私は、延命治療について話したことが何度もある。私が自分には無駄な延命治療をして欲しくない、というような事を言うと、また、テレビで尊厳死などを取りあげた番組があるたびに、母は言った。「あなたたちは若いから、平気で自分には延命治療をしなくていい、なんて言う。でも私のように年をとって、だんだん死が近づいてくると、そんなことは言っていられなくなる。」「私はたとえ癌の末期だろうと、もう治らない病気だろうと、一日でも長く生かしておいて貰いたい。医学は常に進歩しているから、今日なかった薬が、明日はあったりする。一日長く生きていたら、治療できる病気になるかもしれない。いくら医者に勧められても、絶対に延命治療を断らないで欲しい。」「もし病院で、私のことを死んだと医者が死亡確認しても、すぐに信じて火葬したりしないで欲しい。本当に生きていないのかあなたが何度も確かめてちょうだい。世界には死んだと思っていたら生き返ったっていう例がいくつもあるんだから。」ここまで世間体?を気にせず、生に執着できる母を、すごいと思ったものだ。「そうですか、お母さんはそこまでおっしゃっていたんですね」と部長先生が頷いた。「だから、私は、ここへ入院する時に、延命治療について『人工呼吸器を使わない』というところに丸をつけるだけでも、母の意に反しているという罪悪感にさいなまれました。」「いや、もういいと思います。ご家族はやれることを全てされた、そう思って頂いていいと思いますよ。今回のことは完全にこのS(女医さん)が悪い。私も指導医として、心からお詫び申し上げなければなりません。」「もうあとたった1週間なら、せめてその1週間だけでも、母との最後の時間の共有に集中したい。母の亡くなろうとしているこの時にまで、他の余計な辛い思いを入れたくないので、主治医を替えてほしいとお願いしたのです。」ここで若い女医さんも、涙を流しながら言った。「私の思い込みで、本当に申し訳ありませんでした。もしお許し頂けるのなら、最後まで私に診させてください。」「もし少しでもお時間がありましたら、カルテを読んでやってください。それでいいです。」と私は答えた。

2012年10月15日

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尊厳死ということ(3)

受診を終えて帰ってきた姉が、私のところへやってきた。わあわあ泣きながら、だ。姉の話はざっとこうだった。受診の付き添いのために少し早く余裕を見て呼吸器の病棟へ行ったら、主治医の先生が詰所の中にいるのが見えたので挨拶をしようとした。主治医の先生は看護師相手にブツブツ文句を言っており、その一部「ほんっとにあの家族!治療をするだのしないだの、胃ろうだのなんだのグジャグジャ言いやがって!」がばっちり聞こえてしまった。すぐにうちのことだと分かったので、声をかけられなくなってそっとその場を離れ、5分くらい時間を潰してから、改めて詰所へ行って知らないフリをしなければならなかった。泌尿器科の先生は部長のようだったけど、親切な先生で、説明もよく分かった。主治医の先生が、カルテに書いてたの、見えちゃったんだけど、何て書いてあったと思う?「家族が自己中心的で自覚・認識が無さ過ぎる!」って書いてあったのよ!...聞いた途端、私もどっと涙が出てきた。その後、また主治医の面談(むろん、平日昼間)に呼ばれ、腹膜転移が広がっており、もうイレッサは効いていないと思われるので中止すること、転院や施設への退院は難しいと思うので、このまま当院で看ることにします、というような説明を受けた。最後まで診てくれる、ということだったので、「ありがとうございます。よろしくお願いします。」とぐっとこらえたが、面談に臨む私の顔は、相当引きつっていたと思う。それでもその時「母はずっとこの病院ならば助けてもらえると信じて、治療を続けてきました。転院しないで最後まで置いてもらえるのならば、安心すると思います。母はイレッサのおかげで、遠隔転移があっても、4年間生きることができ、自宅で生活を続けることができました。副作用の足の潰瘍はきつかったですけど、母はイレッサを命の綱と思って、『副作用が辛いと言って、中止されると困るから』と黙ってのんできたのです。どうか母には、イレッサを中止したことを伝えないでください。母には最後まで、治療を継続している、まだよくなれると思ったまま逝って欲しいのです。新しいもっといい薬が出たから、と胃薬でも何でもいいので、出してやってくれませんか?」というようなことを、言った記憶がある。まだ生きると思うので胸膜癒着術をするかしないか、という話をし、その後すぐに半年くらいは生きるからと転院を指示され、転院先が確保できず施設の好意を受けて胃ろうを頼み、尿閉が出て泌尿器科を受診し、転院は無理といきなり撤回されるまで、たった1ヶ月ほどだった。結果だけ見ればあれだけ言われて悩んだ末に、本人の今後の苦痛を和らげるためだからとトライした胸膜癒着術も、転院先を当たったことも、施設ともう一度掛け合ったことも、主治医によい印象を与えないのを承知で頼んだ胃ろうも、みんな無駄だったことになる。その後1週間ほどで、母の呼吸状態が急に悪化し、もう経口では何も受けつけなくなり、いつ亡くなってもおかしくないという連絡を受けた。不思議なことに母は自分が何も食べていないことに気づいておらず、私が何か食べたいか尋ねると、思い出したように「そういえば今日何も食べてなかった」と言うのだった。母が食べたいというので、よく一緒に泊まりに行った旅館に急遽頼んで、名古屋コーチンの卵でできたカステラを取り寄せ、持っていった。事情を話すと本来料金前払いなのに、私が振り込むより先にお送りくださったI旅館さん。病院には許可を得て、もちろんそれで誤嚥して、死亡する可能性があることも承知の上で、小指の先ほどのサイズにちぎって口に入れてやった。「このカステラ、どこのか分かる?福●屋とか、文●堂とかじゃないよ。」「そりゃわかるさあ、Iの。」「当たり!また元気になって一緒にみんなでIへ行こう。牛ヒレの塩釜焼を食べようよ。露天風呂付きの一番いい部屋をとってさ。ここで治療してもらってるんだから、間違いないよ。」「そういえば昨日東京のお兄ちゃんが急に来たのよ。出張だったので帰りに寄ったって。」私はボロボロ泣いていたのだが、声だけは震えないようにこらえていたので、意識の混濁した母は私が泣いているのに気づいていないようだった。そのふたかけほどのカステラが、母の口にした最後の食べ物になった。「神様のカルテ」でカステラの話を何回読んでも泣けるのは、そのせいかな、と今急に思い当たった。

2012年10月15日

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尊厳死ということ(2)

幸い、母は、胸水を抜いたチューブから胸腔へ炎症を起こす薬剤を入れても、高熱も出さず、大して苦しむこともなく、いつの間にか終わった、というような感じで胸膜癒着術の治療を終えることができた。私も姉もほっとしたものだった。胸膜癒着術を終えると、次に提示されたのは「当院は急性期に対応する病院なので、後方病院に転院を検討してください」という指示だった。平たく言えば、「まだ死ぬまでに半年くらいはあると考えられるので、うちの病院には3ヶ月以上はいられません。うちでできる治療はもうありません。」ということだ。残念ながら私が医師なので、その意図するところはよく分かってしまう。後方病院、というのはいわゆる「老人病院」のようなところで、そこで死を待て、ということなのだ。「老人病院」で、母のような末期の患者に何をしてくれるかというと、そんなにしてくれるわけではないということは分かっている。「老人病院」であっても、助かる可能性のある患者さんなら手を尽くしてくれるだろうが、母の場合はもう死を待つだけなのだから、正直それほど一生懸命延命してくれる、ということはないと思えた。何と言ってもああいったところは、入りたい患者(入れたい家族)が順番待ちなのだから。主治医の指示通り、いくつか高齢者対応の病院に当たった。ひとつは医師の知人の親が経営している病院でコネもあったが、姉が私の名前を隠して相談員に話したところ、「当院は精神症状のある患者さんはお引き受けできません」だった。実は、そうなることを予想していたので、姉が私の名前を出すことを憚ったのだった。母の昔からの知り合いでもあるので、断られることが分かっていて、いたずらに母の名誉を傷つけることもないし、私の親だからと無理に受けてもらって迷惑を掛けては、後々私の仕事にも支障が出る可能性があったと思った、と姉は後で話してくれた。母は、肺がんが脳に転移しており、時として幻視(熊がタオルをくわえて室内に立っている、バッグからネズミが顔を出しているetc.)の訴えや、被害妄想などに代表される、せん妄という意識障害があった。今回全身状態が悪化する前にも精神症状が強くなり、施設で若いスタッフとトラブルを起こしたため、その時も入院先を探していた。あちこち断られた末に、1ヶ月ほどうちの院長が保護室で預かってくれたのである。院長不在時に呼吸状態が一気に悪化し、もう限界と判断、もともと治療していた総合病院へ転院依頼をし、母を送り出したのは、ほかならぬ私自身の手によってだった。入居して3ヶ月ほどで看られないと一度叩き出された(数ヶ月でも100万円単位のお金が償却で消えた...)施設だったが、そこの施設長が、それまでの対応を謝罪して「そんな状態とは分からなかった。自力で食べられるか、胃ろう(※)が入っていれば、(最後まで)看てくれる」と言ってくれた。施設ならば、面会時間も夜遅くまで融通が利き、子連れでも許される。母が食べたがるものを持っていって、いつでも一緒に食べることもできる。いよいよ危ないとなれば、母の居室に一緒に泊まることもできる。在宅医療を手がける先生を紹介してもらえば、「後方病院」で施される医療と大差があるとは思えず、私と母には施設のほうが合っているかもしれなかった。そのことを主治医に相談した。主治医は、「このような癌の末期患者に対し胃ろうを行ない延命することには意味がない」と否定的だった。私も医学的に分かっているが、何しろ私の母は三途の河原のススキの先1本にしがみついてでも、この世に一日でも長く留まりたい人である(そのことはまた後で詳しく述べる)。それに何より、一般の後方病院は、「精神症状のある」母のような患者を受け入れてくれないのが現実なのだ。そこを説明すると、主治医も胃ろうについては検討してくれることになった。数日後、母は尿の出が急に悪くなり、院内の泌尿器科へ受診することになった。受診には姉が付き添って行ったのだが、対応してくれた泌尿器科の部長先生は難しい顔をして言った。「もう癌は腹膜じゅうに広がり、そこから膀胱に達しています。そのために血尿が出たり、尿の出が悪くなっているのです。」姉は、主治医に転院を求められていること、転院先確保が難しいので施設へ戻すために胃ろうを検討してもらっていることを話した。泌尿器科の部長先生はかなり驚いた様子だった。「この状態で、転院しろ、と言われているのですか?もうこの状態だったら、最後までうちで診ますとお話しするのが普通だと思いますが...いや僕だったら、ですけど。もし胃ろうを本当に検討するのなら、すぐにやってもらわないと、時間の問題で、もうできなくなると思いますよ。」泌尿器科の部長先生は、姉に見えるように電子カルテの画面を向けていたので、姉はカルテの内容を見てしまった。泌尿器科部長は、説明をするのに行き違いがあっては困るので、主治医の先生に来るよう呼んだのだが、その返事は「今忙しいので行けません」だったそうだ。そのこともあって、おそらく医師としてかなりの先輩であるところのその部長先生は、内心ご立腹だったのもあると思う。だからこのような説明をされたのかとも思うし、姉にもわざと見えるように、電子カルテの画面を向けていたのかもしれない。カルテの中には、本当に驚くようなことが書かれていたのだ。胃ろう(※)=身体の外から胃に直接穴を開けてチューブを通し、その管から流動食を入れて栄養を維持すること。中期的に経口摂取ができなくなりかつ経腸的には栄養を摂取できる患者さんに対し、生命と身体機能を維持する目的で行なう。

2012年10月15日

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尊厳死ということ(1)

母が肺がんで亡くなって年単位の時間が経った。ずっと温めていたこの話題に触れても、そろそろ許してくれるだろうと思う。突然だが、久々の更新をすることにした。亡くなる3ヶ月前、母の呼吸状態は悪化して、再び総合病院へ入院となった。その時まず、胸水がかなり溜まっているとのことで、それを抜く治療が行なわれた。次に主治医(後期研修医で、内科になって1年目。もちろん上に指導医はついている)から勧められたのは、「胸膜癒着術」という治療だった。肺とそれを包む胸膜の間に薬を流し込み、人工的に炎症を起こさせて、肺の外側と胸膜を癒着させ、物理的に胸水の溜まるスペースをなくしてしまう、という説明を受けた。もちろん大手の総合病院なので、説明は書面で行なわれ、様々な合併症についても聞かされた。「この治療をやらないと、また短期間で胸水が貯留して呼吸困難になり、抜く治療を行なわなくてはならない」、「やっておけば今回のような呼吸困難は起こしにくくなる」、「ただ、この治療をしても十分に癒着しなかった部位に部分的に貯留することはある」、「炎症を起こすので、発熱、場合によっては高熱が出ることもある」「もちろん体力的に治療に耐えられない場合もありうる」云々...。現在の医療は訴訟に対して常に防衛的にならなくてはいけないので、とにかくマイナス要因について一通り説明しなくてはならない、というのがある。このような大手の総合病院では、きっと説明のマニュアルも決まっているのだと思う。私も医師の端くれなので、胸膜と肺をくっつければ胸水が溜まりにくくなるというのは分かる。そしてもちろん、それが姑息的な治療(一時しのぎ)でしかないということも分かる。だが、決めかねた。これが医師である私でさえそうなのだから、一般の「素人」だったらどうなんだろう、と思った。まず、母の余命はどれくらいと予想されるのか。短期間で胸水がまた貯留する可能性がある、と言っても、もうそこまでももたない可能性が高いなら、何も高熱など苦しい思いをして、そんな治療を受ける必要はないと思えた。それに体力的に耐えられない可能性がある、というのは「防衛的な説明」としては分かるが、実際のところ、そんなに危険を冒してするような状態なのか?また、その治療は実際かなり苦しいのか?主治医の説明は「とりあえずすぐに今の状態が生命を奪うということはないが、急変すれば分からない」「すぐに亡くなるような状態ではないので、数ヶ月から半年単位で考えてもらいたい」「高熱は出る人と出ない人がいるし、苦しい程度には個人差がある」「もちろん人工的に炎症を起こすし、合併症もあるので絶対安全とは言い切れない」...全然答えになっていない。そんなことは分かっているのだ。この先生はわざわざこの治療の説明で私たちを呼んだのだから、多分やりたいのだろうけど、やったほうがオススメなのか、危険だということを前もってやたらに念押ししておきたいのか、さっぱり掴めなかったのだ。私は仕事を急に早退してまで、指定された日時に姉と主治医面談に出向いたのだが、どうしても即決できなかったのである。数日後改めて主治医に面談をお願いして「先生のお考えは、色々な合併症も考えられるが、本人の呼吸困難を考えると、やったほうがベターということですね?」と念押しして、書面に署名をし、治療の同意をした。しかし主治医の先生にとって、この時の私たち家族の印象は、どうもサイアクだったようだ。

2012年10月15日

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産業医とは

ここのところ、タダでさえ忙しいのに、休日をほぼ産業医研修会に奪われてしまっている。法律の改正もあって、職場でのメンタルヘルスがトレンディになってきており、休職中の患者さんに対し主治医が復職可能と判断しても、産業医のところでストップがかかることが多くなってきた。その一方、「『精神科へ行って診断書を書いてきてもらえ』と職場の産業医が言ったので受診しただけだ」と言って、診断確定のために検査を勧めても拒否、次回来院日をきいても「そんなこと知るか」という休職の診断書ゲットだけが目的の困った患者さん?(彼らは治療を求めていないので真の意味では患者さんとは言えない)もいて、産業医ってのは随分失礼で不届きな輩だと思っていたのも事実だ。産業医ってのは(時として精神科が専門ではなかったりするのに)何だってそんなエライんだ、そんなことをこっちに指示してくるんなら、自分で診断して診断書作って、休職も復職も決めればいいじゃんか!...で、そんな私が産業医(日本医師会の資格)を突然取ろうと思ったわけ。私は病院勤務医を続けるつもりで、どこかの企業の専属産業医になるつもりはさらさら無い。しかし、ここのところ産業医との目に見えないバトルが増えてきており、産業医の立場ってのをこっちも理解して、手の内を知るのがいいんじゃないかと。新規に産業医になるには、基礎研修前期14単位、実地10単位、後期26単位が必要。1単位は1時間なので、トータル50時間の研修を受けなくてはならない。日常の業務をしながら、診察時間を削らないようにしながら単位を揃えるのだから、当然土日や祝日を潰して受講するしかない。しかも地理的に近いところでばかり単位を集めるのは難しい(定員になると地元医師会会員が優先。一般勤務医はお金のかかる医師会員にはなっていないことが多い)ため、一気に集める気なら、多少遠方でも国内を移動したり宿泊したりして集めることになる。50単位揃えるのに期限は無いが、「少しずつ集めればいいや」と思っていると忙しさにかまけて何年たっても産業医が取れない、ということになってしまうのだ。かなり頑張って、無理もして、数ヶ月で8割方集めた。受講してみていろいろ判った事がある。産業医の先生が自分のためにもっと休んだほうがいいと言ってくれた、と勘違いしている患者さんは結構居る。だが産業医っていうのは、実は労働者のための医者ではない。企業と契約を持っているだけで、労働者個人との間には何の契約も存在しない。だから、原則まず企業の利益を優先する。産業医がなぜ、労働者の健康を守るかと言うと、それは労働者が企業の財産であるからで、労働者の健康を守ることで、企業の利益を上げるためだ。また、産業医は労働者の健康安全に直接は責任を持たない。責任を持つのは、雇用主なのである。そして、企業は高給を払って産業医なんて雇いたくはないが、企業の規模により選任を法律で義務付けられているので、仕方なく雇用しているのである。主治医は、まず自分の患者さんの治療を第一に優先して考える。その人を、職場に、社会に戻すためにどうするのがベストか、心を砕いて考える。例えばその患者さんが休職を続けることが、本人の治療にかえって悪影響を及ぼす、と考えれば復職を勧める。まあ正直、企業の負担とか、周囲の同僚の迷惑なんて知ったこっちゃない(爆)。極論すれば、最初に面接して雇ったのは会社なんだから、社員の面倒くらい最後までちゃんとみな、くらいに思っている。しかし、そこで登場した産業医が、「この労働者を復職させると他の労働者に迷惑がかかる」「かえって企業の利益が上がらなくなる」と考えれば、当然復職はさせないということになる。企業が本音は「むしろこのまま辞めてもらいたい」と考えているような労働者であれば、なおさらだ。主治医の診断書があっても、最終的に労務をさせるかどうかを決めるのは今までももちろん雇用主だったが、主治医の診断書の威力が最近落ちているということは肌で感じていた。例えば、復職できずに退職に追い込まれた患者さんが生活の糧を失って自殺をしたとする。退職後の患者さんのことは、産業医には無関係、知らぬ存ぜぬだが、主治医は場合によっては治療内容を叩かれる可能性がある。もし、過重労働などが引き金で、雇用中の労働者が治療を受けることもなく自殺をしたとすれば、企業はその責任を問われるだろうが、休職させ専門医に治療を受けさせてさえおけば、その責任を主治医に投げてしまうことも可能になる。自殺の可能性がある労働者なんてのは、下手をすれば億単位の賠償が発生するわけで、企業としては早いとこ縁を切りたいはずだ。これがトリックなのだ。だから、ある労働者が本人の人格的な問題もあって他の同僚とトラブルを起こしていたとする。本音は、「会社にいてもらいたくない」。「あなたは疲れているようだし、休んだほうがいい。専門の精神科にちゃんとかかったほうがよい」こう説明して精神科に診断書を書かせてとにかく一度休職させる。確認したが、産業医は企業側なので絶対にこの診断書を自分で書いてはならないそうだ。数ヵ月後に復職可能の診断書をもって本人が来ても「本人の復職意思が明確でない」「まだ治療が不十分だ」「もう少し休んだほうがいいのではないか」と産業医が言えば、企業は復職をさせないでおくことができてしまうのだ。そして主治医の手元にだけ、その「困ってしまった患者さん」が残る。一部の企業や産業医がただ「精神科で診断書を書いてもらえ」とだけ言って、平気で患者さんを送り込んでくるからくりが、ようやく理解できた。もちろん、全ての産業医がこのような態度をとっているとは思わないが、根本的に産業医は企業側の人間なのだ、という立場の違いは理解しておく必要がある。産業医が送りこんできた患者さんには、主治医としてはやはり注意して臨まなきゃ駄目だ。復職可能という診断書を何回書かされても、産業医のところでストップがかかる場合は、「具体的な労務状況についてはこちらでは預かり知ることが出来ないので、貴職にてご判断ください」とはっきり書いてやろう...。ちなみに、現在事務職の多い企業において、産業医の仕事のうち約6割が復職面談を主とするメンタルで占められているそうだ。精神科で、産業医ってのは確実にトレンディではあるのだった。

2010年05月10日

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総合病院で...

総合病院に赴任したある精神科の先生に、久しぶりに学会で会い、食事をしながら聞いた話。総合病院で一番エライ?先生は、内科系・外科系(心臓外科、脳外科、整形外科を含む)・小児科・産婦人科のメジャーと言われる科の先生たち、次点が眼科耳鼻咽喉科皮膚科泌尿器科などマイナーと言われる科の先生たち、その下に精神科、更に下に口腔外科(口腔外科は歯科医師なので、本質的に免許が違う)、が来るそうだ。新しく赴任して納涼会に出席するので、前で挨拶をするよう依頼され、話す内容も考えていたのだが、会場では一切そんな場は与えられなかった。そしてその会場に行って、内科や外科のおエライ先生たちは、精神科になど一切目もくれないことに気付いたのだそうだ。話をしたのは泌尿器科の部長と眼科の若い先生、口腔外科の先生くらいで、内科や外科の先生たちには近づくことさえできなかったと言う。第一線の公立総合病院であれば、現在ほとんど電子カルテが導入(あるいは導入検討)されている。私も精神科専用の電子カルテなら、多少なりとも触ったことはある。が、総合病院の、身体科用に作られた電子カルテは、精神科医からすれば、「全然使えない」のだそうだ。精神科では現病歴、生活歴、ファミリーツリー、それまでの入院歴など精神科治療歴などがとても重要だから、一目で閲覧できるようなページがないといけないし、自分が新患について書き込みたい時にも困る。ところが、そんなページはない。また、精神科では、長期間で処方がどのように変遷してきたか、どういった症状(あるいは副作用)に対して処方変更したのか、処方変更によってどう症状が変化したが、が非常に大事だ。ところが、身体科のカルテでは、一部の薬剤アレルギー歴などは別にして、ここ1週間何の抗生剤を使ったか、今何の薬をのんでいるか、が重要だったりする。精神科専用の電子カルテなら、処方変更がどこでどのようになされたか、処方ごとに色分けされたカレンダーを月ごとに一覧表示できる。身体科用のカルテでももちろん過去の処方を見ることはできるが、それは3ヶ月前の日付を入力するとその日の処方がピンポイントで表示される、という形式だったりして、全く役に立たない。精神科に副科で依頼される、他科の患者さんをそれぞれの病棟に診察に行く時も、ギャップは大きい。身体科の看護師さんたちは、患者さんが夜寝ないとか、大きな声を上げたりすることにとてもナーバスだから、夜中に数十分「おーい、おーい」と大声を上げ続けただけで、「大変なんです」と主科の主治医に訴える。夜間の看護記録にも記事がわんさか載る。...この程度では、単科精神科病院で働いてきた私たちにすれば、「不穏」のうちにも入らない。主科の主治医がSSRI、安定剤、眠剤を使っても、ますます症状が悪化したり、ふらつきがひどくなってしまったりすると、私たちの出番になる。そういうのを四環系抗うつ剤や少量の抗精神病薬でどうにかするのが私たちの腕の見せ所で、数日後の副科再診の時に、主科の主治医が「いったいどうして(よく)な(った)んだあ?」と書いてあったりするのを見て、密かにほくそ笑むのが楽しみなのである。ところが、副科依頼を受けて処方を出して、その夜から症状が改善したりすると、看護の観察記録から一切精神症状に関する記載がなくなってしまう。私たちとしては、「夜間トイレ覚醒のみで静かに自床に戻った」とか、「訴えはあったが大声を出すことなく、視線を合わせて穏やかに話された」とか、よくなったらよくなったで、なんか書いといて欲しい、のである。数日後に病棟に行くと、看護師は誰も彼も忙しそうにしていて、誰が今日のリーダーかも、誰に話しかけていいのかも分からない。彼女たちにとって、その症状は改善してしまったら、もう「過去のもの」であり、精神科医がまた診察に来る意味なんて、理解不能なようだ。やっとリーダーを確かめて声をかけても「ちょっと、精神科の先生が来てなんか言ってるけど、誰か聞いといてあげて!」みたいな扱いを受けるのであった。....でも、身体科と全然診るところが違うから、精神科は面白いのよね。今日の学会だって、参加費が1000円安くなるから事前受付で申し込もうとしたら、診療部長の外科医に「精神科の学会っていうのは、1ケ月も前から参加する予定が組めるような連中の集まりなのか!」と嫌味を言われたんだよね、とその精神科の先生はブツブツ言っていた。

2009年08月27日

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Stop PEG(胃ろう)!?

何らかの事情で食事が摂れなくなった時、末梢からの点滴を行うことが多いが、これで補えるのは水分だけだ。中心静脈栄養(IVH)であれば、高カロリーの輸液を行うことができるが、カテーテルからの感染などの問題もあるし、何より、消化管を通して摂る栄養には絶対に敵わない。消化管が長期に使えない状況であれば、もちろんIVHが第一選択になる。長期間にわたって食事が摂れないということになってくると、低タンパクなどにより褥瘡もできやすくなってくるし、どうしても腸管から栄養を吸収させる必要が出てくる。そうなると胃まで管を通して、流動食を入れるのだが、これには経鼻(N-Gチューブ)と、経皮(PEG)の二つの経路がある。N-Gチューブは、鼻から喉の奥を通して、胃の中に先端が届くように管を入れる。盲腸の手術後なんかに入れられた経験のある人も多いだろう。「消化管に物を入れてはいけない」状態の時は、唾液すらも邪魔になるので、必ずしも栄養剤を入れなくても、管だけ入れて留置し、排出させるのである。反射が強い人だと、唾液をのみこむたびに喉の奥で「ウエッ」となって苦しい。N-Gチューブは抜いてしまえばそれまでなのだが、誤って気管に入れてしまうケースがしばしば起こりうる。もちろん、管から空気を送って上心窩部の聴診をしたり、胃液が吸引できるか確認したりしているのだが、再挿入のたびに毎回X線を撮影するわけにもいかず(もちろんするのが望ましいが、いつも技師がいるとは限らない)、特に肺自体に喀痰が多い場合など、判別困難なことがある。反射の強い若い人なら、気管にこんな管が少しでも入ればすぐにむせるし、まず心配要らない。誤挿入が起こるのは、たいてい高齢者や、衰弱して反射が低下している場合である。管を入れた時点で気付けば問題ないが、そこに栄養剤を流してしまうと、重症肺炎をきたし、死に至る可能性もある。その結果、今は圧倒的にPEG(胃ろう造設)を行うケースが増えてきている。これは簡単に言えば、いきなり腹壁に穴を開けて、外から胃に管を入れる方法である(内視鏡的に行うので、外から穴を開けるのではなく、中から開けるのではあるが)。在宅で介護を行う場合、施設で介護を行う場合でも、比較的安全に栄養剤の注入ができるので(もちろん、腹腔内に栄養剤が入るなどの事故が絶対ないわけではない)、いい方法だとは、思う。昔、私の患者さんで引き継いだ時にすでにPEGになっていた女性がいたが、この女性、お腹に刺さっている管が何なのか、まったく理解していなかった。....何回引き抜かれただろう。PEGのチューブはバルーンを膨らませてあるので、簡単には抜けないようになっているが、それでも力いっぱい引っ張れば抜ける。何度かオペをしてくれた病院に再挿入を依頼したが、１週間に３回目ともなった時、明らかに嫌な返事をされた。簡単だから、自分で入れたらどうですか、みたいなことを言われたのである。しかも患者さんは、PEGの刺入部位をかきむしってしまうので、いつも浸出液とびらんでベタベタだった。彼女は、うつで食事量が低下したことでPEGになっていたが、引き継ぎ前の担当医の治療内容を見ると、薬物療法で最善を尽くした末とは言いきれず、本当に「もう口から食べられない」という判断をしてしまってよかったのか、疑問に思えてならなかったのもある。それが初めて付き合ったPEGだったので、以来私はPEGに対してあまりいい印象を持ってなくなってしまった。先日、しばらく診ていた患者さんの入所先施設が、「調子が安定しているから外来通院を止めさせたい、施設に来る嘱託医にまとめて診てもらうようにしたい」と言ってきた。「安定しているから来ません、困った時だけ来ます」というのは本来私の治療の中にはないのだが、相手が施設となると、いたしかたない。最近は介護業界も厳しい(潰れるケアセンターも次々ある)。限られた人員で介護をするのに、職員を割いて外へ受診させるのは、それはそれで負担が大きいことなのだ。仕方なく紹介状を書いて持たせたが、それから数週間後、施設から「本当に申し訳ないが、どうしても先生にもう一度診てもらいたい」と電話が入った。「患者さんの口のモグモグがひどくなってしまい、介助で食事を入れても舌で押し出してしまう。脱水で熱も出てきており、嘱託医にはPEGですねと言われた。だが、本人はまだ食事をする気持ち自体は持っており、家族もまだそんなすぐにPEGは...と躊躇している」というものだった。口のモグモグは遅発性ジスキネジアだが、原因薬剤の想像はついた。高齢者だから微量しか使っていない薬剤だったが、少量でも出る人は出るのだ。病状の変動に応じて私が半年ほど前に追加した薬剤だった。「原因はこれだと思いますので、すぐに抜いて新しく調剤します。PEGを入れるよう勧められているようですが、家族も二の足を踏んでいるなら、その結果を見てからにしたらどうでしょう?薬は完全に出ていくのにタイムラグがあるのですぐというわけにいきません。せめて、１週間、待ってもらえませんか?」数日後にはまだ食べられない、嘱託医の指示が切れた、と一度点滴に来たが、その後ぽつんと音信が途絶えた。大丈夫かな、と心配していたが、３週間後、彼女は施設職員に連れられて現れた。「もう介助なしで、自力で食事を摂っています」とのこと。こんなふうに、他の手を尽くさずに安易にPEG、という話が出てくるケースをちらほら耳にする。訴訟を避けるためや、介護の都合、医者の都合が優先されているケースも、少なからずあるんじゃないだろうか。自分が患者さんの立場でしっかり意識があったら、お腹に穴を開けて管を入れることをそんなにすぐに望むだろうか。もちろん、半恒久的に口から食事が摂れないことがはっきりすれば別だが。自分の胃袋の上にタトゥーで「ストップ、胃ろう!」とか、「他の方法はないか、もう一度よく考えて」とか、書いておこうかね、と他の先生と話題になった。

2008年10月06日

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医局の冷蔵庫

これまでにいくつかの病院で、勤務をしてきたが、医局の冷蔵庫、というのは、どこでも大変恐ろしい箱だった。冷蔵庫自体の新しい・古い、きれい・汚いにかかわらず、あそこには見るのもおぞましい物体が入っていることが多い。...管理する人間がいないのである。医局秘書のいる病院であっても、「医者」が冷蔵庫に保存したものを勝手に捨てることはできないようだ。つまり、冷蔵庫にその食品を入れた医師が、自己責任できちんと管理しなければならないのだが、非常勤で1週間や2週間に一度当直に来るだけの医者が持ち帰るのを忘れたタッパーに入った「モノ」、コンビニで買って持ち込んだ惣菜などは、すぐに得体の知れない物体になってしまう。それ以外によくあるのが検食(病院の給食)についてきた、ゼリーやヨーグルト、牛乳など。手をつけずに返すのも何なので、とりあえず冷蔵庫に入れて、そのまま。入れた本人以外は、他の医師のものだと思うので、それきり触らない。何ヶ月も消費期限を過ぎて、ちょっと膨らみかけた牛乳のパックなんて、開けて捨てるには勇気が要る。...たいてい耐えきれずに私が捨てるのだ(笑)。横を向いて見ないように、鼻をつまんで。飲みかけで残りが2センチほどになったペットボトルが、ずっと入っていたり....。以前に勤めていた病院の事務が転勤して別の病院から、「当直が足りないので少しでもやれないか」と直接私に電話をくれた(さては私の連絡先を持ち出したな、と思ったが、よくしてもらった人なので別にいい)。それで、月に数回だけ、どうしてものところをお手伝いに行ったのだが、そこの冷蔵庫に入っていた最古の牛乳の消費期限が、去年の9月!今年の5月に切れた牛乳とヨーグルトも入っていた。絶対にゴミだが非常勤なのでさすがに勝手に捨てにくく、ドアを開けて見える方向に消費期限を向けて並べて入れ直してきた。誰か気づいて捨ててくれるといいのだが。そういう医局の湯沸かしポットのお湯なんて、いつ入れ替えたか分かったものじゃないから、お茶を淹れることもできず、いちいちペットボトルを買ってきて飲んでいる。去年の9月の牛乳か...全部飲んだら100万円、と言われたら飲めるかなあ。100万円なら、すごく飲みたいけど、絶対飲めないだろうなあ。1億円なら、飲めるかなあ。去年の9月が100万円なら、今年の5月のは10万円くらいかなあ。そっちだったら飲めるかなあ。....何故かそんなことを空想して、一人葛藤してみた。

2008年08月03日

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ベジーな奴

ご存知のように私の家にはうさぎがいるが、うさぎは当然、ベジタリアンである。うさぎを飼っているのだから、ついでに私もベジタリアンになるべきだ、ということを言ったある先生のことを話そう。ベジタリアンになればダイエットはできるし、肉や魚を買わない分お金が貯まるかもしれないが、激しくお断りである。ベジタリアンになるのなら、手持ちの革製品を全部手放すべきだし、革靴も履けない。一人暮らしをずっとするなら別だが、子どもと自分の食事を別々に用意するなんて、とんでもない。私の知っている精神科医の中で、たった一人のベジー。彼もこんなところで話題にされるのは不本意かもしれないが...許せ。彼がベジーになった理由は、宗教的なものでも体質的なものでもなく、中学の時にテレビでペンギンが殺される映像を見て、可哀想だったから、である。彼が加わる宴会には配慮が必要で、私が幹事のときには「インド料理屋」を会場にしたことがある。インド料理屋なら、間違いなく完全なベジタリアン料理が用意できるからである。彼はその後このインド料理屋を贔屓にしていたようで、お忍び彼女連れのところに遭遇したのだった(お忍びなら私の知っている店を使うべきではない)。彼は宗教的にベジーなわけではないので、たとえばみんなで鍋を囲むと野菜ばかりをつついていて、出汁に肉やカツオが入っていることまでどうこう言うわけではなかった。仕事だから、と病院の検食だけは普通に食べていた。だが、たとえばキノコのクレープ巻きにチキンのだしが入っていることなどにはやはり敏感で、「これは入っている」と私が気付かないような匂いを嗅ぎ分けていた。そんな彼だからだいたい宴会では割り勘負けするのだが、ただ一度だけ、彼が負けなかった宴会があった。会場は寿司屋で、彼はなんと松茸の握りばかりをひたすら食べ続けたのである。いつだったか、彼が自転車で側溝に落ち、怪我をしてきたことがあった。下腿の前面にかなりの長さの裂傷を負い、ナート(外科で縫合)してきたと言う。通常、高齢者でも１週間もすれば抜糸ができる。だが、彼の傷はなかなかくっつかず、抜糸が遅れた。長年のベジー生活で、慢性的な低タンパク血症だったに違いない。「いったい普段、何を食べているの?」と彼に尋ねると、「豆腐とか、パスタが多い」と言っていた。パスタは手軽ですぐにできるし、中に入れる野菜を変えるだけで違う味になる。彼の住む病院宿舎の前の生け垣の下には、密かにネギが植えてあった。卵や牛乳も摂らない彼の蛋白源は、ひたすら豆腐や納豆など、大豆だけだそうである。やっと自転車の傷が抜糸された頃、今度は車で事故を起こした。彼はスポーツタイプの車に乗っていて、顔に似合わず走り屋っぽい運転をしていたのだが、その車が一発で廃車になるほどのひどい事故だった。幸い相手は誰もいなくて、自分だけで用水路に落っこちた。晴天続きで用水路に水がなかったこと、ベジーな彼の体格が華奢だったのもよかった。ぺしゃんこになった車の、隙間にすっぽり身体が入り込んだ状態で、彼は用水路に落ちた。隙間は数十センチしかなく、用水路にもし少しでも水があったら、溺死していただろう。命は助かったのだが、頸部を含む椎体を２ヶ所、圧迫骨折したのである。だいたい、椎体なんていうのは、骨粗鬆症の人が折るもので、三十代独身の男が折るような場所ではない。「なだ万」の野菜の炊き合わせ(笑)を持って見舞いに行くと、彼は頸部を吊られて、身動き一つできない状態でベッドにいた。「先生、そこの引き出し開けてよ」と言って彼が見せてくれたのは、ぺしゃんこになった愛車の写真と、自分のレントゲン写真。「ねっ、すごいでしょ」...自慢することかい。大体、明らかに骨密度が低くて骨がすかすかじゃないの。彼は「野菜の煮物ってこんな美味しいのがあるんだー」と言って喜んで食べてくれた。私はそれを見ながら「ベジー返上したら?30代男性で、圧迫骨折なんてあんた、学会に発表されるって。目のところ黒い線入れられて、スライドに載るぞー」とからかい半分、だが半分は本気で言った。「そうだね、先生。これから乳製品は摂るようにするよ。そういうの、ラクトベジタリアンって言うんだよ。」...懲りない人だ。結局一ヶ月以上かかって退院した彼は、普通に生活できるようになったが、彼女とは結婚しなかった。やっぱりベジーなのがネックだったんじゃないのかな、と思ったものだ。彼の奥さんになる人は大変すぎる。そんな彼が後に言っていた。「やっぱりインドの女性とかいいですよね。本当はずっと向こうに住みたいんですけど」彼はバックパッカーでもあり、ユーストン駅(ロンドン)で寝ていたところを「泊めてやる」と言ってくれた見知らぬ現地男性について行き、もう少しで貞操を奪われそうになった経験を持っているのだとこれまた面白そうに話してくれた。照明をつけてもつけても消され、おかしいなと思ったらもぞもぞと触られ、「ごめんなさい」とまた駅に戻って寝たそうだ。...勝手におし。

2008年04月12日

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(大学)医局人事

4月になり、さまざまな病院で、さまざまな人事異動があった。特に、医局支配の強い大学から来ている先生たちは、大変だ。マイホームを建てた途端に、単身赴任になったり。子どもが小さいのに、遠距離通勤になったり。ほとんど子どもを診たことがないのに突然、児童の専門病院に赴任させられたり。大変な反面、このように医局支配の強い大学に対して、医師を派遣してもらわなくてはならない立場の病院は、弱腰だ。だから、そこから来ている先生たちは医局支配が強くて大変な反面、自分の言うことは何でも通ったりする。勤務先への帰属意識より、大学への帰属意識のほうが強い先生も、しばしば。医局の人事権が強い、ということは、誰も行きたがらないような病院にも期間限定で医者に我慢をさせて派遣したりできるわけで、それなりに意味がある。だが、多くの場合、医局人事の中に患者さんは不在なのだな、と思ってしまう。精神科の患者さんの多くは長い経過を辿る。院長やクリニック受診でなければ、同じ病院に続けてかかっていても、現主治医は歴代何人め、ということがある。数年ごとに医者が医局人事で異動するために起きることだ。数年ごとでもこうなるのに、平気で1年で大学に戻ったり。年明けに精神科へ転科してきた先生が、4月に赴任するまでの繋ぎとしてだけ週に数日患者さんを診てたり(勉強としての意味合いより、収入としての意味合いが強い)。3月の初めに辞めた先生の患者さんが4月に引き継がれるまでの数週間だけ、私が診なければならなかったり(いっそ、そのまま自分で引き受けようとしたのだが、「上」の意向で不許可だった)。ブランク明けの医者がよそへ赴任する前の数週間だけリハビリ代わりに診察していたり。ごく短期だけこの医者を預かって食わせろ、と大学に言われたら、弱小民間病院は従うしかない。そういう先生たちは、次の医者に渡すまでに責任もって患者さんをよくしようという気持ちに欠けていると言っては言いすぎかもしれないが、毎週処方をdo(前処方を継続すること)で出すだけで終わっていることが多くて。そこに、患者さんは不在だ。私が4月に一部引き継いだ患者さんも、そういう患者さんたちで、主治医交代には慣れている。その、主治医交代に慣れている、っていうところが悲しい。

2008年04月03日

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人事異動

そろそろ人事異動の季節。私はシーズンオフに自ら異動したけれど、各大学の医局人事が水面下で画策され、オープンになるのが、例年今頃である。某医大の面々が、ひそひそひそひそ、顔を突き合わせて喋っているのを見て「あー、K先生に異動の話が出ているのだな」と分かる。教授から「そろそろ行ってもらう」と言われているだけとか、行き先は決まっているれけど日取りが確定していないとか、そういう場合には公にできないから、裏でこそこそ話すことになる。あまり早くバレてしまうと噂になり、次々担当患者さんが不穏になったりするので、異動する医者は極力ぎりぎりまで隠し通したい。そうして異動前のゴタゴタを乗り切り、患者さんの処理は交代後の主治医に押しつけて逃げるのである。前の勤務先にもスパイ?がいるので異動情報は入ってくる。私が辞めた後数ヶ月でさらに退職があったが、この3月にも異動があるらしい。しかも、その後を埋める大学人事のアテがないのだそうだ。それほど離れていない所に私がいる以上、さぞかし求人広告も出しにくいだろう。外来入院とも患者数は激減、チョー赤字なのは間違いないとスパイ?が言う。私の大事なスパイにも、退職金を支払う能力があるうちに辞めとけ、と勧めておいた。医師だけでなく、事務系でも、私の味方だった重要ポストの人が辞めた。そして、私が辞めた当時オキニだった新人医師が、今はボスのいじめのターゲットだと言う。いくらなんでも飽きるのが早すぎじゃないか(私でも数年はもったぞ)。薬屋さんからもボスのよくない評判は続けて入ってくる。まるで、沈みゆくタイタニック。やっとわかったんじゃないかな、事務長も。薬屋さんによれば、どこぞの感じの悪い先生が、どこからどこへ異動、と言う話で担当により一喜一憂あるのだそうだ。面白いことに、薬屋さんに評判の悪い医者は、私がいつも患者さんの紹介などを通して「これはないだろうな」と思っている医者と一致する。今の病院にも異動で来る予定の先生がいるが、結構患者さんの紹介で「ん?」と思わされることの多かった人。医者の世界は狭いから、あんまり失礼なことをすると、巡り巡って同じ職場ってことがあるのよね。どうせこんな奴知らん、と思っているとえらい目に遭うぞ。

2008年02月27日

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退職願

ついに、出してやった!すごい、解放感。もっと切なくなるかと思ったのに、嘘みたい。病院の中を歩いていても、笑みが止まらない。看護師たちにも「先生、すごいニコニコしてる」と言われてしまう。こんなことなら、もっと早く出せばよかった、と思う。数日前、事務長が別の場所にいるのを見計らって、「退職願」の用紙を事務のねーさんにこっそりもらった。「えーっ、先生...本当に!?理由は、分かりますけど....、でも、本当に?」「先生、お渡しはしますが、本当に辞めちゃうんですか?」「先生の気持ちは、凄くよく分かっているんだよ。でも、そんなに慌てないで...と思うのと矛盾するけれど、先生のためには、こんなところに長くいないほうが、いいのかもしれない。でも、ここはもう終わりだろうな。」と引き出しから書類を出しながら言う事務課長。気心の知れた看護師たち、事務や医事課のねーさんたち、誰も私に理由を訊かない。私がどんな仕打ちを受けたか、みんな、知っているから。「先生はいいですよ、どこにでも行けるから。私だって、あと10年若ければ、と思うけれど、この年になると、もう行けるところがないんですよ。」と言う看護主任。「昔いた女医さんもね、出張費が出なかったり、いろいろやられたの。男の先生には、すぐに出たのに、よ。ここは女医さん、みんな続かないの。」と言う古参の看護師。あと少なくとも、10年、15年、ここにとてもいられないと思うなら、ここで異動しなくてはダメだ。多分、これがラストチャンスになる。この次、どこかを辞める時には年齢的に、今までは全く考えなかった、開業も視野に入れなければならない。2ヶ月かけて、入院・外来全患者さんのサマリーを作り、カルテを見られるうちに作らなければならないケースレポートを全て、書いた。それらを、通常業務を普通にこなしながら、こっそり進めるのは、実は大変な作業だった。用意周到に、全部やり遂げてから、最後の切り札を切ったのだ。切ったのだけど、また無視されてる(笑)。受理されたという返事もない。慰留されるわけでもない。理由を訊かれるわけでもない。残る業務をどうしろという話もない。医局長が「あっ、そうですか」と受け取って、それきり。だけど、みんなに「出しちゃったのか...」と言われるから、医局長のところで止まっているわけではなさそうだ。ちなみに私が退職願を出した翌日、院長は急な体調不良で、休んだ。意外にショックだったのか!?「じゅびあは子どもも小さいし、辞められないだろう」と蔭で言っていたことは、私も知っている。高を括っていたはずだから、意表を突かれたのは間違いない。その院長の顔を、すれ違いざまに、数日振りに、見た。もちろん、私は院長に道を譲ろうとしたのだが、何と院長が、私に道を譲った!長年付き合った女に振られたみたいな顔だった。今までの、私に突き刺さるようなオーラが消えていた。その顔を見た瞬間、私は初めて、院長の意図を知った。彼は、お金と力で、私を支配したかったのだ。いつか、できると信じていたのだ。それって、私を見くびりすぎ...なんだけど。

2007年07月31日

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女性医師が当たり前になってきた時代

今、女性の研修医が総合病院から精神科研修に来ている。当たり前だが、私と違ってピチピチギャルだ。そんな若い女性医師に、訊いてみた。「ねーねー、医者になってから、看護師からの扱いが、男性医師とちがーう、って思ったことって、ない?」彼女は怪訝そうな顔をして、「特に、無いですけどぉ」と答えた。以前に書いた、セクハラの話などをすると、びっくりした様子だったが、「どこにもある話。自分には無縁と思ってはいけないよ」と注意しておいた。時代は変わったなあ。私がローテート研修を始めた頃は、師長に「点滴の準備くらい自分でやりなさいよ」とボトルを投げつけられたことがある。点滴の準備、と言っても知らない、慣れないと意外に難しい。手順を誤ると、不潔になってしまうばかりでなく、ルート(点滴ボトルから血管に刺す針までの間)にエアが入ってしまい、使い物にならなくなる。念のため説明しておくが、ルートの壁にくっついているような小さな気泡は血管に入っても大丈夫。それに多少の空気は途中に「タコ管」というのがあるから、そのタコの頭の部分を上にしておけば、そこでトラップしてくれる。静脈から入って、肺の毛細血管に引っかかる程度の泡は問題にならないが、ある程度以上大きな血管を詰まらせるほどの空気だと、肺塞栓となるから生命に関わるのである。ベースとなる維持輸液に、必要な薬剤を清潔に加え、ルートの栓をきちんと閉めてからボトルに刺す。それから、点滴のポタポタ落ちて見える部分を、逆向きに持って数回プッシュすると、エアが入ることなく、液が流れてくる。液が1/3～1/2くらい溜まったところで、ルートの栓をゆっくりと開け、タコ菅の頭を下にして流すと、エアはまず1つたりとも入ることなく準備が出来る。だが、説明も受けず、全く知らないでやらされたのだからたまらない。見事にルートをエアだらけにして、薬剤を捨てる羽目になったのだ。当然師長にはこってり搾られた。研修医室に戻って尋ねると、男性医師たちは誰一人として、そんなことをやらされたことがない、と言う。当然のように点滴というのは全て詰められ、ルートが繋がれ、あとは針を刺すだけの状態で、彼らの前に現れるという。医師が手術時などに点滴の交換をすることがあるが、これは既にルートに液体が充満しているものを刺し替えるのだから、ただアルコールで拭いて刺し替えるだけ。これがやれても、点滴の準備はできない。今思えば、このときの師長には感謝している。少し年次が上がって分かったのだが、私の周りの医者は圧倒的に看護師任せで点滴の準備を自分でしたことがない人がほとんどなのだ(スマートにやれる人を見たことがない)。別れた元夫もできなかった。今、同じ職場に勤める医師も、知らないというので教えてあげたことがある。今の職場で当直をしているとき、看護師に点滴指示を出したところ、「点滴の準備をしたことが無くて、出来ません」と言われたことがあったが、その時も自分でサクサクとやれた。準備の仕方をあの時怒られながら覚えた御蔭で、私は家に持ち帰って一人でも点滴がやれるのだ。いよいよ手がなければ、一人でも持続点滴だって刺せる。これも、MRSAの出ている患者さんの部屋に一人で入室させられ、点滴ボトルと輸液セットを投げ込まれたことがあるからだ。止めるためのテープを2～3枚用意して、清潔トレーの縁に貼っておく。延長カテーテルをルートの先につけ、液が完全に先端まで送り、清潔トレーの中に入れておく。駆血帯を巻いて、補助者がいるときと同じように留置針を刺したら逆流を確認し、滅菌ガーゼを留置針側の接続部下に置いておく(血液が多少こぼれても、吸い取ってくれる。シーツに血液を付けると後で大変看護師さんに怒られる)。ぎりぎりまで逆流させたらカテーテルの先端部分(皮膚の上から触れば分かる)を左手指でしっかり押さえてから、右手で駆血帯を外す。トレーの中に置いてあった延長カテーテルを留置針の根元に合わせてそっと左手指をゆるめ、急いでキャップをねじ込む。後はテープで固定するだけだが、先ほど挙げたタコ菅の「タコ頭」は、必ず上になるようにして貼り付けなくては意味が無い。自分が帝王切開で入院中、点滴の準備がなっていなくてルートがエアだらけのを刺されたり、床に落とした針をアルコールで拭いて刺されたり、ルートをテープで固定するときにタコ菅が横や下を向いてたり、知っていると「何だよ!」と怒りたくなることが多々あった。女性医師が増えて当たり前になって、看護師から「医者は男性であるべき。同性のくせに生意気」という目で見られる時代は終わったみたいだ。

2007年04月18日

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医者の不養生

医者の不養生、とはよく言ったものだが、忙しいとついつい自分のことは後回しになりがち。そうでなくても、人間というものは、何かあってもできるだけ「大丈夫」「何もない」と考えようとする傾向にある。私も、肺がんになった母親からしょっちゅう「検診だけは行きなさい」としつこく言われるが、実際平日にどこかの勤務を休んで総合病院のドックを受ける、などということは難しい。何か気になる自覚症状でも出ない限り、とりあえず問題先送りしてしまう。だが実際には医者もただの生身の人間。同じように風邪もひけば、インフルエンザにも罹れば、うつ病にもなる。患者さんにタバコを止めるよう、体重コントロールをするよう勧めるのも、自分のことを棚に上げて、あくまで「医師として」アドバイスしていると思ってもらわないとね。私も何人か、職業が「医師」である患者さんを知っているし、もちろん私自身が患者として医療機関を受診したこともある。まだ学部の学生だった頃に、2週間ばかり入院したことがあるけれど、手術したその日、一般の病床が満床で、私はICUに入れられてしまった。周囲は私より重症な患者さんばかり。あちこちで異変を知らせるアラームが鳴る。私は落ち着かなかった。手術後の痛みもあったし、まだ歩けないので、トイレにも行けない。マーゲンチューブ(鼻から喉を通って胃まで入れた管。口から食事が摂れない時に栄養剤を入れるため、逆に腹部の手術をした場合などは、胃を空にしておくために入れたりする)が入っていて、鼻や喉が痛い上、唾をのんで喉が動くたびに嘔吐反射が起きて苦しい。緊急手術だったし、思ってもいない病気だったし、事態が受け止めきれていなかったし、トイレには行きたくなるし、眠ることもできずにいた。トイレに行けないから、とオムツを当てられているのは判ったが、普段普通にトイレで用を足している人間が、急にベッド上でオムツの中に排尿しろ、と言われてもなかなかできるものではない(そういう経験がないと分からないので、医療機関の職員の中にはそれを理解できない人も現実にいる)。だが、私は遠慮して、看護師を呼ぶことが出来なかった。どう見てもここにいる中で自分が一番軽症で、看護師はあちこち走り回っていた。トイレも、喉ももう限界。少しでも身じろぎすると創が痛む。夜中の3時を回った頃だろうか、ようやく一人の看護師が私が眠っていないのに気づいた。「じゅびあさん、眠れないの?痛む?無理せずお薬を使っていいのよ」私はトイレが限界なので尿を採ってもらうことだけを何とか頼み、鎮痛剤や睡眠剤の使用は拒否した。痛み止めや睡眠剤を使って、病気がよくなるとは思わなかったし、痛みがあれば痛みがあるほど、自分の身体が回復に向かうような気がしていたからだ。また、急に発病して手術になったこと、思いも寄らない結果であったことを受け止めきれず、大きなショックを受けていたが、そのことも最後に退院するまで話せなかった。医学部学生で、多少の知識もあるはず、と思われているだろう、という意味のないプライドが邪魔して、私は毎晩看護師に隠れて泣いた。だからこそ医師としての私は、患者さんとしてお医者さんが来ても、取り立てて特別扱いをしないことにしている。最初は相手のプライドも立てて「●●先生」と呼んだりするが、継続した治療に乗ってからは「●●さん」としか呼ばないようにもしている。失礼の無いようにしなければならないのは、医者だろうとそうでなかろうと同じ。むしろ医者が患者さんとして来た時くらい、「安心してただの患者さんでいさせてあげたい」と思うのだ。もちろん、診断や治療内容の説明をする時には、若干医学用語を使ったり、素人さん向けの説明を省略したり、処方を少し変更するたびにカルテラベルの控えを出してそのまま渡したりという気は遣う。医師に限ってマメに処方内容を渡すのは(通常、少しづつ処方をシフトする時には少しずつAからBに替えますね、という大まかな説明で済ませる)、患者さんへの特別な気遣いというより、看護師に尋ねられてしまうと「医者を相手に」答えられないからである。むしろ自分のところの職員への気遣いだ。しかし、病棟で医者の患者というのは嫌われることが多い。「オマエなんかじゃ話にならない」というように看護師をバカにするような態度をとってしまう医者。専門用語を出して、職員の知識を試すようなことをしてみたり。自分から「俺はただの患者じゃないぞ」と特別扱いを要求する医者。これは文句なしに嫌われる。真夜中に当直医が出向いても「主治医じゃなきゃ話にならん、主治医をすぐに呼べ」と言った人、「今からすぐに処方を変えろ」とか「今すぐに自分に必要だから××(薬剤名)を出せ」言った人。後は勝手に自分の判断で主治医の知らないうちに薬を持ちこんでのむ人(常識として入院していてありえないことだが、素人さんばかりでなく、医者にも多い)。精神科の病気なんて、誰にでもやれると甘く見ていた身体科の医者が、無茶苦茶な自己処方で向精神薬を使い、どうにもならなくなってから来院されたもの....。いずれにしても、(自分を含めて)医者がひとたび患者になってしまうと、厄介なものなのだ。

2007年04月03日

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カルテの書き方

インフォームドコンセントの観点から、近頃はカルテ開示を意識して記録をするように、という指示が出ている。特に厳格なのは看護記録の記載。例えば「このクソ女(アマ)、じゅびあってんのか、上等だな!」と躁病の患者さんが叫んだとする。以前だと看護記録には「...と暴言を吐いた」などと記載されていたが、「暴言」という言葉自体が職員側からの視点で書かれたものであるし、「吐いた」というのも患者様に対して使う言葉遣いではない、というように。患者様にいつでも見ていただいていいようにカルテを書く、ということになると、発言内容はどうあれ「...と主治医に向かって、おっしゃった」ということになる。そこまでするのも何となく、慇懃無礼で嫌味な感じがする(笑)。患者様にいつ見せてもいいように、ということになると、医師もカルテに英語交じり、略語交じりで記載できないことになるが、精神科の診察記事は量が多い。話を聞きながら書き、書ききれないと診察が終わってからさらに思い出して書くけれど、略語を使っちゃいけないと言われたら、現実はかなり辛い。開示するときは説明すればいいさ、ととっくに腹をくくった。普段カルテを書くに当たって、気をつけていることは、患者様への分かりやすさは二の次にして(ごめん)、「とにかく看護に指示が分かりやすいように」ということ。指示が分かりにくいカルテでは、伝達ミスが起きやすくなるから、結果として一番患者様に不利益になるからだ。私は処方変更するときは、必ず看護カーデックス分(カーデックスそのものが伝達ミスの元だが、うちの病院では今もカーデックスを使っている)のラベルと自分のカルテラベルを2枚出して、処方をどう変えたか赤ペンで↓↑を入れ、臨時処方からの移行には「←臨」とマーク、中止した薬剤は「××off」、新しく追加した薬剤には「××on」。あまり向精神薬についての知識がなかった看護師でも、暫く私のカルテを見ていれば、処方から「ああ、これはこういう患者さんなんだ」とビミョーなニュアンスが分かるようになる。検査オーダーの日付が、すぐでない時はカルテラベルにも、指示簿にも、実施日に赤ペンでアンダーラインを入れ、注意を促している。また、私のカルテは字も読みやすいと評判がいい。字が読みやすい、ということは楷書に近い、ということで、誤字やスペルミスが誤魔化しきれない、という難点もある。いや、こんなことは当たり前だと思っていた。だが、当たり前でない医師が多いことには驚く。まず、医者は大体、字が汚い。さらに、院長クラスになると指示簿をろくに書かない。口頭指示や、カルテ記事の記載から指示と思われるものを拾って、カーデックスに看護が慌てて書き写す。しかも院長は、いつの間にかやってきていつの間にかカルテを出して書いて、誰にも言わず元通りに戻していくから、看護師は診察も指示も有無が分からない。記事にちょろっと書かれていることを、気づかずに確認してしまったりすれば「看護計画はどうなっているんだ。そんなことはとっくに言っただろう」と逆鱗に触れるから、いつもピリピリしている。院長に気を遣うあまり、リーダー業務で心身を崩した人も多い。「リーダーの日に、患者さんに何かあってカルテを出しても、じゅびあ先生のカルテだと、ほっとするんです。だって、指示簿さえ見れば、全部はっきり分かるように、書いてあるから。」それって、当たり前のこと。自然にやってきたんだけど。

2007年03月07日

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続・学閥がここにも。

今勤務している病院医局は、以前書いたように複数の大学(国公立2私立1)の混成チーム。年末年始の当直の一部が決まらず、会議(なすり合い)になったのだが、その過程で、とんでもないことが判明。何年か前から、年末年始の日当直料は、普段の土日の1.5倍になっていたというのだ。しかも、それは既に退職した例の接待ゴルフドクター(国公立)が勝ち得たものだという。私立から来ている非常勤ドクターたちも、一昨年から知っていたことになる。私と、同じ大学から来ているもう一人のT先生だけが、それを知らなかった。慌てて、自宅に帰り1年前、2年前の給与明細を探し出して愕然。私たちのだけ(他の先生の給与明細は確認していないから、推測だが)、1.5倍になっていない。私とT先生は、年末年始が通常の日当直と同額でも、常勤医である以上入院中の患者さんを守るのは仕事だから、と思って少しずつ毎年引き受けてきた。この年末年始も、誰も手を挙げないので、やれるところを少しずつとっくに引き受けていた。しかし、他のドクターたちは、1.5倍でもやりたくない、と言うことで、「やりたいところ以外でもやってもらえないか」的な依頼がこっちへ回ってきた。他の先生たちは、実は常勤先以外に非常勤で当直をやっている先がある。常勤先が1.5倍になっても、それでもなお他のほうが割がいいから、自分の常勤先で当直をやることを避けている。しかも非常勤先での当直は、以後の責任もないし、看護の職員も比較的当直医コールをしないので、肉体的、精神的に楽。そんな実態を分かっていて、無理をしてでも引き受ける気になるか、と言われたら、なれない。安いところだから、自分はやらない、あんたやって、って言われているようなものだ。29日～3日なんて、子どもの学童保育もないし、シッターは特別期間料金で利用料2倍。深夜はさらに2倍だから、二人預けたら、当直料が倍でもまかないきれない。しかもその上、私たちだけが安い日当直料で、引き受けさせられていたのだ。病院のため、と善意で引き受けてきたのに、すごい、裏切られた気持ち。何年も気づかなければ、私たちだけ、そのままにされていたのか!院長と同じ釜の飯を食べた私立大の医局派遣の医師(シークレットコード:釜飯倶楽部)との待遇格差も凄い。出張申請も、あっちは入職後すぐでも通るがこっちは勤続×年初めてで却下。入職時にした契約も、あっちは守ってこっちは無視。何か業務の改善を要求しても、あっちの(改善と言えない)言い分にはすぐに看護師までも従わせ、こっちのまともな言い分には「会議で通さなければダメだ」と言っておいて会議の議案にも載せない。紹介された患者さんが入院を拒否して帰ったら、こっちは「本当に君は心から入院を勧めたのか」と院長から厳重注意だが、あっちは外来で喧嘩別れしようと電話を叩き切ろうと、何も言われない。委員会の構成メンバーからも外されているので、委員会で決まったことだから通達、という内容は全て管理職が都合のいいように決めたもの。組合にも入れられていないし、一切現場からの口出しができないように、封じられている。差別の根底にあるのは、自腹で医者になった自分たちより、国民の血税で医者になった私たちは下で当然という意識?職を転々とするのはよくないよ、といつも患者さんたちに言っているけれど、時々辞めたくもなるわ...。でも、辞めたら私の患者さんたちを誰が診るのか、という思いが私を踏みとどまらせている。

2006年12月26日

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学閥が、ここにも。

私は普段、いろいろな出身大学、いろいろな医局派遣の医師たちの中で仕事をしている。私自身は、あの先生はどこの大学出身だから、という見方をあまりしない。優秀とされる大学を出ていても「あれ?」という医者もいれば、どこぞの掲示板で悪口を書かれているような大学出身でも素晴らしい治療技術とプロ意識を持って仕事をされている先生も多数おられる。人格の良し悪し、腕の良し悪し、勤務姿勢の良し悪しは、本来大学とは無関係。派遣医局≠卒業大学ということも知らない人が多いが、動かせる駒を１人でも多く確保したい医局は、卒業大学とは関係なく医者を登録するので、どこの医局から来ているかを聞いて「安心」だの「心配」なんてのはますますナンセンス。私は医者の卒業大学に関心が無いので、かなり付き合いが長くなってから、他の人に「あの先生はどこの大学?」と訊かれて答えられないので初めて、今までその話題について触れたことが無かったと気づくくらいだ。自分がどこの大学出身、というのも患者さんから訊かれるまでほとんど普段は忘れている。そんなことを意識して仕事をしたことはない。だが、今の病院に勤めるようになってから、地元の大学病院の威張りっぷりには驚いた。接待ゴルフに出かけるため、「大学の用事ですから」と平気で当直をドタキャンした医者。長期休暇の当直は誰もやりたくはないのだが、「常勤医として、みんなで少しずつは分担しませんか?」と提案すると「僕は、○○病院のもやっていますから。そっちは大学の命令ですからね」とのたもうたのも同じ医者だった。大学から命令された他の病院の非常勤勤務が長引いたと、平気で常勤先を遅刻。それでいて午後から大学、という時には病棟で急変があっても一切放り出して、定刻に出発。大学の名を出せば、何でも通るの?また、この大学、患者さんを紹介するときに「ああ、今すぐ入院が必要だね。関連病院だから、ここへ行って入院させてもらいなさい」という送り方をする。患者さんと家族は、「入院させてもらいに来ました。」引き受けるほうの医者の判断、話し合いの余地は、一切無し。大学が自分ではあまり診たくないと思われる、手のかかる患者さん、人格的な問題のある患者さん、もしくは家族に何らかの問題あって対応が通常の数倍かかる患者さんだ。大学って、市中病院や民間病院で診切れない大変な患者さんを、大勢の医師と看護師のマンパワーで引き受けるところだと思っていた私は、驚かされた。少なくとも、私の知っている大学は、そうだったから。地域で最高の精神科医療を提供しているとどこにも書いてあるけど、それなら自分でやったらどうよ?大学から送られてきた患者さんで、診断も治療も全くハズレ、というケースも少なからずあった。仕方がないので入院させがてらガラリと処方を変更して、症状は軽減し、退院、大学の外来へ戻す。そんな中で、数週間後にまた「入院お願いします」と戻ってきた患者さんがあった。紹介状を開封してまたまた!!!!!外来にかかった途端、まるっきり、以前の投薬内容に戻されているのだ。よほど、自分ではもう診たくなかったのか、それとも民間病院のヒラ医者ごときに診断治療を覆されたことが許せなかったのかは分からない。人格の問題や家族の問題で入院してしまった患者さんで、ある程度のレベルが保たれた人だと自分の同意で入院しても暫くして「退院します」と言い出すことも多い。入院していても、解決しないということに自分で気づくからに他ならない。それで大学の外来に戻ったりすると、「よくなっていないのに退院させたとは何事か」と某教授に電話で怒鳴り込まれる。長年、自分たちが診てきてよくならなかった(もしくは悪化した)ことを棚にあげて、何を言う。自分たちの治療が悪くて悪化してしまった、本当にお恥ずかしい、申し訳ないけど、今満床だから、入院でとってもらえないだろうか、って気持ちはゼロ。大学で治療していてよくならなかった患者さんを、こっちで引き受けてよくなったケースは、ほとんど大学に戻りたがらない。「どうにか、このまま引き続きこちらでお願いできないでしょうか」って、言われる。上に書いたケースもあるので、黙ってその後も外来を引き受けている。だから、大学の医者は、自分の診断治療の間違いにも、自分の処方内容への反省も、する機会が無い。自分の送った患者さんがよくなったかどうかも知る由が無い。それで、「あなたは、いつも十分治療しないうちに退院させている」と言われてもね。某教授は、常日頃部下に、私の出身大学の悪口を言っているそうだ。大学の医者よ、気に入らない医者に、患者さんを送るなよ。さらに、気に入らないからって、送り先の医者の悪口を患者さんに吹き込んでから送るのも、やめていただきたい。私は、自分の行なっている精神科医療が、大学より、一流総合病院より劣ると思っていない。設備やマンパワーでは敵わなくても、そういうところが「引き受けきれない」患者さんを引き受けているのに、自分のほうが下ということがあるわけがない、とまで思っている。

2006年12月24日

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銀座アスター(銀座本店!)にて

学会出張、と言ってもそう滅多に行けるわけではないのだが、東京の学会の合間に、有名チャイナの店、銀座アスターでランチをした時のお話。週末の学会だったので、銀座アスターはとても混雑していて、順番待ちの人でいっぱい。ようやく順番が回ってくる頃には、かなりお腹が空いてしまった。かなり待たされてお腹が減ったこともあって「せっかく本店まで来たから」と、知り合いのドクターと私は、ちょっと奮発してランチコースを注文することにした。案内されたテーブルに着くと、一部がガラスになった衝立の上縁が頭より少し低いくらい。その衝立を隔てた隣のテーブルでは、中高年の男性と若い女性が、向かい合って食事をしていた。いや、食事をしていたと言わず、あえて、ラーメンを挟んで座っていた、と言おう。私たちのテーブルにも前菜が運ばれ、「やっぱり某百貨店の中のアスターより美味しいような気がする」とか言いながら、くらげをずるずる啜っていると、隣の会話が耳に飛び込んできた。男性の会話の内容から、同業者であることはすぐに判った。レストランやバーで、会話の端々から、医療関係者は発見される。これより他に話題は無いのか、と言うくらい、業界の話しかしない。学会出張で食事に行くと、例の医者の会合みたいな話ばかりするスーツ集団に遭遇、辟易する。今回の男性は、学会でプレゼンテーションされた内容にいたく刺激を受けたのか、これからの児童精神科医療はこうあるべき、親に対してはどーの、教育機関に対してはどーの、と熱弁を振るっていた。向かいに座っている女性は、「そうですよね」「本当ですね」とひたすら相槌を打っていた。さあ、２人の間にあるラーメン、もちろん銀座アスターのラーメンだから、単品でも1500円くらいはするんじゃないかと思うが、私も私の連れも、だんだんそのラーメンが気になりだしてきた。...自分たちのスープが湯気を立てて運ばれてくる頃には、私たちは無言になってしまった。話を聞かされている女性に対して、男性が目上なのだろう。間をおかず喋り続けるので、女性は箸を手に取る暇もないようだった。明らかに女性がうんざりしている様子が見て取れるが、男性はお構いなしにトークを続ける。男性が目上だから、多分男性の奢りなんだろうが、ラーメン一杯で聞かされるのは、酷だ。せめてフルコースを頼んで、合間にゆっくり話すか、食事が済んでからファミレスでコーヒーを飲みながら話したらどうだろう。ラーメンはすっかり冷めている様子で、湯気も上がっていない。麺物だから、温度だけでなくのびてしまえば食べられたものではない。せっかく、アスターの高級ラーメンなのに。私たちが炒め物にさしかかる頃、女性が化粧室に立った。ずいぶん長く戻ってこない。男性はしばらく手持ち無沙汰にしていたが、箸を取って麺を一口啜った。「...絶対、美味しくないだろうな」私だけでなく、みんな同じ意見だろう。15分くらいして、ようやく女性が戻ってきた。これでさすがに相手は嫌気が差しているのが分かっただろう、と私たちは安心してチャーハンに手をつけた。戻ってきた女性に男性が言った。「ごめんね、こんなオッサンの話、長く聞かされて、嫌だよね。うるさいと思ってたでしょ。」「そんなことないです」と女性が答えた。思わず、ここでチャーハンを噴き出しそうになったのだが、女性がそう答えた途端、あのマシンガントークが再開したのだ。結局私たちがデザートを食べ終わっても、２人はラーメンを挟んで、向かい合ったまま。それからあの２人が、そして何よりもあのラーメンが、どうなったかは分からない。私は、店で料理が出ると、冷めないうちに、美味しいうちにすぐ頂く、という主義なので、２人の間の不味くなりゆくラーメンと、銀座アスターが可哀想でならなかった。

2006年11月13日

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薬屋さんが苦手な理由

先日、医者の集まりが苦手と書いたが、薬屋さん(MR:製薬会社から、営業回りに来る医薬情報担当者)も、大の苦手だ。私が医局の机で患者さんの現病歴や、退院時サマリーや、診断書や鑑定書なんかの書類を作成している時、ではなく、昼休みにぐーたらテレビを見ていたり、ブログに愚痴を書いてたり、昼食メニューがあまりに貧弱で午後やる気が出んからデザートを食べていたりする時に彼らはやってくる。彼らはすぐ横までやってきても、私がいかにきれいにプリンを食べるかに熱中していると、プリンを平らげて視線を向けるまで黙ってじっと待っているのだ。あなたたちも(いや、下手をすると私よりあなたたちの方が)忙しいだろうから、用があるなら声をかけたらどうだろう。「お忙しいところ、すみません」「はあ?(忙しくないのは見れば分かるでしょ。忙しそうに見えるかいあんた。)」「今日は●●の副作用についてのデータをお持ちさせていただいたんですが、こちらへ置かせていただいてよろしいでしょうか?」「どーぞどーぞ。(無遠慮に突っ込まれたダイレクトメールやちらしでいつも家のポストはいっぱいだよ。そんなん机に置いてくくらいでいちいち遠慮してたら身が持たんやろに。)」「で、先生、近頃●●をお使いいただける新しい症例は何例かおありでしたでしょうか?」「そんなん、数えたことないからワカラヘン。大体薬なんて、合う人には使うし、合わない人には使わん。それだけやで」大体こんな調子で会話が進む。あんまり愛想がなくても、なんだし。彼らの言葉遣いはやたらと丁寧で、へり下っているが、私への敬意は微塵も感じられない。いや、そんな尊敬されるような人間でも、心当たりも、実際ないし。どう考えても、彼らは自分たちの売っている薬を買って欲しい、より多く処方して欲しいだけ。口では表面的にお世辞を言って、心の中では、舌を出しているに違いない。どうしても、慇懃無礼って感じがしてしまう(MRの皆さん、ごめんなさい)。この雰囲気が生理的にダメなので、医局詣でのMRさんたちが昼休み、黒服みたいに廊下に並んで立っていると、「げっ!」と思って踵を返し、看護の休憩室に隠れたりする。頼むから、もうちょっと普通に、自然に口を利いてもらえないだろうか。MRさんたちは、「先生はお忙しくてなかなかお話させていただけない」といつも言うけど、本当は逃げ回ってるのだ。彼らも、暫くすると売り込みをしても無駄って分かってくるみたいで、だんだん私には寄り付かなくなるんで、いいけど。ところが、世の中には、薬屋さんたちと話が弾む、もしくは薬屋さんと話をするのがとっても好きなお医者さんが意外に多くいる。なんであんなに和気藹々と話せるのか。私が社会適応できてないだけ?と思うくらい。薬屋さんと、早朝からテニスに行ったり、休みの日にまでゴルフに行ったり。薬屋さんに家族の分まで旅行のお膳立てをしてもらって、駅までのタクシーも要求したり。臨床治験の協力をすると謝礼がいくらだから、協力できませんかって宣伝したり。宣伝するだけでそれなりの特別な見返りがあったからこそ、周りを誘ったんだろうけど。あんなふうにかしづかれて、本当に自分が偉くなった気になれる?偉そうにしていると、薬屋さんたちは心の中で「いい気になって」と、医者なんてバカにしているかもしれないよ?医者って、みんなそういう風だって思われたら、恥ずかしいよ?ある医者が、自分で当直を入れた土日を急にやれなくなったと言って、土壇場で私に替わってもらえないかと頼んできたことがある。その日はどうしても、大学で用事があり、行かなくてはならないからというのが理由だった。私はその日、子どもの誕生日ディナーを計画していたので、できることなら辞退したかったが、他に誰も引き受けられる医者がいなかった。私は仕方なく、子どもの誕生日を諦めて(一応そのことは、告げた上で)、当直を引き受けた。ところが、引き受けた直後から、医局で薬屋さんと平気で週末の接待ゴルフの話をしているのだ。××助手の腕前が、どうとか。私がいるのも構わず無遠慮に、医局中に聞こえる声で。当直明けの月曜日にも、「替わってもらってすみません」の一言もなく、昨日のスコアがどうだったとか、薬屋さんと盛り上がっている。今後もしその医者に当直交代を依頼されることがあっても、二度と引き受けないと決めている。

2006年11月12日

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医者との会合が苦手な理由

私は医者の端くれであるが、同業者との会合がものすごーく苦手だ。自ら出ようともちろん思わないが、極力出席しないよう、避けている。会合、と一括りにしたが、要は宴会や食事会、学会なんかの後にある懇親会、何とか教授の退官記念パーティとか、そういう類のヤツのことである。医者と言っても気心の知れた連中ならよい。学生時代のサークル仲間もよい。友人が、結果的に医者、というのはＯＫだ。医者の集団ってのは、ああいう場で、どうしてゴハンが不味くなるような話しか出来ないのだ!?寄って集って、あんなくそ面白くない話題しか、喋れんのか!ああいう中に長時間いると、吐き気を催して、頭がクラクラ。自律神経がパニックを起こし始める。まず初対面の医者同士が集まると、自己紹介の後始まる話題は、必ずコレ。「先生のご専門は、何でいらっしゃるんですか?」精神科の医者同士だと、そこで「精神生理で睡眠のほうを」とか、「大学では児童をやっておりました」とか、「分析をやってます」とか、「●●先生の下で森田療法を研究しておりました」とかが正答だ。だからと言って実際、その患者だけを集めて診ているドクターなんていうのは、大学などに籍を置く、恵まれたごく一部に過ぎない。普通に臨床をやっていたら、精神科疾患といわれるものは、統合失調症もうつ病も、神経症も認知症のせん妄も、一通り全部相手にしている。総合病院の内科で、外来から病棟まで、消化器(例えば消化管と肝・胆・膵のようにさらに分かれる)・循環器・呼吸器・腎・内分泌・血液・神経(何か忘れていたらゴメンナサイ)のように分かれているのなら、何が専門というのは臨床と一致する。外科系も、何の手術を一番多くやっているかを答えればいいから、答えやすいだろう。私はしがない一臨床医なので、このような高尚なご質問に対する回答を持ち合わせていない。なのでいつも「いえ、私にはそんな専門と言えるようなものは...」と答えることになる。ところが相手は私が謙遜していると思うのか、「いやそうは言っても、ご専門はあるでしょう」と食い下がる。(....ひつこい。強いて言えば精神科のプライマリをやってるんじゃ。文句あっか!)他の医者が、自分の専門は「認知行動療法」だの「森田」だの「分析」だの自慢げに答えているのを聞いて、吹き出したくなるのを必死に堪えていることもある。(ちゃんとやれてから、それで患者さんよくしてからお言い。ゴルァ!)...ちゃんとやっているドクターがいないとは、言いませんが。医者が自分で「自分の専門」と言っているのは、大学にいた頃に何の研究室に属していたか、ということだけだったりするから、信用できない。ちょっとその研究室のミーティングに出ていたことがあります、だったり。実は論文のために、ネズミの脳を使って、試験管を振っていたのだったりもする。そういった研究が無意味だとは言わないが、そのドクターの治療実績とは必ずしも比例関係で結びついているとは限らない。私はこれが専門、と臨床医が胸を張って言っていいのは、専門=得意分野、その疾患についてなら、自分が平均的な精神科医と比べて優れた治療実績を上げている場合だけだと思っている。この疾患について、治療法についてならそんじょそこらの誰にも負けない、くらいの自信がなければ、何が専門なんて、恥ずかしくて言えない。あと30年くらいしたら、何かこれなら負けん、と言えることも、出てくるかな。そこからの話題は、自分が何とか教授とこの前の学会でお会いしたとか、何とか言うおエライ先生と一緒に仕事を何年していたことがあるとか、この間ゴルフに行ったとか。(...それがどーした、と言いたい。)仕事の話をするのなら、どういうシステムにしたら診療が円滑になったかとか、最近来た患者さんの処方をどうしているかとか、実はこういう症例で困ってるとか、学会発表みたいなきれいごとじゃない部分、そういうのを聞きたい。「エビちゃんOLの服を着て診察に出たら患者さんのウケがよかった、それはどこどこで売ってるの」とか、「かすかにブルガリブルーをつけて診察に出たら患者さんから怒鳴られなくなった」なんてお洒落の話題にも関心をもったらどーだ。どこかの病院が新築中だけど、入院患者さん全員入れる核シェルターを地下に掘っている!くらいの突飛で面白い話は無いのか。職員も全員入れるのなら、転勤する。いや、その状況下で大量の患者さんと保護室みたいなところに2週間缶詰、は精神的にキツイ。前言撤回、やっぱりいざとなったら家族用に自分ちで穴掘ることにします。

2006年11月10日

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